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Volumen 73, septiembre - octubre de 2013, Número 5

Vol

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Núm

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201

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* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085

www.elsevier.es

La cirugía robótica como alternativa para el trata-miento del cáncer de próstata de bajo riesgo en México

Prostatectomía radical laparoscópica con ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preserva-ción de los paquetes neurovasculares

Estenosis uretral: etiología y tratamiento. Experiencia en el Centro Médico ISSEMYM

Resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma de células transicionales de tracto urinario superior. Análisis de una cohorte de 59 pacientes

Impacto de comorbilidades en la supervivencia del cáncer urotelial vesical super�cial

Prostatectomía radical laparoscópica en Uro Clinic 2000. Doce años de experiencia

Agenesia parcial de la túnica albugínea

Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Aspecto de la superficie testicular tras incidir la túnica vaginal. pp. 260-262

Apariencia del testículo tras realizar la biopsia en cuña. pp. 260-262

Aspecto macroscópico de un seminoma testicular. pp. 260-262

FUNDADORDr. Aquilino Villanueva Arreola†

EDITORDr. José Guzmán Esquivel

Doctor en Ciencias Médicas

CO-EDITORDr. Miguel Maldonado Ávila

Maestro en Ciencias Médicas

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS

Maestro en Ciencias Médicas

Cuauhtémoc Acoltzin Vidal

Doctor en Ciencias de la Salud

Víctor Figueroa Granados

Doctor en Ciencias Fisiológicas

Clemente Vásquez Jiménez

Doctor en Ciencias Médicas

Óscar Uribarren Berrueta

Maestro en Ciencias

Raúl Joya Cervera

Doctora en Ciencias

Luz Margarita Baltazar Hernández

Doctor en Ciencias

Iván Delgado Enciso

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo RazDr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala

Dra. Tania González León

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 5, septiembre-octubre, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edi�cio WTC, Montecito #38, Piso 25, O�c. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085 otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Cali�cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 31 de octubre de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente re�ejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.

Dr. Jorge Jaspersen GastelumDr. Arturo Mendoza Valdez

Dr. Mariano Sotomayor ZavaletaDr. José Efraín Flores Terrazas

Dr. José Arturo Rodríguez Rivera

Dr. Jorge Gutiérrez AcevesDr. Hugo A. Manzanilla GarcíaDr. Carlos Pacheco GabhlerDr. Julio C. Querol ZuñéDr. Luis Roberto Beas Sandoval

Doctor en Ciencias Francisco Espinoza Gómez Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez

MESA DIRECTIVA 2013

CAPÍTULOS

VOCALES

Sección NorteDr. Jesus Enrique Grajeda Herrera

Sección NoroesteDr. José De Jesus Ibarra Felix

Sección NoresteDr. Ivan Alejandro Reyes García

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Sección Golfo de CortésDr. Jorge Alberto Balderas Ariza

Sección Occidente Dr. Ariel Gonzalez Ambriz

Sección Bajío

Dr. José Castro BussoSección Centro

Dr. Omar Morales Ordaz

Sección OrienteDr. Julio Cesar Querol Suñé

Sección Sur y Coordinador Local del CongresoDr. Miguel Angel Erguera Rivera

Coordinador de Bene�cenciaDr. Luis Fernando Quinzaños Sordo

Coordinador Proyectos de InvestigacionDr. Alfonso De Silva Gutiérrez

Coordinador Proyecto EndotreinerDr. Jesus Emmanuel Rosas Nava

EDITORES PRECEDENTES

Presidente Dr. Hugo Arturo Manzanilla García

VicepresidenteDr. Mariano Jorge Sotomayor De Zavaleta

SecretarioDr. José De Jesús Castañeda Sánchez

TesoreroDr. Jesús Torres Aguilar

Secretario de EducaciónDr. Melchor Castro Marin

Secretario de Actas

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Primer VocalDr. Mario S. Almanza González

Segundo VocalDr. Carlos Torres Saunders

Tercer VocalDr. Mauricio Cantellano Orozco

ComisarioDr. Carlos Murphy Sanchez

EditorDr. José Guzmán Esquivel

Co-EditorDr. Miguel Maldonado Avila

Coordinación de ResidentesDr. Ricardo Alonso Castillejos Molina

Dr. Gustavo Morales Montor

Editor WEB

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Coordinador Relaciones Internacionales

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Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez †

Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †

Xavier Ibarra EsparzaDavid Jiménez Velasco †

Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca

Gilberto Lozano Lozano †

†

†

Francisco Castañeda Pérez †

José Antonio Medina RodríguezSergio Martín del Campo Martínez

Enrique Shalkow Polakevitz †

Álvaro Alias ÁlvarezCarlos Pacheco GabhlerPorfirio C. Estrada ArrasCarlos Murphy Sánchez

Luis Roberto Beas Sandoval

AndrologíaDr. Carlos Jorge Aguilar Otero

Uro-OncologíaDr. Roberto Cortéz Betancourt

Dr. Mario Emmanuel Solares Sánchez

Urología PediátricaDr. Juan Osvaldo Cuevas AlpucheNeuro-Urología y Uro-Ginecología

Dr. Carlos Sánchez Moreno

TrasplanteDr. Anel Rogelio Aragón Tovar

Dr. Rafael Velázquez Macías

Historia y FilosofíaDr. Víctor Alfonso Francolugo VélezDr. Enrique Efren Quintero GarciaEndourología y LaparoscopiaDr. Jose Gadu Campos Salcedo

•CONTENIDO•CONTENTS

Editorial

La cirugía robótica como alternativa para el 221 tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo en MéxicoV. E. Corona-Montes

artículos originalEs

Prostatectomía radical laparoscópica con 223 ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preservación de los paquetes neurovascularesJ. G. Campos-Salcedo, et al.

Estenosis uretral: etiología y tratamiento. 229 Experiencia en el Centro Médico ISSEMYMR. Cisneros-Chávez, et al.

Manejo conservador del carcinoma papilar 237urotelial superficial (pTa) C. I. Villeda-Sandoval, et al.

Resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma 241 de células transicionales de tracto urinario superior. Análisis de una cohorte de 59 pacientesA. Gómez-Conzatti y Martínez, et al.

Impacto de comorbilidades en la supervivencia 249 del cáncer urotelial vesical superficialJ. Uscanga-Yépez, et al.

Prostatectomía radical laparoscópica en 254Uro Clinic 2000. Doce años de experienciaC. Sánchez-Moreno, et al.

Editorial

Robotic surgery as an alternative for the 221treatment of prostate cancer at low risk in MexicoV. E. Corona-Montes

original articlEs

Laparoscopic radical prostatectomy with 223real-time laparoscopic and transrectal ultrasound: preservation of the neurovascular bundles J. G. Campos-Salcedo, et al.

Urethral stricture: etiology and treatment. 229Experience at the Centro Médico ISSEMYMR. Cisneros-Chávez, et al.

Conservative management of superficial 237papillary urothelial carcinoma (pTa) C. I. Villeda-Sandoval, et al.

Results of the surgical treatment of transitional 241cell carcinoma of the upper urinary tract: a 59-patient cohort analysisA. Gómez-Conzatti y Martínez, et al.

Comorbidity impact on superficial urothelial 249carcinoma of the bladder survival J. Uscanga-Yépez, et al.

Laparoscopic radical prostatectomy at the 254Uro Clinic 2000: twelve years of experience C. Sánchez-Moreno, et al.

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

casos clínicos

Agenesia parcial de la túnica albugínea 260F. Ugarte-y Romano, et al.

Alternativa de tratamiento con lidocaína al 2% 263 intravesical en vejiga hiperactiva por cistitis intersticialM. Martí-Brenes

Paraganglioma vesical: una entidad poco 267frecuente con tratamiento controversialC. Villaquirán, et al.

Carcinoma de ducto colector de Bellini: reporte 271 de un caso y revisión de la literaturaJ. D. Farías-Cortés, et al.

Absceso toraco-abdomino-pélvico secundario a 277 catéter doble J retenidoZ. G. Avechuco-Carrillo, et al.

Coriocarcinoma metastásico renal presentado 281con hematoma subcapsularF. Gabilondo-Navarro, et al.

clinical casEs

Partial agenesis of the tunica albuginea 260F. Ugarte-y Romano, et al.

Alternative treatment with 2% intravesical 263lidocaine in hyperactive bladder due to interstitial cystitis M. Martí-Brenes

Bladder paraganglioma: a rare disease with 267controversial treatment C. Villaquirán, et al.

Bellini duct carcinoma: a case report and 271literature reviewJ. D. Farías-Cortés, et al.

Thoracic and abdominopelvic abscess 277secondary to a retained double-J stent Z. G. Avechuco-Carrillo, et al.

Metastatic renal choriocarcinoma presented 281with a subcapsular hematomaF. Gabilondo-Navarro, et al.

0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.


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Editorial

La cirugía robótica como alternativa para el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo en México

Robotic surgery as an alternative for the treatment of prostate cancer at low risk in Mexico

El estado actual de la cirugía robótica en el mundo es una constante evolución, misma que desde su autorización por la Fda en el año 2000 ha dejado una inmensa cantidad de revisiones de la literatura, en base a la gran cantidad de publicaciones que se realizan en las asociaciones más importantes como la American Urological Association y la European Association of Urology, mismas que cuentan con sus respectivas secciones para el área de cirugía robótica, así como múltiples revistas de carácter internacional en las que encontramos diversos temas sobre su aplicación, princi-palmente en la prostatectomía radical asistida por robot, así como la nefrectomía parcial robot asistida, esto sin con-siderar a su vez la cistectomía radical y una importante y creciente área de cirugía robótica reconstructiva y microci-rugía robot asistida (reconexión de deferentes).

La cirugía robótica

remonta su historia al año de 1495, en el que leonardo da Vinci creara a su caballero mecánico y desde ese momento el hombre se ha dedicado a la búsqueda de la facilitación de actividades tanto bélicas como de comunicación, transpor-te, aviación, espacial y por supuesto quirúrgica, reconocién-dose como manipuladores multifuncionales reprogramables de los cuales se espera lograr mover materiales, partes, he-rramientas o bien especializados en realizar tareas particu-lares; siempre realizando estas funciones operados por un humano, se generan 3 niveles de funcionalidad, habilidad

rev Mex Urol 2013;73(5):221-222

para realizar maniobras de forma reprogramada e interpre-tar y modificar respuestas con comandos basado en la ex-periencia y el aprendizaje1.

El término “robot” fue utilizado por primera vez por Ka-rel Capek (escritor checo), en un relato de ciencia ficción en el año 1921, éste utilizó el término “robota” del checo es-clavo, nombrando a un androide metálico diseñado por el hombre para su servicio1.

además, issac assimov estableció las reglas de la robótica por primera vez en el relato Runaround (1942), establecen lo siguiente:1. Un robot no puede hacer daño a un ser humano o, por

inacción, permitir que un ser humano sufra daño.2. Un robot debe obedecer las órdenes dadas por los seres

humanos, excepto si estas órdenes entrasen en conflic-to con la primera ley.

3. Un robot debe proteger su propia existencia en la medi-da en que esta protección no entre en conflicto con la primera o segunda ley2.

En 1990, la empresa raMS (Robotic Assisted Micro Sur-gery) comenzó a desarrollar un robot con la destreza su-ficiente para realizar movimientos microquirúrgicos a distancia (telecirugía). En 1994 desarrollan un primer brazo robótico y un año más tarde, en 1995 se crea intui-tive Surgical inc. fusionada a Computer Motion inc. en 2003, dando lugar en la actualidad al sistema quirúrgico da Vinci Si®.

222 V. E. Corona-Montes

Prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot

Se utilizó por primera vez por Binder J. en prostatectomía radical en mayo de 2000 en Frankfurt, alemania. Siguió su desarrollo en los Estados Unidos en noviembre de 2000 en richmond, Va. En México, por primera vez fue realizada en 2006 por el dr. lópez Verdugo en Monterrey.

Se han publicado meta-análisis respecto al tratamiento de prostatectomía radical robot asistida, en los que se conclu-ye principalmente la recuperación de la función eréctil uti-lizando técnica quirúrgica sin cauterio, resultando mejor estadísticamente comparado con la prostatectomía radical retropúbica (Prr), así como una prevalencia de incontinen-cia urinaria (IU) que oscila entre el 4% al 31%, influyendo en este resultado las características del paciente, la experien-cia del cirujano y la técnica empleada, siendo además reco-nocidas ventajas la disminución del tiempo quirúrgico, la disminución de las tasas de transfusión por un sangrado transoperatorio menor, al igual que una pronta recuperación y una menor estancia hospitalaria3-5.

Finalmente, a 8 años de la primera prostatectomía radical laparoscópica asistida con robot en México (Monterrey), se cuenta con un sistema quirúrgico da Vinci Si® en la Ciudad de México, creándose el Centro de Cirugía robótica perte-neciente al Grupo Ángeles Pedregal, realizándose una pros-tatectomía radical laparoscópica asistida con robot el pasado 9 de septiembre de 2013, por los urólogos dr. Víctor Enrique Corona Montes, dr. alejandro rueda loaiza y dr.

luis Fernando Quinzaños, con esto se espera que el acceso a esta tecnología permita lograr un crecimiento en las técni-cas quirúrgicas que ya se aplican en Urología y que la Ciru-gía robótica en México, alcance excelentes programas para el beneficio de los pacientes y de la Urología Mexicana.

Dr. Víctor Enrique Corona-MontesUrólogo adscrito Hospital Generalde México “dr. Eduardo liceaga”

Bibliografía

1. Yates dr, Vaessen C, roupret M. From leonardo to da Vinci: the history of robot-assisted surgery in urology. academic Urolo-gy department, la Pitié-Salpêtrière Hospital, Paris. J U int 2011;108(11):1708-1713.

2. asimakopoulos a, Corona VE, Gaston r. robot-assisted laparos-copic radical prostatectomy with intrafascial dissection of the neurovascular bundles and preservation of the pubovesical complex. a step-by-step description of the technique. J Endou-rol 2012;26(12):1578-1585.

3. Ficarra V, Novara G, ahlering t, et al. Systematic review and Meta-analysis of Studies reporting Potency rates after robot-assisted radical Prostatectomy. Eur Urol 2012;62:418-430.

4. Ficarra V, Novara G, rosen r, et al. Systematic review and Me-ta-analysis of Studies reporting Urinary Continence recovery after robot-assisted radical Prostatectomy. Eur Urol 2012;62:405-417.




* Autor para correspondencia: Sala del Servicio de Urología, Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: (01) 5557 3100, ext. 1246. Correo electrónico: [email protected] (J. G. Campos-Salcedo).

ArTíCULo orIGINAL

Prostatectomía radical laparoscópica con ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preservación de los paquetes neurovasculares

J. G. Campos-Salcedoa,*, J. J. Torres-Gómezb, M. Castro-Marínc, J. J. Torres-Salazard, A. Sedano-Lozanod, J. C. López-Silvestred, M. Á. Zapata-Villalbad, L. A. Mendoza-Álvarezd,

C. E. Estrada-Carrascod, H. Rosas-Hernándezd y J. L. Reyes-Equihuad

a Jefatura de Sala de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicob Residencia en la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., Méxicoc Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicod Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México

PALAbRAS CLAVE Cáncer de próstata; Cirugía; Ultrasonido en tiempo real; tratamiento; México.

Resumen La prostatectomía radical continúa siendo el estándar de tratamiento para el mane-jo del cáncer de próstata localizado, tanto en su modalidad abierta o robótica asistida, ambas han demostrado tener tasas similares de incontinencia urinaria y disfunción eréctil, aunque la modalidad laparoscópica ofrece beneficios por ser mínimamente invasiva parecidos a la robóti-ca, las tasas de incontinencia y disfunción siguen siendo mayores que las 2 modalidades antes descritas. Existe poca información en relación al auxilio del ultrasonido transrectal prostático en tiempo real, para la identificación del paquete neurovascular intraoperatorio y ninguna del conocimento de los autores para la ultrasonografía laparoscópica simultánea con el mismo ob-jetivo. Durante este trabajo se describe el aspecto técnico y nuestra experiencia insitucional en relación al empleo del ultrasonido transrectal prostático y laparoscópico intracorpóreo simultá-neos, en la realización de la prostatectomía radical laparoscópica.

rev Mex Urol 2013;73(5):223-228

224 J. G. Campos-Salcedo et al

Introducción

Es universalmente aceptado que en la actualidad, la prosta-tectomía radical es el único tratamiento para el cáncer prostático localizado que ha demostrado un beneficio para la supervivencia específica del cáncer, comparado con tra-tamientos conservadores1-6.

Este estándar de tratamiento está siendo reemplazado de su forma de cirugía abierta a la cirugía robótica asistida y laparoscópica, debido a evidencia de alta calidad en rela-ción a la mejor evolución trans y postoperatoria de los pa-cientes, sin embargo aún son datos insuficientes en relación a la evolución oncológica y funcional a largo plazo7,8.

Ambas técnicas, abierta y robótica asistida, ofrecen simi-lares tasas de incontinencia urinaria y disfunción eréctil a corto plazo, y aunque la cirugía laparoscópica ofrece las bondades de la mínima invasión como menor hemorragia y disminución de los índices de transfusión, presenta cifras mayores de incontinencia y disfunción eréctil9-11.

Los objetivos principales de la prostatectomía radical continúan siendo la erradicación de la enfermedad oncoló-gica, preservación de la continencia urinaria y de la función eréctil4-6,9.

Se reporta una técnica novedosa para la visualización y preservación de los paquetes neurovasculares durante la realización de la prostatectomía radical laparoscópica, me-diante el empleo del ultrasonido transrectal y laparoscópico simultáneos y en tiempo real, permitiendo a los urólogos una mayor familiaridad con la anatomía prostática laparos-cópica transoperatoria.

El objetivo del estudio es describir el aspecto técnico y nuestra experiencia institucional en relación al empleo del ultrasonido transrectal prostático y laparoscópico intracor-póreo simultáneos, en la realización de la prostatectomía radical laparoscópica.

Material y métodos

Se evaluaron 5 pacientes con cáncer de próstata clínica-mente localizado, desde el periodo de enero del 2012 hasta julio del 2012; con una población de pacientes desde los 50

hasta los 72 años, todos clasificados dentro de un grupo de bajo riesgo y etapificados como T1cNxMx (tabla 1). A todos se les realizó ultrasonografía transrectal pre, trans y post-operatoria por medio de un ultrasonido BK Medical Profocus Ultraview® 2200 con un transductor transrectal de tipo en-dfire, triplanar y con frecuencia de 12Hz, además se realizó ultrasonografía transoperatoria con un transductor laparos-cópio de tipo flexible y de 4 vías con una frecuencia de 10Hz.

Con el paciente bajo anestesia general y en posición de litotomía modificada con Trendelemburg, se estableció un abordaje transperitoneal con 5 puertos, mediante técnica de Hasson, con auxilio de un kit tradicional de laparoscopía con equipo de disección, corte, equipo óptico con lente de 35°, además energía ultrasónica, corte eléctrico y corte en frío, así como control hemostático con grapas metálicas de titanio, Hem-o-locks® y sutura con poliglactina 4-0 con agu-ja rB-1.

El equipo quirúrgico ubicado de manera habitual para prostatectomía laparoscópica, con el cirujano del lado iz-quierdo, los ayudantes del lado derecho y con la colocación del ultrasonografista en el centro entre las piernas del pa-ciente (fig. 1).

Se emplearon 3 trócares de 11 mm y 2 de 5 mm, una vez obtenido el acceso peritoneal, se inició el procedimiento incidiendo el peritoneo anterior medial al ligamento umbili-cal medio, obteniendo acceso posteriormente al plano en-tre la grasa prevesical y el peritoneo, exponiendo la fascia endopélvica bilateral, iniciando la reflexión de la fascia en-dopélvica de lateral a medial, posteriormente se inició la disección del cuello vesical en forma de “U” invertida y con elevación de la próstata con un dilatador metálico, comple-tando la disección hasta separar el cuello vesical de la base de la próstata, se disecan ambos vasos deferentes y se cor-tan obteniendo el control hemostático con la aplicación de las grapas metálicas de titanio, se completa la disección de las vesículas seminales y se inicia la disección de la cara posterior prostática de las fascia de Denonvilliers, se proce-de a la identificación y disección dirigida de los paquetes neurovasculares con auxilio del ultrasonido transrectal y la-paroscópico, identificando el flujo vascular de cada lado.

KEYWORDSProstate cancer; Surgery: real-time ultrasound; Treatment; Mexico

Laparoscopic radical prostatectomy with real-time laparoscopic and transrectal ultrasound: preservation of the neurovascular bundles

Abstract radical prostatectomy continues to be the standard treatment for managing locali-zed prostate cancer, in both its open and robotic-assisted modalities. The two techniques have demonstrated similar urinary incontinence and erectile dysfunction rates. Even though laparos-copy offers benefits similar to robotics because it is a minimally invasive procedure, the incon-tinence and dysfunction rates are still higher than those of the two modalities first mentioned. There is very little available information on the usefulness of real-time transrectal ultrasound of the prostate in the intraoperative identification of the neurovascular bundle and none to the authors’ knowledge on the simultaneous use of laparoscopic ultrasound for the same purpose. This article describes the technical aspect of and our institutional experience in the simulta-neous use of laparoscopic intracorporeal ultrasound and transrectal ultrasound of the prostate during laparoscopic radical prostatectomy.

Prostatectomía radical laparoscópica con ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preservación de los paquetes neurovasculares 225

El ultrasonido transrectal fue predeterminado con una fre-cuencia entre 12Hz, con escala de grises y función de Doppler color, buscando identificar la presencia de nódulos prostáticos, protrusión de lóbulo medio prostático, localización de conduc-tos deferentes y de las vesículas seminales, así como del ápex prostático, se ajustó la ganancia de la función Doppler en forma continua para disminuir los artefactos en la imagen, la frecuen-cia de repetición de la función Doppler se estableció entre 500 y 1,000, el transductor laparoscópico quedó predeterminado con frecuencia de 10Hz y repetición Doppler entre 500 y 1,000.

Se monitorizaron los flujos vasculares primero en cortes transversos, ubicando los haces vasculares desde el ápex distal hasta la punta de las vesículas seminales, realizando un seguimiento longitudinal de cada haz, alternando en for-ma simultánea el transductor laparoscópico, el cual se bus-có alinear en forma paralela a los vasos (figs. 2 y 3).

Empleando el ultrasonido transrectal para monitoriza-ción continua durante la disección roma cuidadosa de los haces vasculares, permitiendo la localización de la punta de la tijera laparoscópica (observándose como una zona

Tabla 1 Características de la población estudiada pre y transoperatorias

Característica Valor

Pacientes (total) 5

Edad (media) 61 (50-72)

Etapa clínica T1c (100%)

Valor de escala de Gleason 6 (3+3)

APE inicial 4-10 ng/dL

Tiempo quirúrgico promedio 4 horas

Hemorragia transoperatoria (media) 410 cc

APE: antígeno prostático específico.

Figura 1 Ubicación del equipo de ultrasonido y del ultrasono-grafista durante el procedimiento quirúrgico.

Figura 2 Transductor laparoscópico de 4 vías. Figura 3 Transductor laparoscópico de 4 vías y posición de monitorización paralela al haz neurovascular.


hiperecoica y con proyección de sombra sónica posterior), seguidamente vigilando la sección y ligadura de los pedícu-los laterales con grapas metálicas, hasta observar con el flu-jo Doppler que persistiera un adecuado flujo sanguíneo pulsátil y en forma bilateral, se eliminó en estos pasos el uso de energía térmica, con electrocauterio y ultrasónica.

Además se empleó el ultrasonido transrectal continuo durante la disección posterior del cuello vesical, en la liberación de la pared rectal y la disección del ápex pros-tático.

Resultados

Se pudo demostrar la presencia de los haces vasculares en la totalidad de los pacientes, así como definir las característi-cas prostáticas y estructuras periprostáticas.

Este equipo de ultrasonido emplea 2 transductores sofisti-cados, que permitieron alternar de forma dinámica las imá-genes transrectales de las abdominales, ayudando al ultrasonografista y al cirujano a seleccionar el mejor ángulo de imagen para evitar interferencias y ruido.

Figura 4 Presencia del flujo vascular en el pedículo lateral en la monitorización transrectal.

Figura 5 Presencia del flujo vascular al rastreo Doppler color, con la ventana del transductor laparoscópico.

Figura 6 Presencia del flujo vascular con rastreo Doppler posterior a la coloca-ción de las grapas metálicas en el pe-dículo lateral izquierdo completando la neuropreservación, se encuentran seña-ladas con la flecha blanca las grapas me-tálicas y la sombra sónica posterior proyectada.

Figura 7 Presencia del flujo vascular con rastreo Doppler posterior a la coloca-ción de las grapas metálicas en el pe- dículo lateral derecho completando la neuropreservación, se encuentran seña-ladas con la flecha blanca las grapas me-tálicas y la sombra sónica posterior proyectada.

Figura 8 Monitorización transrectal con evidencia de la zona hiperecoica, con pro- yección de sombra sónica posterior fuera de la cápsula prostática, correspondien-te a la punta de la tijera laparoscópica.

Prostatectomía radical laparoscópica con ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preservación de los paquetes neurovasculares 227

En la figura 4 se observa la presencia del flujo vascular del haz neurovascular en un plano sagital, y con el transductor transrectal alineado paralelo al haz.

