VOLUMEN 18 NÚMEROS 1 - 2 ENERO - JUNIO 2001

Rev Med Exp 2000, XVII (1-2)

MINISTERIO DE SALUDMinistro

Dr. Fernando Carbone Campoverde

Vice-MinistroDr. Oscar Ugarte Ubillúz

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDJefe

Dr. Luis Fernando Llanos Zavalaga

Sub-JefeDra. Aida Cecilia Palacios Ramírez

Centro Nacional deSalud Pública

Dra. Susana Zurita MacalupúDirectora General

Centro Nacional de Alimentacióny Nutrición

Dra. Doris Jhusey SchreiberDirectora General

Centro Nacional de Control de CalidadDra. Rosa Guevara Ormeño

Directora General

Centro Nacional de Producción de BiológicosIng. Arnaldo Baquerizo Valladolid

Director General

Comité Editor de laRevista de Medicina Experimental

Presidente

Dra. Aída Palacios Ramírez

Secretario Técnico

Dr. César Cabezas Sánchez

Miembros

Dr. Jorge Alarcón VillaverdeQ.F. Zulema Arévalo ChongDr. Jorge Barnaby Rodríguez

Dr. Zuño Burstein AlvaLic. Iván Gómez-Sánchez Prieto

Dr. Alfredo Guillén OneeglioDr. César Náquira Velarde

Lic. Margarita Rodríguez GutarraDr. Víctor Suárez Moreno

Editor

Dr. Leonid Lecca García

Revista de Medicina ExperimentalVol 18, Nº 3-4, Julio - Diciembre 2001

La Revista de Medicina Experimental es una publicación del Instituto Na-cional de Salud que estimula la divulgación de trabajos teóricos o aportesprácticos desarrollados por técnicos y científicos que promuevan el avan-ce y la aplicación de la investigación y experiencia científica en salud.

Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revis-ta, siendo los autores los únicos responsables de los criterios por ellosemitidos.

Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud.Cualquier publicación, difusión y/o distribución de la información presenta-da queda autorizada siempre que se cite la fuente de origen.

© Copyright Julio -Diciembre del 2001 INS-PERU.

ISSN 0370-6192 Depósito Legal 2000-2856

Carátula: Frontis del local centraldel Instituto Nacional de Salud

ARTES Y DISEÑOS LASER S.R.Ltda.Teodoro Cárdenas 124 - BSanta BeatrizLima 01 - PerúTelf.: 470-6172 Telefax: 472-4525

Dirección: Instituto Nacional de Salud.Cápac Yupanqui 1400 Lima 11 - PerúTelf.: (051) 471-9920 Anexo: 148E-mail: revmedex@ins.sld.pePágina Web: www. ins.sld.pe

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTALVol 18, N° 1-2, Enero-Junio 2001

Editorial

Trabajos originales• Factores de riesgo para infección por Hepatitis C en dos unidades de diálisis de Lima-

Perú. Cieza J, Pinares F, Hinostroza J, Estremadoyro L, Loza C.• Síntesis in vitro de la proteína de la envoltura del virus peruano de la Fiebre Amarilla. Yábar C,

Montoya Y.• Eficacia y eficiencia del programa de control de Tuberculosis en Rioja, San Martín - Perú durante

el período 1996 - 2000. Mendoza D, Benites C, Matsuoka G, Meza M, Velásquez JE, Manrique L.• Validación del método potenciómetro por ión selectivo para la determinación de flúor en

sal, agua y orina. Aguilar P.• Flebotominos (Diptera: Psychodidae) de San Pedro, distrito de Kosñipata, Paucartambo -

Cusco y nuevos reportes para el Perú. Cáceres A, Quate L, Galati E, Bath H.• Evaluación microbiológica y sanitaria de puestos de venta ambulatoria de alimentos del

distrito de Comas, Lima - Perú. Quispe J, Sánchez V.

Comunicaciones cortas• Susceptibilidad antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae determinando la concen-

tración inhibitoria mínima 1999. Morales S, Díaz C, González D, Huapaya B.• Primer aislamiento de Escherichia coli 0157: H7 enterohemorrágica en el Perú. Huapaya

B, Huguet J, Suárez V, Torres Y, Montoya Y, Salazar E, Sakuray S, Tejada C, Gambirazio C,Gómez J.

Tema de revisión• Revisión histórica del control de la Lepra en el Perú. Burstein Z.

Revisión de revistas

Galería fotográfica• Carbunco. Burstein Z, Guillén A, Morales S.

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REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTALVol 18, N° 1-2, Enero-Junio 2001

Editorial

Original papers• Risk factors for Hepatitis C infection in two dialysis units in Lima - Peru. Cieza J, Pinares

F, Hinostroza J, Estremadoyro L, Loza C.• In vitro synthesis of the envelope protein of the yellow fever virus.Yábar C, Montoya Y.• Efficacy and efficiency of the Tuberculosis control program in Rioja, San Martín - Perú,

during the period 1996 - 2000. Mendoza D, Benites C, Matsuoka G, Meza M, Velásquez JE,Manrique L.

• Validation of the ion-selective potenciometric method for the determination of fluorine insalt, water and urine. Aguilar P.

• Phlebotomines (Diptera: Psychodidae) from San Pedro, Kosñipata district, Paucartambo -Cusco and new reports in Peru. Cáceres A, Quate L, Galati E, Bath H.

• Microbiological and sanitary assessment of food ambulatory selling places in the districtof Comas, Lima - Peru. Quispe J, Sánchez V.

Short communications• Streptococcus pneumoniae antimicrobial susceptibility by determination of the minimun

inhibitory concentration, 1999. Morales S, Díaz C, Gonzalez D, Huapaya B.• First isolate of Enterohemorraghic Escherichia coli 0157:H7 in Perú. Huapaya B, Huguet

J, Suárez V, Torres Y, Montoya Y, Salazar E, Sakuray S, Tejada C, Gambirazio C, Gómez J.

Topics review• Historic review of Leprosy control in Peru. Burstein Z.

Selected Abstracts

Picture Gallery• Carbunco. Burstein Z, Guillén A, Morales S.

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Editorial

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Comité Editor

La emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas en nuestro país, como en otros países, se viene presentan-do desde hace varios años, condicionando que como sistema de salud desarrollemos nuevas respuestas a este fenómeno.El diagnóstico oportuno es una de las piezas claves en la estrategia de control de estas enfermedades, entendiéndolo comoel diagnostico rápido, realizado en el nivel local, con una técnica de laboratorio que sea lo suficientemente sensible yespecifica. El lograr este objetivo pasa por ciertas consideraciones. Primero, debe existir una red de laboratorios organiza-da con diferentes niveles de complejidad en su capacidad resolutiva y con un sistema de referencia y contrareferencia.Segundo, se debe contar con técnicas de laboratorio de mediana a baja complejidad, pero con un adecuado nivel desensibilidad y especificidad, las cuáles puedan ser implementadas en los diferentes niveles de atención. Tercero, elpersonal de salud debe estar familiarizado con estas técnicas de laboratorio para poder utilizarlas de manera oportuna yracional.

El Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pública fue establecido y oficializado en 1996.El Instituto Nacional de Salud (INS), a través de sus laboratorios de referencia nacional, es la cabecera de la red. En lasprincipales provincias del interior del país se encuentran los laboratorios de referencia regional, que a su vez son lascabeceras de red de sus respectivas Direcciones de Salud. En esta red de laboratorios también están incluidos todos loslaboratorios de los establecimientos de salud, cada uno con un diferente nivel de complejidad.

Las técnicas de laboratorio a ser utilizadas en la red de laboratorios deben ser definidas de acuerdo al nivel de atenciónen el cual se van a aplicar. Por ejemplo, la técnica de ELISA es una técnica muy versátil y conocida por los laboratorios,pudiendo ser utilizada para el diagnóstico de muchas enfermedades como dengue, fiebre amarilla, VIH, leptospirosis yotros. La mayoría de los laboratorios de referencia regional, así como muchos de los laboratorios de los hospitales seencuentran equipados para desarrollar esta técnica. Esto, y el hecho que sus costos sean relativamente bajos, la hace unatécnica de elección para la descentralización. Pero hay otros niveles de atención donde se requiere contar con un diagnós-tico de laboratorio, pero que no tienen las condiciones técnicas ni de infraestructura y equipamiento y, sin embargo, sonlos niveles más cercanos a donde ocurren los episodios de enfermedad. Los exámenes en lámina por microscopía handemostrado ser muy útiles, como se ha demostrado en el diagnóstico de la malaria y la tuberculosis. Otras técnicas útilesen estos niveles son las pruebas de aglutinación, fáciles de realizar, y las tiras reactivas que últimamente han empezado aextender su uso en el mundo. Sin embargo, la descentralización de estas técnicas de laboratorio enfrenta algunos proble-mas. Las técnicas comerciales han sido desarrolladas con antígenos de agentes infecciosos de otras procedencias, lo cualpuede afectar su sensibilidad y especificidad al aplicarlas en nuestro país. Además, han sido validadas en otras poblacio-nes con probablemente prevalencias de enfermedades diferentes a las nuestras. Otro problema es el costo de estos kitscomerciales.

Frente a esto, el INS se encuentra desarrollando kits para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas másprevalentes, como dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, VIH, hidatidosis, cisticercosis y otros. Estos kits, con unaadecuada sensibilidad y especificidad, luego de su estandarización, se podrán producir en mayor escala para disminuir suscostos e incrementar su disponibilidad. El Instituto se encuentra en una etapa de consolidación de este proceso. Unapregunta importante es quien o quienes financiarán el abastecimiento de estos kits a los niveles regionales. Lacorresponsabilidad del nivel central y el nivel local es importante, más aun en este período de descentralización en que seencuentra el país. Para esto es necesario tomar en cuenta el impacto social que tiene esta estrategia, por lo que considera-mos que debe ser un compromiso que el estado no puede eludir, dado que las enfermedades transmisibles siguen afectandoa los sectores menos favorecidos del país.

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SEDE CENTRALCápac Yupanqui 1400 - Jesús María

Lima - PerúCentral Telefónica: 471-9920

Fax: 471-7443Defensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos

Central Telefónica: 251-6151Fax: 251-6151

Anexo 464e-mail: postmaster@ins.sld.pe

CENTRO NACIONALDE CONTROL DE CALIDAD

Análisis físico químico, microbiología y toxicológicopara control de calidad de:

lMedicamentos lCosméticoslArtículos médicos lProductos biológicoslInsumos para la industria farmacéutica

lMaterial médico químicoDefensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos

Central Telefónica 467-6696Fax: 467-1216

e-mail: cncc@ins.sld.pe

CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓNDE BIOLÓGICOS

I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANOlVacunas lAntígenos

lSueros hiperinmunes antiponzoñososlReactivos de diagnóstico

y Venta de animales de experimentaciónII. BIOLOGICOS DE USO VETERINARIO

lVacunas lAntígenos lBacterinaslAnimales de laboratorio

III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOSDefensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos

Central Telefónica 467-4499Directo: 467-0552

Fax: 467-0878e-mail: cnpb@ins.sld.pe

CENTRO NACIONAL DESALUD PÚBLICA

lDiagnóstico referencial e investigaciónen bacteriología, biología molecular, entomología,

micología, parasitología, patología y virologíalCentro de vacunación internacional

y servicios especialesCápac Yupanqui 1400 - Jesús María

Central Telefónica 471-9920Fax: 471-2529

e-mail: cnsp@ins.sld.pe

CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓNY NUTRICIÓN

lInformes de ensayos y certificados físico-químicasmicrobiológicas de alimentos y muestras biológicas

lInformes de inspección de plantas, serviciosde alimentación colectiva

lMuestreolEvaluaciones biológicas de alimentación en modelo

animallCertificado de inocuidad de envases productos

oleaginosos y no oleaginososlCertificado de evaluación sensorial/panel adultos

lEvaluación nutricional de canastas, menúesTizón y Bueno 276 - Jesús María

Central Telefónica: 463-9588Directo: 261-1131

Fax: 463-9617e-mail: cenan@ins.sld.pe

‘‘ INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD ’’

65 AÑOS AL SERVICIO DEL PAIS

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUD

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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR HEPATITIS C EN DOSUNIDADES DE DIÁLISIS DE LIMA - PERÚ

Javier Cieza Z1,2, Franck Pinares A1,2, Juana Hinostroza S2, Luis Estremadoyro S2, César Loza M2.

1 Servicios Médicos CORPAC.2 Universidad Peruana Cayetano Heredia.

RESUMEN

En el Perú se reportan prevalencias de anticuerpos para hepatitis C (antiVHC) entre 60-90% en centros de hemodiálisis.Objetivo: Se determinaron variables asociadas a la presencia de antiVHC en pacientes en hemodiálisis en Lima, Perú.Materiales y métodos: En marzo del 2000, se diseñó un estudio de casos y controles. Fueron seleccionados 38 casoscon marcador antiVHC positivo y 38 controles antiVHC negativos en 2 unidades de diálisis de Lima; además ambosgrupos fueron apareados para edad y sexo. Odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC95%) fueron usados parainvestigar la asociación entre la variable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y variables independientes (anteceden-te de transfusiones, antigüedad de hemodiálisis, centros de diálisis previos, antecedente de hepatitis, antígeno austra-liano, anticuerpos para hepatitis B, antecedentes de cirugía, pareja con hepatitis C, turno de diálisis, rechazo al transplante,centro de primera hemodiálisis). Resultados: Las variables que fueron significativas en el análisis univariado fueron:número de transfusiones sanguíneas, antigüedad en hemodiálisis y presencia de antígeno australiano (p<0,05). Poranálisis de regresión logística multinomial la única variable que se comportó como factor de riesgo para infección porVHC fueron las transfusiones sanguíneas (OR: 4,8, IC95%: 1,6-14,4), y la presencia de antígeno australiano se compor-tó como factor protector de la infección por hepatitis C en el momento del estudio (OR: 8,7x10-9). Conclusiones: Estoshallazgos sugieren que en el Perú las transfusiones sanguíneas siguen siendo un determinante de la infección porhepatitis C en unidades de hemodiálisis.

Palabras clave: Hepatitis C/transmisión; Diálisis; Factores de riesgo (fuente: BIREME).

ABSTRACT

The prevalence for hepatitis C antibodies (antiHCV) has been described between 60% and 90% in peruvian hemodialy-sis centers. Objective: To determine variables associated to the positivity for antiVHC in hemodialysis patients in Lima-Peru. Materials and methods: In March 2000, a case-control study was designed. All 38 antiHCV positive cases and 38negative controls from 2 dialysis units in Lima were included. Both groups were matched for age and sex. Odds ratio(OR) and their intervals of confidence (IC95%) were used to investigate the association between the dependent variable(positivity for antiHCV) and independent variables (antecedent of blood transfusions, time in hemodialysis, number ofprevious dialysis centers, hepatitis antecedent, australian antigen positivity, hepatitis B antibodies, previous surgery,positive hepatitis C sexual partner, turn of dialysis, transplant rejection, center of first hemodialysis. Results: The vari-ables that reached significance in the univariante analysis were: number of blood transfusions, time in hemodialysis andthe positivity for australian antigen (p<0,05). By multinomial logistic regression analisys the only variable that showed arisk for HCV infection was blood transfusions (OR: 4,8, IC95%: 1,6-14,4) The positivity for australian antigen behaved likea “protective factor” for hepatitis C infection (OR: 8,7x10-9). Conclusions: Blood transfusions are strongly associated tohepatitis C infection in peruvian hemodialysis unit patients.

Key words: Hepatitis C/transmission; Dyalisis; Risk factors (source: BIREME).

TRABAJOS ORIGINALES

Correspondencia: Franck Pinares Astete. Av. Aramburú 872, Lima 34,Perú. Fax: 4412930.E-mail: erickpinar@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

El estudio observacional prospectivo de aproximada-mente 10,000 pacientes seleccionados aleatoriamente deunidades de diálisis en Europa, Japón y EEUU, describeuna prevalencia de infección para hepatitis C de 13%,19,6% y 10%, respectivamente (DOPPS: Estudio de prác-ticas y consecuencias en diálisis en tres continentes)1.

En 1999, la prevalencia nacional de anticuerpos contra elvirus de la hepatitis C (antiVHC) en población enhemodiálisis de los Estados Unidos fue 8,9%; otros es-tudios de pacientes en hemodiálisis han informadoprevalencias de antiVHC entre 10% y 36% en adultos2-4.

Esta realidad epidemiológica contrasta con algunos da-tos reportados en el Perú. Un estudio seroepidemiológicoen una cohorte de personas en Lima-Perú, durante los

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Tabla 1. Características generales de la población de estudio. Perú, marzo del 2000.