En la figura 5, se visualiza la imagen proyectada por el transductor laparoscópico, con presencia del flujo vascular del mismo pedículo.

En la figura 3 se observa la posición del transductor lapa-roscópico en relación con el pedículo neurovascular.

Se documentó el flujo sanguíneo continuo con la función Doppler, vigilando la disección atraumática de los haces neurovasculares y posterior a la neuropreservación, siempre en ausencia del empleo de energía térmica, de corriente o ultrasónica. En las figuras 6 y 7 se visualiza la presencia del flujo sanguíneo bilateral en ambos haces neurovasculares, posterior a la sección de los pedículos laterales y su ligadura con grapas metálicas.

La navegación y monitorización transrectal en tiempo real facilitó la disección mediante la visión de la punta de la ti-jera laparoscópica, determinada como una pequeña zona hiperecoica con proyección de sombra sónica posterior fue-ra de la cápsula prostática (fig. 8).

Discusión

El empleo del ultrasonido transrectal laparoscópico permi-tió ubicar adecuadamente las estructuras vasculares de ma-yor tamaño de los haces vasculares, lo que permite inferir la ubicación estrecha de las estructuras nerviosas, además fa-cilitó notablemente la identificación de las estructuras peri-prostáticas como los conductos deferentes, las vesículas seminales y la cara posterior de la próstata en relación con el recto, facilitando de esta manera la disección y abordaje de cada plano anatómico, siempre teniendo la capacidad de visualizar el flujo de las estructuras vasculares.

Este tipo de técnica como es descrita en algunos trabajos, inclusive facilita al cirujano que en caso de presentar lesio-nes hipoecogénicas sugestivas de cáncer, contenidas en re-giones que pudiesen presentar enfermedad extracapsular, el cirujano pueda realizar una mayor disección para alcanzar márgenes quirúrgicos libres, inclusive como es reportado en algunos estudios se ha estimado un valor predictivo positivo del ultrasonido transrectal de próstata para la enfermedad extracapsular de 74%1,2.

Con el empleo de esta técnica se puede mejorar el éxito oncológico del procedimiento al realizar una intervención anatómicamente dirigida en tiempo real en 2 o 3 planos di-ferentes, minimizando también el daño a las estructuras periprostáticas principalmente la región neurovascular y la uretra, esto compensando el efecto de la ausencia de per-cepción táctil siempre atenuada y criticada en la cirugía la-paroscópica en comparación de la abierta, haciendo de la cirugía laparoscópica una técnica segura y que ofrezca las mismas tasas de éxito en incontinencia urinaria y disfunción eréctil como en la abierta o robótica asistida.

Es importante que en nuestra serie de casos, el procedi-miento sólo se realizó en pacientes con enfermedad clínica-mente localizada, estadificados como T1cNxMx; esta técnica también puede ser llevada a cabo en pacientes con enfer-medad oncológica más avanzada o de alto riesgo (antígenos prostáticos específicos APE elevados, Gleason mayores, o presencia de nódulos prostáticos), así como ofrecerá el

beneficio de llevar una disección más extensa dirigida en tiempo real por laparoscopía y ultrasonografía, lo suficiente para alcanzar márgenes quirúrgicos negativos2,3.

Una limitación de la imagen por ultrasonido transrectal y laparoscópico, es la interferencia causada por el gas, las estructuras óseas y metálicas, así como la hemorragia acti-va, pues fueron causas que condicionaban ruido en la señal del ultrasonido, lo que puede llevar a una inadecuada inter-pretación de los resultados o una falta de identificación de otras estructuras, esto lo observamos principalmente cuan-do se disecó la grasa perirrectal, ya que existió introducción del gas entre la fascia de Denonvilliers y condicionó visuali-zación inadecuada de las estructuras.

Son algunas desventajas del procedimiento: la elevación de los costos por el procedimiento ultrasonográfico, además de la adquisición de la curva de aprendizaje del ultrasonogra-fista en forma transoperatoria y principalmente con el transductor laparoscópico, ya que a la fecha no hay estudios similares con este transductor.

Los parámetros ultrasonográficos y físicos a evaluar aún no han sido estandarizados, algunos importantes a mencio-nar son: 1) la dimensión del haz neurovascular como: longi-tud y grosor, 2) la resistencia vascular de cada vaso del paquete neurovascular, 3) el cálculo de la distancia entre las zonas hipoecoicas periprostáticas en relación al margen de la disección del cirujano, 4) la hemorragia permisible en el procedimiento para evitar señal de ruido durante las mediciones y, 5) definir la población de pacientes en la cual el procedimiento ofrecerá un beneficio.

Además, deberá considerarse la reproducibilidad y capa-cidad de interpretación del estudio en base a cada operador ultrasonográfico para la navegación transoperatoria, y la comparación con el resultado postoperatorio definitivo de las áreas hipoecogénicas antes definidas y con los resultados histopatológicos pre y postoperatorios.

Es necesario un mayor número de estudios con diseños experimentales para poder determinar en términos de cor-to, mediano y largo plazo, los resultados en término de ta-sas de incontinencia urinaria, disfunción eréctil y control oncológico comparados con la cirugía abierta, la robótica asistida y la laparoscópica tradicional.

Conclusiones

Se concluyó que esta técnica es accesible y fácil de realizar, favorece una mejor disección prostática y la preservación de los paquetes neurovasculares, permitiendo así un mejor desempeño técnico del equipo quirúrgico, además puede ser aplicada en las diferentes variedades técni- cas quirúrgicas como cirugía abierta y robótica asistida.

Aún no se puede definir esta técnica como la mejor, ya que faltan estudios prospectivos, controlados, aleatorizados y muchos parámetros a definir aún para su adecuada reali-zación y estandarización, además de que eleva los costos por procedimiento y por empleo logístico del material y per-sonal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-ses.


Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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* Autor para correspondencia: A baja velocidad N° 284, Colonia San Jerónimo Chicahual, C.P. 52140, Toluca, Méx., México. Teléfono: (+52) 72227 56300, ext. 2198. Correo electrónico: [email protected]

ArTíCulo origiNAl

Estenosis uretral: etiología y tratamiento. Experiencia en el Centro Médico ISSEMYM

R. Cisneros-Chávez*, M. A. Aragón-Castro y O. Morales-Ordaz

Servicio de Urología, Centro Médico Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM), Metepec, Méx., México

PAlAbRAS ClAvE uretra; Estenosis uretral; Plastia uretral; uretrotomía interna; México.

Resumen Introducción: Una estenosis uretral se desarrolla debido al proceso de cicatrización y fibrosis de la mucosa uretral y/o de los tejidos a su alrededor. Dentro de la etiología descrita de esta pato-logía se encuentran: prostatectomía (radical y simple), cateterización uretral, resección tran-suretral (rTu), cistoscopias, entre otras. las opciones terapéuticas para esta patología son: uretrotomía interna (uTi), plastia de uretra término-terminal, plastia uretral con colgajo oral, plastia uretral con colgajo escrotal. Objetivo: Presentar nuestra experiencia en la etiología, el abordaje quirúrgico brindado y rea-lizar una revisión de la literatura. Material y métodos: Se revisaron 80 expedientes con diagnóstico de estrechez uretral, desde enero del 2005 hasta julio del 2012. las variables a evaluar fueron: etiología, longitud, localiza-ción anatómica, técnica quirúrgica empleada, recurrencia, complicaciones. Resultados: De 110 expedientes, se incluyeron sólo 80. En 59 se realizó una uTi y 19 plastias uretrales. un paciente fue sometido a ambos procedimientos, por lo que no se incluyó en el presente estudio. la longitud media fue menor en los sometidos con uTi con respecto a los de plastia uretral. Se han realizado 8 plastias de uretra término-terminal en uretra bulbar: 8 plas-tias realizadas con prepucio, 7 plastias uretrales con colgajo de piel escrotal. representando una tasa de éxito de 94.74%.

rev Mex urol 2013;73(5):229-236

230 r. Cisneros-Chávez et al

Introducción

Actualmente, se considera que las estenosis uretrales se de-sarrollan de manera secundaria a un proceso de cicatriza-ción o fibrosis de la mucosa uretral y/o de los tejidos periuretrales, por lo que cualquier proceso que condicione un trauma puede condicionar una estenosis uretral. Sin em-bargo, también hay referencias que sustentan la existencia de estenosis congénitas de la uretra bulbar1, donde se pre-senta una cantidad sustancial de músculo liso y se cree que se originan de una alteración en la canalización uretral2.

EtiologíaLa etiología de esta patología se ha modificado al pasar de los años; en la década de los 80´s se consideraba a la uretritis como la principal causa, hasta en el 40% de los casos2; sin em-bargo, actualmente sólo se asocia a en un 3.7%3-6. la disminu-ción en la incidencia de la estenosis postinflamatoria, se asoció a la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a un buen apego al manejo con antibióticos de las mismas6.

En la actualidad, se describen dentro de las principales etiolo-gías: prostatectomía (radical y simple), cateterización uretral, resección transuretral de próstata (rTu), vejiga y valvas ure-trales, cistoscopias, braquiterapia, cirugía de hipospadias, li-quen escleroso, tumor uretral, fractura de cuerpos cavernosos, trauma perineal, fractura de pelvis e idiopática6.

Algunos autores han dividido las etiologías de esta enfer-medad en 2 grupos, según la edad de presentación: menores

de 45 y mayores de 45 años, ya que a partir de esta edad los pacientes son más susceptibles de presentar manipulación uretral iatrogénica, así como mayor incidencia de algunas patologías como crecimiento prostático benigno, cáncer de próstata y cáncer vesical, en donde la rTu y la prostatecto-mía se describen como las principales causas6. En los menores de 45 años, las estenosis idiopáticas -las cuales han sido aso-ciadas con antecedentes traumáticos durante la infancia7 o a alteración congénita7,8, sin esclarecerse hoy en día-, así como la cirugía de hipospadias y fractura de pelvis -donde los motociclistas y usuarios de bicicletas representan un ma-yor riesgo-, son lo más frecuente6,9.

El sitio anatómico en el cual la uretra se ve afectada nos puede orientar hacia una probable etiología. lumen et al.

en el 2009, reportó una serie de 286 pacientes que fueron diagnosticados con estenosis uretral, describiendo la etiolo-gía más frecuentes según la porción involucrada. En esta serie evidenciaron que la uretra bulbar es la porción uretral más afectada, correspondiendo al 48.1%; dentro de las etio-logías que se han asociado a esta porción se encuentran la idiopática, seguida por rTu6 (esta última se ha asociado a una introducción traumática del resectoscopio o fricción del mismo a este nivel, debido al diámetro uretral, así como por un aislamiento insuficiente del resectoscopio monopolar, es decir, a una mala instrumentación, aunque esto no se ha comprobado)10. le siguen las estenosis a nivel de la uretra peneana (22.8%), dentro de las principales causas son: ciru-gía de hipospadias, idiopática, cateterización uretral y li-quen escleroso (asociado con estenosis en la porción distal

KEYWORDSurethra; urethral stricture; urethroplasty; internal urethrotomy; Mexico

Urethral stricture: etiology and treatment. Experience at the Centro Médico ISSEMYM

AbstractBackground: Urethral stricture develops due to the process of cicatrization and fibrosis of the urethral mucosa and/or its surrounding tissues. The etiology described for this pathology inclu-des: prostatectomy (radical and simple), urethral catheterization, transurethral resection (Tur), and cystoscopy, among others. Therapeutic options for this pathology are: internal urethrotomy (IUT), end-to-end urethroplasty, buccal flap urethroplasty, and scrotal flap urethro-plasty. Aims: To present our experience in relation to etiology and the surgical approach offered, as well as to provide a review of the literature. Methods: Eighty case records of patients diagnosed with urethral stricture within the time fra-me of January 2005 and July 2012 were reviewed. The evaluated variables were: etiology, length, anatomic location, the surgical technique employed, recurrence, and complications. Results: of 110 case records, only 80 were included. of those patients, 59 underwent internal iuT and 19 had urethroplasty. one patient underwent both procedures and therefore was not included in the present study. The mean length was shorter in the patients that underwent iuT compared with those that had urethroplasty. Eight end-to-end urethroplasties in the bulbous urethra were performed: 8 urethroplasties were carried out using the prepuce and 7 were done with scrotal skin flaps. The success rate was 94.74%.Conclusions: iatrogenesis is currently the main etiology of urethral strictures, and as such, they are preventable.

Conclusiones: En la actualidad, la principal etiología de las estenosis uretrales es la iatrogenia, las cuales son prevenibles.

Estenosis uretral: etiología y tratamiento. Experiencia en el Centro Médico iSSEMYM 231

de la uretra peneana en el 43.75%). la principal afección a nivel de la uretra posterior que evidenciaron fue la fractura de pelvis, en el 14.9%. la estenosis panuretral o multifocal en uretra anterior, la reportaron en un 13.6%; asociada en aquellos pacientes con antecedente de uretrotomía interna (uTi) (en más de 2 ocasiones) o dilataciones periódicas6.

TratamientoDilataciones uretrales El primer tratamiento descrito para esta patología es la di-latación uretral periódica, la cual se recomienda en esteno-sis menores de 2 cm; se ha reportado con este tratamiento una tasa de complicaciones o falla del mismo en el 32% de los pacientes y un 16% más de recurrencia que en los some-tidos a una uTi a los 36 meses (sin presentar una diferencia estadística significativa)11. Algunos autores la consideran como una terapéutica no curativa, por lo que ha sido susti-tuido por dilataciones con balón, stents y uTi12,13.

Uretrotomía interna Desde el primer reporte de uTi en el año de 1974, realizado por russels, se ha convertido en la técnica más utilizada en comparación con la uretroplastias, ya que se considera un procedimiento sencillo, seguro, con un tiempo de convale-cencia corto y simple de realizar a pesar de contar con un riesgo de recurrencia durante los primeros 6 meses de un 50%14,15.

El objetivo de esta técnica es permitir la reepitelización antes de que la cicatriz se afronte nuevamente, con lo que la cicatriz uretral se remodelaría a una posición abierta. Al no retirarse por completo el tejido cicatricial, es sólo po-tencialmente curativa en aquellas estenosis menores de 1 cm con espongiofibrosis mínima16.

En las estenosis de uretra bulbar pequeñas que son trata-das mediante uTi, se ha reportado una tasa de éxito del 60%17; por lo que ya se han descrito factores pronósticos para aumentar la tasa de éxito de la misma, los cuales son: lesión única, primaria, < 1 cm (incrementando la tasa de éxito hasta un 71%) y un calibre uretral > 15Fr (French)16.

las complicaciones asociadas a una uTi comúnmente in-curren en el riesgo de sangrado (hematoma o hematuria), e infección de vías urinarias11,18,19.

Steenkamp et al. reportó un estudio prospectivo, aleato-rizado, donde se realizó una comparación entre la uTi y las dilataciones uretrales en 210 pacientes masculinos, en ésta observaron que no existe una diferencia significativa en la recurrencia de la estenosis uretral entre estos 2 métodos11.

Uretroplastias la primera uretroplastia fue descrita en el año de 1914 por russel20, desde entonces se han descrito múltiples procedimien-tos quirúrgicos, así como avances técnicos, sin embargo desde 1974 el número de uretroplastias ha disminuido considerable-mente, a pesar de múltiples estudios que han demostrado su eficacia a largo plazo. Por ejemplo, en la mayoría de las esteno-sis de uretra bulbar que cuenten con una longitud entre 1 y 3 cm, se puede realizar resección del tejido y una anastomosis primaria, lo cual ha presentado una tasa de éxito del 93% a los 5 y 10 años de seguimiento11,21,22.

Son estas algunas razones, por lo que ha permitido que algunos grupos argumenten a la uretroplastia anastomótica

como tratamiento de primera línea en la estenosis uretral corta, recurrente posterior a un manejo endoscópico23. Sin embargo, se debe omitir en el caso de una estenosis en uretra peneana, ya que puede condicionar un encordamien-to uretral24.

Por otra parte, en aquellos casos donde el tejido sea defi-ciente o no cuente con una adecuada irrigación, por ejem-plo, defectos congénitos o fibrosis de cirugías previas, lo más recomendable es realizar un colgajo o un trasplante ti-sular para restaurar la longitud uretral25.

A través de los años se han utilizado diversos tejidos para la reparación de las estenosis uretrales. En 1941, Humby publicó el primer reporte empleando colgajo de mucosa oral labial, sin obtener muy buenos resultados, ya que a los 6 días el injerto presentó datos de necrosis26. unos años más tarde, en 1947 el uso de mucosa vesical se volvió popular dentro de los clínicos, pero al poco tiempo se consideró como una técnica compleja y poco estética, por lo que en-tró en desuso y no se volvió a publicar nada hasta 5 décadas después, cuando Burger et al. retomó el colgajo de mucosa oral para la reparación uretral, obteniendo en 5 de 6 pa-cientes resultados satisfactorios27.

El colgajo de mucosa oral consiste en realizar un trasplan-te autólogo de la mucosa oral no queratinizada para reparar defectos urológicos secundarios a estenosis, hipospadias o epispadias. los 2 sitios más comunes para tomar el colgajo son: la cara interna de la mejilla y a la región alveolar labial (maxilar inferior). Dentro de las ventajas de la mucosa oral para realizar los injertos uretrales se encuentra: el fá-cil acceso, la disponibilidad, la resistencia a infecciones y las características propias del tejido (epitelio grueso, alto contenido de fibras elásticas y una lámina propia delgada)28.

Actualmente, la mayoría de las uretroplastias se realizan en un solo tiempo quirúrgico y se reservan los procedimientos en 2 tiempos para aquellos casos con: estenosis refractarias, múltiples sitios de estenosis o estenosis pa-nuretrales11,22.

las complicaciones reportadas cambian según la técnica de plastia uretral que se emplee, en la plastia anastomótica la principal complicación que se ha observado es la reestonosis uretral, la cual ha ocurrido en el 10.9% de los casos29.

En el caso de los colgajos con prepucio o escroto, se han reportado recurrencia de estenosis, necrosis del colgajo, urinomas, retracción, curvatura del pene y disfunción eréc-til en el 4%, sin embargo, se han reportado otras complica-ciones que incurren comúnmente en el riesgo propio de la litotomía16,17,30 (trombosis venosa profunda y neuropraxia transitoria) y complicaciones de la herida. Cualquier otro evento adverso ocurre en menos del 1%31-34.

El objetivo de este estudio es describir la incidencia de estenosis de uretra, analizando las principales etiologías y el tipo de tratamiento que se ha realizado en nuestra pobla-ción. También se pretende analizar la diferencia en la recu-rrencia de la estenosis uretral, entre un abordaje endoscópico vs. abierto.

Material y métodos

Se realizó de manera retrospectiva, capturándose los expe-dientes del archivo clínico del Centro Médico iSSEMYM que cuentan con el diagnóstico de estrechez uretral, desde


enero del 2005 hasta julio del 2012. Este diagnóstico es el que se emplea en el sistema electrónico SAAM utilizado en nuestro hospital, para hacer referencia a esta patología. Aquellos pacientes que no contaron con adecuado

seguimiento posquirúrgico de al menos 3 años fueron exclui-dos del estudio, al igual que un paciente sometido a ambos procedimientos.

las variables que se evaluaron fueron: etiología, longitud, localización anatómica, técnica quirúrgica empleada, recu-rrencia, complicaciones.

Resultados

Se realizó la revisión de 110 expedientes, donde se excluye-ron 30 por no contar con un expediente completo y un pa-ciente que requirió ambos procedimientos. Finalmente, se incluyeron sólo 78 que se encontraban completos y conta-ban con un seguimiento adecuado por la consulta externa. Cincuenta y nueve pacientes fueron tratados de manera en-doscópica mediante una uTi y 19 fueron sometidos a una plastia uretral. un paciente fue sometido a ambos procedi-mientos.

la edad promedio de los pacientes fue de 51 años, con un rango de edad entre 22 a 80 años. Por la localización de la estenosis uretra, la edad promedio de los pacientes con una estenosis de uretra bulbar fue de 52 años; a nivel de la ure-tra posterior fue de 26 años, siendo el principal factor un accidente en motocicleta. Sobre la etiología de la estenosis de uretra, observamos que las iatrogénicas son las más fre-cuente, principalmente se presentaron posteriores a la co-locación de sonda transuretral por diversas patologías o intervenciones quirúrgicas (n=26), lo cual representa el 33.33%, también en aquellos pacientes con antecedente de rTu (prostática o vesical) previa en el 32.01% (n=25), poste-rior a cistoscopia en un 7.69% (n=6), el 14.10% (n=11) secun-darias a traumatismo corto-contundente y sólo el 3.75% (n=3) se asoció a múltiples cuadros de uretritis; sin embar-go, se consideraron idiopáticas en el 8.97% (n=7) (tabla 1) (fig. 1).

Por la porción uretral afectada se observó que la uretra bulbar fue la más afectada en el 51.28% (n=40), asociada a instrumentación o cateterización. El 19.23% (n=15) presentó fibrosis de cuello posterior a RTUP. El 14.10% (n=11) de la población presentó afección a nivel de la uretra membrano-sa asociándose a instrumentación uretral, cateterización uretral y fractura de pelvis (3 pacientes) secundaria a acci-dente en motocicleta. A nivel de la uretra peniana, se en-contró afección en el 10.26% (n=8) asociada a uretritis, cateterización, hipospadias y fractura de cuerpos cavernosos.

Tabla 1 Resultados

Edad (años) Media51

D/S22-80

Estenosis de uretra bulbar Estenosis de uretra posterior

52

26

Etiología de la estenosis

n = 78 %

iatrogenia Cateterismos uretrales Post-rTu Poscistoscopia

(57)26

256

73.08%

Traumatismos Trauma perineal Fractura de pelvis Fractura de pene

11434

14.10%

uretritis 3 3.85%

idiopática 7 8.97%

Estenosis por localiza-ción anatómica

n = 78 %

Peniana 8 10-26%

Bulbar 40 51.28%

Prostática 15 19.23%

Membranosa 11 14.10%

Panuretral 4 5.13%

Resultados por procedimiento quirúrgico

Uretrotomía interna (UTI)

recurrencia después de un procedimiento

33/59 55.9%

recurrencia después de 2 procedimientos

25/33 66.67%

Tasa de éxito 26 44.0%

Plastía de uretra 19 Longitud Recu-rrencia

%

término-terminal 8 1 cm 1 caso 5.26

injerto con prepucio 7 2.5 cm 0

Colgajo con piel escrotal

2 3.5 cm 0

injerto con mucosa oral

2 2.2 cm 0

Éxito 18 casos

94.7

Iatrogenia Traumatismos Uretritis Idiopática

73.08%

14.10%3.85% 8.97%

Figura 1 Etiología de la estenosis uretral.


En 4 pacientes (5.13%) se encontraron múltiples sitios de estenosis uretral, donde se asoció a dilatación uretral y/o a instrumentación uretral en 2 o más ocasiones (fig. 2).

una vez realizada la cirugía se realizó una revisión con uretrocistograma a los 3, 6 y 12 meses durante el primer año, y posteriormente cada 6 meses hasta completar 3 años. Se consideró recurrencia de la estenosis en aquellos pacientes que refirieron recurrencia de la sintomatología urinaria obstructiva (o de vaciamiento) y/o la presencia de disminución de calibre uretral en uretrocistograma, en com-paración con los previos. No se realizó flujometría, ya que no se contaba con equipo hasta el presente año.

De los pacientes que fueron tratados con uTi, con una longitud media de estenosis de 1.2 cm, con intervalo de 0.8 a 1.6 cm; 33 pacientes (55.93%) presentaron recurrencia dentro del primer semestre de seguimiento; de los cuales 25 pacientes (66.67%) presentaron recurrencia posterior a una segunda uTi, misma razón por la que el 12% (n=3) de estos, requirió cistotomía de urgencia, al presentarse con cuadro de retención aguda de orina al Servicio de Urgencias (fig. 3).

Dentro de los pacientes que fueron sometidos a una plas-tia de uretra, se encontró que la longitud media fue de 2.20

cm, con un rango entre 0.5 a 4 cm (fig. 4). Se han realizado 8 plastias de uretra término-terminal en uretra bulbar, con una longitud media de estenosis 1 cm (rango de 0.5-1.5 cm). Plastias realizadas con prepucio, en 7 pacientes, con una longitud media de estenosis de 2.5 cm (rango entre 2 y 3 cm), 3 en uretra peniana, 3 en uretra membranosa y una en uretra bulbar, de las cuales 7 fueron plastias en 2 tiempos; 2 plastias uretrales con colgajo de piel escrotal, longitud me-dia de estenosis de 3.5 cm (rango entre 3-4 cm) y 2 plastias con mucosa oral en uretra bulbar, con una longitud media de estenosis de 2.2 cm (rango entre 2 y 2.4 cm). De los 19 pacientes que fueron sometidos a plastia uretra, sólo un pa-ciente (con antecedente de plastia término-terminal), re-quirió una segunda intervención en 2 tiempos. El resto sin datos de recurrencia hasta este momento; representando una tasa de éxito de 94.74% (fig. 5).

Discusión

Algunos autores consideran que la manipulación transure-tral repetitiva convierte un problema discreto o sencillo, fácilmente manejable, en una enfermedad crónica que

Peneana Bulbar Prostática Membranosa Panuretral

19% 52%

14% 10%5%

55.93

66.67

25/3333/59Recurrencia después de

un procedimientoRecurrencia después de

2 procedimientos

Figura 2 Estenosis uretral (localización anatómica). Figura 3 uretrotomía interna.

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

término-terminaln=8 injerto con prepucio

n=7

injerto conmucosa oral

n=2colgajo escrotal

n=2

5.2%

94.7%

Figura 4 Tipos de plastia uretral abierta. Figura 5 recurrencia de estenosis posterior a plastia abierta.


requiere tratamiento continuo de mantenimiento posterior a la uTi para reducir la reincidencia de los síntomas de obs-trucción uretral con cada recurrencia de estenosis35; como parte de este mantenimiento se considera la autocateteri-zación, misma que es bien tolerada en aquellos pacientes que cuentan con diagnóstico de vejiga neurogénica y una uretra dentro de parámetros normales. Sin embargo, en estos pacientes el curso clínico usual es que presenten san-grado, falsa vía o un nuevo cuadro de estenosis que conlleva a una intervención quirúrgica de urgencia por retención aguda de orina35.

Dentro de los resultados obtenidos, se puede corroborar lo reportado en la literatura sobre esta patología. Se evi-denció que el factor asociado más frecuente fue la instru-mentación uretral y la cateterización uretral. la porción uretral más afectada es la uretra bulbar, misma que se ob-servó en el 51.25% del total de nuestra población.

En aquellos pacientes que son sometidos a una uTi, se ha reportado una tasa de recurrencia del 50% a 68% durante los primeros 6 meses15,16; nosotros pudimos observar una tasa de recurrencia en un poco más de la mitad (55%) de nuestra población, durante el primer semestre de seguimiento, esto podría asociarse a que no cumplían con los factores de buen pronóstico: estenosis cortas (< 1 cm), no traumáticas y en uretra bulbar23,36,37, por lo que al compararse la propor-ción de recurrencia en aquellos que fueron sometidos a uTi (p1) vs. los sometidos a plastia uretral (p2) (0.533 vs. 0.0526), se evidencia una diferencia significativa en la recu-rrencia de cada procedimiento, lo que nos llevó a realizar un análisis estadístico entre estas 2 poblaciones.

Análisis de prueba Z=3.6582, traspolándolo a una curva de distribución normal (Z<3.65=0.9987 y la probabilidad de que Z>3.65=[1-0.9987]= 0.0013), para evitar sesgo entre los pro-cedimientos, se realizó una multiplicación del valor de p x 2 (0-0013x2) = 0.0026. Valor de p<alfa (0.0026<0.05), lo que infiere que se puede rechazar la hipótesis nula en favor de la alternativa.

una vez obtenidos estos resultados y comparándolos con los ya publicados previamente, se puede inferir que esto es la razón del cuestionamiento del uso de la uTi en el uso de estenosis pequeñas en la uretra bulbar14,38, y el por qué se debe valorar el abordaje perineal con resección de la este-nosis y anastomosis uretral término-terminal como una op-ción terapéutica en dichos pacientes.16 Cabe mencionar, esto es muy cuestionable en manos de un urólogo no experi-mentado, ya que es técnicamente más compleja en compa-ración con uTi, sin embargo múltiples reportes han evidenciado que en manos de un cirujano urólogo experi-mentado es muy eficaz16,39,40. Aunque inicialmente es más costoso, debido a que se requiere de un equipo quirúrgico especial y una mesa quirúrgica urológica23,36,37.

Por otra parte, recientemente se ha demostrado que la UTI se caracteriza por una pobre durabilidad y poca eficacia cuando se realiza en diversas ocasiones. Pansadoro y Emi-liozzi16 reportaron una serie de 224 pacientes tratados con uTi a 5 años de seguimiento, con una tasa de recurrencia general del 68%; a nivel de uretra bulbar del 58% y a nivel de la uretra peniana del 84%. También reportaron que el por-centaje de eficacia en una segunda uretrotomía va del 0% a un 4%, y en aquellos pacientes que son sometidos a una 3° o 4°, el 100% recurre16,17; por lo que se debe valorar costo-beneficio a largo plazo para los pacientes.

A pesar de la gran tasa de éxito y la baja morbilidad la uretroplastia, continúa siendo poco usada en comparación a la uTi y las dilataciones. En un análisis de los pacientes con padecimientos urológicos (Proyecto América), Anger et al.38 reportó que sólo el 0.7% de 895 pacientes con estenosis de uretra en el 2001 fueron sometidos a plastia de uretra, mientras que el 57.7% fue tratado con uTi, dilatación uretral (34.5%) o stent/inyección (1.9%). Por otra parte, sólo se realizan las uretroplastias en aquellos pacientes con 3 o más intervenciones endoscópicas fallidas6, donde el éxi-to de la plastia se ve limitado por la presencia de espongio-fibrosis, la cual limita la elasticidad del tejido, algo muy similar a lo que sucede en los pacientes con múltiples dila-taciones, en los cuales se ha observado que el riesgo de falla en la uretroplastia se incrementa de un 14.3% hasta un 27.6%14,39-41.

Actualmente, existen múltiples series que reportan una tasa de éxito elevado en las plastias uretrales, mismo que varía según la técnica usada y la porción uretral afectada.

Markiewicz et al. realizó un artículo de revisión sobre las plastias uretrales con colgajo oral, reportando una tasa de éxito del 76.4%, la cual puede presentar variaciones según el sitio anatómico uretral, si se realiza un colgajo tubular, un colgajo dorsal o ventral, en uno o 2 tiempos. No obstan-te, se ha descrito una mejor tasa de éxito en aquellos injer-tos que son tubulares (88.5%) y en los que se realiza un colgajo ventral (87.7%)24. En nuestra casuística se empleó el colgajo ventral en uretra peniana, en un solo tiempo en los 2 casos, obteniendo buenos resultados. Sin embargo, cabe mencionar que en aquellos pacientes que cuenten con patología agregada (liquen escleroso, balanitis xerótica obliterante), algunos autores recomiendan la plastia uretral con dicha técnica en 2 o más tiempos24,42.

En las plastias de uretra bulbar término-terminal, obtuvi-mos una tasa de éxito del 87.5%, un tanto menor a lo publi-cado por otros autores (96%)36, probablemente asociado a la longitud de la estenosis o comorbilidades de los pacientes; esta técnica se debe considerar en lesiones de 2 a 4 cm de longitud, en la cual es prioritario realizar una buena disec-ción para aprovechar la elasticidad de la uretra bulbar; y es de suma importancia recordar durante la misma, que se pierde 1 cm en la espatulización de los bordes, lo cual es indispensable para que se mantenga un buen calibre a pesar de contracción posquirúrgica del tejido43.

Se han descrito varias opciones terapéuticas en aquellos pacientes que sufren de estenosis o disrupción a nivel de la uretra posterior. Algunos autores recomiendan el manejo inicial con cistotomía y reconstrucción posterior, Webster et al.21 reportó una tasa de disfunción eréctil de 11.6% y de incontinencia urinaria en el 1.7%; este tipo de manejo se ha asociado a grandes dificultades para la reparación de la es-tenosis uretral subsecuente, debido a una fibrosis extensa que conlleva a estenosis de mayor longitud44. Por otra parte, algunos autores han reportado una realineación uretral pri-maria, la cual involucra una gran cantidad de problemas al realizarla, como son: un gran riesgo quirúrgico (pacientes inestables y politraumatizados), grandes hematomas pélvi-cos, entre otros. Dentro este tipo de abordaje se ha obser-vado estenosis uretral en el 60%, 44% disfunción eréctil y un 20% incontinencia urinaria, resultados que descartan esta terapéutica como el tratamiento inicial de las lesiones a ni-vel de la uretra posterior21.


Ennemoser et al.44 describió otra opción terapéutica en estos casos y fue la empleada en nuestros 3 casos con lesión de uretra membranosa postraumática; en la cual, se combi-na una cistotomía suprapúbica, la reposición de los extre-mos uretrales y un adecuado drenaje de los espacios perivesicales y perineales. En este tipo de intervención, es prioritario la estabilización pélvica en aquellos pacientes que presenten una fractura a este nivel, ya que con esto disminuye el riesgo de: desplazamiento de la próstata, for-mación de una fístula rectoprostática, desplazamiento de extremos uretrales y la formación de fibrosis retropúbica extensa. Dando como resultado una estenosis pequeña resi-dual, la cual favorecerá las condiciones para una reparación uretral tardía a los 6 u 8 meses posteriores.

la tasa de las complicaciones de las plastias uretrales, que se han descrito van de un 7% a un 14%20,45. En nuestra serie se observó una tasa del 4.97% en las complicaciones, mismo que se asoció a un cuadro de recurrencia de la este-nosis bulbar, que fue tratado en primera instancia con anas-tomosis término-terminal, aunque cabe mencionar que el mecanismo de lesión fue con esquirla de arma de fuego, que pudiese condicionar una mayor fibrosis, respuesta inflama-toria, entre otras condiciones que pudieron condicionar la evolución clínica del mismo. Se han descrito como compli-caciones menores infección de vías urinarias, equimosis y edema escrotal en la mayoría de los pacientes, mismas que no comprometen la evolución clínica de los pacientes20,45.

Conclusiones

Se podría considerar la uTi como paliativa, debido a su alto índice de recurrencia, la cual se ha observado que es direc-tamente proporcional al número de intervenciones realiza-das. Sin embargo, se deben realizar otros estudios para definir los criterios clínicos, etiológicos, técnicos, anatómi-cos que puedan comprometer o favorecer los resultados de esta técnica. Por otra parte, consideramos que se debe va-lorar costo-beneficio al momento de plantear algún tipo de intervención como tratamiento de los pacientes que cursen con esta patología, ya que la uretroplastia abierta en manos de un urólogo experimentado y con una adecuada selección de la técnica quirúrgica, puede representar un tratamiento con resultados permanentes.

Por otra parte, debido a que la estenosis uretral es relati-vamente poco frecuente, y que actualmente la tendencia en la terapéutica es hacia la uTi, consideramos que se re-quiere un mayor adiestramiento sobre las técnicas abiertas durante la formación académica del urólogo.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento


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* Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2145. Correo electrónico: [email protected] (R. A. Castillejos-Molina).

ARTíCulo oRIgINAl

Manejo conservador del carcinoma papilar urotelial superficial (pTa)

C. I. Villeda-Sandoval, J. Uscanga-Yépez, M. Ramírez-Bonilla, D. Olvera-Posada, F. Gabilondo-Navarro y R. A. Castillejos-Molina*

Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México

PAlABRAS ClAVe Tumor urotelial superficial; Electrofulguración; Resección transuretral de vejiga; Supervivencia; México.

ResumenAntecedentes: Los tumores vesicales superficiales (pTa) tienen riesgo de recurrencia de 50% a 80%, dependiendo del grado nuclear. Actualmente, existe controversia entre ambas opciones como el tratamiento ideal en este grupo particular. Objetivo: Describir una muestra de tumores uroteliales no invasores y conocer el impacto de la resección transuretral de vejiga (RTuV) vs. electrofulguración, como tratamiento de las prime-ras recurrencias.Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos de tumores urote-liales de vejiga de nuestro Instituto. Se seleccionaron aquellos que tuvieron el diagnóstico de tumor urotelial papilar superficial (pTa) por RTUV, excluyendo aquellos con carcinoma in situ. Se analizaron la tasa de recurrencia, supervivencia libre de primer recurrencia (SlR) y superviven-cia global (Sg), según grado nuclear. Resultados: Se incluyó en el análisis a 91 pacientes, 64 hombres y 27 mujeres. Se clasificó a los pacientes según el grado nuclear: 39 pacientes con G1, 24 con G2 y 28 con G3. Se identificaron 6 defunciones no relacionadas al tumor vesical. Se calculó una tasa de recurrencia global de 58.2% (53/91). Se identificó una SG después de primer RTUV de 272 ± 13 meses, sin diferencia significativa según grado nuclear. Se encontró una SLR de 73 ± 10 meses, siendo significativa-mente menor para el grupo G2/G3 contra G1 (p=0.047). Se identificó una diferencia significativa en SLR en los pacientes con tumores G3, a favor del tratamiento con RTUV de 58 ± 20 meses vs. 26 ± 13 meses tratados con electrofulguración (p=0.04). Conclusiones: Los tumores uroteliales superficiales (pTa) pueden ser tratados de forma conser-vadora, en pacientes con comorbilidades o alto riesgo quirúrgico. El grupo de tumores pTag3 se benefician de RTUV vs. electrofulguración, como tratamiento de recurrencias.

Rev Mex Urol 2013;73(5):237-240

238 R. Cisneros-Chávez et al

Introducción

El tratamiento inicial y asignación de estadio de los tumores vesicales, se realiza mediante resección transuretral de veji-ga (RTuV)1. La mayoría de ellos se clasifican como tumores superficiales (pTa)2. Estos tienen un riesgo de recurrencia que va de un 50% a 80%, dependiendo del grado nuclear3. usual-mente, esta enfermedad se presenta sin metástasis a distan-cia y tiene poco impacto en la supervivencia de los pacientes4. Sin embargo, pueden tener impacto sobre la calidad de vida, ya que requieren de múltiples procedimientos para su segui-miento, diagnóstico y tratamiento. Por ello, se ha propuesto utilizar la electrofulguración como tratamiento de las recu-rrencias, reservando la RTuV para tumores múltiples o de gran tamaño. Actualmente, existe controversia entre ambas opciones como el tratamiento ideal en este grupo particular.

El objetivo del presente estudio es describir una muestra de tumores uroteliales superficiales y conocer el impacto de la RTuV vs. electrofulguración, como tratamiento de las pri-meras recurrencias sobre la supervivencia de este grupo de pacientes. También se pretende analizar la supervivencia global (Sg) y supervivencia libre de recurrencia (SlR) de tu-mores uroteliales superficiales, posterior al uso de RTUV o electrofulguración.

Material y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos de tumores uroteliales de vejiga de nuestro Instituto. Se

seleccionaron aquellos que tuvieron el diagnóstico de tumor urotelial papilar superficial no invasor (pTa) por RTUV, ex-cluyendo aquellos con carcinoma in situ. Se incluyeron va-riables demográficas y se compiló la información sobre el seguimiento de los pacientes, el cual se realizó con cistos-copia rígida como procedimiento ambulatorio, de acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Europea de urología4. Se analizaron la tasa de recurrencia, SlR y Sg, según grado nuclear. Se comparó la supervivencia libre de segunda recu-rrencia y según el tratamiento de la primer recurrencia (RTuV vs. electrofulguración). Se utilizó la prueba log-rank y curvas de Kaplan-Meier, considerando una significancia es-tadística con p<0.05. Se empleó el programa estadístico SPSS® versión 19.0.

No se incluyó mortalidad cáncer-específica por ausencia de muertes relacionadas a esta patología.

Resultados

Se incluyeron en el análisis a 91 pacientes, 64 hombres y 27 mujeres con tumores pTa. Tuvieron una edad promedio de 70.6 ± 14.7 años y un índice de masa corporal (IMC) de 27.7 ± 5.8 Kg/m2.

Se clasificaron a los pacientes según grado nuclear: 39 pa-cientes con G1, 24 con G2 y 28 con G3. Se identificaron 6 defunciones no relacionadas al tumor vesical y 5 pacientes recibieron tratamiento con mitomicina intravesical posqui-rúrgica. Se identificó una tasa de recurrencia de 53.8% (21/39) para G1, 70.8% (17/24) para G2, 53.6% (15/28) para

KeYWORDSSuperficial urothelial tumor; Electrofulguration; Transurethral resection of bladder tumor; Survival; Mexico

Conservative management of superficial papillary urothelial carcinoma (pTa)

AbstractBackground: Superficial bladder tumors (pTa) have a 50% to 80% recurrence risk, depending on nuclear grade. Two treatment options remain controversial in relation to ideal management for this particular group. Aims: The aim of the present study was to describe a sample of non-invasive urothelial tumors and to know the impact of transurethral resection of bladder tumor (TuRBT) vs. electrofulgura-tion as first recurrence treatment.Methods: A retrospective review of the cases of urothelial tumor of the bladder from our institute’s database was conducted. Patients that underwent TuRBT and were diagnosed with superficial papillary urothelial tumor (pTa) were selected and the cases of carcinoma in situ were excluded. Recurrence rate, first recurrence-free survival (RFS), and overall survival (oS) were analyzed according to nuclear grade. Results: Ninety-one patients, 64 men and 27 women, were included in the analysis. Patients were classified according to nuclear grade; 39 patients were G1, 24 were G2, and 28 were G3. There were 6 deaths unrelated to bladder tumor. There was an overall recurrence rate of 58.2% (53/91). OS after the first TURBT was 272 ± 13 months, with no significant difference according to nuclear grade. RFS was 73 ± 10 months, and was significantly lower for the G2/G3 groups vs. the g1 group (p=0.047). There was a significant difference in RFS in the patients with G3 tu-mors, in favor of TURBT treatment, of 58 ± 20 months vs. 26 ± 13 months of electrofulguration treatment (p=0.04). Conclusions: Superficial urothelial tumors (pTa) can be treated conservatively in patients with comorbidities or who are high surgical risks. The pTaG3 tumor group is benefited by TURBT vs. electrofulguration as recurrence treatment.

Estenosis uretral: etiología y tratamiento. Experiencia en el Centro Médico ISSEMYM 239

G3 y global de 58.2% (53/91). Se calculó la SG de la primer RTUV en 272 ± 13 meses. No

se identificaron diferencias estadísticas significativas cuan-do se clasificaron por grado nuclear (tabla 1).

Se calculó la SLR después de la primer RTUV en 72 ± 10 meses. Se identificó una diferencia significativa entre los tumores clasificados como G1 y aquellos clasificados como G2/G3, con una SLR de 91 ± 17 meses vs. 59 ± 12 meses, respectivamente (tabla 2) (fig. 1).

El tratamiento de la primera recurrencia fue con electro-fulguración en 13/21 y 8/21 con RTUV para G1, 10/17 y 7/17 G2 y 11/15 y 4/15 G3, respectivamente. Globalmente fue-ron tratadas 34/53 con electrofulguración y 19/53 con RTuV.

Se identificó una tasa de segunda recurrencia de 66.6% (14/21) para G1, 52.9% (9/17) para G2, 60% (9/15) para G3 y global de 60.3% (32/53).

Posteriormente, se realizó un cálculo de la supervivencia libre de segunda recurrencia. Se clasificaron a los pacientes según estadio nuclear y se categorizaron según el trata-miento brindado, RTuV o electrofulguración, y se com- pararon sus supervivencias libres de segunda recurrencia (tabla 3), las cuales fueron globalmente 57 ± 19 meses para los tratados con RTUV y 43 ± 9 meses para aquellos tratados con electrofulguración, aunque no hubo diferencia significa-tiva. Sin embargo, en el grupo de G3, se identificó una dife-rencia significativa a favor del tratamiento con RTUV de 58 ± 20 meses vs. 26 ± 13 meses, respectivamente (fig. 2). No se identificaron diferencias significativas en los otros grupos de grado nuclear.

Se calculó el puntaje de riesgo según el EoRTC y se comparó a los pacientes tratados con RTuV vs. electro- fulguración. No hubo diferencia significativa entre los pa-cientes tratados según el EoRTC, después de la primer recu-rrencia.

Discusión

Los tumores vesicales superficiales tienen poco impacto en la Sg de nuestros pacientes. Sin embargo, la SlR prolongada representa un beneficio para los pacientes, ya que se tradu-ce en un número menor de procedimientos quirúrgicos, días de hospitalización y complicaciones resultantes.

la RTuV es el tratamiento ideal para cualquier tumor ve-sical, sin embargo debido al impacto leve que tienen los

tumores superficiales sobre la SG y cáncer-específica, se ha propuesto el uso de terapia conservadora, que incluye el manejo expectante y la electrofulguración de lesiones5.

Soloway et al.6 observó a 32 pacientes con tumores pTa o T1, con una tasa de progresión menor a 10%. Estos hallazgos han sido confirmados en otros trabajos de tumores superfi-ciales por Pruthi5 y gofrit7. la mayoría de estos trabajos concluyen que esta terapia es ideal para pacientes con tu-mores superficiales de bajo grado. En general, los tumores de alto grado tienen una mayor tasa de mayor recurrencia y progresión.

Donat et al.8 publicó sobre el tratamiento con electroful-guración de lesiones menores a 0.5 cm, en pacientes con recurrencia de tumores vesicales superficiales. Identificó que es una terapia segura para recurrencias de tumores pequeños. De manera interesante no identificó aumento de recurrencia en tumores superficiales de alto riesgo, contra-rio a lo que nosotros identificamos. Sin embargo, su po- blación incluyó pacientes con tumores pTa y pT1, lo que puede hacer que los resultados no puedan extrapolarse sin reservas. Por otro lado, la terapia vesical posquirúrgica se empleó con frecuencia por este autor, lo que lleva a re-flexionar sobre el escaso uso en nuestra serie.

otro trabajo de Wedderburn et al.9 habla sobre el uso de la electrofulguración en pacientes con recurrencia

Tabla 1 Supervivencia global después de la primera RTu-V (meses)

grupo Promedio Intervalo de confianza p

Total 272 ± 13 245.9-298.3 -

g1 260 ± 12 237.2-283.1 -

g2 264 ± 22 220.9-307.1 NS

g3 175 ± 15 146.4-205.2 NS

RTU-V: resección transuretral de tumor vesical.

Tabla 2 Supervivencia libre de recurrencia después de RTu-V (meses)

grupo Promedio Intervalo de confianza p

Total 73 ± 10 52.9-93.7 -

g1 91 ± 17 57.5-125.2 -

g2 57 ± 16 26.2-87.1 NS

g3 57 ± 19 19.1-95.5 NS

g2-g3 59 ± 12 34.6-83.2 0.047

RTu-V: resección transuretral de tumor vesical.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Supe

rviv

enci

a

0 50 100 150 200

G1G2/3

Meses

Figura 1 Curva de supervivencia libre de recurrencia local des-pués de primer RTuV (meses) según el grado nuclear.

240 R. Cisneros-Chávez et al

de tumores superficiales, exclusivamente pTa. Menciona que es un procedimiento seguro y que causa pocos síntomas en los pacientes. En este estudio de 103 pacientes, aproxi-madamente 50% requirió tratamiento para recurrencias sub-secuentes, aunque no se mencionan cuáles en específico.

El análisis propuesto en este estudio busca confirmar la efectividad de la electrofulguración contra el estándar de oro, que es la RTuV para el tratamiento de recurrencias en tumores clasificados como pTa en la primer RTUV. Es impor-tante destacar que no se analizaron tasas de progresión, debido a que no se cuenta con muestras para estudio histo-patológico en la electrofulguración. De acuerdo a nuestro análisis, como era esperado, no se identificó impacto en SG. Pero, se notó que la electrofulguración ocasiona una dismi-nución en la supervivencia libre de segunda recurrencia en pacientes con tumores pTa g3 en particular, en comparación con aquellos tratados con RTuV.

En general, en nuestro Instituto se utiliza la electrofulgu-ración en pacientes con comorbilidades mayores, que obli-gan a minimizar los procedimientos quirúrgicos mayores, lo que puede realizarse con seguridad en pacientes con tumo-res pTa G1/G2. Considerando que la afección sobre SG de esta enfermedad es baja, sigue siendo razonable utilizar la electrofulguración como tratamiento. Sin embargo, en pa-cientes con factores de riesgo o enfermedad de alto riesgo es aconsejable favorecer a la RTuV como el tratamiento ideal. Precisamente, identificamos como la principal debili-dad de nuestro estudio el no incluir el tamaño tumoral y el número de lesiones tratadas como factores agregados. No obstante, en la revisión retrospectiva se tuvo información insuficiente para el análisis, principalmente en aquellos pa-cientes tratados con electrofulguración. Para poder minimi-zar este sesgo, se calculó puntaje EoRTC en aquellos disponibles y no se identificaron diferencias significativas entre los grupos tratados con electrofulguración vs. RTuV.

Conclusiones

Los tumores superficiales (pTa) pueden ser tratados de for-ma conservadora. El grupo de pacientes con recurrencia de tumores pTaG3 se benefician de RTUV.



Financiamiento


Bibliografía

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1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Supe

rviv

enci

a

Meses0 20 40 60 80 100 120

ElectrofulguraciónRTUV

Figura 2 Curva de supervivencia libre de segunda recurrencia: RTuV vs. electrofulguración en g3 inicial.

Tabla 3 Supervivencia libre de segunda recurrencia (meses)

grupo Promedio Intervalo de

confianza

p

global RTu-V 57 ± 19 20.4-93.0 NSElectrofulgu-ración

43 ± 9 24.9-61.6 0.589

g1 RTu-V 23 ± 10 2.8-43.2 -Electrofulgu-ración

28 ± 8 12.4-44.0 NS


63 ± 19 26.3-100.0 NS


26 ± 13 0-52.3 0.04

RTu-V: resección transuretral de tumor vesical.




* Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2145, 2260. Fax: 54854380. Correo electrónico: [email protected] (F. Rodríguez-Covarrubias).

ARTíCulo oRIgINAl

Resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma de células transicionales de tracto urinario superior. Análisis de una cohorte de 59 pacientes

A. Gómez-Conzatti y Martínez, M. Sotomayor-Zavaleta, G. Feria-Bernal, F. Gabilondo-Navarro y F. Rodríguez-Covarrubias*


PAlABRAS ClAve Carcinoma de células transicionales; Pronóstico; Nefroureterectomía; México.