Característica VHC positivo (%) VHC negativo (%) p (n = 38) (n = 38)

Edad< 60 años 16 (42,1%) 12 (31,6%) 0,34> 60 años 22 (57,9%) 26 (68,4%)SexoFemenino 16 (42,1%) 16 (42,1%) 1,00Maculino 22 (57,9%) 22 (57,9%)Centro de DiálisisCORPAC 25 (65,8%) 25 (65,8%) 1,00UPCH 13 (34,2%) 13 (34,2%)

años de 1986 a 1993 mostró que la tasa de hepatitis Cfue 15,6%, y los grupos de riesgo con mayores tasas deantiVHC fueron los pacientes en hemodiálisis, hemofílicos,mayores de 39 años, mujeres y personas con bajo niveleducativo5. En grupos seleccionados como la poblaciónen diálisis, en cinco unidades de diálisis en Lima la pre-valencia de anticuerpos fue 83,9%6. En otras unidadesde diálisis del país, referencias no publicadas reportanprevalencias de antiVHC entre 60% y 90%.

El VHC se transmite eficazmente por la exposiciónpercutánea directa a sangre infectada. Los factores deriesgo asociados con la infección de VHC entre los pa-cientes en hemodiálisis demostradas en el mundo in-cluyen: historia de transfusiones sanguíneas, volumende sangre transfundida y años en diálisis7. El estudioDialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS)reporta que la probabilidad de infección por el VHC fueasociado estadísticamente a la edad, la raza negra, viviren Japón y Europa y a la ausencia de políticas adecua-das de vacunación para VHB1.

El número de años en diálisis es el mayor factor de ries-go independiente que se asocia con las proporcionesmás altas de infección por VHC. Conforme los pacientestienen más tiempo en diálisis, el predominio de infec-ción por VHC aumenta de un promedio de 12% para lospacientes en diálisis<5 años a un promedio de 37% paralos pacientes en diálisis>5 años2,4,8. En Lima, un estudiorealizado en 1996 muestra que el único factor de riesgoasociado a la infección por hepatitis C fue el tiempo depermanencia en hemodiálisis6.

El objetivo del estudio fue determinar las variables aso-ciadas a la presencia de antiVHC en pacientes enhemodiálisis en dos unidades de diálisis de Lima, Perúen el año 2000.

MATERIALES Y MÉTODOS

En marzo del 2000, se realizó un estudio caso-controlpara identificar variables relacionadas a infección por HVCen 2 unidades de diálisis de Lima, Perú: el Centro deDiálisis CORPAC y el Centro de Diálisis de la Universi-dad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Se selecciona-

ron 38 casos, representados por pacientes con marca-dor antiVHC positivo. Para cada caso, fue elegido al azarun control con marcador antiVHC negativo (38 controles).Ambos grupos fueron apareados para la edad y el sexo.En cada unidad de diálisis participante, tanto los casoscomo los controles, fueron entrevistados por un médicoentrenado en recolectar datos mediante un cuestionarioestandarizado. La entrevista se refirió a antecedentes enlos 2 años precedentes. La información obtenida en es-tos cuestionarios involucró la variable dependienteantiVHC positivo, mediante test de ELISA 1 para anticuerposcontra el virus de la hepatitis C, y las variables indepen-dientes, tales como: antecedente de transfusiones, anti-güedad de hemodiálisis, centros de diálisis previos, an-tecedente de hepatitis, antígeno australiano, anticuerpospara hepatitis B, antecedentes de cirugía, pareja con he-patitis C, turno de diálisis, rechazo al transplante, centrode primera hemodiálisis.

Odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC95%)fueron usados para investigar la asociación entre la va-riable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y las varia-bles independientes. Mediante un análisis univariado seseleccionaron aquellas variables significativas para in-fección de HVC y, aquellas que no fueron significativaspero con un OR>1, fueron incluidas en un análisis deregresión logística multinomial. Solamente las variablesque en la ecuación de regresión persistieron con un nivelde significancia (área para dos colas) menores a 0,05fueron catalogadas como variables independientes enel modelo logístico9.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran factores, como edad>60años, sexo y centro de diálisis que se distribuyen tanto encasos como en controles de forma semejante (p > 0,05).Las variables que alcanzaron significancia en el análisisunivariado para buscar factores asociados a infección dehepatitis C fueron: más de 2 transfusiones sanguíneas(OR: 4,4), antigüedad en hemodiálisis más de 36 meses(OR: 3,2) y presencia de antígeno australiano (p<0,05)(Tabla 2).

Cieza J. y col.

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Por análisis de regresión logística multinomial (Tabla 3),las únicas variables que mostraron un riesgo para infec-ción por VHC fueron las transfusiones sanguíneas (OR:

Factores de riesgo para VHC y hemodiálisis.

DISCUSIÓN

En nuestro país pocos son los estudios que se hanhecho en la identificación de variables asociadas a ries-go de tener anticuerpos VHC positivos, y realmente enlas unidades de diálisis del país vivimos una epidemiade esta infección lo cual se traduce en tasas de prevalen-cia del 60% al 90% y tasas de incidencia que van del 40 a80 casos/100 pacientes año riesgo (resultados inéditosen publicación) cifras 20 a 40 veces por encima de lastasas de seroconversión reportadas en Europa, Japón yEE.UU.1,6,7. De los factores evaluados en el análisis deregresión logística multinomial solo resultaron significa-tivos las transfusiones de sangre y un «factor protector»(presencia de antígeno australiano).

Antes de discutir las implicancias de estos hallazgos, esnecesario mencionar algunas limitaciones del estudio:Las unidades de diálisis que participaron en el estudiono son representativas de todos los centros de diálisisde la ciudad de Lima; sin embargo, los resultados fijanuna tendencia muy fuerte de que las transfusiones san-guíneas se comportan como variable independiente y tie-nen un riesgo 5 veces más alto de infección por VHC queaquellos pacientes que no fueron sometidos a transfu-siones sanguíneas.

Si bien la mejor forma de identificar a los casos es proce-sando la muestra de sangre con la técnica de reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) para virus de la hepa-titis C, la infección no detectable por dosaje de anticuerpos

para VHC es mínima y no altera significativamente losresultados10.

Los mecanismos de transmisión de VHC en la pobla-ción en diálisis no están claramente definida. Para paí-ses desarrollados las transfusiones sanguíneas ya noson un problema en el control de la infección por VHC y elimpacto que ha causado usar pruebas para detectaranticuerpos contra el VHC, de mayor sensibilidad y espe-cificidad (90 - 97%) ha sido crítica en el control de calidadde los bancos de sangre para la detección de bolsas desangre infectadas, y más bien han centrado su atenciónen factores intradiálisis, como rigurosas medidas de ais-lamiento11,12; sin embargo, muchos estudios13,14,15 nomuestran que esta medida tenga un efecto protector enla transmisión de VHC. Asimismo, la alta prevalencia deinfección en las unidades de diálisis ha sido mostradacomo un factor determinante en la transmisión de hepa-titis C16; implementación de medidas de bioseguridad pro-tegerían contra la transmisión de esta infección17,18. Fac-tores extradiálisis como intervenciones quirúrgicas se hanreportado como factor de riesgo, factor que no es impor-tante en nuestro medio.

Nuestra realidad epidemiológica es diferente; primero,porque nosotros no hemos superado la barrera del buencontrol de calidad de los bancos de sangre. El tipo deprueba usada en muchos bancos de sangre en el Perú

5,06, IC95%: 1,7-15,0) y la presencia de antígeno austra-liano se comportó como factor protector de la infecciónpor hepatitis C en el momento del estudio (OR: 1x10-9).

Tabla 2. Análisis univariado de los factores asociados a infección por hepatitis C en hemodiálisis. Perú, marzo del 2000.

Variables Casos Controles OR (IC95%) p(n= 38) (n= 38)

Transfusiones de sangre(>2) 20 8 4,2 (1,5-11,4) 0,004Antigüedad de HD(>36 meses) 24 13 3,3 (1,3-8,4) 0,012Antígeno australiano 0 6 0,0 ( µ *) 0,025Anticuerpos Hepatitis B 30 32 1,2 (0,4-4,1) 0,720Centros de HD previos (>3) 21 13 2,5 (0,9-6,4) 0,050Antecedente de hepatitis 7 6 1,2 (0,4-4,1) 0,720Pareja sexual con hepatitis 4 1 4,0 (0,4-37,7) 0,105N° de cirugías 27 19 2,2 (0,8-5,7) 0,105Turno (3ro) 12 9 1,5 (0,5-4,1) 0,442Rechazo al transplante 3 0 0,0 ( µ *) 0,077Centro de primera HD 25 26 0,9 (0,3-2,3) 0,807

* El cálculo de los límites de confianza Cornfield 95% para OR es infinitamente menor a 1 y mayor que 0: IC95%exp [ln(0) ± 1,96 √ 1/a+1/b+1/c+1/d].

HD: Hemodiálisis

Tabla 3. Factores asociados a infección por hepatitis C por análisis de regresión logística multinomial. Perú, marzo del 2000.

Variables independientes RLM - OR (IC95%)* p

Transfusiones de sangre(>2) 4,8 (1,6-14,4) 0,003Antígeno australiano 8,7 x 10-9 0,002

* Regresión logística multinomial (RLM) OR e IC 95%.

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para detección de anticuerpos de hepatitis C es el Elisa 1,cuya sensibilidad de la prueba no es más que 75% y suvalor predictivo positivo está entre 70 y 85%, indicadoresque contrastan con lo reportado para ELISA 2 y 3, consensibilidad alrededor del 95% y valor predictivo positivoentre 88 y 95%; situación que ha reducido la incidenciade transmisión de hepatitis C postransfusión en los ban-cos de sangre de los EE.UU.19.

La influencia de la infección por hepatitis C en la produc-ción de anticuerpos para el virus de la hepatitis B ha sidoreportada. El estudio de Navarro JL et al. sugiere quedespués de la vacunación para hepatitis B, un título deanticuerpos>100UI/L es necesario para mantener el ni-vel de anticuerpos por un año, y que la seropositividadpara HVC puede reducir la efectividad de la vacunaciónpara hepatitis B en pacientes en hemodiálisis20,21.

El análisis de riesgo de nuestro estudio, muestra que elantígeno australiano se comporta mas bien como un «fac-tor protector», situación no observada en otros estudios,de tal manera que del resultado se desprende por lomenos 3 hipótesis: a) que la infección por hepatitis Bactiva (presencia de HBsAg positivo) limita o disminuyela respuesta de anticuerpos para hepatitis C, b) que lospacientes antígeno australiano positivo sean hospede-ros con pobre respuesta inmune por la enfermedad defondo (IRCt) y c) que ambos virus ingresen en competitividadbiológica para infectar al hospedero. Conjeturas no re-sueltas hasta el momento.

En la literatura han sido descritos otros factores protecto-res relacionados fundamentalmente a la capacidad derespuesta del hospedero en un gen asociado al HLA,incluso que determinó remisiones espontáneas de lainfección por virus de la hepatitis C22,23.

En conclusión, el presente estudio sugiere que cuandoel paciente es expuesto a 2 o más transfusiones sanguí-neas el riesgo de infección por hepatitis C se incrementa5 veces.

REFERENCIAS

1. Bragg JL, Young EW, Rayner HC, Arrighi M, Green-wood RN, AkibaT, et al. Hepatitis in hemodialysis patientsfrom three continents: The Dialysis Outcomes and PracticePattern Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol 2000; 11: 258A.

2. Niu MT, Coleman PJ, Alter MJ. Multicenter study of hepatitisC virus infection in chronic hemodialysis patients and hemodialy-sis center staff members. Am J Kidney Dis 1993; 22: 568-73.

3. Zeldis JB, Depner TA, Kuramoto IK, Gish RG, HollandPV. The prevalence of hepatitis C virus antibodies amonghemodialysis patients. Ann Intern Med 1990; 112: 958-60.

4. Hardy NM, Sandroni S, Danielson S, Wilson WJ. Antibodyto hepatitis C virus increases with time on hemodialysis. ClinNephrol 1992; 38: 44-8.

5. Sánchez JL, Sjogren MH, Callahan JD, Watts DM, LucasC, Abdel-Hamid M, et al. Hepatitis C in Peru: risk factorsfor infection, potential aiatrogenic transmission, and geno-type distribution. Am J Trop Med Hyg 2000; 63(5-6): 242-8.

6. De los Ríos R, Miyahira J, Colichón A, Cieza J. Preva-lencia de anticuerpos antihepatitis C en pacientes enhemodiálisis crónica. Rev Med Hered 1997; 8(2): 67-71.

7. Moyer LA, Alter MJ. Hepatitis C virus in the hemodialysissetting: a review with recommendations for control. SeminDial 1994; 7: 124-7.

8. Selgas R, Martínez-Zapico R, Bajo MA. Prevalence ofhepatitis C antibodies (HCV) in a dialysis population at onecenter. Perit Dial Int 1992; 12: 28-30.

9. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research,volume I: the analysis of case-control studies. Lyon, France,IARC Scientific Publication Nro 32, 1980. p. 191-246.

10. Schneeberger PM, Keur I, Van der Vliet W, Van Hoek K,Boswijk H, Van Loon AM, et al. Hepatitis C virus infections indialysis centers in the Netherlands: A national survey by sero-logical and molecular methods. J Clin Microbiol 1998; 6:1711-15.

11. Dos Santos JP, Loureiro A, Cenderoglio Neto M,Pereira BJ. Impact of dialysis room and reuse strategieson the incidence of hepatitis C virus infection in haemodialysisunits. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2017-22.

12. Zamir D, Storch S, Zonder HB, Zamir C, Weiner P.Hepatitis C virus seroconversion and genotype prevalence inpatients and staff on chronic haemodialysis. J Clin Gastroenterol1999; 28: 23-8.

13. CDC. Recommendations for preventing transmission of in-fections among chronic hemodialysis patients. April 27, 2001/ 50(RR05);1-43 (Fecha de acceso julio del 2001). Disponibleen URL: http://www.cdc.gov/hepatitis.

14. Pereira JG, Lewey AS. Hepatitis C virus infection in dialy-sis and renal transplantation . Kidney Int 1997; 51: 981-99.

15. CDC. Recommendations for prevention and control of hepa-titis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic dis-ease. MMWR 1998; 47: RR-19: 1-39 (fecha de acceso juliodel 2001). Disponible en URL: http://www.cdc.gov/hepatitis.

16. Petrosillo N, Gilli P, Serraino D, Denticop P, Mele A,Ragni P, et al. Prevalence of infected patients andunderstaffing have a role in hepatitis C virus transmission indialysis. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1004-10.

17. Mc Laughlin KJ, Cameron SO, Good T, McCruden E,Ferguson JC, Davidson F, et al. Nosocomial transmissionof hepatitis C virus within a British dialysis centre. NephrolDial Transplant 1997; 12: 304-9.

18. Jadoul M, Cornu C, Van Ypersele de Strihou C. Univer-sal precautions prevent hepatitis C virus transmission: A 54month follow-up of the Belgian multicenter study. TheUniversitaires Cliniques St-Luc (UCL) Collabo-rative Group.Kidney Int 1998; 53: 1022-25.

19. Gretch DR. Diagnostic tests for hepatitis C. Hepatology 1997;26(3 Suppl 1): 43S-47S.

20. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, Ortuno J.Antibody level after hepatitis B vaccination in hemodialysispatients: influence of hepatitis C virus infection. Am J Nephrol1996; 16(2): 95-7.

21. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, OrtunoJ. Hepatitis C virus infection decreases the effective anti-body response to hepatitis B vaccine in hemodialysis pa-tients. Clin Nephrol 1997; 47(3): 206.

22. Quinn PG, Jamal MM, Carey JD, Arora S, Harris T,Johnston DE, Sonnemberg A. A case control study ofthe factors associated with spontaneous resolution of hepa-titis C viremia. Am J Gastroenterol 1999; 94(3): 668-73.

23. Cramp ME, Carucci P, Underhill J, Naoumov NV, Will-iams R, Donaldson PT. Association between HLA class IIgenotype and spontaneous clearance of hepatitis C viremia.J Hepatol 1998; 29(2): 207-13.