ResumenObjetivo: Evaluar el papel pronóstico de variables clínico-patológicas en pacientes con carcino-ma de células transicionales de tracto urinario superior (CCT-TuS) tratado quirúrgicamente. Material y métodos: Se analizó retrospectivamente la base de datos de 59 pacientes diagnosti-cados de CCT-TuS, operados de 1980 a 2012 en nuestro Instituto. Se analizaron las variables clínicas e histopatológicas, y se midió el tiempo de supervivencia libre de enfermedad (SlE), supervivencia cáncer-específica (SCE) y supervivencia global (SG). Resultados: El seguimiento promedio fue de 56.4 meses. El 50.8% tuvo recidiva, con una SlE promedio de 42.9 meses, 70% recurrió en el primer año, y el 96.7% a los 5 años mostró mayor recurrencia en estadio III y IV (p=0.020). El 20.3% murieron a causa del cáncer, con una SCE al primer y 5° año de 94.9% y 81.4%, respectivamente, éstos tuvieron mayor recurrencia (p=0.000), pérdida de peso al diagnóstico (p=0.030), mayor invasión linfovascular (p=0.006) y la SCE fue menor en estadios más avanzados (p=0.012) y en pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥30 (p=0.003). Se encontró asociación de Sg con pT (p=0.001), invasión linfovascular (p=0.000), estadio (p=0.000), clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (p=0.000) y edad mayor de 75 años (p=0.020).Conclusión: El CCT-TuS es una enfermedad con alto riesgo de recurrencia y mortalidad. Corro-boramos el potencial pronóstico de la clasificación AJCC, de la OMS, TNM, invasión linfovascular, edad, pérdida de peso e IMC.

Rev Mex urol 2013;73(5):241-248

242 A. gómez-Conzatti y Martínez et al

Introducción

la incidencia del carcinoma de células transicionales de tracto urinario superior (CCT-TuS) es de 2 casos por cada 100,000 habitantes-año1, representa el 7% de los tumores renales y el 5% de los uroteliales2, es 2 veces más común en mujeres que en hombres3, tiene una recurrencia de 30% a 50%4, casi 2 veces mayor en varones, con una supervivencia cáncer-específica equiparable en ambos sexos.

la incidencia del CCT-TuS se ha incrementado en las últi-mas décadas5, esto probablemente se relacione con el in-cremento en la esperanza de vida de la población. Consistente con esto último, esta neoplasia pocas veces aparece antes de los 40 años y la edad de presentación pro-medio es a los 65 años2. El pronóstico global depende del estadio en el que se encuentra al momento del diagnóstico, con una supervivencia del 100% a los 5 años con estadio Ta y Tis, menos del 50% con estadio T2 y T3, y 10% con estadio T46-8. El tratamiento de elección es la nefroureterectomía radical abierta, aunque hoy en día se pueden considerar al-ternativas menos invasivas obteniendo los mismos resulta-dos en supervivencia9.

Aunque se desconoce la causa de la enfermedad se han des-crito factores relacionados con su etiología, como lo son el ta-baco y la exposición laboral10. los factores pronóstico los podemos clasificar en prequirúrgicos o clínicos, que compren-den: edad, raza, ECog-PS (por sus siglas en inglés, Eastern Coo-perative Oncology Group Performance Status), obesidad, hábito tabáquico, localización del tumor, hidronefrosis, sínto-mas, y antecedente de cáncer vesical; y posquirúrgicos o pa-tológicos, destacando el estadio del tumor, el grado patológico, carcinoma in situ concomitante, invasión linfovascular, tumor multifocal, arquitectura del tumor, tamaño del tumor, afección de ganglios linfáticos y necrosis tumoral11.

El propósito de este estudio es evaluar de manera retrospectiva el papel pronóstico de las variables clínicas y

patológicas de una cohorte de pacientes con CCT–TuS, tra-tado quirúrgicamente.

Material y métodos

Analizamos de forma retrospectiva la base de datos de 82 pa-cientes con CCT-TuS tratados con nefroureterectomía entre los años 1980 a 2012, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Fueron excluidos los pacientes con diagnóstico histológico diferente a CCT-TuS.

las variables evaluadas fueron: género, edad, lateralidad del tumor, tabaquismo, hidronefrosis, pérdida de peso, índi-ce de masa corporal (IMC), meses transcurridos entre diag-nóstico y tratamiento quirúrgico, tipo de quimioterapia recibida, estadio patológico según la AJCC (por sus siglas en inglés, American Joint Committee on Cancer), grado histo-lógico, bordes, clasificación histopatológica de la Organiza-ción Mundial de la Salud (oMS), multifocalidad y recurrencia. El estadio se determinó mediante la clasificación TNM 2002.

El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de ji cuadrada y t de Student para comparar promedios y pro-porciones. Se evaluó la ubicación y número de recurrencias. los desenlaces evaluados fueron la supervivencia libre de enfermedad (SLE), supervivencia cáncer-específica (SCE) y supervivencia global (Sg), las cuales fueron calculadas me-diante el método de Kaplan-Meier y la compensación de es-tos resultados con la prueba de Mantel-Cox. los intervalos de supervivencia fueron calculados a partir de la cirugía a la recurrencia de la enfermedad o la muerte, por cáncer o por otra causa. Se realizó análisis univariado y multivariado con el modelo de riesgos de proporciones de Cox, para evaluar el valor pronóstico de las variables previamente menciona-das. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0.05. Todos los análisis se realizaron con el paquete esta-dístico para ciencias sociales SPSS® versión 17 (SPSS Inc, Chi-cago, Il, EEuu).

KeYWORDS Transitional cell carcinoma; outcome; Nephroureterectomy; Mexico.

Results of the surgical treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a 59-patient cohort analysis

AbstractAims: To evaluate the prognostic role of clinicopathologic variables in patients with transitional cell carcinoma of the upper urinary tract (TCC-uuT) that were treated surgically. Methods: A retrospective analysis was carried out using the database of 59 patients diagnosed with TCC-uuT that were operated on within the time frame of 1980 to 2012 in our institute. The clinical and histopathologic variables were analyzed and the length of time of disease-free sur-vival (DFS), cancer-specific survival (CSS), and overall survival (OS) were measured. Results: The mean follow-up period was 56.4 months. A total of 50.8% patients had disease re-currence. The mean DFS was 42.9 months, 70% had disease recurrence in the first year, and 96.7% at 5 years. Patients with stage III and IV disease had greater recurrence (p=0.020). A total of 20.3% patients died from the cancer and the CSS rate was 94.9% the first year and 81.4% the fifth year. These patients had greater disease recurrence (p=0.000), weight loss at the time of diagnosis (p=0.030), greater lymphovascular invasion (p=0.006), and CSS was lower in the more advanced stages (p=0.012) and in patients with a body mass index (BMI) ≥ 30 (p=0.003). oS was associated with pT (p=0.001), lymphovascular invasion (p=0.000), stage (p=0.000), the World Health Organization (WHO) classification (p=0.000), and age above 75 years (p=0.020).Conclusions: TCC-uuT is a disease that has a high risk for recurrence and mortality. We corroborated the outcome potential of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), the WHO, and the TNM classifications, as well as the factors of lymphovascular invasion, age, weight loss, and BMI.

Resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma de células transicionales de tracto urinario superior. Análisis de una cohorte de 59 pacientes 243

Resultados

Se identificaron 82 pacientes diagnosticados con CCT-TUS tratados quirúrgicamente en el periodo comprendido entre 1980 a 2012, de los cuales, 59 tuvieron información y segui-miento completo. la muestra estuvo integrada por 37 hom-bres (62.7%) y 22 mujeres (37.3%); el rango de edad se encontró entre 24 y 87 años. El seguimiento promedio fue de 56.4 meses (mediana de 28 meses, rango de uno a 345 meses). El resumen de características clínicas y demográfi-cas se encuentra en la tabla 1.

Características histopatológicasEl 16.9% (n=10) de los casos se diagnosticaron en un estadio IV, con un predominio de alto grado según la clasificación de la oMS, la mayoría de los casos tenía estadios tempranos pTa/pTis/pT1 39%, pN0 32.2% y M0 con 94.9%; se obtuvieron bordes positivos en un 30.5% de las muestras obtenidas (ta-bla 2).

RecurrenciaDurante el seguimiento, 50.8% (n=30) tuvieron recurren-cia, con un tiempo promedio de recidiva de 42.9 ± 75.3 meses, 44.8% (n=13) recurrió en vejiga, 44.8% (n=13) tuvo recurrencia a distancia, 3.4% (n=1) recurrió en el uréter ipsilateral y el 6.9% (n=3) tuvo recurrencia en ganglios inguinales.

Tabla 1 Características clínicas y demográficas de 59 pacientes con CCT-TuS tratados quirúrgicamente

Variable clínica

Edad al diagnóstico (media ± DE) 64.5 ± 14.1 años

género Hombre Mujer

37 (67.2%)22 (37.3%)

lateralidad del tumor Izquierdo Derecho

34 (57.6%)25 (42.3%)

Tabaquismo Si No

38 (64.4%)21 (35.6%)

ITC promedio ± DE 28.3 ± 21

Hidronefrosis al diagnóstico 23 (39%)

Manejo quirúrgico NuR con rodete vesical Nefrectomía parcial Irresecable

53 (89.8%)5 (8.5%)1 (1.7%)

Tratamiento con quimioterapia No Si MVAC gC CISCA otros esquemas Quimioterapia después de presen-tar recurrencia

41 (69.5%)18 (30.5%) 7 (41.2%) 3 (17.6%) 3 (17.6%) 5 (44.4%)8 (44.4%)

Pérdida de peso Si No

19 (32.2%)40 (67.8%)

Meses entre diagnóstico y tratamien-to (media ± DE)

2 ± 3.1

Recurrencia No Si Vejiga Distal ganglios inguinales uréter ipsilateral

30 (50.8%)29 (49.2%) 13 (44.8%) 13 (44.8%) 2 (6.9%) 1 (3.4%)

DE: desviación estándar; ITC: índice tabáquico; NuR: nefroureterectomía radical; MVAC: metotrexato, vincristina, adriamicina, cisplatino; gC: gemcitabina, cisplatino; CISCA: cisplatino, ciclofosfamida, adriamicina.

Tabla 2 Características histopatológicas de 59 pacientes con CCT-TuS

Variable histopatológica

Estadio patológico AJCC Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

39.0% (23)13.6% (8)30.5% (18)16.9% (10)

Clasificación de la OMS Alto Intermedio Bajo

49.2% (29)33.9% (20)16.9% (10)

pT de la clasificación TNM Ta Tis T1 T2 T3 T4

1.7% (1)8.5% (5)

28.8% (17)15.3% (9)35.6% (21)10.2% (6)

pN de la clasificación TNM Nx N0 N1 N2

59.3% (35)32.2% (19)1.7% (1)6.8% (4)

pM de la clasificación TNM M0 M1

94.9% (56)5.1% (3)

Multifocal Si No

30.5% (18)69.5% (41)

Bordes Positivos Negativos

11.9% (7)88.1% (52)

Invasión linfovascular Si No

16.9% (10)83.1% (49)

AJCC: American Joint Committee on Cancer; oMS: organización Mundial de la Salud.


El 44.4% de los pacientes de los que recurrieron, recibie-ron quimioterapia adyuvante. De todos los pacientes que presentaron recurrencia, 70% (n=21) la presentaron en el primer año, y el 96.7% (n=29) a los 5 años. Cuando se estra-tificó con la clasificación de la AJCC, el estadio I recurrió 30.4% (n=7) en el primer año y 34.8% (n=8) al 5° año después de la cirugía, en el estadio II 25% (n=2) y 50% (n=4), el esta-dio III recurrió 38.9% (n=7) y 61.1% (n=11), respectivamente, y el estadio IV recurrió 60% (n=6), todos en el primer año de seguimiento (p=0.020).

Supervivencia cáncer-específicaDe los pacientes en seguimiento, 20.3% (n=12) murieron a causa del cáncer, con una SCE promedio de 24.6 ± 20.3 me-ses (mediana de 20, rango de 4 a 80 meses). Todos los pa-cientes presentaron recurrencia, en comparación con los que no murieron por CCT-TuS, que sólo recurrió el 38.3% (n=18) (p=0.000); el 58.3% de los que murieron por cáncer tuvieron pérdida de peso al diagnóstico, en los supervivien-tes lo tuvo el 25.5% (p=0.03) (tabla 3).

la SCE en el primer y 5° año fue de 94.9% (n=56) y 81.4% (n=48), respectivamente. Cuando lo estratificamos por esta-dio patológico según la AJCC encontramos 96.6% y 94.1% en el estadio I, 100% y 91.5% en estadio III, 96.6% y 93.2% en estadio IV, respectivamente (p=0.012); las causa de muerte en pacientes con estadio II fueron diferentes al cán-cer. la SCE en pacientes con invasión linfovascular fue de 50% al año y 0% a los 5 años y los que no tuvieron dicha con-dición fue de 87.5% y 12.5%, respectivamente (p=0.006), de los pacientes con IMC ≥30 Kg/m2, la SCE al año fue de 33.3% en comparación con el 88.9% de los pacientes con IMC <30 Kg/m2 (p=0.003) (tabla 3).

Supervivencia libre de enfermedadEn la muestra estudiada, la SlE fue de 86.4% (n=51) al año y 49.2% (n=29) a los 5 años. Se estratificó con la clasificación

de la AJCC y observamos que el estadio I tuvo una SLE al primer año del 70.1% y 57.5% al 5° año, en el estadio II fue de 75% y 50%, en estadio III 55.9% y 25%, y el estadio IV 31.1% al primer y 5° año, respectivamente (p=0.020) (fig. 1).

Factores pronósticosla supervivencia al año y a los 5 años según pT fue de 100% para Ta, 86.7% y 80% para T1, 100% y 55.6% para T2, 81.0% y 42.9 para T3, 60% y 0% para T4 y 60% y 20% para Tis, respec-tivamente (p=0.001) (fig. 2). Con la clasificación de la OMS

Tabla 3 Comparación de variables en el grupo que murió a causa del cáncer, con el grupo de sobrevivientes a este último

Variable grupo de pacientes que murieron por CCT-TuS

grupo de pacientes que sobrevivieron al cáncer CCT-TuS

Significancia estadística

género Hombres 58.3% (7)Mujeres 41.7% (5)

Hombres 63.8% (30)Mujeres 38.2% (17)

p=0.72

lateralidad Derecho 66.7% (8)Izquierdo 33.3% (4)

Derecho 36.2% (17)Izquierdo 63.8% (30)

p=0.56

Tabaquismo Si 41.7% (5)No 58.3% (7)

Si 70.2% (33)No 29.8% (14)

p=0.65

Hidronefrosis Si 33.3% (4)No 66.7% (8)

Si 40.4% (19)No 59.6% (28)

p=0.65

Pérdida de peso Si 58.3% (7)No 41.7% (5)

Si 25.5% (12)No 74.5% (35)

p=0.03

Recurrencia Si 100% (12)No 0%(0)

Si 38.3% (18)No 61.7% (29)

p=0.000

Edad (media) 65.2 ±14.2 años 64.3 ± 14.3 años p=0.19

CCT-TuS: carcinoma de células transicionales de tracto urinario alto.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

SLE

acum

ulad

a

0 100 200 300 400

Tiempos en meses

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV


Figura 1 Supervivencia libre de enfermedad por estadio pato-lógico final en 59 pacientes con CCT-TUS.


observamos una supervivencia en los mismos lapsos de tiem-po de 100% con bajo grado, 75% y 45% con grado intermedio, y 82.1% y 39.3% con alto grado (p=0.000) (fig. 3). En los pa-cientes que tuvieron invasión linfovascular observamos una supervivencia de 70% (n=7) y 30% (n=3), en comparación con

el 85.7% y de 57.7% de los que no tuvieron (p<0.001) (fig. 4). la supervivencia al primer y 5° año fue de 81% y 64.6% para el estadio I, 100% y 58.3% en el estadio II, 82.5% y 33% en estadio III y, 63.5% y 0% en el estadio IV de la clasificación de la AJCC, respectivamente (p<0.001) (fig. 5) (tabla 4). la

1.0

0.8

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Supe

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enci

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umul

ada

0 100 200 300 400

Tiempos en meses

Ta

T1

T2

T4

T3Tis

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Supe

rviv

enci

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umul

ada

0 100 200 300 400

Tiempos en meses

Bajo

Intermedio

Alto

1.0

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Supe

rviv

enci

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umul

ada

0 100 200 300 400

Tiempos en meses

No

Sí

1.0

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0.6

0.4

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Supe

rviv

enci

a ac

umul

ada

0 100 200 300 400

Tiempos en meses

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV


Figura 2 Supervivencia global por pT en 59 pacientes con CCT-TuS.


Figura 3 Supervivencia global en 59 pacientes con CCT-TuS, estadificados con la clasificación de la OMS.


Figura 4 Supervivencia global en 59 pacientes con CCT-TuS con invasión linfovascular.

CCT-TuS: carcinoma de células transicionales de tracto urinario alto; AJCC: American Joint Committee on Cancer.

Figura 5 Supervivencia global en 59 pacientes con CCT-TuS, estadificados con la clasificación AJCC.


edad fue un factor determinante de supervivencia, en los pacientes mayores de 75 años tuvieron una sobrevida de 61.9% al año y 19.3% a los 5 años, en comparación con 87.9% y 52.3% en menores de esta edad (p=0.020) (fig. 6).

Discusión

El cabal conocimiento de la historia natural de la enferme-dad permite el desarrollo de una terapéutica efectiva, por tanto, vislumbrar los factores pronósticos es una tarea fun-damental para dicho fin, el desenlace del CCT-TUS tratado quirúrgicamente tiene resultados heterogéneos, por lo que resulta difícil predecirlos. Hoy en día se encuentran disponibles

estudios realizados con cooperativa multi-institucional, que han aportado factores pronósticos adicionales a la clasifica-ción patológica tradicional12-15.

Nuestra muestra tuvo similitud con las características re-portadas en otras series, la media de edad observada es de 64.5 años y la obtenida por Anderstrom con una serie de 49 pacientes fue de 65 años2,16, aunque en series más recientes se ha publicado una edad promedio de 70 años3,17. Encontra-mos una relación 2:1 en hombres respecto a las mujeres, como la realizada por Shariat en el 2011, donde se analizó de manera retrospectiva a 754 pacientes en diverso centros en Asia, Canadá y Europa, lo cual se confirmó en otras se-ries18-20.

De los factores clínicos o prequirúrgicos, se han descrito características del paciente como la edad avanzada que predice una menor SCE, SlE y Sg18,19; en nuestra serie en-contramos que una edad mayor a 75 años tiene un impacto negativo en la Sg, SlE y SCE, sin embargo en este estudio no fue significativo para las últimas 2 (p=0.020, p=0.222 y p=0.636, respectivamente); también el tabaquismo se ha descrito como un factor de recurrencia y de menor SCE21,22, en nuestra serie no obtuvimos significancia estadística (p=0.984 y p=0.228, respectivamente). De la misma forma, un IMC ≥30 Kg/m2 se ha asociado a una menor Sg, SCE y SlE23, de las cuales obtuvimos significancia estadística en una menor SCE (p=0.003). El género es una característica clínica que no se ha asociado con la Sg y SCE, se han reali-zado estudios multicéntricos en los que no se ha encontrado diferencia en la supervivencia y las características patológi-cas19,20, hecho corroborado con nuestros resultados.

Dentro de las características patológicas o postoperato-rias que tienen un valor pronóstico en el CCT-TuS, las más importantes son el estadio, seguido del grado patológico24-26.

En nuestra cohorte, estas 2 características fueron estadísti-camente significativas (p=0.001 y p=0.000, respectivamen-te) con un importante impacto en la sobrevida (figs. 2 y 3). la invasión linfovascular es otro factor patológico de gran importancia27-30, en el 2007 en una serie de 135 pacientes, Kasutaka reportó una recurrencia de 33.3% en pacientes con invasión linfovascular, cifra comparable al 40% reportado en nuestra cohorte (p=0.053). De la misma manera

Tabla 4 Análisis univariado y multivariado de factores pronósticos de supervivencia global en 59 pacientes con CCT-TuS

Variable HR univariado IC 95%

Valor p HR Multivariado IC 95%

Valor p

género 0.66 0.31-1.41 0.27 0.50 0.18-1.35 0.270

lateralidad 0.63 0.31-1.27 0.192 0.52 0.23-1.20 0.120

Tabaquismo 1.45 0.71-2.97 0.318 1.99 0.69-5.8 0.058

Hidronefrosis 0.87 0.42-1.8 0.707 0.89 0.37-2.14 0.706

Pérdida de peso 0.61 0.30-1.24 0.179 0.65 0.27-1.59 0.290

Bordes 0.53 0.18-1.52 0.271 0.30 0.09-0.99 0.157

Multifocalidad 0.61 0.29-1.28 0.205 0.54 0.23-1.30 0.180

Recurrencia 0.42 0.20-0.91 0.022 0.45 0.20-0.99 0.039

HR: Hazard Ratio; IC: intervalo de confianza.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Supe

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0 100 200 300 400

Tiempos en meses

<75 años

>75 años

CCT-TuS: carcinoma de células transicionales de tracto urinario alto; AJCC: American Joint Committee on Cancer.

Figura 6 Supervivencia global en 59 pacientes con CCT-TuS ma-yores de 75 años.


reportaron que 31.2% de los pacientes finados por cáncer tuvieron invasión linfovascular; en nuestra cohorte la fre-cuencia fue del 33.3%, porcentaje significativamente superior al 10.9% de los que no murieron por cáncer, de los cuales Kasutaka reportó un 10.3%27. la invasión de ganglios linfáticos se ha reportado en detrimento de la SCE31,32, en nuestra cohorte encontramos que los pacientes con inva-sión a ganglios linfáticos tuvieron una SCE del 50% al año, en comparación con el 87.5% de los que no la presentaron (p=0.006), y de los que murieron por CCT-TuS, el 33.3% tuvo invasión a ganglios linfáticos. Bolenz en una serie de 432 pacientes reportó esta última cifra con un 58%32. otro de los factores reportados con impacto negativo en la SCE es la multifocalidad del tumor33,34, y aunque nuestros resultado concuerdan con lo mencionado, no obtuvimos significancia estadística (p=0.121). Esto último muy probablemente se deba a que sólo 3 pacientes que tuvieron por causa de muerte el cáncer, presentaron además multifocalidad. Se han descrito otros factores postquirúrgicos importantes, como el tamaño del tumor, presencia de necrosis, tamaño del tumor y carcinoma in situ concomitante35-38, sin embargo no los reportamos en este trabajo.

las características de recurrencia también coinciden con lo descrito en estudios multicéntricos, donde la recurrencia en vejiga reportada en nuestra serie fue del 22% y en la lite-ratura internacional se ha descrito una recurrencia del 18% al 37%39,40, aunque en otras series se ha llegado a reportar en un rango del 30% al 50%41,42.

la serie que reportamos es este artículo tuvo una SCE a 2 años de 88.1%, en la literatura internacional se ha reporta-do en un rango del 72%-95%43-45; en el 2008 en una serie de 60 pacientes en Tailandia se reportó una SCE de 86.3%46, es por esto y todo lo mencionado anteriormente que podemos considerar la información aquí reportada como confiable, sin embargo reconocemos las grandes limitaciones que tie-nen nuestros datos, empezando por la naturaleza propia del estudio, que con su carácter retrospectivo nos obliga a ha-cer interpretaciones con cautela, y por la naturaleza misma del CCT-TuS, ya que al ser una enfermedad con baja preva-lencia, nos ofrece un número de pacientes reducido, razón por la que en el estudio, el análisis multivariado no propor-cionó información adicional, y por último, lo que nunca se debe de olvidar al revisar cualquier tipo de estudio científi-co, la asociación estadística dista por mucho de una asocia-ción causal.

Conclusión

Nuestros hallazgos confirman la relevancia de las caracterís-ticas clínicas patológicas sobre la evolución oncológica del CCT-TUS, la clasificación AJCC, de la OMS, el TNM, invasión linfovascular, edad, pérdida de peso e IMC, son los factores pronósticos más importantes para el desenlace de la enfer-medad.

la evaluación intencionada de estas variables y la búsque-da de nuevos factores pronósticos, nos permitirán integrar información detallada de la enfermedad, terapéutica y se-guimiento que se ofrecerá a cada paciente.



Financiamiento


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* Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 2145. Correo electrónico: [email protected] (R. A. Castillejos-Molina).

ARTíCulo oRIgINAl

Impacto de comorbilidades en la supervivencia del cáncer urotelial vesical superficial

J. Uscanga-Yépez, C. I. Villeda-Sandoval, F. Gabilondo-Navarro y R. A. Castillejos-Molina*


PAlAbRAS ClAVe Cáncer vesical; Diabetes mellitus; Hipertensión arterial; índice de masa corporal; Supervivencia; México.