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SÍNTESIS in vitro DE LA PROTEÍNA DE LA ENVOLTURA DEL VIRUSPERUANO DE LA FIEBRE AMARILLA

Carlos Yábar V1, Ysabel Montoya P1

1 División de Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN

Objetivo: Sintetizar la proteína recombinante de la envoltura (Er) del virus peruano de la Fiebre Amarilla (FA) utilizandotécnicas moleculares. Materiales y métodos: El gen de la proteína de interés fue amplificado por transcripción reversa- reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y clonado en un vector plasmídico para ser analizado mediantesecuenciamiento de ADN. El inserto de ADN fue subclonado en un vector de expresión para ser traducido a proteína. Sepurificó la proteína mediante cromatografía de afinidad bajo condiciones denaturantes, siendo visualizada porelectroforésis en SDS-PAGE. Resultados: Se sintetizó y purificó la pr E del virus de la FA. Presentó un peso de 66 kDa,y luego de tres horas de inducción a partir de 1x108 células (OD=0,5) se obtuvo 10 mg/mL de la proteína a miniescala.Conclusión: El análisis de la secuencia de aminoácidos demostró que Er podría ser un buen candidato a ser evaluadoserológicamente y luego ser usado como herramienta de diagnóstico específico para la FA.

Palabras claves: Fiebre amarilla; Proteína/aislamiento & purificación; Reacción en cadena por polimerasa de transcriptasareversa (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To synthesise envelope recombinant protein (Er) from Peruvian yellow fever virus (FA) by using molecularapproaches. Materials and Methods: The gene that codes this protein was analysed by RT-PCR, then cloned into aplasmid vector and sequenced by using DNA sequencing. Later, the DNA insert was subcloned into an expressionvector to be translated to protein. Results: The protein was purified through an affinity column under denaturing conditionsand visualised by SDS-PAGE electrophoresis. Results: The recombinant protein was 66 kDa molecular weight and it wasobtained about 10 mg/ml from 1x108 cell (OD=0,5) after three hours of induction. Conclusion: Amino acid sequenceanalysis showed that Er might be a good candidate to be tested using sera and then to be used as a specific yellow feverdiagnosis tool.

Keys words: Yellow fever; Protein/isolation & purification; Reverse transcriptase polymerase chain reaction (source:BIREME).

INTRODUCCIÓN

La Fiebre amarilla (FA) es una enfermedad viral infeccio-sa que afecta a cerca de 200,000 personas al año en todo elmundo y se estima que ha causado 30,000 muertes1.

En el Perú esta enfermedad ha cobrado un alto númerode víctimas en los últimos decenios2 y, pese a que existeuna vacuna eficaz para controlar esta enfermedad, lamortalidad y morbilidad en nuestro país sigue sigue sien-do un problema de salud. Un inconveniente es la dificul-tad de diferenciar la FA de otros síndromes icterohemo-rrágicos como malaria, bartonelosis, leptospirosis y he-patitits, cuyos síntomas clínicos suelen confundirse3. Porello, se recurre a las pruebas de diagnóstico serológicocomo ELISA de captura de IgM e IgG (MAC-ELISA y GAC-ELISA, respectivamente)4, pruebas inmunológicas alta-

mente sensibles y de bajo costo, usadas como rutina ennuestro país. Sin embargo, su especificidad es baja de-bido al alto índice de reactividad cruzada con otros flavivi-rus relacionados, como el virus dengue y, posiblemente, elvirus de la encefalitis de San Luis, entre otros.

La reactividad cruzada se debe a la estrechez genéticaentre el grupo de los flavivirus, cuyos epítopes presentesen sus antígenos pueden ser reconocidos poranticuerpos que presentan reactividad frente a otros vi-rus del mismo grupo5. Este problema dificulta la confir-mación diagnóstica, puesto que las pruebas serológicasutilizan antígenos totales del virus de la FA (cóctel de pro-teínas que incluyen antígenos altamente conservadosentre los flavivirus).

Por ello, sería importante utilizar un solo antígeno delvirus de la FA altamente antigénico. Un candidato a serusado como herramienta diagnóstica es la glicoproteínade la envoltura (gp E), primer antígeno viral reconocidopor los anticuerpos neutralizantes del hospedero duran-

Correspondencia: Carlos Yábar Varas. Instituto Nacional de Salud. CalleCápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.: (0511)4719920 - Fax: (0511) 4710179.E-mail: cyabar@ins.sld.pe

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te el proceso de infección6 y que además presenta pro-piedades inmunogénicas en ratones7.

En ese sentido muchos investigadores han aprovechadolas características de la proteína E para analizar la presen-cia de epítopes de reactividad cruzada y específicos entregrupos de flavivirus. De acuerdo a ello, la proteína de laenvoltura del virus dengue presenta tres principales domi-nios epitópicos denominados A, B y C. El dominio A com-prende los aminoácidos de las posiciones 50-130 y 185-3008, el dominio B se localiza entre los aminoácidos 298-4009

y el dominio C está situado entre las posiciones 130-1858. Lasevidencias descritas en estos estudios demuestran la exis-tencia de diferentes epítopes de valor diagnóstico en la pro-teína E del virus de la FA, que podría ser aprovechado enfuturos ensayos serológicos.

El presente trabajo reporta la síntesis y purificación invitro de la proteína recombinante E del virus de la FA utili-zando técnicas moleculares.

MATERIALES Y MÉTODOS

AISLAMIENTO VIRAL

Se trabajó con una cepa del virus de la FA obtenida deun paciente infectado procedente del departamento deSan Martín (año 1999). La cepa viral fue cultivada en célu-las C6/36 de mosquito Aedes albopictus y mantenida enun medio enriquecido MEM.

EXTRACCIÓN DE ARN

El ARN total fue extraído a partir de la muestra decultivo usando un kit de extracción de ARN QIAmp viralRNA kit (QIAGEN) de acuerdo a las recomendaciones desus fabricantes10. Para tal efecto, un volumen de 140 mlde cultivo viral fueron lisados utilizando una solución de-nominada AVL, añadiéndose la mezcla total a una colum-na de purificación, se centrifugó a 8000 RPM por un mi-nuto y las impurezas remanentes fueron removidas me-diante sucesivos lavados con etanol. Nuevamente se rea-lizó una centrifugación a 8000 RPM por un minuto, siendoel ARN recuperado en tubos de 1,5 mL de capacidadmediante elusión con agua libre de ARNasas y almace-nados a -80°C.

TRANSCRIPCIÓN REVERSA-REACCIÓN EN CADENADE LA POLIMERASA

40 ng de ARN fue sometida a una reacción de transcripciónreversa en solución conteniendo 200 U de la enzima tran-scriptasa reversa Supercript II, 25 mM Tris-HCl, pH8,3,37,5 mM KCl, 1,5 mM MgCl2 y 1 mM DTT (Gibco), 200mMde 0,2 mM de dATP, dCTP, dGTP y dTTP y finalmente 20nmoles de primer reverso YF211. La mezcla de reacciónfue incubada a 42 °C por 60 minutos.

Para realizar la reacción en cadena de la polimerasa(PCR), 400 pg de ADN complementario (ADNc) fueronmezclados en un tubo conteniendo 10 mM Tris-HCl, pH8,3, 50 mM KCl, 1,5 mM MgCl2 0,01% en w/v de gelatina,

2 mM Cl2Mg, 0,2 mM de cada uno de los cuatronucleotidos trifosfatos y 20 nmoles del primer reversoYF2 y el primer forward YF711, y 0,05U/ml de Taq ADNpolimerasa. La muestra fue procesada en untermociclador GeneAmp PCR System 9600 (Perkin-Elmer) por 35 ciclos. Cada ciclo consistió de 95°C por30 seg, 56°C por 90 seg. y 72°C por 2 min. con unaextensión final de 72°C por 10 min. Para visualizar lasbandas de ADN, una alícuota de 5 µL del producto finalfue resuelto en un gel de agarosa 1%. Posteriormente,el gel fue teñido con bromuro de etidio y las bandasvisualizadas mediante fluorescencia con rayos ultravioleta.

CLONAMIENTO Y SECUENCIAMIENTO

El producto de amplificación fue purificado y ligadoen un vector plasmídico pGEM-T easy (Promega). Elplásmido recombinante denominado pGEM-FA99 fueintroducido en bacterias E. coli. cepa XL1Blue medianteelectroporación. Las colonias recombinantes fueronrastreadas mediante un ensayo de minipreparación deplásmidos. Los plásmidos que portaron el inserto de ADNde interés fueron purificados y secuenciados medianteel método de terminación de dideoxinucleótidos usandoun secuenciador automático ALF Express (Pharmacia).

SUBCLONAMIENTO Y SÍNTESIS DE LA PROTEÍ-NA RECOMBINANTE

Una concentración de 5 ng del plásmido pGEM-FA99fue sometido a PCR usando primers modificados consitios de restricción YF7BglI y YF2HindIII. El productoresultante denominado FA99 fue digerido con 10U delas enzimas de restricción BglI y HindIII. Al mismo tiem-po, el plásmido de expresión pQE40 (QIAGEN) fue se-leccionado para llevar a cabo la subclonación del pro-ducto de amplificación FA99-BglI-HindIl. Para tal efecto,1 µg de pQE40 fue digerido con 10 U de las enzimasBglI y HindII. El inserto de ADN y el plásmido fueronligados y el plásmido recombinante pQE40-FA99 fueutilizado para transformar bacterias XL1-BLUE. Las bac-terias recombinantes fueron seleccionadas mediantepreparación de ADN plasmídico.

La síntesis de la proteína recombinante se realizó si-guiendo las recomendaciones de los fabricantes del KitQIA expressionist12 con algunas modificaciones: las bac-terias portando la construcción pQE40-FA99 fueron in-cubadas en caldo LB ampicilina por toda la noche. Uninóculo de 1,5 ml de cultivo de toda la noche fue mezcla-do con 3 mL de caldo LB ampicilina fresco e incubadopor tres horas hasta que el OD = 0,5. Una concentraciónde 1 mM de isopropiltiogalactopiranósido (IPTG) fue ino-culado para inducir la síntesis de la proteína. Las bac-terias fueron recuperadas por centrifugación a 12000RPM por 6 minutos y el pellet fue resuspendido en unasolución de lisis A (6M de Guanidina hidroclorhidra, 0,1M de NaH

2PO4, 0,01 M de Trizma-HCl, pH 8,0). El lisadofue centrifugado a 14000 RPM por un minuto y elsobrenadante fue recuperado en un tubo nuevo. Estasolución fue mezclada con 50 mL de resina Ni-NTA e

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Figura 1. Secuencia de nucleótidos y de aminoácidos del gen de la glicoproteína E del virus de la FA de San Martín año1999. Los epítopes o dominios antigénicos reportados por Roehrig 8 y Simmons 9 son señalados: la secuencia roja indica eldominio A, la secuencia subrayada indica el dominio C y la secuencia verde, el dominio B.

incubada por 30 minutos con movimiento constante. Laresina fue precipitada por centrifugación y los contami-nantes fueron removidos mediante una solución de lava-do conteniendo 8 M de úrea, 0,1 M NaH

2PO4, 0,01 M deTrizma-HCl, pH 6,3. La proteína fue recuperada en tubosnuevos mediante un proceso de elusión usando unasolución conteniendo 8 M de úrea, 0,1 M NaH2PO4, 0,01 Mde Trizma-HCl, pH 4,5. Para la visualización de la proteí-na recombinante se realizó una electroforesis en SDS-PAGE, en donde el gel fue teñido en azul brillante deCoomasie y las bandas fueron visualizadas mediantelavados con solución decolorante.

ANÁLISIS

Se emplearon para el análisis de alineamiento de se-cuencias e hidrofobicidad de la proteína E del virus de la FAdos paquetes software: Expasy (http://ww.expasy.ch/) y Dialign2,1 (http://www.bibiserv.techjack.uni-bielefeld.de/dialign2/).

RESULTADOS

El inserto de ADN FA99 correspondió a una regióngenética que codifica una porción carboxiterminal de337 aminoácidos de la proteína de la envoltura.

La secuencia de nucleótidos del ADNc del virus de laFA obtenida de la reacción de secuenciamiento denomi-nada FA99, reveló un marco de lectura de 1011 pares de

Síntesis de proteína del virus de la Fiebre Amarilla

bases que codificaban 337 aminoácidos. Mediante elanálisis de alineamiento con secuencias reportadas enel banco de genes, se pudo determinar que la región enestudio comprendió el 68% del gen entero, desde lasposiciones 107 al 444 de los 493 aminoácidos totales.La zona en estudio correspondió a un porción carboxiter-minal de la proteína. Cabe resaltar que la secuencia deaminoácidos de FA99 abarcó las regiones epitópicas dereconocimiento humoral (Ver Figura 1).

El perfil hidropático de la secuencia de aminoácidos deFA99 fue conservado respecto a otras cepas de refe-rencia de FA y Dengue.

Para determinar si la proteína de FA99 presentó unperfil primario similar a otros flavivirus se diseñó el perfilde hidropatía según Kyte13, observándose diferentes pi-cos hidrofóbicos e hidrofílicos altamente conservadosentre una cepa y otra; sin embargo, la presencia de cam-bios aminoacídicos en FA99, trajo consigo la formaciónde nuevos picos hidrofílicos respecto a las otras cepasde referencia. La Figura 2 muestra que la proteína asintetizarse podría presentar una característica altamen-te hidrofóbica, es decir, cargada negativamente.

De otro lado, es importante resaltar que esta región de laproteína presenta diferencias muy marcadas con otrosflavivirus, especialmente con el virus dengue.

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DISCUSIÓN

En el presente trabajo hemos seleccionado una por-ción genómica del gen de la proteína de la envoltura (E)del virus de la FA para ser sintetizada como proteínarecombinante. Esta proteína es importante debido al rolque cumple durante los procesos de reconocimiento delvirus al receptor Fc, y en la inducción de anticuerposneutralizantes específicos8. Estas características convier-ten a la proteína E en un antígeno alternativo en el diag-nóstico específico de la FA en ensayos serológicos.

De otro lado, hemos realizado un análisis del perfilhidropático de la región estudiada sobre la base de susecuencia de aminoácidos. Este análisis es importanteporque nos permite caracterizar picos hidrofílicos en laproteína. Cabe mencionar que la presencia de dominioscon picos hidrofílicos podrían ser sitios potencialmenteantigénicos, como fue demostrado previamente en el vi-rus dengue5. De acuerdo a nuestro análisis, es impor-tante mencionar que FA99 presentó un perfil hidropáticomuy conservado con respecto a otras cepas del virus dela FA de referencia como la cepa Africana 17D. Sin em-bargo al comparar el perfil hidropático de FA99 con el dela proteína de la envoltura del virus dengue se observa-ron importantes diferencias, principalmente en algunospicos hidrofílicos (Figura 2). Esta observación es impor-tante porque los anticuerpos inducidos por cada una delas proteínas, podrían presentar una especificidad prefe-rencial por epítopes conformacionales. Este alcance po-dría ser aprovechado para la identificación de anticuerposespecíficos contra el virus de la FA utilizando su propiaproteína de envoltura.

Asimismo, ciertas zonas en donde se encuentran locali-zadas algunas regiones epitópicas no presentaron va-riación en su perfil hidropático, es decir, no hubo mayo-res cambios aminoacídicos de tipo no conservativos. Larazón probablemente se deba a que ciertos dominiosepitópicos de la proteína están involucrados en el reco-nocimiento del receptor Fc del macrófago. Estos domi-nios, por naturaleza, son altamente conservados entrelos flavivirus, como es el caso del dominio B14.

Por otro lado, hemos logrado sintetizar la proteínarecombinante usando técnicas moleculares bajo un sis-tema de expresión procarionte. El tamaño de la proteínavisualizada en el gel de electroforesis SDS-PAGE corres-ponde al tamaño esperado de acuerdo a su secuenciade aminoácidos. La producción a miniescala de la pro-teína en E. coli, incluyendo los procesos de extracción ypurificación no demandan generalmente mucho esfuer-zo ni material de trabajo.

Es importante resaltar que esta proteína podría ser unafuerte candidata a ser evaluada por serología y posterior-mente ser utilizada como herramienta diagnóstica. Dehecho, algunos autores han empleado construccionesde esta proteína recombinante para detectar anticuerpos

La proteína recombinante fue exitosamente sintetiza-da usando un sistema de expresión procarionte.

El análisis de SDS-PAGE mostró la presencia de unabanda correspondiente a un tamaño de aproximadamen-te 66 kDa. Esta banda correspondió a una proteína defusión conformada por la proteína de interés a partir deFA99 y una proteína de 26 kDa de la dehidrofolatoreductasa de ratón (DHFR). La proteína fue obtenida enbuena concentración usando sistemas denaturantes depurificación basado en úrea. Luego de tres horas de in-ducción a partir de 1x108 células (OD=0,5), pudo obtenerseaproximadamente 10 mg/mL de la proteína de interés aminiescala (Figura 3).

Figura 2. (A) Análisis de hidropatía de la secuencia de337 aminoácidos del gen de la glicoproteína E del virusde la FA, aislamiento de San Martín, año 1999, Nº de acce-so AF312554; (B) Aislamiento africano cepa 17D, Nº deacceso X03700; (C) Virus Dengue 2, proveniente de Ama-zonas, año 1996, Nº de acceso AF 093674.Nota: El eje de las abcisas señala el número de aminoácidosy el eje de las ordenadas señala el índice de hidrofobicidad.

Figura 3. Electroforésis de SDS-PGE 10% para el análisis yvisualización de la proteína recombinante de la envolturadel virus de la FA, aislamiento peruano (San Martín, 1999). 1°carril: Marcador estándar de peso molecular; 2° carril:Dehidrofolato reductasa de ratón; 3°, 4° y 5° carril: Proteínade fusión recombinante inducida por 1, 2 y 3 horas, respecti-vamente con isopropiltiogalactopiranosida (IPTG). La fle-cha superior señala la proteína de fusión de la envoltura y laDHFR, mientras que la flecha inferior señala la DHFR sola.

1 2 3 4 5

9977..44 -- 6666 -- 4455 -- 3311 -- 2211..55 --

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frente al virus dengue en ensayos de ELISA15. Bajo estecontexto, cabe mencionar que en la actualidad los siste-mas de diagnóstico serológico convencionales no pre-sentan una alta especificidad debido a la presencia dereactividad cruzada frente a otros flavivirus. En consecuen-cia, el uso de una sola proteína del virus, con menosepítopes de reactividad cruzada, podría mejorar esta in-conveniencia de inespecificidad, principalmente en lossistemas MAC ELISA y GAC ELISA para el diagnósticoserológico de la FA. Asimismo, el uso de una proteína defusión tipo DHFR disminuiría en gran magnitud los ries-gos de reactividad inespecífica debido a la baja afinidadque existe entre los anticuerpos humanos y los epítopesde DHFR de ratón12.

Finalmente, es importante mencionar que otras proteí-nas candidatas a ser usados como herramientas de diag-nóstico están siendo sintetizadas. Entre ellas podemosmencionar a las proteínas C - prM, NS1 y NS3. Próximosexperimentos usando ensayos de Western blot y ELISApermitirán seleccionar la proteína más antigénica y conmenor reactividad cruzada o, en todo caso, usar un coctelde construcciones de fragmentos de proteínas que conser-ven los epítopes de mayor especificidad y antigenicidad.

AGRADECIMIENTOS

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) porsubvencionar parcialmente el presente proyecto, a la División deVirología del Instituto Nacional de Salud por proporcionarnos lacepa viral de FA y a los Sres. Juana Choque Portilla y DavidGarcía Neyra, personal técnico del laboratorio de Biología Moleculardel Instituto Nacional de Salud por su valiosa asistencia en lastécnicas moleculares.

REFERENCIAS

1. Vainio J, Cutts F. Yellow Fever. Division of emergin andother communible diseases surveillance and control. Globalprogramme for vaccines and inmunization expanded pro-gramme on inmunization. Geneva: OMS; 1998.

2. Carrillo C. Situación de la fiebre amarilla en el Perú. En: Libro deresúmenes de la reunión de expertos, estrategias de prevencióny control de la fiebre amarilla. Riesgos de urbanización en lasaméricas. Lima: INS/DISA Cusco/OPS; 1998.

3. Cabezas C. Manejo Clínico. En: Libro de resúmenes de lareunión de expertos, estrategias de prevención y controlde la fiebre amarilla. Riesgos de urbanización en lasaméricas. Lima: INS/DISA Cusco/OPS; 1998.

4. Corber S, Minaya P. Diagnóstico y vigilancia sindrómica.En: Libro de resúmenes de la reunión de expertos,estrategias de prevención y control de la fiebre amarilla.Riesgos de urbanización en las américas. Lima: INS/DISACusco/OPS; 1998.

5. Falconar AKI. Identification of an epitope on the denguevirus membrane (M) protein defined by cross-protectivemonoclonal antibodies: design of an pimproved epitopesequence based on common determinats present in bothenvelope (E and M) proteins. Arch Virol 1999; 144: 2313-30.

6. Ryman KD, Ledger TN, Weir RC, Schlesinger JJ BarretDT. Yellow fever virus envelope protein has two discretetype-specific neutralizing epitopes. Journal of GeneralVirology 1997; 78: 1353-6.

7. Kelly P, Greene JJ, Kimg, AD, Innis B. Purified dengue 2 virusenvelope glycoproteins aggegates produced by baculovirus areinmunogenic in mice. Vaccine 2000; 18: 2549-59.

8. Roehrig JT, Bolin RA, Kelly RG. Monoclonal antibodymapping of the envelope glycoprotein of the dengue 2 virus,Jamaica. Virology 1998; 246: 317-28.

9. Simmons M, Porter KR, Escamilla J, Graham R, WattsDM, Eckels KH, et al. Evaluation of recombinant dengueviral envelope B domain protein antigens for the detection ofdengue complex-specific antibodies. Am J Trop Med Hyg1998; 58(2): 144-51.

10. QIAGEN. QIAamp® Viral RNA Mini Kit Handbook. For purifi-cation of viral RNA from Plasma, Serum, Cell-free, body flu-ids and Cell-culture supernatants; 1999.

11. Brown TM, Chang GJ, Croop CB, Robbins KE, Tsai TF.Detection of Yellow fever virus by polymerase chain reaction.Clinical and Diagnostic Virology 1994; 2: 41-51.

12. QIAGEN. The QIAexpressionist. A handbook for high-levelexpression and purification of 6xHis-tagged proteins. Thirded. 1997.

13. Kyte J, Doolittle RF. A simple method for displaying thehydropathic character of a protein. J Mol Biol 1982; 157:105-32.

14. Mandl CW, Guirakhoo F, Holzman H, Heinz FX, Kunz C.Antigenic structure of the flavivirus envelope E protein atthe molecular level using tick-encephalitis virus as model. JVirol 1989; 63: 564-71.

15. Fonseca BAL, Khoshnood K, Shope RE, Mason PW.Flavivirus, type-specific antigens produced from fusions ofa portion of the E protein gen with Escherichia coli trpEgene. Am J Trop Med Hyg 1991; 44: 500-8.

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EFICACIA Y EFICIENCIA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSISEN RIOJA, SAN MARTIN - PERÚ DURANTE EL PERÍODO 1996 - 2000

Daniel Mendoza R1, Carlos Benites V2, Gustavo Matzuoka S3, Mónica Meza G4, José E. Velásquez H3, Luis Manrique A3.

1 Unidad de Epidemiología, Hospital Nueva Cajamarca, Rioja, San Martín - Perú.2 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Rioja, San Martín - Perú.3 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.4 Departamento de Neumología. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Perú.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la eficacia y eficiencia del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) en la Red de Servicios de SaludRioja (RSSR), San Martín - Perú, durante el período 1996-2000. Materiales y métodos: Estudio descriptivo longitudinal,que utiliza como fuente de información retrospectiva los libros de registro y seguimiento de pacientes con tuberculosis(TB) del PCT de la RSSR. La muestra incluyó a los pacientes diagnosticados de TB y registrado en el PCT, excluyéndoselos pacientes que presentaron reacción adversa a medicamentos que motivó cambio del esquema de tratamiento opacientes con tratamiento irregular. Se realizó el análisis según año, microrred (MR) y esquema de tratamiento.Resultados: Se incluyeron 355 pacientes. La eficacia a nivel de red fue 99,7% y la eficiencia 93,0%. El porcentaje deabandonos fue 2,0%, fracasos 0,3%, transferencias sin confirmar (TSC) 1,4%, y fallecidos 2,8%. No se determinóninguna tendencia significativa a lo largo del periodo estudiado. A nivel de microrred, la menor eficiencia la presentaronla MR-5 y MR-3; ambas microrredes también tuvieron el mayor porcentaje de abandonos. El mayor porcentaje defallecidos lo presentaron la MR-5 y MR-6. Se encontró un alto porcentaje de abandonos en pacientes que recibieronEsquema III y el porcentaje de fallecidos fue mayor en los que recibieron Esquema II. Conclusiones: La eficacia yeficiencia presentaron, en general, valores adecuados en la RSSR; sin embargo, pudimos identificar algunasmicrorredes y subpoblaciones de pacientes con altos porcentajes de fallecimientos, abandonos y TSC, situación quenecesita ser corregida.

Palabras claves: Tuberculosis/terapia; Eficacia; Eficiencia (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine the efficacy and efficiency of the National Control Program of Tuberculosis (PCT) in the Red deServicios de Salud Rioja (RSSR), San Martin - Peru, during the period 1996-2000. Materials and methods: This is a longitu-dinal descriptive study. We utilized the registration and follow-up books of patients with the diagnosis of tuberculosisfrom the RSSR. Inclusion criteria: patients with diagnosis of tuberculosis who were registered in the PCT. Exclusioncriteria: patients who had drug adverse reactions and changed the treatment, or patients with irregular treatment.Results: We included 355 patients. The efficacy was 99,7% and the efficiency 93,0%. The percent of desertion was 2,0%,the failure patients were 0,3%, the transference without confirmation (TSC) were 1,4%, and were 2,8% deads. We did notfound any significative tendency during the period 1996-2000. At level of micronet, the least efficiency was at MR-5 andMR-3. Both places also had the highest percent of desertions. The higher percent of deads was at MR-5 and MR-6. Wefounded a high percent of desertions in patients that received the scheme III. The percent of deads was higher in patientswho received scheme II. Conclusions: The efficacy and efficiency have high valors at RSSR, although we could identify somemicronets and groups of patients that have high percents of deads, desertions and TSC, which should be rapidly corrected.

Key words: Tuberculosis/therapy; Efficacy; Efficiency (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es la principal causa de muertepor enfermedades infecciosas en el mundo, ocasionando2 millones de muertes cada año. Se estima queaproximadamente un tercio de la población está infectada

por el bacilo de la TB. Representa una epidemia globalque está creciendo, presentando un impacto cada vezmayor en la salud de la población debido a la falta deefectividad de los servicios de salud, la propagación delVIH/SIDA y la emergencia de la TB multidrogorresistente(TB-MDR). Se calcula que entre los años 2000 y 2020,cerca de un billón de personas adquirirán la infección,200 millones desarrollarán la enfermedad y 35 millonesmorirán por dicha causa, si no se adoptan las medidasnecesarias de prevención y control1.

Correspondencia: Daniel Mendoza Requena. Jr. Justo Vigíl 195, Dpto. F5,Lima 17, Perú.Telf: (511) 2640702.E-mail: danmendozar@yahoo.com

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La TB se caracteriza por afectar al segmento de lapoblación más productivo y económicamente activo. Seestima que el tiempo de trabajo perdido es alrededor de3-4 meses por paciente a un costo del 20% del ingresoanual familiar2. El mayor costo indirecto debido a estaenfermedad es la pérdida de ingresos por incapacidadpara trabajar. Además del impacto económico, implicacostos psicológicos y sociales al paciente y su familia,difíciles de precisar.

Debido a esta situación, la Organización Mundial de laSalud (OMS) decidió crear e implementar la estrategiaDOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado)para la prevención y control de la TB, que incluye uncompromiso político del estado para hacer efectivasmedidas tales como el tratamiento regular y gratuito,administrado en el mismo establecimiento de salud. ElPerú es uno de los países clasificados por la OMS queha implementado la estrategia DOTS a gran escala, yjunto a Vietnam, los únicos que presentan la mayor cargade TB y que han superado los objetivos trazados por laOMS de 70% de detección de casos y 85% de éxito en eltratamiento, además de reducir significativamente laincidencia de esta enfermedad3.

En el Perú el avance del control de la TB es manifiesto.Entre 1992 y 1999 la tasa de incidencia disminuyó en42% (141,4 x 100 000 hab.) y la de morbilidad en 35%(165,4 x 100 000 hab.) Durante el período 1990 - 1999, lacobertura de localización de casos aumentó 10 veces, laeficiencia del Programa de Control de TB (PCT) mejoróde 50% a 92,9%, y el porcentaje de abandonos disminuyóde 40% a 3%4.

Un programa nacional para el control de la TB eficiente yefectivo es importante para disminuir la incidencia yprevalencia de esta enfermedad, así como para evitar elsurgimiento y propagación de resistencia, principalmentebajo la forma de TB-MDR5. Actualmente enfrentamos unincremento de cepas de M. tuberculosis resistente amúltiples drogas como consecuencia de la poca eficaciay eficiencia del PCT antes de la implementación de laestrategia DOTS6,7. Por ello, en 1997, bajo la asesoría dela OMS, se ha implementado la estrategia DOTS-Plus,que brinda un esquema de retratamiento estandarizadopara pacientes con TB-MDR.

Para lograr que la TB deje de ser un problema de saludpública en nuestro país, son necesarias evaluaciones

Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú

constantes del rendimiento del PCT para tomar lasdecisiones respectivas y corregir a tiempo los errores odeficiencias que pudieran identificarse, tanto a nivelnacional como regional y local. Pese a que la OMS haclasificado al Perú como uno de los países queefectivamente ha implementado la estrategia DOTS amás del 90% de su población total, teniendo el PCT unaeficiencia de 92,9% y una eficacia mayor al 98%8 (enpacientes que reciben Esquema I), se conoce poco sobrelas variaciones locales y regionales del rendimiento delPCT en nuestro país, existiendo actualmente aún áreasgeográficas con alta incidencia de TB. La región SanMartín, y específicamente la provincia de Rioja, no sonexcepción a esta situación. Por tal motivo, este estudiopretende determinar la eficacia y eficiencia del PCT en laRed de Servicios de Salud Rioja (RSSR), San Martín -Perú durante el período 1996-2000.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio operacional8, descriptivo y longitudinal, queutiliza una fuente de información retrospectiva. Loslineamientos metodológicos usados fueron los sugeridospor el PCT y la OMS9.

ÁMBITO DEL ESTUDIO

La provincia de Rioja se localiza al norte deldepartamento de San Martín (Selva Alta), a orillas del ríoMayo. Cuenta con una población de 112322 habitantes10.En esta provincia se encuentra la RSSR (Tabla 1), quetiene una cobertura de 114180 habitantes distribuidos ensiete microrredes (MR): tres en la zona sur de la provincia:Rioja (MR-1), Segunda Jerusalén (MR-2), y Yuracyacu (MR-3); dos en la zona centro: Nueva Cajamarca (MR-4) y SanFernando (MR-5), y finalmente, dos en la zona norte: SanJuan (MR-6) y Naranjos (MR-7). En la ciudad de Rioja seencuentra la dirección principal de la RSSR, desde dondese dirigen todas las MR. Cada MR tiene un centro desalud cabecera dirigido por un médico, quien administraa los puestos de salud ubicados en su área de influencia.El intercambio de información y la transferencia depacientes es rápida y efectiva, gracias al buen estado delas carreteras y caminos, además que cada MR cuentacon una ambulancia y una radio10 (Figura 1).

Centros y Coberturapuestos salud (habitantes)

Rioja MR-1 7 32 858Segunda Jerusalén MR-2 5 8 275Yuracyacu MR-3 2 8 419Nueva Cajamarca MR-4 7 27 681San Fernando MR-5 5 6 482San Juan MR-6 7 15 402Naranjos MR-7 8 15 063Red Servicios Salud Rioja RSSR 41 114 180

Tabla 1. Organización y cobertura de la Red de Servicios de Salud Rioja.

Nombre de Microrred N o de microrred

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POBLACIÓN DEL ESTUDIO

Se incluyeron a todos los pacientes con diagnósticode TB pulmonar o extrapulmonar, con o sin confirmaciónbacteriológica, y con indicación y administración detratamiento antituberculoso, registrados en el PCT y quefueron atendidos en los establecimientos de salud de laRSSR entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembredel 2000. El PCT tiene una cobertura del 100% de lapoblación8.

Se excluyeron del estudio a los pacientes que presentaroncualquiera de las siguientes condiciones: a) Reacciónadversa a fármacos (RAFA) que implicó modificación delesquema de tratamiento, y b) Historia de tratamiento irregu-lar, con una duración menor a 30 días, de forma que nopodían ser catalogados como abandonos y no se pudodeterminar su condición de egreso.

DEFINICIONES OPERACIONALES

· Caso de TB: Toda persona a la que se le diagnosticaTB, con o sin confirmación bacteriológica, y a quiense decide indicar y administrar un tratamientoantituberculoso.

· Ingreso: Paciente con TB registrado en el PCT.

· Paciente nuevo: Paciente diagnosticado con TB porprimera vez y que inicia tratamiento.