ResumenObjetivo: Analizar el impacto de las comorbilidades (diabetes mellitus DM, hipertensión arterial HAS, obesidad oB y dislipidemia Dl) en la supervivencia global (Sg) y libre de recurrencia (SlR) del cáncer urotelial vesical (CUV) superficial.Material y métodos: Estudio retrospectivo de 152 pacientes con diagnóstico de CuV, se registró el historial clínico en una base de datos, identificando a las comorbilidades antes mencionadas, y se analizó la SG y SLR de pacientes con tumores superficiales (pTa).Resultados: Se seleccionaron 91 pacientes en estadio Ta. la Sg media de los pacientes con CuV pTa con DM fue de 228.2 ± 31.9 meses vs. 253.6 ± 14.1 en no diabéticos, siendo estadísticamen-te significativo (p=0.037).La SLR en los pacientes con CUV pTa con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2 fue de 244.3 ± 19.5 meses, y la de los pacientes con IMC < 30 Kg/m2 fue de 269.7 ± 18.0, con diferencia esta-dística significativa (p=0.042). El análisis de supervivencia con hipertensión arterial y dislipide-mia no mostró impacto significativo.Conclusión: La DM disminuye la SG en este grupo de pacientes con tumores vesicales superficia-les, y la obesidad (IMC > 30 Kg/m2) disminuye la SlR.

Rev Mex urol 2013;73(5):249-253

250 J. uscanga-Yépez et al

Introducción

El cáncer vesical representa el 4° y 9° tumor maligno más frecuente en hombres y mujeres, respectivamente. la edad media de diagnóstico para ambos sexos es de 73 años1.

El factor de riesgo más importante para cáncer urotelial de vejiga (CuV) es el tabaquismo, implicado en el 50% de los casos en hombres y 30% en mujeres. Existen otras comorbi-lidades como diabetes mellitus (DM), obesidad (oB), hiper-tensión arterial sistémica (HAS) y dislipidemia (Dl) que no han mostrado una asociación consistente como factores de riesgo para CuV1.

Sin embargo, la DM ha sido implicada como factor de ries-go para ciertas neoplasias, incluyendo cáncer hepático, co-lon y páncreas.

El CuV es una enfermedad heterogénea que representa el 5% de todos los cánceres diagnosticados1. El 85% de los CuV son enfermedad confinada a la mucosa (estadio Ta y Tis) o submucosa (estadio T1)1. El pronóstico de la enfermedad no músculo invasora es excelente, la supervivencia estimada a 5 años es reportada en algunas series hasta en un 94%2.

El objetivo de este estudio es analizar el impacto de las comorbilidades antes descritas en la supervivencia global (SG) y libre de recurrencia (SLR) del CUV superficial (pTa).

Material y métodos

Diseñamos una cohorte histórica de 152 pacientes diagnosti-cados con CuV en el Departamento de urología, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi-rán”. la selección de los pacientes se realizó por el diagnós-tico histopatológico de tejido obtenido por resección transureteral de vejiga (RTuV). Se escogieron aquellos con diagnóstico de tumor superficial (pTa). Los pacientes fueron clasificados por grado nuclear y estadio patológico. Se analizó la Sg y SlR, con las siguientes comorbilidades: tabaquismo (TB), OB, índice de masa corporal (IMC > 30 Kg/

m2), DL (colesterol mayor a 200 mg/dL y triglicéridos mayor a 150 mg/dL), HAS y DM, previamente diagnosticados. Los datos de comorbilidades fueron tomados del expediente clí-nico (TB, oB, HAS y DM), se utilizaron los resultados de labo-ratorios previos inmediatos (colesterol total y triglicéridos) a la RTuV para diagnosticar Dl.

El análisis de supervivencia fue realizado utilizando cur-vas de supervivencia de Kaplan-Meier en el programa de análisis estadístico SPSS® versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago Il, uSA). Se utilizó la prueba estadística de log-rank para iden-tificar diferencias. Todos los valores significativos fueron considerados con valor de p≤0.05.

Resultados

la base incluyó 152 pacientes, de los cuales se selecciona-ron 91 con estadio Ta, con un rango de edades de 31 a 108 años, con una media de 70.59 ± 9.2 años, de los cuales 64 (70.3%) fueron hombres y 27 (29.7%) mujeres. El 56.7% te-nían historia de TB, el 21.7% de DM, el 58% Dl, el 50.6% HAS y el 27.5% OB. Se clasificaron según grado nuclear a 39 como pTag1, 24 pTag2 y 28 pTag3. la Sg después de RTuV fue de 272 ± 13 meses y la SlR fue de 73.29 ± 10.43 meses. En la tabla 1 se muestra el análisis de Sg y SlR.

la Sg media de los pacientes con CuV pTa con DM, fue de 228.2 ± 31.9 meses 253.6 ± 14.1 en no diabéticos, siendo estadísticamente significativo (=0.037) (fig. 1).

La SLR en los pacientes con CUV pTa con IMC ≥ 30 Kg/m2 fue de 244.3 ± 19.5 meses y la de los pacientes con IMC < 30 Kg/m2 fue de 269.7 ± 18.0, con diferencia estadística signi-ficativa (=0.042) (fig. 2).

Discusión

Se ha descrito en múltiples estudios a la edad y algunas co-morbilidades como la oB2-8, DM, HAS9,10 y Dl11,12, como

KeYWORDSBladder cancer; Diabetes mellitus; High blood pressure; Body mass index; Survival; Mexico.

Comorbidity impact on superficial urothelial carcinoma of the bladder survival

AbstractAims: To analyze the impact of comorbidities (diabetes mellitus DM, high blood pressure HBP, obesity oB, and dyslipidemia Dl) on the overall survival (oS) and recurrence-free survival (RFS) rates of superficial urothelial carcinoma of the bladder (UCB). Methods: A retrospective study of 152 patients diagnosed with uCB was carried out. The clinical history of the patients was registered in a database, identifying the abovementioned comorbidi-ties, and the OS and RFS of the patients with superficial tumors (pTa) were analyzed. Results: Ninety-one patients with stage Ta disease were selected; the mean oS of the patients with pTa uCB with DM was 228.2 ± 31.9 months vs. 253.6 ± 14.1 in the non-diabetic patients, resulting in statistical significance (p=0.037). The RFS in patients with stage pTa uCB with a body mass index (BMI) ≥ 30 Kg/m2 was 244.3 ± 19.5 months and in patients with a BMI < 30 Kg/m2, it was 269.7 ± 18.0, with a statistically significant difference of p=0.042. The survival analysis in patients with high blood pressure and dyslipidemia did not show significant impact. Conclusions: DM reduced the OS in this group of patients with superficial bladder tumors, and obesity (BMI > 30 Kg/m2) reduced the RFS.

Impacto de comorbilidades en la supervivencia del cáncer urotelial vesical superficial 251

factores que impactan directamente en la Sg y SlR en pa-cientes con CuV13-20.

Diversos estudios han observado que la alta mortalidad por CuV en pacientes mayores de 60 años es debida a las comorbilidades antes descritas, destacando la DM como ma-yor predictor de mortalidad global14,15.

Algunos estudios, incluyendo un meta-análisis14, han in-vestigado la asociación entre DM y el aumento de la morta-lidad por CuV13,15-17.

El uso de insulina en pacientes con DM tipo 2 ha sido pro-puesto como un promotor de crecimiento para neoplasias malignas, explicando así el incremento del riesgo de cáncer en adultos con DM. la DM se caracteriza por un largo perio-do subclínico de hiperinsulinemia, en respuesta a la resis-tencia de insulina, lo cual explica el incremento del riesgo de padecer neoplasias malignas4,21-27. En el análisis de super-vivencia que realizamos, encontramos a la DM como la co-morbilidad de mayor impacto significativo en la SG (=0.037), coincidiendo con lo antes descrito.

otras de las comorbilidades que se ha relacionado como predictor de riesgo y mortalidad para CuV es la HAS10,12,28. Algunos estudios han postulado la HAS como fuerte predic-tor de mortalidad12,24. Sin embargo, un estudio prospectivo

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Curv

a de

sup

ervi

venc

ia

0 50 100 150 200Tiempos en meses

No

Sí

Figura 1 Diabetes mellitus.

Tabla 1 Resultados de análisis de comorbilidades con supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia de cáncer urotelial vesical

Supervivencia global Supervivencia libre de recurrencia

Co-morbilidad Promedio (meses) IC Promedio (meses) ICIMC p=0.839 p=0.04230 ≥ 244.3±19.5 205.9- 282.7 108.6±20.9 67.6-149.6< 30 269.7±18.0 234.4-305.0 58.4±10.90 37.0-79.9

global 272.1±13.3 245.9-298.2 73.2±10.40 52.9-93.6Diabetes mellitus p=0.037 p=0.333

(+) 228.2±31.9 165.5-290.8 87.3±21.7 44.6-129.9(-) 253.6±14.1 225.9-281.2 73.3±12.8 48.1-98.5

global 268.3±14.7 239.3-297.2 76.6±11.0 54.8-98.3Dislipidemia p=0.214 p=0.521

(+) 256.6±20.1 217.1-296.1 83.4±14.8 54.2-112.50(-) 201.0±3.50 194.0-207.9 72.1±16.7 39.9-105.00

global 267.0±15.1 237.3-296.6 78.6±11.3 100.8-100.8Tabaquismo p=0.619 p=0.694

(+) 273.6±18.1 238.1-309.1 72.7±13.0 47.1-98.2(-) 190.8±12.0 167.2-214.3 50.2±7.90 34.6-65.8

global 271.6±13.4 245.1-298.0 74.1±10.5 53.4-94.9Hipertensión arterial p=0.975 p=0.975

(+) 74.6±14.7 45.7-103.4 74.6±14.7 45.7-103.4(-) 83.6±16.9 50.3-116.8 83.6±16.9 50.3-116.8

global 78.6±11.3 56.4-100.8 78.6±11.3 56.4-100.8

IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal.

252 J. uscanga-Yépez et al

reciente no reportó asociación entre HAS y mortalidad cán-cer-específica10. Aún es muy limitada la evidencia científica que sustenta los posibles efectos de la HAS y el cáncer. Dis-tintos autores han propuesto que la HAS propicia un estado inflamatorio en el endotelio vascular, con proliferación del músculo liso vascular, lo cual podría contribuir al desarrollo de tumores28. En este trabajo no encontramos un impacto significativo de la HAS en SG y SLR del CUV.

El síndrome metabólico (SM) representa una de las comor-bilidades con mayor impacto en la calidad de vida y en mortali-dad en pacientes con cáncer. El SM es un importante problema de salud pública, que ha sido sujeto de múltiples estudios, destacando el impacto en la mortalidad del CuV. un estudio prospectivo18 y cohortes más pequeñas han estu-diado al SM y a los componentes por separado de este, no encontrando aumento en la mortalidad por CuV11,16,19,20.

uno de los componentes del SM es la obesidad, en la cual, uno de los parámetros más importantes de referencia es el IMC. Al analizar en nuestro grupo de pacientes el efecto del IMC en la supervivencia, encontramos que los pacientes con IMC < 30 Kg/m2 tenían mayor SlR, a lo cual inferimos que la diferencia en SLR en pacientes con IMC ≥ 30 Kg/m2 puede estar relacionada a la influencia de factores inflamatorios sobre la diferenciación nuclear de la neoplasia o reflejar un mejor estado general nutricional y funcional, especialmente en este grupo etario25. Se ha estudiado el papel de la obesidad en la carcinogénesis, en donde se ha comprobado un estado proinflamatorio, con proliferación celular y alteraciones del DNA celular. Algunos estudios no han reportado asociación signi-ficativa entre el IMC y CUV7-9,21. un estudio reportó disminución del riesgo22. Sin embargo, una cohorte reciente de 20,000 casos de CuV, reportó un modesto incremento en el riesgo en obe-sos blancos, no así con los obesos negros23.

Actualmente, el papel del IMC como factor de impacto en el desarrollo y supervivencia de cáncer se ha estudiado. un

estudio prospectivo demostró que pacientes adultos mayo-res de 60 años de edad con IMC > 25 Kg/m2, pero < 30 Kg/m2 tenían aumento en la Sg. Este beneficio se ha sugerido como un reflejo de un buen estado nutricio. Sin embargo, esta asociación debe ser estudiada, en otros estudios pros-pectivos. Además, se ha comprobado que el IMC en adultos mayores de 65 años, no puede ser considerado como pa- rámetro diagnóstico del estado nutricio, debido a los cam-bios morfológicos en la estatura propios de la edad, que traduce una sobrevaloración del IMC25,29-31.

El alto índice de recurrencia y progresión del CuV, implica un importante impacto en la calidad de vida y la superviven-cia.

Este trabajo es un estudio preliminar, de trabajos futuros. la principal limitante de este estudio es el diseño retros-pectivo, el limitado tamaño de muestra, lo cual no permitió obtener resultados concluyentes en el análisis de todas las variables.

Conclusión

La DM disminuye la SG en pacientes con CVU superficial. La obesidad (IMC > 30 Kg/m2) disminuye la SlR.



Financiamiento


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1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Curv

a de

sup

ervi

venc

ia

0 50 100 150 200Tiempo de recurrencia

30 o más

<30

Figura 2 índice de masa corporal.

Impacto de comorbilidades en la supervivencia del cáncer urotelial vesical superficial 253

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* Autor para correspondencia: Uro Clinic 2000 S.A. de C.V., Fundación Médica al Servicio de la Urología. Colima N° 406 y 408, Colonia Roma, C.P. 06700, México D.F., México. Teléfono/Fax: 5553 3453, 5286 0333. Correo electrónico: [email protected] (C. Sánchez-Moreno).

ARTíCUlo oRigiNAl

Prostatectomía radical laparoscópica en Uro Clinic 2000. Doce años de experiencia

C. Sánchez-Morenoa,*, V. Kibanov-Solomonovb, M. G. Sánchez-Castilloc, G. Salazar-Castillod

, H. Castañeda-Sáncheze, R. A. Sánchez-Sánchezf y E. Verduzco-Moraf

a Dirección General, Uro Clinic 2000, México D.F., Méxicob Dirección Médica, Uro Clinic 2000, México D.F., Méxicoc Subdirección Médica, Uro Clinic 2000, México D.F., Méxicod Jefatura de Servicio de Urodinamia, Uro Clinic 2000, México D.F., Méxicoe Residencia de 5o año de la Especialidad de Urología, Hospital General del Estado de Sonora SSA, Hermosillo, Son., Méxicof Médico Adjunto Uro Clinic 2000, México D.F., México

PAlAbRAS ClAVE Cáncer de próstata clínicamente localizado; Prostatectomía radical laparoscópica; México.

Resumen Introducción: Para el cáncer de próstata (CaP) clínicamente localizado, el tratamiento de elec-ción es la prostatectomía radical (PR).Objetivo: El objetivo de este estudio es reportar la experiencia de 12 años en Uro Clinic 2000, en el desarrollo de la prostatectomía radical laparoscópica (PRl).Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo longitudinal, en 68 pacien-tes. los datos fueron obtenidos de los expedientes a quienes se les realizó PRl, del 02 de sep-tiembre del 2000 a 02 de julio del 2012.Resultados: Se realizaron 68 PRl en un periodo de 12 años a pacientes con tumores clínicamen-te localizados, siendo el estadio TNM más frecuente el T2a con 31%, presentándose en un grupo de edad promedio de 60-70 años. los márgenes quirúrgicos fueron negativos en el 81% de las piezas de patología. Se documentó 1% de complicaciones transoperatoria, con una media de tiempo transoperatorio de 200 minutos y un sangrado promedio menor de 300 ml. Discusión: las ventajas de este abordaje de mínima invasión son una mejor visión del campo operatorio, menor tiempo de estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos y funcionales, aunados a los beneficios propios del tratamiento oncológico de la cirugía radical, que la convier-ten en una alternativa efectiva y segura.

Rev Mex Urol 2013;73(5):254-259

Prostatectomía radical laparoscópica en Uro Clinic 2000. Doce años de experiencia 255

Introducción

El cáncer de próstata (CaP) es la 4° neoplasia maligna más frecuente en el sexo masculino, en todo el mundo.

las tasas de incidencia anuales más bajas se presentan en Asia (1.9 casos por 100,000) y la más alta en Estados Unidos y Escandinavia, especialmente en afroamericanos (272 ca-sos por 100,000).

El CaP aumenta a partir de los 40 años, llegando a su pico máximo a los 80 años. El 80% de los casos se diagnostican en hombres de más de 65 años, siendo la edad media del diag-nóstico 72 años.

Existe controversia entre los profesionales sobre la conve-niencia de realizar el cribado poblacional de este cáncer, en hombres asintomáticos. las pruebas de cribado poblacional del CaP son el tacto rectal (TR), la ecografía transrectal (ETR) y la determinación serológica de marcadores tumorales, como el antígeno prostático específico (APE).

El TR, la ETR y el APE, solos o en conjunto, pueden ser utilizados para identificar a pacientes con CaP. Estas prue-bas usadas solas carecen de sensibilidad y especificidad, si se utilizan de forma conjunta la sensibilidad y la especifici-dad aumentan, pero siguen siendo relativamente pobres1.

El gold estándar para el diagnóstico del CaP es definitivamen-te histopatológico, mediante la toma de biopsia transrectal2.

Para la estatificación del CaP, se utiliza la clasificación del TNM en base al resultado histopatológico.

En los carcinomas en estadio clínico T2 y en el 85% de los tumores no palpables no diagnosticados con punción biopsia (T1c), la mayor parte de la masa tumoral tienen una locali-zación periférica; en el resto de los casos, los tumores se localizan en la zona de transición.

los tumores unilaterales en el TR son en realidad bilatera-les en el 70% de los casos.

la invasión perineural por sí misma no empeora el pronós-tico, porque representa la extensión del tumor a lo largo de

un plano de menor resistencia y no la invasión de los vasos linfáticos.

Se considera CaP localizado a los tumores en estadios T1 o T2, es decir, con un tumor confinado dentro de la glándula prostática, sin metástasis ganglionares, ni en otros órganos3.

la prostatectomía radical (PR) es el tratamiento de elec-ción del CaP clínicamente localizado.

las indicaciones para realizar este procedimiento son las mismas que para la cirugía abierta convencional, los cuales son:1. CaP diagnosticado mediante biopsia transrectal. 2. Puntaje de gleason igual o menor a 7. 3. APE prequirúrgico igual o menor 20 ng/ml. 4. gammagrama óseo negativo para todos aquellos pa-

cientes con APE mayor de 20 ng/ml. 5. Pacientes con expectativa de vida mayor a 10 años.

las contraindicaciones básicamente son:1. Tumor localmente avanzado (T3).2. Tumor palpable en el vértice.3. gran atipia celular (grado 5/5 de gleason).4. APE mayor a 20 ng/ml.5. gammagrama con presencia de enfermedad metastási-

ca4.

Esta técnica dio inicio a comienzos de siglo, pero fue en 1982 cuando las modificaciones técnicas utilizadas por Wal-sh, consiguieron minimizar las tradicionales secuelas de la misma, alcanzando una importante expansión tanto en EUA como en Europa.

Ello, unido al desarrollo de programas de diagnóstico pre-coz que consiguen no solamente un incremento notable en la incidencia del CaP, sino patrones de diagnóstico clínico que hacen invertir la anterior relación, inclinándola favora-blemente hacia pacientes con tumores localizados (98.3%) frente a aquellos con tumores diseminados (1.8%).

KEYWORDSClinically localized prostate cancer; laparoscopic radical prostatectomy; Mexico.

laparoscopic radical prostatectomy at the Uro Clinic 2000: twelve years of experience

AbstractBackground: The treatment of choice for clinically localized prostate cancer (CaP) is radical prostatectomy (RP). Aims: The aim of this study was to report on 12 years of experience at the Uro Clinic 2000 in the development of laparoscopic radical prostatectomy (lRP). Methods: A retrospective, descriptive, longitudinal study was carried out on 68 patients. Data were obtained from the case records of patients that underwent lRP within the time frame of September 2, 2000 to July 2, 2012. Results: A total of 68 lRPs were performed over a 12-year period on patients with clinically lo-calized tumors. The most frequent TNM stage was T2a (31%) and it presented in a group with a mean age of 60-70 years. Surgical margins were negative in 81% of the pathology specimens. A total of 1% of the intraoperative complications were documented, the mean intraoperative sur-gery duration was 200 min, and the mean blood loss was 300 ml. Discussion: The advantages of this minimally invasive approach include a better visualization of the working field, shorter hospital stay, and better esthetic and functional results, added to the benefits characteristic of the oncologic treatment of radical surgery itself, making it a safe and effective alternative.

256 C. Sánchez-Moreno et al

Asimismo, en los estudios llevados a cabo tras prostatec-tomía en casos diagnosticados en programas de screening, se observan unos patrones patológicos con predominio de los tumores intracapsulares (62.1%) frente a los tumores ex-tracapsulares (37.8%) y con una incidencia de adenopatías que desciende desde un 15% a 24% hasta un 2% a 5.9%.

Hace un siglo, Hugh Hampton Young realizó la primera prostatectomía abierta por vía perineal para tratar un carci-noma. En 1947, Millin informó la realización de prostatecto-mía retropúbica. Si bien es una técnica efectiva para la curación del CaP, la prostatectomía radical retropúbica se asocia con gran morbilidad, excesiva pérdida de sangre, in-continencia urinaria e impotencia.

Hacia fines de la década de los 70´s y comienzos de los 80´s, se realizaron estudios anatómicos detallados en cadá-veres de fetos y adultos, que permitieron conocer mejor la anatomía periprostática, en especial la del complejo venoso dorsal, el haz neurovascular y del esfínter uretral estriado.

la observación de los reparos anatómicos permitió desa-rrollar un procedimiento anatómico de PR y, lo que es más significativo aún, una importante reducción de la morbilidad quirúrgica. gracias a ellos, la prostatectomía radical retro-púbica con preservación de nervios sigue siendo la piedra angular del tratamiento quirúrgico del CaP clínicamente lo-calizado.

En un esfuerzo por disminuir la morbilidad de la prosta-tectomía abierta, Schuessler et al. describió en 1977 un tra-tamiento quirúrgico mínimamente invasivo del CaP, realizando la primera prostatectomía radical laparoscópica (PRl). Sobre la base de una serie de 9 pacientes, hallaron que tanto el tiempo de la operación (de 8 a 11 horas) como el tiempo de internamiento (de 1 a 22 días, 7.3 días en pro-medio) de la PRl eran prolongados. Si bien se logró una tasa de curación similar, los autores concluyeron que no existían ventajas importantes sobre la cirugía abierta, y por lo tan-to, esta cirugía no se aceptó en forma generalizada en la Urología.

Hacia finales del siglo XX, los avances en instrumentación quirúrgica específica, óptica, equipos de video digital y

tecnología robótica y computarizada, abrieron nuevas posi-bilidades para PRl mínimamente invasiva. Estos avances de-terminaron que los urólogos retomaran la PRl, en especial en 2 centros en Francia donde informaron sus técnicas y los primeros resultados en 2000 (guillonneau y Vallancien).

gracias a los trabajos pioneros en estos 2 centros france-ses, se reavivó el interés por la PRl en todo el mundo5.

Hoy día, muchos centros hospitalarios a nivel mundial se encuentran realizando este procedimiento, confirmando su reproductibilidad con seguridad y eficacia6,7.

En Estados Unidos de América esta técnica ha sido critica-da por su prolongada curva de aprendizaje, ya quizás supe-rada hoy por el advenimiento de la cirugía robótica8.

la cirugía laparoscópica tiene un lugar importante para el tratamiento quirúrgico del CaP en Europa, gracias a los es-fuerzos realizados por el grupo de la Clínica Montsouris, quienes en el 2000 publicaron su experiencia inicial: reduje-ron significativamente los tiempos quirúrgicos de 4 a 5 ho-ras, y mejoraron también los índices de continencia (72%-84%) y de erección (45%), posteriores a la cirugía9.

30

25

20

15

10

5

0Menor

50 años50 a 60

años61 a 70

añosMayor a70 años

21 ng/dL26%

11 a 20 ng/dL24%

4 a 10 ng/dL50%

Figura 1 Edad. Figura 2 APE prequirúrgico.

Mayor 0.2 ng/dL18%

Menor 0.2 ng/dL82%

Figura 3 APE posquirúrgico.


El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la PRl en nuestro centro hospitalario.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo longitudi-nal en 68 pacientes. los datos fueron obtenidos de expe-dientes clínicos, a quienes se les realizó PRl, del 02 de septiembre del 2000 a 02 de julio del 2012 en Uro Clinic 2000.

Resultados

Se identificaron diversas variables que se describen a continua-ción; para su análisis se utilizaron promedios y porcentajes.

Edad: esta variable se subdividió en 4 grupos. El primero fue de pacientes menores de 50 años, representando el 3% del to-tal; el 2° de los 50 a 60 años, representando el 38%; el 3° de los 61 a 70 años, fue el más frecuente con un total del 40% y por último, el grupo de los mayores de 70 años con un 19% (fig. 1).

APE prequirúrgico: se dividió esta variable en 3 grupos. El primero de 4-10 ng/ml (50 %); el 2° del 10-20 ng/ml (24%); y el 3° mayor de 20 ng/mL (26%) (fig. 2).

APE posquirúrgico: en términos de la recidiva bioquímica, se dividió a esta variable únicamente en 2 grupos los menores o igual a 0.2 ng/mL y los mayores a 0.2 ng/mL (fig. 3).

Gleason prequirúrgico: se subdividió en 3 grupos. El pri-mero para los menores o iguales a 6 (bajo riesgo); el 2° para los 7 (medianos riesgos); y el 3° para los de 8-10 (alto ries-go). obteniendo el 61% para el primer grupo, seguido por 28% del 2° grupo y 11% para el último (fig. 4).

8 a 10

7

6

0 10 20 30 40 50

Figura 4 gleason prequirúrgico.

8 a 10

7

6

0 10 20 30 40 50 60

Figura 5 gleason posquirúrgico.

1%Positivas

99%Negativas

Figura 6 Complicaciones transoperatorias.

258 C. Sánchez-Moreno et al

Gleason posquirúrgico: se subdividió en 3 grupos según el resultado histopatológico de la pieza quirúrgica. El primero para los menores o iguales a 6 (78%); el 2° para los 7 (19%); y el 3° para los de 8-10 (3%) (fig. 5).

Complicaciones: esta variable se dividió en positiva o ne-gativa, con 1% para la primera y 99% para la 2°. Siendo la lesión intestinal, la complicación presentada en el primer rubro (fig. 6).

Márgenes quirúrgicos: fueron negativos en el 81% de los pacientes, el resto, 19% fueron positivos (fig. 7).

Tiempo: la media de tiempo transoperatorio fue de 200 mi-nutos. Siendo el grupo de tiempo más frecuente el de 60-360 minutos con 82%, seguido por el grupo de más de 360 minutos con 13% y 5% para el grupo de 120-160 minutos (fig. 8).

Sangrado: el sangrado promedio fue menor de 300 ml. En el 59% de las ocasiones fue menor de 300 ml, el 34% de las intervenciones fue entre 300-800 ml. En tan sólo el 7% de las ocasiones, se presentó un sangrado mayor de 800 ml.

Días de estancia hospitalaria: en el 44% de las ocasiones se requirió de 2 días de estancia, en el 35% de 3 días y en el 21% se requirió de un solo día (fig. 9).

Incontinencia urinaria: la incontinencia urinaria posterior a la PRl fue positiva en 47% y negativa en el 53% de los pa-cientes (fig. 10).

19%Positivas

81%Negativas

Figura 7 Márgenes quirúrgicos.

120 a 160 Min5%361 Min

13%

161 a 360 Min82%

Menor 300 mL59%

800 mL7%300 a 800 mL

34%

Negativo53%

Positivo47%

Figura 8 Tiempo.

Figura 9 Sangrado.

Figura 10 incontinencia urinaria.

TNMp: el TNM de las piezas de patología fue diverso. los resultados fueron los siguientes: T2a (31%), T2b (26%), T2c (22%), T3a (9%), T3b (10%) y T4 (2%) (fig. 11).


Terapia adyuvante: la terapia adyuvante fue necesaria en el 80% de los pacientes con recidiva bioquímica.

Disfunción eréctil: el 51% de los pacientes presentaron disfunción eréctil, mientras que el 49% no (fig. 12).

Días de estancia: Treinta pacientes requirieron de 2 días de estancia intrahospitalaria, 24 de 3 días y 14 de un día (fig.13).

Discusión

la PRl es una técnica que sigue generando controversia en el tratamiento del CaP localizado, sin embargo la prueba del tiempo ha venido a modificar esta perspectiva a nivel mundial, por lo que se ha despertado el interés en este abordaje quirúrgico de forma más homogénea.

Conclusión

las ventajas de este abordaje de mínima invasión como son una mejor visión del campo operatorio, menor tiempo de estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos y funcio-nales, aunados a los beneficios propios del tratamiento on-cológico de la cirugía radical, la convierten en una alternativa efectiva y segura10.



Financiamiento


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T2a

T2b

T2c

T3a

T3b

T4

Negativo51%

Positivo49%

3

2

1

0 5 1020

3025

15

14

24

30

Figura 11 TNMp.

Figura 12 Disfunción eréctil.

Figura 13 Días de estancia intrahospitalaria.




* Autor para correspondencia: Hospital Ángeles del Pedregal. Camino a Santa Teresa N° 1055, Cons. 827, Colonia Héroes de Padierna, De-legación Magdalena Contreras, C.P. 10700, México D.F., México. Teléfono: 5652 2005. Correo electrónico: [email protected] (F. Ugar-te-y Romano).

CASo ClíNiCo

Agenesia parcial de la túnica albugínea

F. Ugarte-y Romanoa,* y A. González-Serranob

a Cirugía Urológica, Hospital Ángeles del Pedregal, México D.F., México b Residencia de la Especialidad de Cirugía General, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México D.F., México

PAlAbRAS clAve Agenesia; Ausencia; Túnica albugínea; Testículo; México.

Resumen la ausencia de la túnica albugínea testicular no ha sido reportada en la literatura. El objetivo de este trabajo es describir el primer caso conocido de este fenómeno, y establecer recomendaciones para su abordaje diagnóstico y terapéutico. Se presenta el caso de un paciente con reporte de patología de ausencia de túnica albugínea, tras la realización de una biopsia en cuña transoperatoria, justificada por la apariencia anormal del testículo al ser sometido a una hidrocelectomía.la posible explicación a este fenómeno son trastornos del desarrollo testicular, por lo que el término “agenesia” podría ser utilizado para describirlo.Ante la existencia de un aspecto macroscópico anormal del testículo durante el transoperatorio, se recomienda realizar un estudio de confirmación histológica para establecer el tratamiento adecuado y evitar tratamientos injustificados.

Rev Mex Urol 2013;73(5):260-262

KeYWORDSAgenesis; Absence; Tunica albuginea; Testis; Mexico.

Partial agenesis of the tunica albuginea

Abstract The absence of the testicular tunica albuginea has not been reported on in the literature. The aim of this article was to describe the first known case of this phenomenon and to establish recommendations for its diagnostic and therapeutic approach.The case is presented of a patient that underwent intraoperative wedge biopsy as a result of the abnormal appearance of the testis seen at hydrocelectomy and whose pathology study reported the absence of the tunica albuginea. Testicular development disorders are a possible explanation for this phenomenon, making “age-nesis” an acceptable term for describing it.When an abnormal macroscopic aspect of the testis is observed intraoperatively, a histologic confirmation study is recommended in order to establish adequate treatment and prevent un-justified management.

Agenesia parcial de la túnica albugínea 261

Introducción

la agenesia de la túnica albugínea es una entidad clínica que hasta ahora, no ha sido reportada en la literatura.

Se presenta el caso de un paciente con reporte de patolo-gía de ausencia de túnica albugínea, tras la realización de una biopsia en cuña transoperatoria, justificada por la apa-riencia anormal del testículo al ser sometido a una hidroce-lectomía, con la consecuente conclusión de agenesia parcial de dicha estructura anatómica.

la relevancia clínica de la presentación de este caso es el efecto sobre la decisión intraoperatoria del urólogo, de rea-lizar una escisión local para estudio transoperatorio y descartar malignidad, para evitar llevar a cabo una or-quiectomía radical, dado el aspecto macroscópico anormal de este tipo de testículos.

Presentación del caso

Masculino de la 3° década de la vida, el cual es valorado por presentar dolor y aumento de volumen escrotal de 3 meses de evolución, se practicó ecografía testicular, que reportó la presencia de hidrocele. Fue manejado de forma conser-vadora mediante punción del líquido de hidrocele en una ocasión, sin embargo, se presentó nuevamente con aumento del volumen de la bolsa escrotal, por lo que se practicó nue-va ecografía que confirmó recidiva del proceso anterior, por lo que se programó para hidrocelectomía.

Se decidió realizar un abordaje escrotal y tras incidir la túnica vaginal y exponer el testículo, se encontró una super-ficie testicular anormal, caracterizada por parches de tejido de color ámbar distribuidos en toda la superficie testicular (fig. 1).

Por el aspecto macroscópico del testículo y la necesidad de descartar malignidad, se decidió realizar una biopsia en cuña del polo inferior del testículo (figs. 2 y 3).

En el estudio transoperatorio no se reportó malignidad, sin embargo, destacó en el reporte de patología la ausencia de túnica albugínea.

Discusión

las patologías de la túnica albugínea son múltiples, en-globan desde leiomiomas, seudotumores fibrosos, quistes simples, quistes complejos, hasta tumores adenomatoi-des1-5.

Por otro lado, la agenesia de la túnica albugínea no ha sido reportada en la literatura.

Dado a que la forma de presentación de las patologías de la túnica albugínea también suele ser distinta (la mayoría se presentan como tumores paratesticulares y no como tumo-res dependientes del propio parénquima testicular), la acti-tud diagnóstica y terapéutica resultó también ser distinta en este caso6.

En algunos casos revisados se ha recurrido a la escisión de la tumoración, la orquiectomía y la biopsia por aspiración con aguja fina, siendo en algunos ocasiones controversial el uso de este último recurso por el potencial riesgo de disemi-nación en caso de patología tumoral maligna, aunque ya se ha dicho que la mayor parte de las tumoraciones dependien-tes de la túnica albugínea suelen ser benignas7-9.

Al tratarse de una entidad clínica desconocida y a la apa-riencia anómala del testículo, decidimos realizar una esci-sión parcial del polo inferior del éste para establecer un diagnóstico histológico y establecer una actitud terapéutica congruente con los hallazgos histológicos, tratando de evitar realizar una orquiectomía injustificada u omitir la misma, en el caso de tratarse de una patología tumoral maligna.

Debido a que no existen casos descritos de este tipo y que no se conoce la causa específica de este fenómeno, estable-cimos que la probable explicación a esta situación clínica pudiera ser alguna anomalía del desarrollo testicular.

Los cambios de la superficie testicular se explican por la ausencia de la túnica albugínea en las regiones de color ámbar, las cuales evidencian el color del parénquima tes-ticular; la razón por la cual existe cierta conservación de la silueta testicular, se debe a que la ausencia de la túnica albugínea es parcial y a la existencia de hoja visceral de la túnica vaginal, que está en contacto íntimo con la albugí-nea.

conclusiones

la ausencia de túnica albugínea no ha sido reportada ante-riormente. la posible explicación a este fenómeno es un trastorno del desarrollo testicular.

Esta entidad clínica no es conocida, sin embargo, ante la existencia de un aspecto macroscópico anormal del tes-tículo durante el transoperatorio, se recomienda realizar un estudio de confirmación histológica para establecer el trata-miento adecuado y evitar tratamientos injustificados.



Figura 1 Aspecto de la superficie testicular tras incidir la túnica vaginal.

262 F. Ugarte-y Romano y A. González-Serrano

Financiamiento


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Figura 2 Apariencia del testículo tras realizar la biopsia en cuña.

Figura 3 Aspecto macroscópico de un seminoma testicular.




* Autor para correspondencia: Ronda sur N° 576, C.P. 10300, Naval Moral de la Mata, Cáceres, España. Teléfono: 69526 0468. Correo elec-trónico: [email protected] (M. Martí-Brenes).

CAso ClíNiCo

Alternativa de tratamiento con lidocaína al 2% intravesical en vejiga hiperactiva por cistitis intersticial

M. Martí-Brenes*

Hospital Campo Arañuelo, Naval Moral de la Mata, Cáceres, España

PAlABrAs clAve Vejiga hiperactiva; Cistitis intersticial; Tratamiento; lidocaína intravesical; España.

Rev Mex Urol 2013;73(5):263-266

KeYWOrDsoveractive bladder; interstitial cystitis; Treatment; intravesi-cal lidocaine; spain

Alternative treatment with 2% intravesical lidocaine in overactive bladder due to interstitial cystitis

Abstract interstitial cystitis or painful bladder syndrome (iC/PBs) particularly affects women (10:1 ratio) above the age of 18 years, Caucasians, and patients with diabetes. overactive bladder (oAB) is very frequent in interstitial cystitis and continues to be a problem in urology today. A 56-year-old woman had a urology consultation for pelvic pain, symptoms of urinary inconti-nence and urgency, as well as psychosomatic symptoms. Repeated treatments provided no im-provement.

resumen la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa (Ci-sVD) afecta especialmente a las mujeres (ratio 10:1), mayores de 18 años, caucásicos y pacientes con diabetes. la vejiga hiperactiva (VHA) en la cistitis intersticial es muy frecuente, ésta sigue siendo un problema en la urología actual.se presenta mujer de 56 años de edad, que acude a la consulta de Urología por dolor pélvico, síntomas de urgencia e incontinencia miccional, además de síntomas psicosomáticos. Ha segui-do reiterados tratamientos sin conseguir mejoría alguna.la paciente fue sometida a terapia intravesical de manera ambulatoria. Diariamente durante un mes, se realizó una instilación de 50 cm3 de lidocaína al 2% a través de un cateterismo uretral durante 20 minutos, en los que la paciente permanecía en la camilla 5 minutos en decúbito su-pino, 5 minutos en decúbito prono, 5 minutos en posición lateral derecha y 5 minutos en posi-ción lateral izquierda. la frecuencia urinaria mejoró al cabo de 2-4 semanas.En esta paciente se obtuvo un resultado de respuesta clínica en un 80% de los síntomas referi-dos, disminución de la frecuencia urinaria, de la urgencia miccional y de la incontinencia, con resultados urodinámicos favorables.Por tanto, esta terapia se presenta como una excelente y sencilla alternativa en los pacientes con VHA asociada a Ci de difícil manejo con otras terapias.

264 M. Martí-Brenes

Introducción

la vejiga hiperactiva (VHA) en la cistitis intersticial es muy frecuente y sigue siendo un problema en la urología actual. la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa (Ci-sVD) afecta especialmente a las mujeres (ratio 10:1), mayores de 18 años, a los caucásicos y a pacientes con diabetes). Es una de las enfermedades más confusas en su fisiopatología y más difíciles de tratar, es uno de los mayores causantes de dolor crónico pelviano1. Constituye una condición recurrente y muchas veces invalidante desde el punto de vista del dolor y de las repercusiones (como la frecuencia urinaria tanto diurna como nocturna) que tiene en el quehacer diario de los pacientes afectados1,2. las posibles causas de la Ci-sVD aún en investigación, incluyen: 1) agentes infecciosos difíci-les de cultivar; 2) ácido desoxirribonucleico (ADN) persis-tente en los tejidos vesicales después de haber tenido infección; 3) daños en la mucosa vesical o en la capa protec-tora de los glicosaminoglicanos, lo que permite la “fuga” de proteínas y toxinas urinarias dentro de las paredes vesica-les; 4) estados inflamatorios; 5) estados de isquemia de la pared vesical; y 6) enfermedades autoinmunes3. El factor que parece ser determinante en la etiología de la Ci-sVD es el defecto del epitelio vesical con pérdida de la barrera na-tural “sangre-orina”, resultando en una membrana celular permeable; entonces, de manera persistente, moléculas pe-queñas de toxinas, proteínas o potasio caen al intersticio celular, lo que excita las terminaciones nerviosas y produce una despolarización de las mismas, y con ello se produce urgencia y frecuencia urinaria, así como dolor1. la pobla-ción celular urotelial dañada por mecanismos autoinmunes o infecciosos continuará siendo un factor estimulante para los mastocitos, que secretarán citocinas2. El origen inflama-torio y el papel de los mastocitos en la Ci-sVD aún no se han clarificado y, a pesar de su altísima incidencia en los países desarrollados y de sus notables efectos secundarios, no exis-ten trabajos de investigación que estudien la epidemiología de esta enfermedad4.


Mujer de 56 años de edad, que acude a la consulta de Urolo-gía por dolor pélvico, síntomas de urgencia e incontinencia miccional, además de síntomas psicosomáticos. Ha seguido reiterados tratamientos con anticolinérgicos e incluso ha sido tratada en México con toxina botulínica de tipo A, sin conseguir mejoría alguna. La paciente refiere que, a pesar

de haber sido diagnosticada mediante biopsia vesical de cis-titis intersticial, los médicos llegaron a enviarla a la consul-ta de Psiquiatría.

Enfermedad actual: la paciente presenta dolor pélvico, depresión, incontinencia de orina y urgencia miccional de unos 7 años de evolución con síntomas crónicos, periodos de agudización y gran ansiedad. se encuentra en espera de ser evaluada en la consulta de Psiquiatría.

Exploración: los síntomas que presenta la paciente son ex-tremadamente variables y comienzan con una sensación de presión e inflamación en el área de proyección vesical y de los órganos pélvicos circundantes a la vejiga (colon sigmoide, útero, anexos, ano-recto, entre otros). Urológica-mente, los síntomas son compatibles con hiperactividad vesi-cal (frecuencia, urgencia, incontinencia de urgencia y nicturia), a lo que se suma la presencia de dolor, muy variable y relacionado con el llenado/vaciado vesical. Toda esta sinto-matología se agrava, además, durante el periodo menstrual.

Presenta urgencia y frecuencia urinaria anormal, así como dolor vesical (referido a la zona del hipogastrio-vientre), en el área vaginal, perineal, en la parte inferior de la espalda (zona lumbosacra) y en la zona interna de los muslos, con lo que se puede establecer un primer diagnóstico de Ci-sVD. sin embargo, debemos tener en cuenta que el 20% de las pacientes con Ci podría no tener dolor y que en más del 75% de los casos no hay ardor urinario (disuria).

los factores psicosomáticos son secundarios a la enferme-dad y no la causa de la misma, así nuestra paciente presenta ansiedad y depresión como consecuencia de su incapacidad para mejorar el dolor crónico pelviano y de que la frecuen-cia urinaria le impide descansar y dormir, lo que conduce a un cansancio crónico.

Pruebas complementarias: en este tipo de pacientes se deben realizar las siguientes pruebas:• Examen de orina: sedimento urinario, cultivos urinarios

con antibiograma, citología urinaria y diario vesical du-rante 7 días.

• Ecografías pélvica y renal.• Estudio urodinámico: sólo a pacientes en los que se sos-

peche presencia de disfunción miccional o con altos vo-lúmenes de orina residual, o a aquellos con pérdidas involuntarias de orina.

• Test de stamey o pesquisa microbiológica del aparato genital femenino.

• Cistoscopia con hidrodistensión vesical.• Test del potasio.• Biopsia vesical.

The patient underwent outpatient intravesical therapy. During one month she received instilla-tions of 50 cm3 of lidocaine at 2% through a urethral catheter for a period of 20 minutes during which she lay on the bed 5 minutes in the supine decubitus position, 5 minutes in the prone decubitus position, 5 minutes in the right lateral position, and 5 minutes in the left lateral posi-tion. The urinary frequency improved at 2-4 weeks. There was a clinical response in 80% of our patient’s symptoms, with a decrease in urinary fre-quency, urgency, and incontinence, as well as favorable urodynamic results. We therefore conclude that this therapy is a simple and excellent alternative in patients with IC-associated OAB that is difficult to manage through other therapies.

Alternativa de tratamiento con lidocaína al 2% intravesical en vejiga hiperactiva por cistitis intersticial 265

Además, se debe descartar la presencia de enfermedades de transmisión sexual y otras patologías cuyos síntomas sean similares a los de la Ci-sVD, como: disfunción neurourológica (vejiga neurogénica) por diversas causas, cáncer de veji-ga (cáncer in situ, cáncer de células transicionales), cálcu-los ureterales en el tercio distal, endometriosis, infecciones urinarias bajas y altas, cistitis recurrentes en la mujer, sín-drome uretral femenino, bacteriana o inflamatoria, vagino-patías inflamatorias, trastornos hormonales como diabetes insípida y diabetes mellitus5.

Diagnóstico: dados los síntomas persistentes urinarios con urocultivos negativos durante varios meses, podemos esta-blecer el diagnóstico de Ci. Para establecer tal diagnóstico, en cada categoría (A y B) debe haber por lo menos un hallaz-go endoscópico y/o un síntoma5:

Categoría A: - A1: glomerulaciones difusas (10 o más por cuadrante en al menos 3 cuadrantes de la vejiga).- A2: úlceras de Hunner (se observa en el 90% de los pacien-tes con Ci-sVD).

Categoría B:- B1: dolor asociado a la vejiga.- B2: urgencia urinaria, cuestionarios de Ci-sVD o’leary-sant.

las características más frecuentes en pacientes con Ci-sVD son: frecuencia nocturna de por lo menos 2 veces, 8 micciones/día o más, urgencia urinaria moderada y, opcio-nalmente, dolor vesical o pélvico con hallazgos cistoscópi-cos bajo anestesia de inflamación de la pared vesical (el examen diagnóstico más importante), incluyendo úlceras o glomerulaciones de Hunner, todo esto en ausencia de enfer-medades que causen estos síntomas3,5.

Es fundamental completar el diario vesical durante una semana para precisar el tipo de sintomatología que tiene el paciente y con ello, saber si pudiéramos estar ante un diag-nóstico de VHA por Ci. Más del 90% de las pacientes tendrán dolor al palparles la base vesical (pared anterior vaginal), durante el examen ginecológico. Es importante descartar la presencia de bacteriuria significativa, la cual, de presentar-se, explicaría los síntomas parecidos a los de la Ci; es impor-tante realizar una excelente pesquisa microbiológica femenina (Carmona), la cual incluye organismos que no son normalmente detectados en urocultivos “comunes” (Chla-mydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtisii, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, especies de herpes, virus del papiloma humano, Trichomona vagina-lis, entre otros)4.

Tratamiento: la paciente fue sometida a terapia intrave-sical de manera ambulatoria. Diariamente durante un mes, se realizó una instilación de 50 cm3 de lidocaína al 2% a tra-vés de un cateterismo uretral durante 20 minutos, en los que la paciente permanecía en la camilla 5 minutos en de-cúbito supino, 5 minutos en decúbito prono, 5 minutos en posición lateral derecha y 5 minutos en posición lateral iz-quierda. la frecuencia urinaria mejoró al cabo de 2-4 sema-nas. Tras conseguir esta mejoría, se instauró tratamiento oral con solifenacina 5 mg/12 horas, como tratamiento co-adyuvante, que se dejó de forma permanente.

Discusión

El mecanismo de acción de la terapia intravesical con lido-caína es cubrir el epitelio vesical para mantener su integri-dad e impedir la fuga epitelial hacia el intersticio vesical, y con ello evitar el desencadenamiento de la cascada clínica de la Ci-sVD y de los síntomas de VHA. la administración repetida de lidocaína induce la desensibilización e inactiva-ción de las neuronas sensoriales por diversos mecanismos:

- Aplicación sistémica y tópica: produce un efecto reversi-ble antinociceptivo y antiinflamatorio posterior a un efecto inicial analgésico deseable. Produce antinocicepción por ac-tividad específica en la terminaciones nerviosas aferentes en el cordón espinal6.

- Aplicación local o tópica: bloquea las fibras C de conduc-ción e inactiva la liberación de neuropéptidos por las termi-naciones nerviosas periféricas, produciendo antinocicepción local y reducción de la inflamación neurogénica. Tiene la ventaja potencial de minimizar los efectos sistémicos. la acción es altamente específica, ya que afecta primariamen-te las fibras de pequeño diámetro nociceptivas aferentes, preserva la sensación de tacto y presión sin cambios y, pro-bablemente, disminuye la percepción del calor7.

la neurotransmisión espinal es subsecuentemente blo-queada por la inactivación prolongada de los canales iónicos de los terminales nerviosos sensoriales. Las fibras motoras no son afectadas, los efectos son reversibles, pero se desconoce en qué punto se inicia la desensibili-zación8.

En esta paciente se obtuvo un resultado de respuesta clí-nica en un 80% de los síntomas referidos, disminución de la frecuencia urinaria, de la urgencia miccional y de la incon-tinencia, con resultados urodinámicos favorables. El prome-dio de respuesta por dosis fue de forma inmediata, no se encontraron efectos adversos en la terapia, se consiguió una respuesta adicional mucho mejor con el tratamiento poste-rior con solifenacina y, debido a que los síntomas psicoso-máticos y su calidad de vida mejoraron, la paciente no tuvo que acudir a la consulta de Psiquiatría.

Por tanto, esta terapia se presenta como una excelente y sencilla alternativa en los pacientes con VHA asociada a Ci de difícil manejo con otras terapias, siempre que se deje como tratamiento de mantenimiento solifenacina 5 mg/12 horas.



Financiamiento


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266 M. Martí-Brenes

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* Autor para correspondencia: Cra. 35 N° 3ª-38, Apto. 301, Edificio Viejo San Fernando, Cali, Valle, Colombia. Correo electrónico: [email protected] (H. A. García-Perdomo).

CASo ClíNiCo

Paraganglioma vesical: una entidad poco frecuente con tratamiento controversial

C. Villaquirána, H. A. García-Perdomob,* y G. Ramírezb

a Urología, Universidad del Valle, Cali, Valle, Colombiab Docencia Universidad del Valle, Cali, Valle, Colombia

PAlAbRAs ClAVe Paraganglioma vesical; Feocromocitoma; Hematuria; Tumor vesical; Colombia.

Rev Mex Urol 2013;73(5):267-270

KeYWORDsBladder paraganglioma; Pheochromocytoma; Hematuria; Bladder tumor; Colombia .

bladder paraganglioma: a rare disease with controversial treatment

Abstract The case is described herein of a man presenting with intermittent hematuria of 8-month duration, headache during micturition, dysuria, and hypogastric pain. Cystoscopy and nuclear magnetic resonance (NMR) imaging of the abdomen and pelvis showed a bladder mass. it was surgically resected and the pathologic study reported a bladder paraganglioma. Biochem-ical test (free plasma metanephrines) results were high and the patient underwent cystectomy, confirming the diagnosis. MiBG scintigraphy did not report evidence of disease in other organs. it was concluded that bladder paraganglioma is a rare pathology whose diagnosis involves a high degree of suspicion, along with biochemical and imaging studies. Treatment depends on the le-sion characteristics and is not yet standardized.