· Recaída: Paciente con nuevo episodio de TB,después de haber completado un tratamiento exitoso(curado).

· Abandono recuperado: Paciente que no concurrió arecibir tratamiento por más de 30 días, luego del cualvuelve al PCT y recibe medicamentos empezandopor la primera dosis.

· Curado: paciente que cumplió su tratamiento y salede alta con BK negativo.

· Abandono: Paciente que no concurre a recibir sutratamiento por más de 30 días.

· Transferencia sin confirmar (TSC): Paciente derivadoa otro establecimiento de salud, de quien no se tieneinformación sobre su condición de egreso.

· Fracaso: Paciente que mantiene baciloscopía positivahasta el cuarto mes de tratamiento regular ysupervisado, o aquel que positiviza luego de unperiodo de negativización de 2 meses, habiendorecibido tratamiento regular y supervisado.

· Fallecido: Paciente que muere durante el periodo detratamiento.

DEFINICIÓN DE VARIABLES

Las variables utilizadas para el análisis de los datosse muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Variables analizadas en el estudio

Variable Definición / Descripción

Independientes:Microrred Cualquiera de las 7 microrredes de la RSSR.Año 1996, 1997, 1998, 1999, 2000.Cohortes de tratamiento Pacientes nuevos que recibieron esquema I.

Pacientes nuevos que recibieron esquema III.Recaídas que recibieron esquema II.Abandonos recuperados que recibieron esquema II.Pacientes VIH que recibieron esquema 2RHZE/7R2H2.Fracasos al esquema I que recibieron retratamientoEstandarizado para TB-MDR (RTB-MDR).Fracasos al esquema II que recibieron RTB-MDR.

Dependientes:Eficacia (No total curados) / (No total curados + fracasos) x 100Eficiencia (No total curados) / (No total ingresados al PCT) x 100%Abandonos (No total abandonos) / (No total ingresados PCT) x 100%Fracasos (No total fracasos) / (No total ingresados PCT) x 100%TSC (No total de TSC) / (No total de ingresados PCT) x 100%Fallecidos (No total fallecidos) / (No total de ingresados PCT) x 100

Figura 1. Mapa de la provincia Rioja

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú

FUENTE DE INFORMACIÓN

Se utilizaron los libros de registro y seguimiento depacientes con TB del PCT de la RSSR, los cuales estánestandarizados a nivel nacional. Como fuentecomplementaria y para descartar errores de registro, seutilizaron las tarjetas de control de asistencia yadministración de medicamentos de cada pacienteregistrado en el PCT, donde también se consignan yconfirman los pacientes fallecidos.

ANÁLISIS DE DATOS

Para el análisis de las variables categóricas se utilizóel test exacto de Fischer o el chi cuadrado; y para lasvariables numéricas se utilizó la t de student, el análisisde varianza (ANOVA) y el análisis de Kruskal-Wallis, segúncorrespondiera. Se consideró significativo un p<0,05. Seutilizó como base de datos para el procesamiento yanálisis respectivos, el programa Statistical Program forSocial Sciences (SPSS) versión 9,0 para Windows.

RESULTADOS

Se incluyeron 355 pacientes, excluyéndose uno debidoa tratamiento irregular. 60% fueron de sexo masculino ytuvieron un promedio de edad de 35,6 ± 17,2 años. 77pacientes se atendieron en 1996, 73 en 1997, 70 en 1998,65 en 1999 y 70 en el 2000. El 28,2% se atendieron enRioja, 3,7% en Segunda Jerusalén, 6,8% en Yuracyacu,39,2% en Nueva Cajamarca, 5,1% en San Fernando, 8,5%en San Juan y 8,7% en Naranjos. No se pudo obtener elregistro de pacientes atendidos en 1996 y 1997 enSegunda Jerusalén, y de 1996 en San Juan. 98,3% delos pacientes presentaron diagnóstico de TB pulmonar, yel resto otros tipos de TB, como ganglionar, vertebral ylaríngea. 93,3% tuvieron BK positivo en esputo. 91,8%ingresaron al PCT en condición de nuevos, 7,0% como

recaídas y 1,2% como abandonos recuperados. No seencontraron casos de TB-MDR, ni pacientes conasociación VIH/TB.

Se encontró que la eficiencia global del PCT en la RSSRdurante el periodo estudiado fue 93,0%, y la eficacia 99,7%.El porcentaje de abandonos fue 2,0% (7 pacientes), defracasos 0,3% (1 paciente), TSC 1,4% (5 pacientes) yfallecidos 2,8% (10 pacientes).

Los resultados encontrados en cada microrred semuestran en la Tabla 3. Se observa que la única microrredque no alcanzó eficacia del 100% fue Rioja (MR-1), debidoa que durante el periodo estudiado se identificó unpaciente con fracaso al Esquema I. La MR que alcanzómayor eficiencia fue Rioja (95%), seguida por NuevaCajamarca y Naranjos (ambas 93,5%), y las de menoreficiencia fueron San Fernando (83,3%) y Yuracyacu(87,5%). Los mayores porcentajes de abandonos seencontraron a su vez en San Fernando (5,6%) y Yuracyacu(4,3%). Segunda Jerusalén presentó el mayor valor deTSC (7,7%), seguido por Yuracyacu (4,3%). El mayorporcentaje de fallecidos se encontró en San Fernando(11,1%), luego en San Juan (6,7%). Ninguna de estasdiferencias fueron significativas.

Al analizar los indicadores evaluados por años (Tabla 4),se encontró que una eficacia del 100% en todos los años,excepto en 1996, que hubo un paciente con fracaso alesquema I en Rioja. La eficiencia fue mayor o igual al90% en todos los años, excepto en el 2000, donde alcanzó88,6%. El porcentaje de abandonos fue mayor en 1999(3,1%), seguido del 2000 (2,9%). El mayor porcentaje deTSC se encontró en el 2000 (2,9%) y el mayor porcentajede fallecidos en 1998 (8,6%), seguido del 2000 (2,9%).Estas diferencias tampoco fueron significativas.

Indicadores MR-1 MR-2 MR-3 MR-4 MR-5 MR-6 MR-7 RSSRPCT (n=100) (n=13) (n=24) (n=139) (n=18) (n=30) (n=31) (n=355)

Eficacia (%) 99,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 99,7Eficiencia (%) 95,0 92,3 87,5 93,5 83,3 93,3 93,5 93,0Abandonos 1 (1,0) 0 (0,0) 1 (4,3) 3 (2,2) 1 (5,6) 0 (0,0) 1 (3,2) 7 (2,0)Fracasos 1 (1,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3)TSC 1 (1,0) 1 (7,7) 1 (4,3) 2 (1,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (1,4)Fallecidos 1 (1,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (2,9) 2 (11,1) 2 (6,7) 1 (3,2) 10 (2,8)

Tabla 3. Indicadores por microrred (%) del PCT en la RSSR. 1996-2000.

Indicadores 1996 1997 1998 1999 2000por año (n=77) (n=73) (n=70) (n=65) (n=70)

Eficacia (%) 98,6 100,0 100,0 100,0 100,0Eficiencia (%) 93,5 97,3 90,0 95,4 88,6Abandonos 2 (2,6) 1 (1,4) 0 (0,0) 2 (3,1) 2 (2,9)Fracasos 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)TSC 1 (1,3) 1 (1,4) 1 (1,4) 0 (0,0) 2 (2,9)Fallecidos 1 (1,3) 0 (0,0) 6 (8,6) 1 (1,5) 2 (2,9)

Tabla 4. Indicadores del PCT (%) por año en la RSSR. 1996-2000.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Mendoza D. y col.

Los indicadores fueron también analizados según cohortede pacientes por esquema de tratamiento recibido (Tabla5). La cohorte A tuvo una edad promedio de 34,6 años, lacohorte B 40,1 años y la cohorte C 45,8 años (p<0,001).El 60,2% fueron de sexo masculino en la cohorte A, 68,2%de la cohorte B y 61,1% de la cohorte C (p=0,76). No seanalizaron las demás cohortes, puesto que durante elperiodo estudiado no se identificaron pacientes con TB-MDR ni con asociación VIH/TB, y solo hubo un abandonorecuperado que recibió esquema II, cuya condición de

egreso fue curado. Se observó que las tres cohortes detratamiento tuvieron una eficacia mayor al 99%. La mayoreficiencia la presentó la cohorte A (94,1%), y la menor lacohorte C (88,9%). El porcentaje de abandonos fue mayoren la cohorte C (11,1%). No se encontró ningún abandonoen la cohorte B. La cohorte A fue la única que presentófracasos (0,3%) y TSC (1,4%). La cohorte B presentó elmayor porcentaje de fallecidos (9,1%), seguida por lacohorte A (2,6%). Estas diferencias no alcanzaronsignificancia estadística.

Tabla 5. Indicadores del PCT (%) por cohorte de tratamiento en la RSSR. 1996-2000

Cohorte de tratamiento A (n=304) B (n=22) C (n=18)

Eficacia (%) 99,7 100,0 100,0Eficiencia (%) 94,1 90,9 88,9Abandonos 5 (1,6) 0 (0,0) 2 (11,1)Fracasos 1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0)TSC 4 (1,4) 0 (0,0) 0 (0,0)Fallecidos 8 (2,6) 2 (9,1) 0 (0,0)

A: Pacientes nuevos que recibieron esquema I

B: Recaídas que recibieron esquema II

C: Pacientes nuevos que recibieron esquema III.

DISCUSIÓN

La OMS realiza periódicamente estudios de eficacia yeficiencia a nivel mundial3 (Tabla 6), principalmente enpaíses que han implementado la estrategia DOTS, comoel Perú, observándose que el PCT en nuestro paíspresenta un buen rendimiento en comparación a losdemás países.

Sin embargo, las evaluaciones de eficacia y eficiencia anivel local y regional son escasas. García y col11, en México,evaluaron el PCT en dos jurisdicciones sanitarias,Cuernavaca y Cuautla, ubicadas en el Estado de Morelos,encontrando una eficacia de 71%, debida principalmentea TB resistente a drogas, y una eficiencia de tan sólo58%, principalmente por la alta tasa de abandonos. Ennuestro estudio, también de nivel local, se encontró queel PCT en la RSSR durante el periodo 1996-2000 alcanzóuna eficacia de 99,7% y una eficiencia de 93%, logrando

Tabla 6. Estudios de eficacia y eficiencia de los PCT anivel mundial.

País Eficacia (%) Eficiencia (%)

India 96,8 83,0China 99,2 97,0Pakistán 98,3 53,0Etiopía 98,2 54,0Sudáfrica 97,6 68,0Brasil 100,0 78,0Uganda 98,7 31,0Camboya 99,6 92,0Perú 98,0 92,9

los objetivos propuestos por el PCT a nivel nacional(eficacia de 99% y eficiencia mayor al 90%), resultadosque explican la disminución sostenida de la incidenciade TB en la provincia Rioja (Figura 2). Sin embargo, laeficiencia de la RSSR fue menor a la de la Dirección deSalud San Martín (98,1%)12, por lo que se buscó identificaraquellas microrredes que a nivel local presentaron losmenores valores de eficiencia y pudieran explicar estadiferencia.

Cuando se analizaron los resultados a nivel de microrred(MR), dos no alcanzaron los objetivos del PCT: la MR-3(Yuracyacu) (eficiencia de 87,5%) y la MR-5 (SanFernando) (eficiencia de 83,3%). Ello porque en la MR-3hubo un abandono (4,3%) y una transferencia sinconfirmar (4,3%), y en la MR-5 un abandono (5,6%) y 2fallecidos (11,1%). Si bien, durante el periodo estudiadoen forma global se lograron los objetivos, en el año 2000

Figura 2. Incidencia de TB en Rioja, 1996 – 2000 10.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú

la eficiencia fue 88,6%, explicado por el alto porcentajede TSC y abandonos presentados ese año en relacióncon los otros. No se tienen aún los datos completos del2001 para determinar si esta tendencia continúa. Sinembargo, es una señal de alerta para los responsablesdel PCT en Rioja, quienes deberán evaluar y corregir lasdeficiencias del programa a nivel local y tomarposteriormente las medidas respectivas.

El porcentaje de abandonos en la RSSR durante elperiodo 1996-2000 fue 2,0%, valor inferior al promedionacional (3,2%)3,13 y al de otros estudios nacionales14-16.En los años del periodo de estudio, ninguno superó elpromedio nacional. Sin embargo, a nivel local, hubieronmicrorredes que presentaron porcentajes relativamentealtos, tales como la MR-5 (5,6%), y la MR-3 (4,3%). Llamala atención que ambas MR también presentaron la menoreficiencia, lo cual indica que en dichas zonas haydeficiencias que deben ser corregidas en forma oportuna,fortaleciendo las estrategias de seguimiento de lospacientes que no acuden a recibir tratamiento.

El surgimiento de la TB-MDR en el Perú (casi 3% de todoslos casos de TB a nivel nacional 17,18) no es un problemasignificativo en Rioja. Durante 5 años la tasa de fracasosfue tan sólo 0,3%, (un fracaso al esquema I registrado enla MR-1 en 1996), valor inferior al promedio nacional(1,4%). Esto nos indica que los actuales esquemasutilizados para el tratamiento de la TB son adecuados, ysus cepas en Rioja no han desarrollado multirresistenciaen forma significativa. Sin embargo, este año en la MR-1se ha identificado un caso de TB-MDR, que serámanejado en Lima10. Dicho hallazgo impulsa a realizaruna vigilancia constante con el fin de detectar nuevoscasos de TB-MDR.

Un indicador utilizado para evaluar la operatividad del PCTes la TSC, ya que mide la comunicación del PCT entrediferentes establecimientos y redes de salud. Elporcentaje de TSC en la RSSR durante el periodoestudiado fue 1,4%, valor que duplica al 0,7% detransferencias sin confirmar a nivel nacional3,19. Año poraño también se superó dicho valor, excepto en 1999 (0%de TSC), siendo el 2000 cuando se presentó el mayorporcentaje (2,9%). A nivel de MR, se encontraronvariaciones sustanciales del valor de este indicador. LasMR-2 y MR-3 tuvieron las TSC más altas (7,7 y 4,3%,respectivamente). En cambio, las MR-5, MR-6 y MR-7tuvieron 0% de TSC. No debería llamar la atención estosresultados, considerando que la provincia Rioja tiene víasde comunicación en buen estado y que dichos pacientesfueron transferidos a lugares fuera de Rioja, incluso deSan Martín. Es muy importante informar la condición deegreso del paciente al establecimiento de salud de origendespués de recibir una transferencia, así como investigarperiódicamente sobre la condición de egreso de lospacientes derivados a otros establecimientos, con el finde disminuir el valor de este indicador.

Se encontró una tasa de fallecidos de 2,8% a nivel de red,ligeramente superior al 2,2% a nivel nacional3,19. Al realizarel análisis por año, solo en dos de ellos fue mayor que elpromedio nacional: 1998 (8,6%) y 2000 (2,9%). A nivel demicrorredes, hubieron dos que presentaron valores más

altos que el nacional: la MR-5 (11,1%) y la MR-6 (6,7%),que juntas explicaron el 40% de los fallecimientosocurridos en toda la red. No se pudieron determinar lascausas de dichos fallecimientos, si estuvieron asociadasa la TB o algún otro evento mórbido, lo cual debiera sermotivo de investigación futura.

Al analizar los indicadores por cohorte de tratamiento, seobservaron algunos hallazgos interesantes: en las trescohortes los valores de eficacia y eficiencia fueron altos(mayores a 99% y 90%, respectivamente), salvo la cohorteC (pacientes nuevos que recibieron esquema III). Seregistró alta tasa de abandonos (11,1%) en la cohorte C,representando 28,6% de todos los abandonos, lo cualexplica su baja eficiencia. Se han realizado diversosestudios, buscando identificar factores asociados alabandono del tratamiento16,20,21, pero ninguno en pacientestratados con esquema III. Entre los principales factoresasociados se encuentran: reacciones adversas a losfármacos antituberculosos, falsa creencia de estar curadoantes de terminar el tratamiento, distancia alestablecimiento de salud y costos de movilización. Latasa de fracasos fue baja en las tres cohortes, y la únicaque tuvo TSC fue la cohorte A (pacientes nuevos querecibieron esquema I). La cohorte B (recaídas querecibieron esquema II) presentó la mayor tasa defallecidos (9,1%), en relación a las otras dos cohortes(2,6% cohorte A y 0% cohorte C). No se obtuvo informaciónsobre las causas de dichos fallecimientos.