Resumen Se describe el caso de un paciente masculino con 8 meses de hematuria intermiten-te, cefalea durante la micción, disuria y dolor hipogástrico. la cistoscopia y la resonancia nu-clear magnética (RNM) de abdomen y pelvis mostraron una masa vesical, la cual se resecó qui-rúrgicamente y su patología reportó un paraganglioma vesical. los estudios bioquímicos (metanefrinas libres en plasma) fueron elevados, siendo llevado a cistectomía donde se confir-mó el diagnóstico. Se realizó gammagrafía MiGB, que no reportó evidencia de enfermedad en otros órganos. Se concluyó que el paraganglioma vesical es una patología poco frecuente cuyo diagnóstico im-plica alto índice de sospecha, estudios bioquímicos e imagenológicos. El tratamiento depende de las características de la lesión y aún no está estandarizado.

268 C. Villaquirán et al

Introducción

El término “paraganglioma” se emplea para referirse a aquellos feocromocitomas que son extraadrenales1. Se deri-van del tejido ganglionar localizado en la región paraverte-bral y paraaórtica, desde la base del cráneo hasta la pelvis2. Se presentan más comúnmente entre los 20 y 40 años, son ligeramente más frecuentes en mujeres. Su principal locali-zación es el órgano de Zuckerkandl y las adrenales, siendo la vejiga el 3° órgano más frecuentemente comprometi-do (11%) y los demás casos son esporádicos2,3. El paragan-glioma vesical corresponde al 1% de todos los feocromocitomas y a menos del 0.06% de todos los tumores vesicales4. Su po-tencial de malignidad es bajo calculándose en un 10%, en-contrándose también que la mayoría de estas lesiones son metabólicamente activas5. Aquellos que corresponden a sín-dromes familiares tienen una posibilidad de asociarse a neo-plasia hasta en un 50%, sin embargo no existen criterios específicos de malignidad y no hay reportado una diferencia entre razas3,6.

El objetivo del presente caso clínico es hacer una revisión actualizada de la literatura sobre paraganglioma vesical como una entidad poco frecuente, y cuyo diagnóstico muchas veces implica un reto y un manejo aún contro-versial.


Masculino de 30 años de edad, raza negra, quien consultó por una historia de 8 meses de dolor lumbar bilateral tipo cólico irradiado a ambos flancos, hematuria intermitente, cefalea especialmente durante la micción, disuria y dolor hipogástrico. Al ingreso a Urgencias se tomaron exámenes: creatinina y tiempos de coagulación en rangos normales, Hb: 14.7 g/dl, sin alteraciones en el hemograma y urocultivo negativo.

Se solicitó ecografía renal y de vías urinarias que mostró litiasis renal bilateral. Tres cálculos de 1, 3 y 5 mm en riñón izquierdo y 2 de 9 y 6 mm en riñón derecho, sin hidronefro-sis. Se encontró además, una masa piriforme en el fondo vesical de 3.6 x 2.5 x 2.5 cm, pediculada.

Se realizó una cistoscopia donde se encontró una lesión pediculada, hipervascularizada, dependiente de la cúpula vesical de aproximadamente 3 cm de diámetro, sin sangra-do activo, con producción mucoide. Con estos hallazgos se programó para resección transuretral de lesión vesical. Du-rante el procedimiento y al realizar el primer corte de la lesión, el paciente presentó bradicardia severa y cifras ten-sionales elevadas 240/140 mmHg, se suspendió procedi-miento y se envió muestra a patología cuyo reporte fue: “Paraganglioma vesical”. Se solicitó una resonancia magné-tica nuclear (RMN) (fig. 1) y metanefrinas libres en plasma, cuyos resultados fueron: metanefrina 49 pg/ml (<58 pg/ml), normetanefrina 711 pg/ml (<149 pg/ml) y metanefri-nas totales 760 pg/ml (>206 pg/ml). la RNM muestra una lesión hiperintensa en T2 en la cúpula vesical, de aproxima-damente 4-5 cm.

El paciente fue premedicado 10 días previos a la cistecto-mía parcial con alfa bloqueador (prazosin), y posteriormen-te con betabloqueador (metoprolol) 3 días antes, además de sobrehidratación para mantener un adecuado volumen plas-mático. En cirugía se evidenció la masa en la cúpula vesical, pediculada y muy vascularizada de 4-5 cm de diámetro (fig. 2). El reporte final de la patología fue paraganglioma vesical con extensión a muscular propia. Borde de resección libre de tumor (fig. 3).

Durante el primer control, las metanefrinas libres persis-tieron elevadas requiriendo estudio con gammagrafía MiBG, sin evidencia de enfermedad. En el control posterior, las metanefrinas fueron negativas. En la actualidad, el pacien-te está sin hipertensión y sin hematuria.

Discusión

los casos de paraganglioma vesical siguen llamando la aten-ción por su poca frecuencia, y por consolidarse aún como un reto su diagnóstico y manejo. A pesar que el paraganglioma se considera un feocromocitoma extraadrenal o heterotópi-co, su morfología, exámenes endocrinológicos, presentación

Figura 1 Paraganglioma vesical en resonancia magnética (lesión hiperintensa en T2).

Figura 2 Paraganglioma vesical durante procedimiento quirúr-gico.

Paraganglioma vesical: una entidad poco frecuente con tratamiento controversial 269

clínica y tratamiento pueden llegar a ser completamente distintos6. la sintomatología es el resultado de una produc-ción excesiva de catecolaminas. El 60% de los pacientes pre-sentan hematuria, incluso cefalea, palpitaciones, enrojecimiento facial y sudoración. las crisis hipertensivas pueden ser desencadenadas por la micción, sobredistensión vesical, deposiciones, actividad sexual, eyaculación e ins-trumentación vesical4. Hay síntomas que se presentan en otras neoplasias vesicales como la hematuria, por lo ante-rior, es importante diferenciar estas lesiones de neoplasias uroteliales. El paraganglioma típicamente se eleva desde la profundidad de la pared vesical, y cuando llega a ser medi-ble posiblemente, ya hay compromiso de la muscular pro-pia. Histológicamente, las células son grandes, poligonales y, con citoplasma eosinofílico y ligeramente granular. los núcleos son redondeados con contornos suaves7. la descrip-ción microscópica dada de la lesión resecada y que se describe en este caso clínico, es concordante con lo an-teriormente mencionado, por lo cual se enfocó con la im-presión diagnóstica de paraganglioma.

El diagnóstico de esta entidad se realiza con estudios bio-químicos e imagenológicos. los primeros comprenden medi-da de metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, así como también medición de metanefrinas libres en plas-ma3. la sensibilidad de las primeras se calcula en 86% y es-pecificidad 88%, y la de las catecolaminas en orina de 77% y 93%, respectivamente. En el caso de las metanefrinas libres en plasma, se reporta sensibilidad hasta del 99% y especifi-cidad del 89%. Todavía hay discusión sobre cuál estudio es-coger basados en el riesgo de los pacientes de tener o no paraganglioma, y se habla en algunos estudios que para aquellos de bajo riesgo se deben realizar los exámenes en orina y en los de alto riesgo los plasmáticos8. El paciente de este caso ya tenía diagnóstico histológico antes de realizar los marcadores tumorales, por lo cual se decidió realizar estos úl-timos análisis basados en la literatura.

la cistoscopia generalmente muestra un tumor submuco-so, amarillo, hipervascularizado, se debe evitar la manipu-lación durante su realización para evitar una crisis hipertensiva4. la tomografía computarizada (TC) de abdomen

y pelvis tiene muy buena sensibilidad que varía entre un 93%-100% para detectar tumores en la glándula adrenal, y 95% en el caso de patología extraadrenal. Tiene la ventaja de la disponibilidad y el costo con respecto a la RNM, que reporta cifras similares de sensibilidad y también proporcio-na ventajas como menor radiación y exposición al medio de contraste. la especificidad de ambos estudios es baja, re-portada hasta de un 50%8. En este caso, se eligió la RNM porque hubo la disponibilidad para su realización y pensan-do en futuros estudios de seguimiento que puedan aumentar exposición a la radiación. la gammagrafía con 123-i meta-iodobenzil-guanidina (MiBG) se ha reservado pese a su gran sensibilidad para aquellos casos donde la lesión no es visua-lizada por TC o RNM y hay evidencia bioquímica de su exis-tencia, masas adrenales >10 cm o en algunos casos de paragangliomas, donde hay sospecha de enfermedad metas-tásica3,8. A este paciente se le realizó esta gammagrafía por persistencia de niveles altos en los marcadores tumorales (metanefrinas), pese a la resección de la lesión, que puede presentarse en algunas formas de hipertensión arterial (HTA), insuficiencia renal crónica y algunas cardiopatías, aunque el único aspecto relacionado con el paciente, sería la HTA.

la preparación prequirúrgica es fundamental para evitar crisis hipertensiva, que es una de las complicaciones que se puede presentar durante la resección. Se debe alcanzar un adecuado volumen intravascular y optimizarlo con dieta rica en sal para evitar el colapso, una vez se presente un cese de producción de catecolaminas, al resecar la lesión. Se debe iniciar alfa bloqueador 7 a 10 días antes del procedimiento, y posteriormente, una vez se ha logrado el bloqueo, se debe comenzar la terapia con betabloqueador3.

El tipo de cirugía aún no se ha estandarizado, teniendo en cuenta lo infrecuente de esta patología. la cistectomía par-cial o cistectomía radical ya sea abiertas o laparoscópicas más linfadenectomía, son los procedimientos propuestos y su escogencia depende de la localización de la lesión, el tamaño y el compromiso de los tejidos perivesicales6. Se optó en este paciente, escoger la cistectomía parcial por la localización de la masa en la cúpula vesical, y porque en los estudios imagenológicos se evidenciaba el no compromiso de la grasa perivesical y otros tejidos adyacentes.

Conclusión

El paraganglioma vesical es una patología poco frecuente cuyo diagnóstico implica alto índice de sospecha, estudios bioquímicos e imagenológicos. El tratamiento depende de las características de la lesión y aún no está estandarizado.


los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento


Figura 3 Histopatología de paraganglioma vesical (tinción H&E).

270 C. Villaquirán et al

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* Autor para correspondencia: Cáncer N° 3992, Int. 602, Colonia Lomas Altas, Zapopan, Jal., México. Teléfono: 33 1080 6462. Correo elec-trónico: [email protected] (J. D. Farías-Cortés).

CAso CLíNICo

Carcinoma de ducto colector de Bellini: reporte de un caso y revisión de la literatura

J. D. Farías-Cortés* y A. Castro-Alfaro

Servicio de Urología, Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”, ISSSTE, Zapopan Jal., México

PAlABrAs ClAve Carcinoma de células renales; Carcinoma de túbulos colectores de Bellini; Inmunohis-toquímica; Factores pronósticos; Estadiaje; Progresión; México.

Rev Mex Urol 2013;73(5):271-276

KeyworDsRenal cell carcinoma; Carcinoma of the collecting ducts of Bellini; Immunohisto-

Bellini duct carcinoma: a case report and literature review

Abstract Kidney cancer is one of the first 10 malignant diseases in the adult. There are an es-timated 270,000 new cases diagnosed annually worldwide, together with 116,000 deaths. In 1997 the Heidelberg classification recognized Bellini duct carcinoma as a separate subtype of

resumen El cáncer renal es una de las 10 primeras entidades malignas en el adulto, globalmen-te se diagnosticará un estimado de 270,000 nuevos casos y morirán 116,000 anualmente. En 1997 se incorpora la clasificación de Heidelberg, en la cual se reconoce al carcinoma de ducto colector de Bellini, como una entidad maligna renal aparte de la convencional. su diagnóstico es en base a características patológicas específicas, así como a la positividad de las citoquerati-nas de alto peso molecular, entre otras. El tratamiento citorreductor es el único consensado, ya que la terapia médica aún no se ha visto con adecuados resultados, teniendo uno de los peores pronósticos si se compara con los otros subtipos histológicos del cáncer renal.El objetivo del presente estudio es realizar una revisión multicéntrica, utilizando la base infor-mática Medline para la identificar la epidemiología, incidencia y mortalidad de los tumores de conductos colectores de Bellini, así como hacer el reporte de un caso en nuestra unidad hospi-talaria. se presenta masculino 66 años de edad, el cual presenta dolor en hipocondrio derecho; al reali-zar ultrasonido hepático se observa de forma incidental tumor renal derecho de 5 x 5 cm; se lleva a cabo tomografía computada (TC) toraco-abdominal y pélvica, observando tumor renal derecho de 5 x 4.5 cm, sin evidencia de extensión local o metastásica de la enfermedad. Se realiza nefrectomía, estudio histopatológico y estudio de inmunohistoquímica, llegando al diag-nóstico de carcinoma de ductos colectores de Bellini.

272 J. D. Farías-Cortés y A. Castro-Alfaro

Introducción

El cáncer renal fue responsable de la muerte de 12,840 per-sonas sólo en Estados Unidos en el año 2006, el subtipo his-tológico más común es el carcinoma de células claras (90%), con un pico de mayor incidencia en la 7° década de la vida, afecta levemente más a hombres de raza negra1, además de ser una de las primeras 10 causas de cáncer en todas sus presentaciones, aproximadamente cuenta con el 3% de to-das las neoplasias del adulto2, globalmente se diagnosticará un estimado de 270,000 nuevos casos y morirán 116,000 anualmente3.

En 1997 se describe la clasificación de Heidelberg, en la cual se realizan 4 tipos subclasificatorios de cáncer renal, ya que se observaron diferencias en su histología citogenética, agresividad y pronóstico, entre cada una de ellas, por lo que se dividieron en: convencional (células claras) -que es el más común-, papilar, cromófobo, ductos colectores y varie-dad sarcomatoide. Este último se pensaba que era un estado de progresión de un tumor de alto grado, aunque ya se reco-noce como una entidad patológica diferente con su propia actividad biológica claramente reconocida4.

La mayor parte de los tumores de células claras de riñón son formados a partir del epitelio de los túbulos contorneados proximales; existe una variante de neoplasia la cual se desa-rrolla en los túbulos colectores distales (también llamados ductos de Bellini). Esta variante histológica fue descrita pri-meramente por Pierre Manson en 1970, y recibió inicialmen-te el término “epitelioma Belliniano”, acuñando el nombre definitivo por primera vez en 1979 por Cronie3, siendo en 1985 cuando se describieron las características histológicas y clínicas por Fleming y Lewi5. Actualmente, encontramos en la literatura sólo algunos reportes de casos, así como es-tudios multicéntricos con la incorporación de casos acumu-lados de forma retrospectiva debido a la rareza del hallazgo.

El origen embriológico de los túbulos colectores son los conductos de Wolff, así también dan origen a los uréteres, pelvis y cálices renales. El tumor de células colectoras de Bellini es una entidad bastante rara, constituyendo el 1% al 2% de los tumores epiteliales renales del adulto, es más co-mún en hombres (2/3), la edad media de presentación de este tipo de tumor es de 55 años, tiende a ser localizado predominantemente en porción medular del riñón por su origen histológico5.

Presentación de caso

Masculino de 66 años de edad, pensionado de oficio sol-dador, el cual acude a consulta ya que 15 días antes presen-ta dolor pungitivo en epigastrio e hipocondrio derecho.

Figura 1 El ultrasonido muestra una lesión sólida medial de-pendiente de parénquima renal.

Figura 2 Corte topográfico donde se muestra una lesión sólida de 4.5 x 5.0 cm, en su borde externo del riñón derecho con densi-dad heterogéneo.

chemistry; outcome factors; staging; Progression; Mexico.

malignant renal disease. Its diagnosis is based on specific pathologic characteristics, as well as on high molecular weight cytokeratin positivity, among others. Cytoreduction is the only consen-sus treatment, given that adequate results have yet to be seen with medical therapy. This pathology has one of the worst outcomes compared with the other kidney cancer histologic subtypes. The aim of this study was to present a multicenter review using the Medline database to identi-fy epidemiology, incidence, and mortality in relation to tumors of the collecting ducts of Bellini and to present a case from our hospital unit. A 66-year-old man presented with pain in the right hypochondrium. Ultrasound imaging of the liver incidentally showed a right 5 x 5 cm renal tumor. A computerized tomography (CT) scan of the thorax, abdomen, and pelvis revealed a 5 x 4.5 cm right renal tumor with no evidence of local extension or metastasis of the disease. Nephrectomy was performed and histopathologic and immunohistochemis-try studies were done, leading to the diagnosis of Bellini duct carcinoma.

Carcinoma de ducto colector de Bellini 273

sospechando en enfermedad vesicular, su médico familiar solicita ultrasonido de hígado y vías biliares, encontrando de forma incidental imagen heterogénea cortical de riñón izquierdo hipoecogénica en su interior de 5 x 5 cm aproxi-madamente (fig. 1), sugestiva de tumor renal; motivo por el cual se solicita interconsulta a nuestro servicio.

Cuenta como antecedente de importancia: hipertensión de 15 años de evolución en tratamiento con enalapril una tableta cada 8 horas, además de exposición crónica a pro-ductos del antimonio inhalado por su trabajo como soldador ahora ya pensionado, como factores de riesgo6,7, niega algu-na otra enfermedad crónica, pérdida de peso ponderal o síntomas constitucionales, refiere nunca haber fumado. Se realiza entonces tomografía computada (TC) abdominopél-vica simple y contrastada, encontrando tumor renal hetero-géneo de 50 x 45.9 mm, invadiendo desde cáliz medio hasta espacio cortical, la cual tiene realce periférico de medio de contraste (figs. 2 y 3), sin evidencia de metástasis torácica o local, vejiga sin lesiones ocupantes. Se realiza además prue-bas de laboratorio complementaria reportando Hb: 12.6 g, Hto: 35.6%, plaquetas: 142,000, leucos: 8.4, glucosa: 120 mg, urea: 53 mg, creatinina: 1.04 mg, tiempos de sangrado y pruebas funcionales hepáticas dentro de parámetros nor-males. Uroanálisis: leucocitos 0 por campo, eritrocitos 0 por campo, bacterias proteínas y nitritos negativo.

Se realiza entonces nefrectomía derecha, sin complica-ciones durante la cirugía o después de la misma, llamando la atención el reporte de patología número 1735-12: “Se re-cibió pieza patológica identificada como riñón derecho, en donde se observa tumor de 5 x 5 cm de consistencia firme

grisáceo amarillento, que ocupa desde la zona medular has-ta el polo inferior; al corte y tinción de hematoxilina & eosina de 40 x 0.65: lesión neoplásica que forma túbulos, separados por un estroma fibroblástico abundante, revestidos de células pleomórficas de citoplasma abundante, eosinófilo y núcleos grandes y redondos, rodeados de una reacción desmoplásica prominente; su extensión comprende desde la médula hasta la capsula de Gerota sin rebasarla, hilio renal y ganglios linfáticos, sin infiltración neoplásica” (fig. 4).

Se realiza estudio de inmunohistoquímica con citoquerati-nas de alto peso molecular, mostrando positividad intracito-plásmatica en las células neoplásicas para CK7 y CK10 (fig. 5), además de ser positivo además para vimentina (fig. 6). Por lo anterior, se llega a la conclusión que se trata de un carcinoma de ductos colectores de Bellini.

Discusión

Los tumores renales representan el 3% de todas las malig-nidades, de éstos, los tumores de células colectoras son de los más raros y agresivos, contando con el 1% del total de todos los tumores renales, tiene pobre pronóstico; como único factor protector de sobrevida, es su rápida identifi-cación y abordaje agresivo8, la nefrectomía es el trata-miento de e lecc ión, s in haber aún un esquema quimioterapéutico universal, sólo reportes de casos con diferentes resultados. A continuación se realiza una revi-sión extensa en cuanto a tratamiento, diagnóstico macros-cópico y por inmunohistoquímica y de los factores pronósticos, que pueden llegar a tener algún impacto en la sobrevida de los pacientes.

Características tomográficas de la lesión: como se ha des-crito anteriormente, los tumores renales de células claras se desarrollan del túbulo contorneado proximal, mientras que los de conductos de Bellini tendrán su origen de los túbulos colectores, por lo que serán emergidos de la médula del riñón. No existen hallazgos específicos que puedan

Figura 3 Vista posterior en reconstrucción 3D.

Figura 4 Nótese la disposición tubular de la lesión con núcleos prominentes y nucléolos hipercromáticos.


diferenciar un tumor renal de células claras contra uno de túbulos colectores, sólo que éstos se encontrarán más hacia la médula, tendrán una presentación poco más heterogé-nea, se involucrarán mayormente en el seno renal, con cre-cimiento infiltrativo preservando el contorno renal, así como eventuales imágenes quísticas pequeñas dentro de la misma lesión9.

Tratamiento: no se ha llegado a un consenso de la terapia a seguir después de la nefrectomía, ya que entre varios ar-tículos han propuesto desde interferón alfa combinado con interleucina 2, hasta combinaciones con gemcitabina con cis-platino basándose en la gran similitud inmunohistoquímica, embriológica y citogenética con el carcinoma de células transicionales10. En los estudios multicéntricos donde se uti-lizó esta última combinación, se observó que a dosis de 1,250 mg/m2 de gemcitabina y 70 mg/m2 de cisplatino, pre-sentaban una respuesta completa de 26%, un lapso estimado de sobrevida libre de progresión de 7.1 meses y mejoría en la sobrevida total de 10.5 meses, la toxicidad hematológica fue el principal efecto secundario indeseado caracterizado por neutropenia y trombopenia en 52% y 43%, respectiva-mente, fue necesario cambiar a carboplatino en 22% de los casos, llegando a la conclusión que la sobrevida iba a ser inversamente proporcional al número de metástasis, así como a la intolerancia al tratamiento11. En otro artículo en-contramos que la gemcitabina se usó en combinación con un nuevo agente llamado nedaplatin (parecido a cisplatino, pero con menor nefrotoxicidad), teniendo mejoría parcial inicial en un paciente con tumor productor de factor esti-mulante de colonias de granulocitos como síndrome para-neoplásico, teniendo disminución inicial de la reacción leucemoide para después experimentar recidiva tumoral y la muerte12.

Características histológicas del tumor de células colecto-ras: macroscópicamente suele observarse como una lesión sólida grisácea, difusa e irregular que, aunque en determi-nadas ocasiones preserva el contorno renal, habitualmente deforman las papilas protruyendo en la pelvis renal10. se pueden enumerar las siguientes como características mayo-res: compromiso de las pirámides medulares con lesiones pequeñas, arquitectura tubular irregular, marcada

desmoplasia, células en tachuela de alto grado, positividad para citoqueratinas de alto peso molecular (CK7, CK10)5, positividad para lecitinas Ulex europaeus, antígeno de membrana epitelial, lisozima y vimentina. Además de no tener presencia de carcinoma urotelial sincrónico13. Dentro de los criterios menores se reportan como: lesiones grandes de localización central, arquitectura papilar con fibrosis y estroma desmoplásico; estroma inflamatorio con neutrófi-los, extensión extrarrenal e infiltración vascular, positividad para mucina3.

Entre otros inmunomarcadores nuevos se encuentra la molécula laminina 5, consistente de una cadena alfa 3, beta 3 y gamma 2, la cual se expresa en el tejido epitelial de los ductos colectores diferenciando así el tejido de otra parte del riñón, aunque puede salir en algunos casos positivos para tumores papilares, esta diferenciación debe realizarse a través de la expresión, además de citoqueratinas de alto peso molecular como la CK7, CK10 o CK19. La positividad para laminina 5 puede verse relacionada con la agresividad de este tumor, por lo que se debe tomar en cuenta en estudios de mayor número de casos incluidos14.

Dentro de las características citogenéticas que podemos encontrar en los pacientes con este tipos de tumores son sobre especialmente deleciones 1p, 8p, 9p, 16p, 22p, así como ganancia en el cromosoma X 13q; en un estudio reali-zado a partir de varios centros de Alemania -el más grande estudiando la citogenética de los tumores colectores encon-trado hasta el momento-, presenta la inclusión de 29 espe-címenes, donde se llegó a la conclusión de que no necesariamente se veía traducida la ganancia o pérdida ci-togenética, sino más bien el oportuno diagnóstico y trata-miento quirúrgico temprano15. En otros centros especializados de investigación han encontrado monosomías 18 y 21, así como las pérdidas ya descritas anteriormente; en un trabajo observaron sobretodo alteraciones en el cromosoma 1 en todas las muestras analizadas16, la aneupleudía se pue-de observar hasta en un 90%17. Al parecer la deleción del cromosoma 8p es la anomalía cromosómica más encontrada, ya que se ve reflejada en todos los artículos sobre citogené-tica descritos en esta revisión, además de ser factor de mal pronóstico debido al comportamiento agresivo de los tumores que presentaban esta anomalía. Las muta- ciones de los genes VHL y RB se han visto en reportes

Figura 5 Citoqueratina 7 positiva. Figura 6 Vimentina, células malignas francamente positivas.

Carcinoma de ducto colector de Bellini 275

esporádicos, como casos anecdóticos sin poder llegar a la conclusión del papel que esto ejerce en el desarrollo de este tipo de tumor18. se ha visto expresión de proteínas ta-les como p53, p27, y Bcl2, sin ser éstas de significancia pro-nóstica, ya que se pueden observar de 27% a 36% de los casos17. Es necesario un número mayor de muestras para continuar la investigación citogenética.