Los valores de los indicadores obtenidos para los pa-cientes con recaídas que recibieron esquema II sonadecuados, si se comparan con valores nacionales. Laeficiencia a nivel de red en esta población de pacienteses mayor al 83% nacional8. Los abandonos y las TSCson menores al 4,8% y 1,3% nacionales, respectiva-mente, y no hubieron fracasos a este esquema, en con-traste al 3,9% a nivel nacional. Sin embargo, en el casode los fallecidos, la situación es distinta: el valor encon-trado en Rioja (9,1%) es dos veces más al 3,9% nacional8.

Es necesario considerar estos resultados teniendo encuenta las limitaciones del estudio: primero, al serretrospectivo, está sujeto a errores en el registro de los datos.Decidimos minimizar este efecto comparando la informaciónrecabada con las tarjetas de control de asistencia yadministración de medicamentos de cada paciente,ubicadas en cada puesto y centro de salud. Segundo, no sepudieron obtener datos de los pacientes con TB atendidosen 1996 y 1997 en la MR-2, y en 1996 en la MR-6; creemosque el efecto resultante no fue significativo, debido a que endichos años muchos de sus pacientes fueron atendidos enNueva Cajamarca (MR-4). Tercero, es poco probable quehaya un subregistro de pacientes en el PCT, debido a quedicho programa está sometido a evaluaciones periódicas ybúsqueda activa de casos. Finalmente, debido al escasonúmero de pacientes en algunas MR, las diferenciasencontradas no fueron significativas. Sin embargo, no dejande ser útiles para los fines del PCT en la RSSR, debido aque identifican posibles deficiencias locales del programaque deben ser mejoradas. Es conocido que diferencias nosignificativas pueden ser clínicamente importantes22,23.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Mendoza D. y col.

En resumen, el PCT en la RSSR, en cuanto a eficacia yeficiencia en términos generales, ha alcanzado losobjetivos propuestos a nivel nacional. Sin embargo,existen puntos pendientes por mejorar: el porcentaje defallecidos es alto, principalmente en las MR-5 y MR-6, yentre los pacientes que reciben el esquema II. Sucede lomismo con el porcentaje de TSC, principalmente en lasMR-2 y MR-3, entre los pacientes que reciben el esquema I.Los porcentajes de abandonos están ligeramenteelevados en las MR-5 y MR-3, principalmente entre lospacientes que reciben el esquema III. Finalmente, laeficiencia fue baja en las MR-5 y MR-3, destacando el año2000 y entre los pacientes que reciben el esquema III.

Los hallazgos encontrados en el presente trabajocontribuyen a aumentar el conocimiento en cuanto a laevaluación de la estrategia aplicada para el control de laTB a nivel local y es un punto de partida para la toma dedecisiones y acciones respectivas con el fin de aumentarel rendimiento del PCT en Rioja. Nuestro estudio seencuentra dentro de la lógica de la doctrina del PCT,contribuyendo a hacer realidad que el Perú sea en elfuturo un país donde la TB deje de ser un problema desalud pública.

AGRADECIMIENTOS

A los trabajadores de los centros y puestos de salud de la Red deServicios de Salud Rioja, San Martín. A Sergio Panduro Rodríguezy Milly Núñez Reyes por el apoyo y consejos brindados para larealización de la presente investigación.

REFERENCIAS

1. World Health Organization. Tuberculosis. Fact sheets N104. 2000 abril [fecha de acceso 2 de octubre del 2000].URL disponible en:http://www.who.int/inf-fs/en/fact104.html.

2. World Health Organization. The stop TB initiative. Impactof TB. 2001 [fecha de acceso: 1 de octubre del 2000]. URLdisponible en: http:// www.stoptb.org.

3. World Health Organization. Global tuberculosis control. WHOReport 2001. Geneva, Switzerland, WHO/CDS/TB/2001.287.

4. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control deEnfermedades Transmisibles – Control de la Tuberculosis.Actualización de la doctrina, normas y procedimientos para elcontrol de la tuberculosis en el Perú. MINSA: Lima, Perú. 2001.

5. Organización Panamericana de la Salud . ¿Qué es laestrategia DOTS/TAES? Guía para comprender la estrategiade lucha antituberculosa recomendada por la OMS yconocida como estrategia DOTS/TAES. WHO/CDS/CPC/TB/99.270. 1999.

6. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud públicafrente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima:INS;2001. Documento Técnico No3.

7. Vásquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends indrug-resistant tuberculosis in a nacional registry in Peru,1990-2000. Por publicarse.

8. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de laTuberculosis. Tuberculosis en el Perú. Lima: MINSA; 2000.Informe 2000.

9. Organización Mundial de la Salud . Guía para la evaluaciónde un Programa Nacional de Tuberculosis. WHO/TB/98.240. 1998.

10. Información proporcionada por la Red de Servicios de SaludRioja. Rioja, San Martín; 2001.

11. García L, Mayar E, Ferreira L, Palacios M, Alvarez C,Valdespino JL. Eficacia y eficiencia del tratamientoantituberculoso en jurisdicciones sanitarias de Morelos. RevSalud Pública Mexico 1998; 4(3): 34-8.

12. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control deEnfermedades Transmisibles – Control de Tuberculosis. Lima:MINSA; 2000. Primer Semestre 2000.

13. Organización Panamericana de la Salud. OrganizaciónMundial de la Salud. Informe de la Evaluación del Programade Control de la Tuberculosis en el Perú; 1999.

14. Rey de Castro J, Portocarrero B. El cumplimiento del pacientetuberculoso en un centro particular y la importancia del programade control de tuberculosis. Rev Peru Epidemiol 1992; 5(1): 28-31.

15. Torero V, Estrella RA, Huapaya J, Rodriguez S. Programade control de tuberculosis del Servicio de Sanidad de laPolicia Nacional. Rev Servicio Sanidad Fuerzas Policiales1992; 53(2): 127-9.

16. Gutiérrez RV . Causas de abandono al tratamiento de lospacientes del programa de tuberculosis. Área del HospitalApoyo provincial Camaná-Caravelí, Enero 1986 - Junio1987.(Tesis Bachiller Medicina). Arequipa: UniversidadNacional de Arequipa; 1987.

17. Ministerio de Salud. Vigilancia de la resistencia a losmedicamentos antituberculosos en el Perú. 1995-1996. Lima:MINSA; 1998.

18. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resis-tance in the world. The WHO/IUATLD, Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. OMS; 1997.

19. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control deEnfermedades Transmisibles – Control de Tuberculosis. Lima:MINSA; 2001. Informe de Tuberculosis 2001.

20. Córdova RS, Pacheco JV . Factores que influyen en el abandonodel programa de control de tuberculosis en algunos centros desalud de Arequipa, Enero 1994-Julio 1995. (Tesis BachillerMedicina). Arequipa: Universidad Nacional Arequipa; 1996.

21. Yactayo SD. Causas de abandono del tratamientoantituberculoso. (Tesis Bachiller Medicina). Lima: UniversidadPeruana Cayetano Heredia; 1983.

22. Cassens B. Preventive medicine and public health. 2nd Edi-tion. Harwal publishing; 1992.

23. Dawson B. Bioestadística médica. 2da Edición. México DF:Ed. Manual moderno; 1997.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

VALIDACIÓN DEL MÉTODO POTENCIOMÉTRICO POR IÓNSELECTIVO PARA LA DETERMINACIÓN DE FLÚOR EN SAL,

AGUA Y ORINA

Patricia Aguilar R*.

* Ingeniera Química, MsC. Tecnología de Alimentos y Agroindustria, División de Química, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición,Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN

Objetivo: Validar el método potenciómetro por ión selectivo en la determinación de fluoruro. Materiales y métodos: Seanalizaron 3 tipos de muestras (sal, agua, y orina), trabajándose con 3 analistas para el agua y sal, y 2 para la orina. Lavalidación se realizó en 2 días, realizándose 10 ensayos por día. Se calculó la precisión (en condiciones de repetibilidady reproducibilidad) y exactitud del método (en términos de recuperación del analito adicionado a la muestra). Resulta-dos: Se obtuvo una desviación estándar relativa (RSD) de 2,68%, 3,29% y 2,52% en sal, agua y orina, respectivamente,y se logró recuperar 98,20%, 99,42%y 98,11% del analito en las mismas muestras de sal, agua y orina, respectivamen-te. Conclusión: El método potenciómetro por ión selectivo, realizados en condiciones óptimas y apropiadas, puedeaplicarse para la determinación de flúor en muestras de sal, agua y orina.

Palabras claves: Estudios de validación; Flúor; Electrodos de ión-selectivo (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To validate the ion-selective potentiometric method for fluorine determination. Materials and methods: Threedifferent samples (salt, water and urine) were analyzed; 3 analysts took part in the water and salt determination and 2 inthe urine´s. The validation was done in 2 days, having performed 10 trials/day. The accuracy, in terms of reproducibilityand repeatability, and the precision of the method (in terms of recovery of the analyte added to the sample) weredetermined. Results: A Relative Standard Deviation (RSD) of 2,68%, 3,29% and 2,52% in salt, water and urine wasobtained, and it was also possible to recover 98,20%, 99,42% and 98,11% of the analito for the same salt, water andurine samples. Conclusion: The ion-selective potentiometric method, if used in optimal and appropriate conditions, canbe useful to determine fluorine in salt, water and urine samples.

Key words: Validation studies; Fluorine; Ion-selective electrodes (source: BIREME).

Correspondencia: Patricia Aguilar Rodríguez. Centro Nacional de Alimen-tación y Nutrición. Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú. Telf.: (0511) 4639588Fax: (0511) 4639617.E-mail: pastor_aguilar@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

El fluoruro es un elemento muy importante para laspersonas, considerado indispensable por su efecto enel esmalte dental, confiriéndole una máxima resistenciafrente a las caries. Debido a la fluoración del agua pota-ble, el uso de pastas dentales con fluoruro y a un mayoruso de fluoruro en la cadena alimenticia, la frecuencia delas caries han disminuido en un 50% en los últimos 15años1. Además, en la etapa de desarrollo y crecimientode las personas, este nutriente junto al calcio y otros mi-nerales, contribuyen a formar y estabilizar la estructurasólida de los huesos.

El flúor que no es depositado en los tejidos duros, eseliminado por el riñón a través de la orina después queha terminado el desarrollo. Cabe resaltar que el flúor in-gerido puede sobrepasar los niveles de absorción ósea,por lo que si no existe una ingesta suficiente, este se

moviliza ocasionando una desmineralización de estasestructuras. Esta es la razón por la que el adulto tambiénnecesita una ingesta mínima diaria de flúor2.

Existen distintos métodos que se aplican en la medicióndel flúor como, por ejemplo, el método colorimétrico3, queconsiste en la reacción del flúor presente en la muestra,previamente acidificada con nitrato de thorio, para formarun complejo que se colorea con el indicador rojo dealizarina; luego, la determinación se realiza por compa-ración del color obtenido en la muestra frente a unestándar de flúor de concentración conocida. Esta técni-ca semicuantitativa requiere que la cantidad adicionadade nitrato de thorio sea exactamente la misma tanto en lamuestra como en el estándar y que la comparación delcolor se realice en el punto final de la reacción. Cuandose aplica este método en alimentos, estos deben serllevados previamente a cenizas con alguna sal fundente,tratadas con ácido perclórico y luego destiladas.

Otros métodos para determinar flúor son: el método porcromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) con de-tección ultravioleta, el método indirecto por espectrometría

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Aguilar P.

de emisión de plasma con espectrometría de masas (ICP-MS)y el método por ión selectivo. Los dos primeros, determi-nan el flúor como anión, es decir fluoruro, a nivel de tra-zas y en simultáneo con otros aniones o cationes. Entanto, el método por ión selectivo, se basa en la medidadel potencial de una solución que contiene iones fluoruro,cuando se sumerge dentro de ella un electrodo específi-co para fluoruro y uno de referencia, creándose una co-rriente eléctrica entre la muestra y la solución interna delelectrodo de ión selectivo, cuyo potencial será la medidade la concentración de fluoruro.

Debido a la relativa sencillez de este último método (lasmuestras no necesitan un tratamiento demasiado com-plicado antes de la lectura) y a su menor costo operativo(permite medir aisladamente el anión fluoruro), se reali-za el presente trabajo, con el objetivo de validar este mé-todo para la determinación de flúor en tres muestras dife-rentes (sal, agua y orina).

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de validación realizado en el Laboratorio deQuímica del Centro Nacional de Alimentación y Nutricióndel Instituto Nacional de Salud (CENAN-INS).

EQUIPO

Se utilizó un titulador-analizador de iones automático,751 GPD Titrino, marca Metrohn, con electrodo selectivode flúor y electrodo de referencia de Ag/AgCl.

SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS

Se emplearon tres tipos diferentes de muestras: sal,agua y orina. La muestra de sal fue obtenida de un sólolote de producción de sal yodada para mesa de marcaMARINA, producida por la empresa Quimpac S.A., tomán-dose una muestra representativa de 5 Kg. del lote Nº01RMM01.08; la muestra de agua (2 litros) se obtuvo deun punto de muestreo de agua canalizada de la localidadde Patipamapa, provincia de Cutervo, departamento deCajamarca; y finalmente, la muestra de orina fue colecta-da durante 24 horas de un donante de sexo masculinode 30 años de edad, que vive en la zona urbana y consu-me agua potable.

PROCEDIMIENTO

Se empleó el reactivo TISAB, que ajusta la fuerzaiónica del medio en que se sumergen los electrodos.Esta solución se preparó con 500 mL de agua tridestiladaen un vaso de precipitado, a la que se agregó 57 mL deácido acético glacial, 58 g de cloruro de sodio y 12 g decitrato de sodio. La solución resultante se mezcló hastasu disolución, se llevó a baño maría por una hora a 60ºC,y luego se introdujo en la solución un electrodo de medi-dor de pH, adicionando lentamente hidróxido de sodio5M, hasta que se obtuvo un pH entre 5,0 y 5,5.

Para establecer la curva de calibración, se preparó unasolución stock de 150 ppm (mg/mL) de concentración apartir del estándar de flúor de 1000 ppm y, a partir de ello,las soluciones para cada muestra: de 1 y 10 ppm para la

sal, de 0,2 y 2 ppm para el agua, y de 0,3 y 3 ppm para laorina. Seguidamente, se tomó 20 mL de cada solución, alas que se les adicionó otros 20 mL del reactivo TISAB.Se colocaron los electrodos de flúor y de referencia en lasolución, se agitó durante 3 minutos y, por último, se reali-zó por separado la lectura de los estándares (alto y bajo).

Para determinar la concentración de flúor en la muestra,se pipeteó 20mL de la muestra de agua u orina, se virtióen un vaso de precipitado de 50mL, y se adicionó 20 mLdel reactivo TISAB. Luego, se colocaron dentro de lamuestra los electrodos de flúor y el de referencia, se agi-tó durante 3 minutos y, finalmente, se realizó la lectura(concentración de flúor expresada en ppm)4.

En el caso de la sal, se pesó 5 g. de la muestra y se llevóa un matraz volumétrico (fiola) de 200mL; a partir de estadisolución, se pipeteó 20mL y se adicionó 20 mL delreactivo TISAB. Igualmente, se colocaron en la soluciónlos electrodos de flúor y de referencia, se agitó durante 3minutos y se realizó la lectura directa.

DISEÑO EXPERIMENTAL Y ANÁLISIS

La validación se realizó mediante el uso de la NormaISO 5725-2 (precisión y exactitud del método)5. La preci-sión del método se evaluó en condiciones de repetibilidady reproducibilidad; para ello, se trabajó con 3 analistaspara las determinaciones de flúor en agua y sal y 2 paralas mediciones en orina, ya que al ser la muestra unfluido orgánico de un único donante, no se obtuvo mayorcantidad. Además, el ensayo se realizó en 2 días diferen-tes y cada analista realizó 10 ensayos por día, bajo condi-ciones de repetibilidad. La consistencia entre los resul-tados de cada analista fue determinada por la prueba deMandel (h y k) y se utilizó el análisis de varianza (ANOVA)para determinar la presencia de diferencias entre los re-sultados de los analistas.

La exactitud del método se evaluó en términos de recu-peración porcentual, para lo cual se adicionó a la mues-tra una cantidad conocida del analito, habiéndose reali-zado previamente los ensayos basales para determinarla cantidad de analito que poseía la muestra.

RESULTADOS

En ninguna de las tres muestras se encontró incon-sistencia en los resultados de cada analista (ningunosobrepasó los niveles críticos de Mandel para un nivel designificancia de 1% y 5%).

En la muestra de sal, se encontró una desviaciónestándar relativa (RSD) de repetibilidad y reproducibilidadde 2,68% y 4,07%, respectivamente. Al adicionar el analitoen 4 concentraciones diferentes en la muestra, se obtu-vo un porcentaje de recuperación promedio de 98,20% yun RSD de recuperación de 1,54%.

En la muestra de agua , se obtuvo un RSD de repetibilidady reproducibilidad de 3,29% y 5,58%, respectivamente, yun porcentaje de recuperación promedio de 99,42%, conun RSD de recuperación de 0,61%.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

Finalmente, en la muestra de orina , se reportó un RSDde repetibilidad y reproducibilidad de 2,52% y 6,66%, res-pectivamente, con un porcentaje de recuperación prome-dio de 98,11% y un RSD de recuperación de 1,57%.

Los porcentajes de recuperación promedios de cada tipode muestra, según niveles de concentración se mues-tran en la Tabla 1.

Cuando se sospeche que las muestras contienen alu-minio se debe trabajar con otra solución TISAB, indicadapara anular la interferencia de éste con el flúor9.

Revisando los valores de precisión y exactitud encontra-dos para el método de ión selectivo en las diferentesmatrices estudiadas, estas fueron satisfactorias. Res-pecto a la precisión, los valores de RSD fueron menoresa 10% (valor de corte máximo referido en la literatura paraestimar que un método es preciso)9. Del mismo modo,se consideran habituales los porcentajes de recupera-ción entre 60 y 80%10, lo cual indica que el método estu-diado es muy exacto (en nuestra validación se obtuvieronporcentajes de recuperación promedio en los tres tiposde muestras superiores al 98%).

Por tanto, se concluye que el método de ión selectivo,realizado en condiciones óptimas y apropiadas, puedeser aplicado en muestras de sal, agua y orina, para ladeterminación de flúor.

REFERENCIAS

1. Krause A, Kathleen L, Mahan M. Nutrición y dietoterapia.Octava edición. Pensylvania, USA: Ed. Interamericana McGraw Hill; 1995.

2. Organización Panamericana de la Salud - Instituto In-ternacional de Ciencias de la Vida. Conocimientos ac-tuales de nutrición. Sexta edición. Washington; 1991.

3. Association of Official Analytical Chemists. AOAC939.11: Fluoride in water, colorimetric method. AOAC; 1995.

4. Itintec. Norma Itintec 209.232. R.D.Nº 396-85, Itintec DG/DN85-10-02; Perú; 1985.

5. Cunniff P. Official Methods of Analysis of AOAC Interna-tional. Sixteenth Edition. USA; 1995. p. 2-12.

6. Montes M. Indirect determination of fluoride traces in natu-ral waters by ion chromatography and ICP-MS detection.Aplication note. University of Oviedo, Spain; 2000.

7. Riedmann M, Glatz B. Sensitive HPLC analysis of anionsusing standard equipment. Aplication note. Hewlett Packard,Federal Republic of Germany; 1992.

8. Orion Research . Haandbook of Electrode Technology OrionResearch. USA; 1982.

9. Metrohm L. Manual of instructions ion selective electrodes(ISE). CH-9101 Switzerland; 1988.

10. Quattrocchi OA, Albaria SL, Laba RF. Introducción a laHPLC, aplicación y práctica. Buenos Aires, Argentina: Ed.Artes Gráficas Farro; 1992.

Potenciómetro por ión selectivo y deteminación de flúor

Tabla 1. Porcentaje de recuperación promedio delanalito en 4 niveles de concentración.

Muestra de sal Muestra de agua Muestra de orina

Analito % de Analito % de Analito % deañadido recup. añadido recup. añadido recup.

1,00 99,73 0,50 100,00 0,50 96,33

1,25 99,36 0,75 98,70 1,0 99,00

1,50 96,96 1,00 99,00 2,0 99,00

1,75 96,74 1,50 100,00 - -

DISCUSIÓN

Uno de los primeros pasos en el monitoreo del flúor y, engeneral, de cualquier micronutriente o compuesto esestablecer el método de medición de la concentraciónreal del analito de interés. Para ello, existen múltiplesmétodos de medición. Sin embargo, se eligió la metodo-logía por ión selectivo, por ser considerado un métododirecto, rápido y económico, debido a que las muestrasno necesitan un tratamiento demasiado complicado an-tes de la lectura3, además que permite medir los com-puestos individualmente, a diferencia de otros métodosque miden simultáneamente varios compuestos(aniones o cationes) de la misma muestra6,7, como porejemplo, el HPLC para F-, Cl-, Br-, I-, NO

2- y NO

3-, y el ICP-

MS para F-, Al- y Ca+2.

Al aplicar el método de ión selectivo, se debe tener cui-dado de trabajar con la pendiente del electrodo entre unrango de 54 a 58 mV, ya que fuera de ella no se obtienenresultados confiables; además, el pH de la soluciónajustadora de la fuerza iónica (TISAB) debe estar entre4,5 y 5, para así asegurar la anulación de lasinterferencias8.

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FLEBOTOMINOS (DIPTERA: PSYCHODIDAE) DE SAN PEDRO, DISTRITOKOSÑIPATA, PAUCARTAMBO - CUSCO, Y NUEVOS REPORTES PARA

EL PERÚ

Abraham Cáceres L1, Laurence Quate2, Eunice A, Galati3 , Hari Baht4.

1 División de Entomología, Instituto Nacional de Salud. Sección de Entomología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión,Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

2 16371 OaK Creek Trail Pomay, CA92064, USA.3 Departamento de Epidemiología, Facultade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.4 167 Awanti Apts., Erandawana, Pune, India.

RESUMEN

Objetivo: Entre el 13 y 17 de setiembre de 1999, se realizaron colectas de flebotominos en la localidad de San Pedro,distrito Kosñipata, provincia Paucartambo, departamento Cusco, para conocer la diversidad de las especies presen-tes. Materiales y Métodos: Las colectas fueron con: a) trampa de luz (CDC) colocadas en peri y extradomiciliarios, y b)mediante cebo humano realizados en intra y peridomiciliarios. Resultados: Se obtuvieron cinco especies de flebotominospertenecientes a Lutzomyia (Helcocyrtomyia) guderiani (71%), Pintomyia (Pifanomyia) tocaniensis (23%), Pintomyia(Pifanomyia) saupiensis (3%), Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis (2%) y Psathyromyia (Forattiniella) aragaoi(1%), de las cuales tres especies son reportes nuevos para el Perú. Conclusiones: Se amplia la distribución geográficade Lu. guderiani, P. tocaniensis y P. saupiensis desde los 16°06’ LS y 67°44’ LW (Suapi,Yungas, La Paz - Bolivia) hastalos 13°03’19’’ LS y 71°32’48’’ LW (San Pedro, Kosñipata, Cusco - Perú). Además, se menciona que tres de las cincoespecies encontradas podrían ocasionar casos de leishmaniasis tegumentaria y/o enfermedad de Carrión (verrugaperuana).

Palabras clave: Psychodidae/ clasificación; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: Between september 13 and september 17, 1999, collections of Phlebotomines in San Pedro, distric ofKosñipata, province of Paucartambo, department of Cusco were performed, in order to find out the dimensity of species.Materials and methods: Phlebotomines were collected using: a) ligth tramp (CDC), placed inside and outside houses b) bymeans of human bait, inside and outside of the houses. Results: Five species of Phlebotomines were captured belongingto 5 species: Lutzomyia (Helcocyrtomyia) guderiani, 71%; Pintomyia (Pifanomyia) tocaniensis, 23%; Pintomyia(Pifanomyia) saupiensis, 3%; Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis, 2% and Psathyromyia (F.) aragaoi, 1%. Threespecies are recorded for the first time in Peru. Conclusions: The geographical distribution of Lu. guderiani, P. tocaniensisand P. saupiensis is wider than previous description from 16°06 LS y 67°44 LW (Yungas, La Paz, Bolivia) to 13°03’19’’ LSy 71°32’48’’ LW (San Pedro, Cusco, Peru). Three among the 5 species could transmit tegumentary leishmaniasis and/or verruga peruana (enfermedad de Carrión).

Key words: Psychodidae/ classification; Peru (source:BIREME).

Correspondencia: Abraham G Cáceres. División de Entomología, Institu-to Nacional de Salud. Calle Capác Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Aparta-do postal 471. Telf.: (0511) 4719920 – Fax: (0511) 4710179.E-mail: acaceres31@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Dentro de los dípteros, la familia Psychodidae, tieneuna distribucion mundial y está representada por seissub familias, siendo Phlebotominae la que tiene mayorimportancia en salud pública pues, algunas especiesson vectores de agentes patógenos que ocasionanenfermedades como la enfermedad de Carrión (verrugaperuana), leishmaniasis tegumentaria y visceral y

arbovirosis, tanto en la población humana y/o animalesdomésticos y silvestres1-5, además de ocasionar en elhombre importantes reacciones alérgicas, comoconsecuencia de las picaduras.

Para América se han reportado aproximadamente 460especies de flebotomineos, de los cuales 131 están pre-sentes en 23 de los 24 departamentos adaptados a losdiversos pisos ecológicos y cuencas hidrográficas del Perú6.

El departamento del Cusco se encuentra situado al sur-oeste del Perú, entre los 9°30’-15°20’ LS y 70°18’-74°35’de LW, estando conformado por 13 provincias, algunasde las cuales presentan características ecológicas de

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sierra y otras de selva alta, reportándose en seis de ellas52 especies de flebotominos6.

Con el propósito de informar sobre la presencia de nuevasespecies de flebotominos en el país, se realizó el pre-sente trabajo en la localidad de San Pedro, del departa-mento del Cusco.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, de colectas deflebotominos realizado del 13 al 17 de setiembre de 1999.

ÁMBITO DEL ESTUDIO

Las colectas de los flebotominos se realizaron en unárea de aproximadamente 100 metros a la redonda de lalocalidad San Pedro (1380 msnm; 13°03’19’’ LS y 71°32’48’’ LW). Esta localidad está ubicada a 181 km. de lacarretera que va del Cusco a Pilcopata; por ella surca elrío Kosñipata que da lugar al valle del mismo nombre;las aguas del Kosñipata conjuntamente con las aguasdel río Pilcopata forman el río Alto Madre de Dios. Lalocalidad de San Pedro pertenece al distrito de Kosñipata,provincia Paucartambo, departamento del Cusco.

CAPTURA DE FLEBOTOMINOS

Los flebotominos fueron colectados en viviendas decampo, que servían de albergue de personas en su tempo-rada de descanso. El piso y las paredes de estas viviendasson de madera, construido a un metro del suelo, sostenidaspor vigas de madera, con un techo de calaminas (Figura 1).

Los flebotominos se capturaron en: a) ambienteintradomiciliario (mediante cebo humano: de 19:00 a20:00 horas), b) peridomilio y c) extradomicilio contrampas de luz (tipo CDC: de 18:00 a 06:00 horas del díasiguiente). Las capturas mediante cebo humano serealizaron con un aspirador en el momento que laspersonas tomaban sus alimentos (cena) y losflebotominos daban saltos sobre el cuerpo de ellas paraintentar picarlas; en el peridomicilio, las trampas de luzse colocaron debajo del piso de la vivienda a 15 cm delsuelo, colgadas de las vigas y tablas que servían de pisode la vivienda; y finalmente, en el peridomicio, las trampasde luz fueron colgadas en los árboles, a 50 cm del suelo.

Todos los flebotominos capturados fueron colocados enviales de 2 mL conteniendo alcohol 70%, separados pordía, ambientes y tipo de colecta. El proceso de montajeentre lámina y laminilla y la idenficación taxonómica serealizo teniendo presente los trabajos de Galati7,8.

RESULTADOS

Se identificaron cinco especies de flebotominos:

Lutzomyia (Helcocyrtomyia) guderiani (Torres-Espejo,Cáceres & Le Pont, 1995).Pintomyia (Pifanomyia) tocaniensis (Le Pont, Torres-Espejo & Dujardin, 1997).Pintomyia (Pifanomyia) saupiensis (Le Pont, Torres-Espejo & Dujardin, 1997).Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis (Martins, Falcão& Silva, 1965).Psathyromyia (Forattiniella) aragaoi (Costa Lima, 1932).

En la Tabla 1, se indica el tipo de especie y el número deespecies capturadas en cada ambiente, así como el tipode colecta utilizada durante el período de estudio. En totalse capturaron 146 ejemplares de flebotominos, de loscuales Lutzomyia guderiani fue la especie mas abun-dante (103 (71%) ejemplares en los tres tipos de ambi-entes), , seguido por Pintomyia tocaniensis con 33 (23%)ejemplares capturados. Al parecer, las otras especies,se encuentran presentes en menor cantidad, puesto quenosotros encontramos pocos ejemplares (menos del 3%).

Flebotominos de Kosñipata, Paucartambo, Cusco

Figura 1. Vivienda ubicada a 1380 msnm, lugar dondese colectaron los flebotominos.

Tabla 1. Especies de flebotominos capturados mediante dos técnicas y en tres ambientes de la localidad de San Pedrodistrito de Koshñipata, provincia de Paucartambo, Cusco - Perú (03-17/09/99).

Ambientes y técnicas de captura de los flebotominos

Especies de Peridomicilio Peridomicilio Intradomicilio Extradomicilio T otal (%)flebotominos (CH)* (CDC)** (CH) (CDC)

Lu. guderiani 14 59 6 24 103 (71%)P. tocaniensis 4 23 3 3 33 (23%)P. saupiensis 0 4 1 0 5 (3%)P. abuanensis 0 3 0 0 3 (2%)P. aragaoi 0 1 0 1 2 (1%)

TOTAL 18 90 10 28 146 (100% )

* Captura en cebo humano.** Captura con trampa de luz.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Cáceres A. y col.

DISCUSIÓN

En la provincia de Paucartambo, numerosos investi-gadores han realizado estudios relacionados conflebotominos en algunas de sus localidades, registrandoen total 36 especies de flebotominos6,9,10-14, adicionándosecon esta investigación 4 nuevas especies: Lutzomyia (H.)guderiani, Pintomyia (P.) tocaniensis, Pintomyia (P.)saupiensis y Psathyromyia abuanensis. Asimismo, en unreporte previo, Cáceres y col. 6, reportaron 52 especies deflebotominos para el departamento del Cusco, elevándoseahora el número total a 56 especies.

Previamente, Le Pont y col.15 habían descrito Lu. guderianien ejemplares procedentes de localidades situadas en-tre la Villa de Tocania y Polo Polo ubicado entre 16°09’ LSy 67°44 LW, sur de la provincia de las Yungas, departa-mento de La Paz (Bolivia), así como la presencia de P.suapiensis y P. tocaniensis en ejemplares colectados enla localidades de Suapi (16°06’ LS - 67°46’ LW) y enTocanua (16°09’ LS - 67°44’ LW) respectivamente16, de laprovincia de las Yungas, departamento de La Paz (Bolivia).Sin embargo, para el Perú, estas especies son registrosnuevos. Con estos hallazgos, la distribución geográficade estas especies se amplía hasta los 13°03’19’’ LS-71°32’48’’ LW (San Pedro, Kosñipata, Paucartambo,Cusco, Perú).

En Bolivia, Lu. guderiani se encuentra con frecuencia enaltitudes comprendidas entre 1400 y 2000 msnm, sonmuy antropofílicos y viven preferentemente en ambientessilvestres, a diferencia de nuestro estudio, donde la especiefue capturada en ambientes intra y peridomiciliarios.

Respecto a P. suapensis y P. tocaniensis, es necesariodestacar que dichas especies fueron encontradas enmenor densidad que Lu. guderiani, pero, por su elevadoantropofilismo y por penetrar al interior de las viviendas,no se descarta su importancia como probables vectoresde agentes patógenos de la leishmaniasis tegumentariay/o enfermedad de Carrión (verruga peruana).

En áreas utógenas y verrucógenas del Perú, algunasespecies de flebotominos pertenecientes a los sub gé-neros Helcocyrtomyia y Pifanomyia, están consideradascomo vectores patógenos de la leishmaniasistegumentaria y de la verruga peruana (enfermedad deCarrión)6,17-20. Por ello, suponemos que tres de las cincoespecies de flebotominos hallados en la localidad deSan Pedro podrían ocasionar casos de leishmaniasistegumentaria y/o enfermedad de Carrión en dichalocalidad y alrededores, siempre y cuando existan losreservorios naturales o visiten la zona personas quepadecen dichas dolencias.

REFERENCIAS

1. Forattini OP. Entomologia médica. IV. Psychodidae.Phlebotominae. Leishmanioses. Bartonelose. Ed. EdgardBlücher Ltda. São Paulo; 1973.