Diagnóstico diferencial: debido a semejanzas histoló-gicas con los otros subtipos histológicos, debe ser bien delimi-tadas sus diferencias para poder llegar al diagnóstico correcto, sobre todo para motivos de tratar de determinar el pronóstico de cada uno de ellos. A continuación, se enumeran con sus prin-cipales características histopatológicas5 en la tabla 1.

Pronóstico: en todos los artículos revisados para la inte-gración de este artículo se reconoce al cáncer de túbulos colectores de Bellini, como uno con los peores pronósticos de todos los subtipos histológicos de cáncer renal. Teniendo una sobrevida media aproximada de 13 meses desde el mo-mento del diagnóstico (0-59 meses) y la variedad sarcoma-toide, teniendo el peor pronóstico de todos los subtipos con sobrevida a 6 meses a partir del diagnóstico (6-68 meses), en una de las series más recientes y con mayor número de pacientes estudiados9.

El estadiaje tumoral avanzado así como el grado nuclear indiferenciado, se detectan en etapas más avanzadas al mo-mento del diagnóstico en los subtipos sarcomatoide, así como en carcinoma de túbulos colectores, con una probabi-lidad de encontrar un T3 y T4 de 55.7% en el túbulo colector y un Fuhrman grado 3 en 55.7% vs. una probabilidad de te-ner T3 o 4 de 28% o grado nuclear 3 de 17.6% para el subtipo papilar, si se les compara. Esto se traduce en peor pronósti-co como se comentaba anteriormente, con una sobrevida a 5 años de sólo el 6% para los pacientes con subtipo carcino-ma de células colectoras9.

Está bien descrito que el subtipo histológico del cual se habla en este artículo, tendrá mayor propensión para la propagación local (28%) y metástasis (32.1%) en el momento del diagnóstico, mayor aparición de enfermedad ganglionar (15%), así como de recurrencia. Los principales sitios de metástasis son pulmón,

hueso, hígado, cerebro y pleura parietal19. si se compara la so-brevida entre pacientes con tumor de células claras y de túbu-los colectores, teniendo ambos un tumor mal diferenciado o metastásico, tendría ligeramente peor pronóstico el tumor de Bellini que el convencional9.

Conclusión

El carcinoma de túbulos colectores es una entidad rara que debe ser diferenciada de las otras entidades malignas den-tro de los tumores del riñón, por medio de sus carac- terísticas histopatológicas, así como de características in-munohistoquímica específicas, ya que no comparte el mismo pronóstico o evolución que un tumor de células rena-les convencional5. El diagnóstico temprano y tratamiento radical adecuado tiene el factor pronóstico más importante, ya que en las series más largas se observa que mientras el tumor sea localizado, su extirpación quirúrgica completa en estadio temprano será el tratamiento definitivo.

se requieren más estudios clínicos con series de casos exten-sos, y compararlos con los diferentes centros oncológicos inter-nacionales, para poder llegar a un consenso unificado sobre el tratamiento sistémico de la enfermedad diseminada, ya que existen sólo algunos reportes clínicos donde parece ser que la mejor terapéutica usada, es la misma que para el cáncer urote-lial diseminado, quizás por las características citogenéticas y embriológicas que comparten estos 2 tipos de tumores.



Financiamiento


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Tabla 1 Diagnóstico diferencial de cánceres colectores

subtipo tumoral Características histológicas

Carcinoma de células renales papilares No poseen displasia del epitelio de los colectores, cuerpos de Psamoma y macrófagos, positivos a LeuM1 y negativos a mucina.

Carcinoma urotelial con diferenciación glandular

Raramente infiltrativo.

Adenocarcinoma urotelial de la pelvis Usualmente mucinoso negativo a vimentina.

Carcinoma urotelial del tracto digestivo y pulmón

Bien delimitado, con lesiones múltiples.

Carcinoma medular renal subtipo que se presenta en la médula de crecimiento rápido, más en hombres negros, asociación con células falciformes.


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* Autor de correspondencia: Hospital General del Estado de Sonora (HGES), Servicio de Urología. Luis Encinas S/N, Colonia Centro, C.P. 83000, Hermosillo, Son., México. Teléfono: (662) 259 2500, ext. 2584. Correo electrónico: [email protected] (Z. G. Avechuco-Carrillo).

CASo CLíNiCo

Absceso toraco-abdomino-pélvico secundario a catéter doble J retenido

Z. G. Avechuco-Carrilloa,*, A. Blas-Reinaa, J. A. Solís-Rodrígueza, J. Arriaga-Aguilarb y R. A. García-Vásquezc

a Residencia de la Especialidad de Urología, Hospital General del Estado de Sonora (HGES), Hermosillo, Son., Méxicob Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora (HGES), Hermosillo, Son., Méxicoc Jefatura del Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora (HGES), Hermosillo, Son., México

PAlABRAS ClAVe Absceso; Catéter do-ble J; Complicaciones; Toraco-abdominal; México.

Rev Mex Urol 2013;73(5):277-280

KeYWORDSAbscess; Double-J stent; Complications; Thoracic abdominal; Mexico

Thoracic and abdominopelvic abscess secondary to a retained double-J stent

Abstract Since the use of the ureteral stent in 1967 and with the introduction of the double-J stent in 1978, the application of the latter has become an essential part of urologic practice.

Resumen Desde el empleo del catéter ureteral en 1967, y posteriormente la introducción del catéter doble J en 1978, el uso de este último se ha convertido en una herramienta imprescin-dible para la práctica urológica.Se presenta el caso de una mujer de 51 años de edad, con antecedente de colocación de catéter doble J por estenosis de la unión ureteropiélica izquierda, 6 años antes de su ingreso. Desarrolló choque séptico secundario a empiema, fístula diafragmática y absceso en hueco pélvico. Se realizó drenaje del empiema mediante sonda pleural, nefroureterectomía izquierda y cistolito-tomía. El empleo del catéter doble J es prioritario en la gran mayoría de los procedimientos endouro-lógicos, y el seguimiento a tales pacientes resulta crucial para evitar las complicaciones de su uso. Los catéteres retenidos son un problema infrecuente que ocurre por una amplia variedad de razones y que pueden asociarse a morbilidades, incluso con desenlace fatal en algunos casos. El manejo de la incrustación o calcificación va a depender de la presentación clínica, del tiempo de evolución y de los recursos con los que se dispongan en la Unidad de Atención.

278 Z. G. Avechuco-Carrillo et al

Introducción

Desde el empleo del catéter ureteral en 1967 y posterior-mente la introducción del catéter doble J en 1978, el uso de éste último se ha convertido en una herramienta imprescin-dible para la práctica urológica1. Las indicaciones incluyen: alivio de la obstrucción ureteral de diversas etiologías, ga-rantizar un adecuado drenaje postoperatorio, la prevención y manejo de lesiones ureterales durante procedimientos abiertos o laparoscópicos, entre otros2; sin embargo, se han descrito serias complicaciones por su uso y permanencia, entre ellas la migración, fragmentación y la predisposición a formación de cálculos, especialmente cuando el catéter permanece por largo tiempo en la vía urinaria3.

Presentación de caso

Femenino de 51 años de edad, con antecedente de coloca-ción de catéter doble J izquierdo hace 6 años por probable estenosis de la unión ureteropiélica. ingresó a Urgencias por referir dolor lumbar izquierdo de 4 meses de evolución, acompañado de fiebre la última semana, escalofríos, náu-sea, vómito y disnea en reposo. A la exploración física se encontró hipotensión arterial (90/70 mmHg), taquicardia (125x´) y taquipnea (40x´), además de presentar palidez de tegumentos, deshidratación y diaforesis, con disminución de los ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo. El abdo-men con dolor a la palpación en cuadrante izquierdo, con masa palpable, leve hiperemia y aumento de temperatura en fosa renal izquierda. Tele de tórax: con imagen sugestiva de derrame pleural izquierdo (fig. 1). Placa simple de abdo-men con una evidente calcificación de catéter doble J iz-quierdo (fig. 2). La tomografía axial computarizada mostró el riñón izquierdo hidronefrótico con catéter doble J en su interior, el cual se encontraba calcificado en todo el trayec-to ureteral con presencia de lito intravesical. El retroperito-neo se encontró ocupado por una imagen hipodensa extensa en el lado izquierdo, con aire en su interior, que causaba desplazamiento de las estructuras retroperitoneales adya-centes (fig. 3). Se decidió pasar a quirófano, donde se colo-có un tubo pleural izquierdo obteniéndose 2,000 mL de material purulento. Se realizó incisión abdominal pararectal izquierda, mediante la cual se accedió al retroperitoneo y al hueco pélvico para drenar 1,000 mL de material purulento,

The case presented herein is a 51-year-old woman with a past history of double-J stent place-ment due to left ureteropelvic junction stricture 6 years prior to her hospital admission. She developed septic shock secondary to empyema, diaphragmatic fistula, and pelvic cavity abs-cess. The empyema was drained by means of a pleural catheter, and left nephroureterectomy and cystolithotomy were performed. Double-J stent placement is a priority in the vast majority of endourologic procedures and fo-llow-up of those patients is crucial for preventing complications due to its use. Retained stents are an infrequent problem that occurs for a variety of reasons, and can be associated with mor-bidities whose outcome is sometimes fatal. The management of encrustation or calcification will depend on the clinical presentation, the length of time of progression, and the resources available at the unit treating the patient.

Figura 1 Tele de tórax, se observa derrame pleural en hemitó-rax izquierdo.

Figura 2 Placa simple de abdomen, se observa catéter doble J izquierdo calcificado.

Absceso toraco-abdomino-pélvico secundario a catéter doble J retenido 279

además se identificó fístula diafragmática hacia cavidad pleural izquierda. Se realizó nefroureterectomía izquierda y cistolitotomía (fig. 4).

Discusión

Todo material colocado en la vía urinaria, con el tiempo su-ficiente, terminará calcificado como consecuencia de la ac-ción de la orina, el urotelio y las bacterias, lo cual se resume en 3 eventos: la formación de una biopelícula o biofilm, la adhesión bacteriana y la precipitación, que a su vez explica la calcificación1. La calcificación de los materiales sintéticos puede ocurrir tanto en orina estéril o infectada. Han sido

varias las clasificaciones que han intentado categorizar las distintas presentaciones de los catéteres retenidos sin llegar a un acuerdo hasta el día de hoy, una de las más menciona-das es la de Acosta-Miranda, que clasifica los catéteres se-gún su grado y localización de calcificación en 5 categorías4. El caso que presentamos corresponde a un grado 5 de dicha clasificación. A pesar de que los casos reportados en la lite-ratura se manejan principalmente con procedimientos en-doscópicos únicos o combinados, no se encontró en la literatura médica ningún reporte de caso similar que afecta-ra tanto la cavidad pleural, como el retroperitoneo y el hue-co pélvico5-8.

Conclusiones

El empleo del catéter doble J es prioritario en la gran mayo-ría de los procedimientos endourológicos; el seguimiento a

Figura 3 Serie tomográfica donde se observa absceso toraco-abdomino-pélvico.

Figura 4 Riñón hidronefrótico fijado en formol.

280 Z. G. Avechuco-Carrillo et al

tales pacientes resulta crucial para evitar las complicacio-nes de su uso. Los catéteres retenidos son un problema in-frecuente que ocurre por una amplía variedad de razones y que pueden asociarse a morbilidades, incluso con desenlace fatal en algunos casos5. El manejo de la incrustación o calci-ficación va a depender de la presentación clínica, del tiem-po de evolución y de los recursos con los que se dispongan en la Unidad de Atención.



Financiamiento


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* Autor de correspondencia: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext. 5736. Correo electrónico: [email protected] (F. Gabilondo-Nava-rro).

CASo ClíNICo

Coriocarcinoma metastásico renal presentado con hematoma subcapsular

F. Gabilondo-Navarro* y J. Uscanga-Yépez


Palabras Clave Coriocarcinoma renal; Metástasis; Nefrectomía; México.

Rev Mex Urol 2013;73(5):281-284

KeYWOrDsRenal choriocarcinoma; Metastasis; Nephrectomy; Mexico.

Metastatic renal choriocarcinoma presented with a subcapsular hematoma

abstract A rare case of a young woman with choriocarcinoma diagnosis is presented. She had pain in the left lumbar region due to a subcapsular hematoma secondary to hemorrhage cau- sed by renal metastasis. A computed tomography (CT) scan of the cranium and abdomen confir-med the presence of 2 brain metastases and one renal metastasis. The serum beta-subunit hu-man chorionic gonadotropin (ß-hCG) level was 6,700 mcg/dl. Nephrectomy with retroperitoneal lymphadenectomy was performed and the patient received adjuvant radiochemotherapy. This is a case of a rare presentation of non-gynecologic symptoms that may be the first manifestation of metastatic choriocarcinoma.

resumen Se describe un caso raro en una joven mujer con diagnóstico de coriocarcinoma, quien presentó dolor en región lumbar izquierda, debido a un hematoma subcapsular secundario a hemorragia por metástasis renal. La tomografía computada (TC) de cráneo y abdomen confir-mó la presencia de 2 metástasis cerebrales y otra renal. El nivel sérico de hormona gonadotro-pina coriónica fracción beta (hGC-b) resultó ser de 6,700 mcg/dl. Se realizó nefrectomía con linfadenectomía retroperitoneal y adyuvancia con radio-quimioterapia. Este caso ilustra una rara presentación de síntomas no ginecológicos, que pueden ser la primera manifestación de coriocarcinoma metastásico.

282 F. Gabilondo-Navarro y J. Uscanga-Yépez

Introducción

la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) incluye un espectro de 4 entidades: mola hidatiforme (parcial/comple-ta), mola invasora, coriocarcinoma y tumor trofoblástico placentario1,2.

las metástasis de la ETG pueden ocurrir a cualquier sitio del cuerpo. los órganos más frecuentemente involucrados son el pulmón, vagina, sistema nervioso central, hígado y el tracto gastrointestinal. la enfermedad renal metastásica ha sido descrita en reportes previos3-5.

En este reporte, se describe un caso de coriocarcinoma metastásico, que se presentó con dolor intenso en fosa re-nal izquierda a causa de un hematoma subcapsular y otro retroperitoneal, acompañado de hemiparesia izquierda se-cundaria a 2 tumores cerebrales metastásicos.


Mujer mestiza de 18 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por cefalea y dolor abdominal intenso mal locali-zado, además de hemiparesia izquierda acompañada de náusea y vómito incoercible. Dentro de los antecedentes de importancia, tuvo un parto eutócico vaginal, una semana posterior al parto, desarrolló endometritis posparto, trata-da satisfactoriamente con legrado uterino instrumentado y antibióticos. En la 8° semana posparto inició con cefalea intensa, de localización occipito-frontal, acompañada de visión borrosa, diplopía, acúfenos y fosfenos, además de vó-mitos constantes en proyectil. Posteriormente, apareció dolor abdominal progresivo, intenso, acompañado de diafo-resis, escalofríos, piloerección, náusea y vómito. Durante todo el padecimiento actual, la paciente se mantuvo afe-bril.

A la exploración física estaba estuporosa con agitación psicomotriz, taquicárdica, con dificultad respiratoria leve, saturación arterial de oxígeno del 91%, neurológicamente tenía hemiparesia faciobraquicrural izquierda, anisocoria a expensas de midriasis derecha con adecuada respuesta a la luz, desviación de la mirada hacia la derecha y signos de irritación meníngea, además de integrar un síndrome pira-midal. la sensibilidad y propiocepción estaban conservados. A la oftalmoscopía mostró hemorragias retinianas y papile-dema bilateral. otros hallazgos encontrados fueron hepatoesplenomegalia y una tumoración de aproximada-mente de 5 cm de diámetro en flanco izquierdo, fija y dolo-rosa. la paciente presentaba leucorrea purulenta, con dolor a la movilización del cérvix.

Dentro de su abordaje inicial, se comenzó con antibiotico-terapia empírica con ceftriaxona y vancomicina, esteroides y diurético osmótico. Se solicitó una tomografía computada (TC) de cráneo y abdomen, encontrando en la primera, 2 lesiones hiperintensas, una en región frontal y otra en re-gión temporal derecha con densidades sugerentes de san-gre, compresión extrínseca de la línea media hacia el lado izquierdo y un efecto de masa hacia el ventrículo lateral derecho, además de mostrar datos radiológicos de hiperten-sión intracraneana. la TC abdominal (fig. 1) mostró una gran tumoración en el espacio retroperitoneal, que ocupaba el espacio pararrenal posterior izquierdo con desplazamien-to del riñón hacia adelante y una gran colección subcapular

con intensidades compatibles con sangre. Se realizó punción lumbar encontrándose como único hallazgo eritrocitos y crenocitos.

Se decidió complementar el estudio de la paciente con una urografía excretora (fig. 2),que reflejó un efecto de masa sobre la región retroperitoneal izquierda, la cual im-pedía visualizar en forma satisfactoria los contornos del ri-ñón del mismo lado. los estudios de laboratorio de rutina mostraron anemia normocítica hipocrómica (Hb 12 mg/dl), leucocitosis dependiente de neutrófilos (15,000/91%) y creatinina en límites superiores normales (1.18 mg/dl). Se cuantificó el nivel de hormona gonadotropina coriónica fracción beta (hGC-b) en 6,700 mcg/dl.

A las 72 horas de su ingreso y una vez remitidos los datos de hipertensión intracraneana, se decidió realizar una lapa-rotomía exploradora, nefrectomía radical izquierda y lin-fadenectomía del hilio renal y ganglios retroperitoneales. los hallazgos quirúrgicos fueron: un gran hematoma retro-peritoneal organizado, con un hematoma perirrenal, el cual fue evacuado íntegramente, al extraer la pieza quirúrgica; macroscópicamente resaltaba la pérdida de la morfología normal del riñón, con deformidad en el polo superior, proba-blemente secundario a la lesión tumoral, como se muestra en la figura 3.

El reporte histopatológico fue de coricarcinoma y gan-glios, sin evidencia de metástasis. A los 8 días posquirúrgi-cos, se inició quimioterapia con metotrexato, actinomicina D y ciclofosfamida complementada con 3 ciclos de radiote-rapia holocraneal.

A pesar del curso tórpido, secundario al coricarcinoma y a la quimioterapia, la paciente evolucionó satisfactoriamen-te. Confirmando por TC la desaparición de las lesiones cere-brales y cambios posnefrectomía como único hallazgo, además de tejido pulmonar y glándula hepática sin lesiones aparentes.

Discusión

El coriocarcinoma es una neoplasia maligna que afecta a mujeres jóvenes en edad reproductiva. El coriocarcinoma puede ser el resultado de un embarazo molar (50%), aborto espontáneo o inducido (25%) o un embarazo ectópico o nor-moevolutivo (25%)1,6,7.

la incidencia de embarazo molar ha disminuido, según al-gunas series, esto posiblemente a una mejoría en las condi-ciones socioeconómicas y dietéticas. En la mayoría de los casos de mola hidatiforme completa, ésta es causada por la fecundación de un óvulo sin material genético, donde el DNA del espermatozoide se duplica; y la mola hidatiforme parcial es el resultado de la fertilización de un óvulo con 2 espermatozoides1.

la ETG siempre deriva de la placenta, la mola hidatiforme y el coriocarcinoma se originan particularmente del trofo-blasto. los coriocarcinomas son tumores malignos produc-tores de hGC-b con necrosis central y características bifásicas, tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofo-blasto. El coriocarcinoma de origen intraplacentario es la posible causa de la enfermedad metastásica, después de los embarazos de término1.

los síntomas y signos varían con la localización de la en-fermedad. la presentación habitual del coriocarcinoma son

Coriocarcinoma metastásico renal presentado con hematoma subcapsular 283

los síntomas ginecológicos, incluyendo hemorragia vaginal y crecimiento uterino, además de signos y síntomas relacionados con altas concentraciones séricas de hGC-b, como ameno-rrea, malestar general e hiperemesis8. En una serie de 134 pacientes con ETG metastásica, el 17% tenía ETG de alto grado (enfermedad metastásica fuera de pulmones, vagina o pelvis)1, de los cuales el 88% tenía síntomas de enferme-dad extrapulmonar. Una de las características que distin-guen al coriocarcinoma, es su rápido crecimiento temprano y metástasis a cualquier órgano. Pacientes con metástasis cerebrales presentan cefalea, convulsiones o hemipare-sias; y con metástasis pulmonares pueden presentar hemop-tisis, dolor pleural y disnea1,9.

Antes del advenimiento de los nuevos fármacos quimiote-rapéuticos, la incidencia de coriocarcinoma metastásico a riñón era más elevada, que en la actualidad2,4,5. En una serie de 448 casos con coriocarcinoma, el 6.9% (n=31) se les en-contró metástasis renal, de los cuales el 50% tenían hematu-ria y dolor en fosa renal, sólo uno de los casos, presentó hematoma subcapsular2,8. la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Trofoblástica reporta una inciden-cia del 1%9, mientras otras series reportan el 1.3%1,3. En una revisión de 78 pacientes con hematoma espontáneo subcap-sular y perirrenal, 57% eran causados por tumores (24% be-nignos, 33% malignos)2. la hemorragia subcapsular por metástasis de un coriocarcinoma ha sido reportada como manifestación inicial6. la ETG de alto grado presenta me-tástasis con mayor frecuencia, desde semanas e incluso años posteriores a la gestación.

El ultrasonido es el estudio de imagen inicial en el aborda-je diagnóstico de la ETG, sin olvidar la cuantificación de hGC-b. la enfermedad metastásica se puede evaluar con imágenes por TC de tórax y abdomen, resonancia magnética cerebral y ultrasonido Doppler pélvico. Diversos autores re-comiendan ante una resonancia magnética cerebral sin imá-genes sugestivas de lesiones metastásicas, realizar una

punción lumbar para cuantificar la hGC-b (normal <1:60), lo cual puede ayudar a descartar una neoplasia oculta1.

El tratamiento de elección para la ETG es la evacuación uterina de la mola. la quimioterapia se recomienda para el tratamiento de la ETG en los casos mostrados en la tabla 1, según las recomendaciones del Centro de Enfermedad Tro-foblástica de Inglaterra.

Existen distintos esquemas de tratamiento que han sido desarrollados, entre los que destacan: metotrexato, ácido folínico y dactinomicina (MFA); metotrexato, dactinomici-na, ciclofosfamida, doxorrubicina, melfalán, hidroxicarba-mina y vincristina (CHAMoCA); metotrexato, dactinomicina, y ciclofosfamida (MAC); y etopósido, metotrexato y dactino-micina (EMA). El esquema EMA es considerado el esquema de menor toxicidad y mayor efectividad1.

El manejo quirúrgico de la ETG metastásica a riñón, suele realizarse mediante nefrectomía, la cual es considerada únicamente en la enfermedad localizada, sin afección a

Figura 1 Tomografía computada de abdomen en fase nefrográ-fica tardía, en la cual se observa una lesión dependiente de región interpolar, de la porción anterior del riñón izquierdo, donde se aprecia una zona hipodensa con probable relación a necrosis y/o sangre, la cual desplaza al sistema colector y pel-vis renal.

Figura 2 Urografía excretora en corte de tomografía, en la cual se aprecia pobre definición de cáliz renal y pelvis renal con material de contraste.

Figura 3 Pieza quirúrgica: riñón izquierdo con lesión tumoral que deforma el polo superior, con áreas de necrosis y coágulos.

284 F. Gabilondo-Navarro y J. Uscanga-Yépez

otro órgano; la cirugía en pacientes con enfermedad disemi-nada no aumenta la supervivenvia5,6.

El papel de la radioterapia se encuentra limitado a la ETG metastásica a cerebro o hígado, ésta ha demostrado dismi-nuir las complicaciones hemorrágicas. la combinación de quimioterapia y radioterapia ofrece un efecto tanto hemos-tático, como tumoricida10. Supervivencias del 50% a 75% han sido reportadas en series de casos con metástasis cerebra-les, que fueron tratados con quimioradioterapia10.

En este reporte observamos el comportamiento de la ETG de alto grado con metástasis a cerebro y riñón, debutan- do con hemiparesia y dolor en fosa renal izquierda, lo cual fue constatado por estudios de imagen y por el hallazgo qui-rúrgico; demostrando el comportamiento agresivo y rápida diseminación de la enfermedad. El manejo de la lesión tu-moral renal mediante nefrectomía fue el indicado, por la unilateralidad y la metástasis cerebral, sin afectar a otros órganos; lo cual se encuentra descrito por diversos autores. El esquema quimioterapéutico adyuvante utilizado mostró

gran eficacia en conjunto con la radioterapia holocraneal, logró la remisión de la enfermedad y desaparición de las lesiones cerebrales, con normalización de las concentracio-nes séricas de hGC-b, permitiendo la recuperación satisfac-toria de la paciente.



Financiamiento


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Tabla 1 Recomendaciones del Centro de Enfermedad Trofoblástica de Inglaterra, en el manejo con quimioterapia de la enfermedad trofoblástica gestacional.

Indicaciones de quimioterapia para ETG

Mantenimiento o aumento de las concentraciones de hGC-b después de la evacuación.

Hemorragia vaginal abundante o gastrointestinal o intraperitoneal.

Evidencia histológica de coriocarcinoma.

Evidencia de metástasis en cerebro, hígado o tracto gastrointestinal, u opacidades radiológicas mayores a 2 cm en la radiografía de tórax.

Concentraciones séricas de hGC-b de 20,000 UI/l o más, después de 4 semanas a la evacuación.

volumen 73, septiembre - octubre de 2013, número 5 · rnta su historia al año de 1495, ... te,...

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