2. Tesh RB. The genus phlevovirus and its vectors. Ann RevEntomol 1988; 33: 169-81.

3. World Health Organization. Control of the leishmanioses.Report of WHO Expert Committee. Geneva: WHO; 1990.Technical Report Series 793: 1-158.

4. Young GD, Arias J. Flebótomos: vectores de leishmaniasis en lasAméricas. Washington DC: OPS; 1992. Cuaderno Técnico 33: 1-28.

5. Young DG, Duncan MA. Guide to the identification andgeographic distribution of Lutzomyia sand flies in Mexico,the West Indies, Central and South America (Diptera:Psychodidae). Mem Amer Entomol Inst 1994; 54: 1-881.

6. Cáceres GA, Galati BAE, Pinto J, Paredes R, ReáteguiR, Pérez J, et al. Psychodidae (Diptera) del Perú I:Phlebotominae en Huánuco, Pasco y Cusco, su relacióncon la enfermedad de Carrión y la leishmaniosis. Rev PerBiol 2000; 7:27-43.

7. Galati BAE. Sistemática dos Phlebotominae (Diptera, Psychodidae)das Américas. (Tese de Doutoramento). Sao Paulo: Faculdade deSaúde Pública, Universidade de Sao Paulo; 1990. p. 275.

8. Galati BAE. Phylogenetic systematics of Phlebotominae(Diptera, Psychodidade) with emphasis on AmericanGroups. Bol Dir Malariol y San Amb 1995; 35 (Supp.1): 133-42.

9. Llanos ZB. Flebótomos de la selva peruana (Diptera:Psychodidae).Rev Per Entomol 1973; 6: 29-49.

10. Llanos ZB, Martins VA, Da Silva JE. Estudos sobre osflebotomíneos do Perú (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae)I. Departamento de Cusco: 2. Descricao das fémeas deLutzomyia campbelli e Lutzomyia sherlocki e redescricaodo macho e descricao da fémea de Lutzomyia octavio. RevBrasil Biol 1975; 35: 655-64.

11. Llanos ZB, Martins VA, Da Silva JE. Estudos sobre osflebotomíneos do Perú (Diptera, Psychodidae,Phlebotominae) I. Departamento de Cusco: 3. Descricao domacho e redescricao da fémea de Lutzomyia (Psychodopygus)amazonensis (Root, 1934) e lista das espécies colectadas.Rev Brasil Biol 1975; 35: 665-72.

12. Ogusuku E, Canales JJ, Perez JE. Descripción de Lutzomyiagonzaloi n. sp., y de L. monzonensis n. sp. (Diptera:Psychodidae: Phlebotominae) y dos nuevos registros dePhlebotominae para el Perú. Rev Per Entomol 1997; 40: 71-8.

13. Pérez EJ, Ogusuku E, Monge J, Young GD. Lutzomyia(Diptera: Psychodidae) de Pillcopata (Cusco), nuevos registrospara el Perú y descripción de Lutzomyia deorsa n. sp. Rev PerEntomol 1990; 33: 133-5.

14. Tejada A. Leishmaniasis tegumentaria en el Perú. (Tesis deDoctorado). Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1973.

15. Torres-Espejo JM, Cáceres GA, Le Pont F. Descriptionde deux nouvelles espéces de Phlebotomes du Sous-GenreHelcocyrtomyia, du piémont andin bolivien (Diptera,Psychodidae). Parasite 1995; 2: 157-62.

16. Le Pont F, Torres-EspejoJM, Dujardin JP. Phlébotomes deBolivie: Description de quater nouvelles espéces de Lutzomyia(Diptera: Psychodidade). Ann Soc Entomol Fr (NS) 1997; 33: 55-64.

17. Perez JE, Villaseca P, Cáceres GA, López M, Zolessi A,Campos M, et al. Leishmania (Viannia) peruviana isolatedfrom the sandfly Lutzomyia peruensis (Diptera: Psychodidae)and a sentinel hamster in the Huayllacayan valley, Ancash,Peru. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 60.

18. Cáceres GA. Especies de Lutzomyia (Diptera, Psychodidae),vectores de la “uta” en el Perú. Rev Per Entomol 1995; 38: 23-26.

19. Dujardin J, Llanos Cuentas A, Cáceres GA, Arana M,Dujardin JP, Guerrini F, et al. Molecular kariotipe variationin Leishmania (V.) peruviana indication of geographicalpopulatios in Peru distributed along a north-south cline. AnnTrop Med Parasitol 1993; 87: 337-47.

20. Cáceres GA. Distribución geográfica de Lutzomyia verruca-rum (Diptera, Psychodidae), vector de la bartonellosis huma-na en el Perú. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1993; 35: 485-90.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA Y SANITARIA DE PUESTOS DE VENTAAMBULATORIA DE ALIMENTOS DEL DISTRITO DE COMAS, LIMA - PERÚ

Juan J. Quispe M1, Víctor Sánchez P1.

1 Biólogos. División de Microbiología, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la calidad microbiológica y sanitaria de los puestos de venta ambulatoria de alimentos (PVAA) deldistrito de Comas. Materiales y métodos: De agosto a noviembre del 2000, se evaluaron la calidad microbiológica ysanitaria de 61 PVAA del Distrito de Comas, Lima-Perú. Para la parte microbiológica se analizaron el número decoliformes fecales y la presencia de Salmonella spp. en muestras de alimentos (02), agua, superficies inertes ysuperficies vivas; y para la evaluación sanitaria se empleó una encuesta de factores de riesgo (20 características).Resultados: 60,7% de PVAA superaron los límites aceptables de coliformes fecales en una o más muestras analizadas.Por tipo de muestra de alimentos, 41,0% de PVAA tuvieron un alimento no apto para el consumo humano (NAPCH) y19,7% ambos alimentos NAPCH (coliformes fecales>100 NMP/g), y respecto a las muestras de agua, superficiesinertes y superficies vivas, se encontraron resultados microbiológicos inaceptables (coliformes fecales>100 NMP/g) en32,8%, 42,6% y 49,2% de los PVAA, respectivamente. No se encontró Salmonella spp en ninguna de las muestrasevaluadas. Sobre la evaluación sanitaria, 90,2% de los PVAA tuvieron “Riesgo Sanitario Alto”, observándose deficienciasestructurales y culturales de manipulación e higiene de alimentos. Finalmente, se encontró relación entre los resultadosmicrobiológicos y las características de evaluación sanitaria. Conclusiones: La calidad microbiológica y sanitaria de los PVAAdel distrito de Comas presentaron deficiencias, constituyéndose en un problema potencial de salud para nuestro medio.

Palabras clave: Microbiología de alimentos; Riesgo sanitario (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To assess microbiologial and sanitary status of food selling places (FSP) in the District of Comas. Materialsand methods: 61 FSP were assessed in the District of Comas between August-November 2000 to check out theirsanitary and microbiological quality. The number of faecal coliforms and the presence of Salmonella spp. in foodsamples (02), water, non-living surfaces and living surfaces was assessed for the microbiological trial; an inquiry aboutrisk factors (20 characteristics) was used for the sanitary trial. Results: In one or more samples analyzed; 60,7% of theambulatory selling places surplus the limits allowed for faecal coliform. Taking into account the type of sample, 41,0%had one kind of food that was not appropriate for human consume, 19,7% had two different foods non appropriate forhuman use both foods (faecal coliforms >100 NMP/g). Regarding water, non-living surfaces and living surfacesunacceptable microbiological findings were obtained (faecal coliforms > 100 NMP/g) in 32,8%, 42,6% and 49,2% of theambulatory selling places. Salmonella spp. was not found in neither of the samples. Regarding the sanitary trial, 90.2%of the ambulatory selling places were determined as at “Sanitary High Risk”, showing structural and cultural failures infood handling and hygiene. Finally, relationship between microbiological findings and the sanitary evaluation characteristicswas found. Conclusions: Microbiological and sanitary status of the ambulatory food selling places in the District ofComas showed failures, which may lead into a potential health problem for our environment.

Key words: Food microbiology; Health risk (source: BIREME).

Correspondencia: Juan José Quispe Mejía. Centro Nacional de Alimen-tación y Nutrición. Calle Tizon y Bueno 276, Lima 11, Perú. Telf.: (0511)4636917 - Fax: 4600311.Email: juanjqm@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

La venta de alimentos en la vía publica es un fenóme-no que reviste gran importancia sanitaria, económica ysociocultural, principalmente en las zonas urbanas delas ciudades de África, Asia, América Latina y el Caribe.Esta actividad constituye un medio importante para obte-ner ingresos, ya que los alimentos de venta ambulatoriason de bajo costo, siendo objeto de un amplio consumo

y, a menudo, representan una parte importante de laingesta diaria de alimentos de niños y adultos. No obs-tante, las características culturales y limitadas condicio-nes de higiene generan factores de riesgo potencial parala salud1-4.

Durante los últimos 15 años, la Food and AgricultureOrganization (FAO) ha realizado estudios y patrocinadoreuniones de expertos para determinar la magnitud delproblema1. Estudios realizados en América Latina handemostrado que la gran mayoría de vendedores ambu-lantes no cuentan con un sistema adecuado de abaste-cimiento de agua y materias primas de buena calidad,

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

además de no utilizar en su mayoría las buenas prácti-cas de manipulación e higiene2.

En el Perú, las enfermedades transmitidas por los ali-mentos (ETA) representaron hasta 1990 el 35% del totalde enfermedades transmisibles notificadas; debido a lapresencia del brote de cólera, en 1991, el porcentaje deETA se incrementó a 56%3.

Durante el periodo 1993-1995 se desarrolló el proyecto“Protección de los alimentos en el expendio de la vía pú-blica, restaurantes y similares del Perú” ejecutado por laDirección de Salud Ambiental (DIGESA), con la contribu-ción del gobierno de Suecia y de la OPS/OMS, aplicado alas ciudades que tuvieron mayor incidencia de cóleracomo Lima (La Victoria), Callao, Iquitos y Cusco3.

En 1998, se reportaron una serie de brotes de ETAs endiferentes zonas de Lima, presentando el distrito de Co-mas el mayor número de casos de aislamientos deSalmonella en puestos de venta ambulatoria de alimen-tos (PVAA), asociado principalmente al consumo de cre-ma de mayonesa y salsa de rocoto5. Además, en los pri-meros meses de 1999 se notificaron 11 brotes de ETAque comprometieron a 142 personas6.

Considerando que los brotes ocurridos, tienen relación conla falta de sistemas adecuados de agua potable y desagüe,la alta densidad poblacional y los problemas de higiene, serealizó el presente estudio con el objetivo de evaluar la cali-dad microbiológica y sanitaria de los PVAA del distrito deComas, y que nos ayuden a proponer acciones correctivasy conseguir un mayor nivel de salud pública.

MATERIALES Y MÉTODOS

De 214 PVAA registrados en 25 asociaciones de co-merciantes de las 8 zonas empadronadas en el distritode Comas, se calculó una muestra representativa de 61PVAA (con una prevalencia de 1%4 y un nivel de confianzadel 95%). Los PVAA fueron seleccionados por muestreoaleatorio estratificado, del 15 de agosto al 09 de noviem-bre del 2000.

RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Se consideraron 4 tipos de muestras: alimentos(2),agua, superficies inertes y superficies vivas. Las mues-tras de alimentos fueron de 4 tipos (cremas, ensaladas,salsas y ceviche), seleccionándose aquellos que presen-taron deficientes condiciones higiénicas de preparación,con uno o más componentes crudos en su composición,listos para el consumo humano y de mayor demanda. Seobtuvo aproximadamente 200 g de alimentos, extraídosdirectamente del plato servido, utilizando cubiertos lim-pios proporcionados por el vendedor y reproduciéndoseexactamente las condiciones bajo las cuales se expende.La muestra se recolectó en bolsas de plástico dobles deprimer uso, debidamente cerradas y rotuladas.

Para la muestra de agua se tomó un volumen de 100 mLdirectamente de los recipientes de uso, siendo deposita-dos en frascos estériles debidamente cerrados y rotula-dos. La muestra de superficie inerte estuvo conforma-da por 6 cubiertos y 1 plato limpio, de uso cotidiano parala preparación y expendio de los alimentos; estos se de-positaron en bolsas de plástico dobles de primer uso, yse vertió 100 mL de solución estéril de agua peptonada0,1% tratando de cubrir toda el área de los utensilios yvajilla, además se dio 5 ligeros movimientos de vaivén,retirando luego los utensilios y vajilla, cerrando y rotulan-do las bolsas. Finalmente para la muestra de superfi-cies vivas se utilizaron bolsas de plástico dobles de pri-mer uso, en las cuales el vendedor se lavó ambas ma-nos con 100 mL de solución estéril de agua peptonada0,1%, seguido del cierre de las bolsas3.

Para el transporte de las muestras al laboratorio, se utili-zaron cajas isotérmicas con refrigerantes; el tiempo entre latoma de muestra y el procesamiento no fue mayor de 2 ho-ras.

DEFINICIONES OPERACIONALES

· Riesgo grave: Presencia de Salmonella en 25 g. demuestra.

· Coliformes fecales: Indicador del nivel de calidadmicrobiológica.

· Nivel de calidad inaceptable: Muestra con númerode coliformes fecales mayor de 100 NMP/g o mL.

En el caso de alimentos:

· Aptos para el consumo humano (APCH): Con nive-les de coliformes fecales menor o igual que 100 NMP/g.

En el caso de las muestras de agua, superficies inertesy superficies vivas, los niveles de calidad microbiológicasfueron clasificados además en 4 rangos, según la canti-dad de coliformes fecales presentes en la muestra:

· Bueno: menos de 3 NMP/g o mL,· Regular: entre 3-100 NMP/g o mL,· Malo: entre 101-1000 NMP/g o mL, y· Muy malo: más de 1000 NMP/g o mL3.

EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA

Las muestras fueron analizadas por el método 1-ICMSF1988 (Determinación de organismos coliformes de origenfecales)7 y el método oficial AOAC 992.11 (inmunoensayoenzimático para detección de Salmonella)8.

EVALUACIÓN SANITARIA

Se utilizaron fichas de evaluación sanitaria (FES) conpuntajes de 0 a 100. De acuerdo a ello, se estableció unacalificación de cuatro niveles (sin riesgo sanitario 76 - 100,riesgo sanitario bajo 51 – 75, riesgo sanitario medio 26 –50 y riesgo sanitario alto 0 - 25). Se consideraron 20 ca-racterísticas de evaluación sanitaria referidas a la estruc-tura del PVAA, el área de preparación del alimento, los

Quispe J. y col.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Evaluación microbiológica y sanitaria de los PVAAs en Comas, Lima - Perú

utensilios y vajillas, el agua utilizada, la disposición hi-giénica de residuos sólidos y líquidos, los alimentos ylos manipuladores (vendedores) de los alimentos. Setomó como referencia el protocolo del proyecto MINSA/OPS-OMS/Gobierno de Suecia3.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el pro-grama SPSS versión 9,0 para Windows 9,0.

RESULTADOS

60,7% (37/61) de los PVAA presentaron resultadosmicrobiológicos inaceptables (con una o más variablesque superaron los límites del indicador coliformesfecales). No se encontraron casos positivos a Salmonellaen las muestras analizadas.

Se analizaron 122 muestras de alimentos (32 cremas,25 ensaladas, 48 salsas y 17 ceviches), resultando 40,2%(49/122) no aptos para el consumo humano (NAPCH).Los resultados de calidad microbiológicas según tipo dealimento se muestran en la Figura 1. Analizando los PVAA,se encontró que 60,7% (37/61) tuvieron al menos un ali-mento no apto para el consumo humano (NAPCH): 41,0%(25/61) un alimento NAPCH y 19,7% (12/61) ambos ali-mentos NAPCH.

Las muestras de agua, superficies inertes y superfi-cies vivas presentaron resultados microbiológicos in-aceptables en 32,8% (20/61), 42,6% (26/61) y 49,2%(30/61) de los PVAA, respectivamente. El nivel de calidadmicrobiológica regular fue el más frecuente en las mues-tras de agua (39,3% de los PVAA)(Ver Figura 2), mientrasque el nivel de calidad microbiológico malo fue el másfrecuente en las muestras de superficies inertes (36,1%de los PVAA) y superficies vivas (44,3 % de los PVAA) (VerFiguras 3 y 4).

La procedencia de las muestras de agua, superficiesinertes y superficies vivas con niveles de calidadmicrobiológica malo y muy malo, estuvieron directamen-te relacionados con los PVAA donde los alimentos tuvie-ron resultados NAPCH.

De acuerdo a las fichas de evaluación sanitaria (FES), seencontró que 98,4% de los PVAA intervenidos fueron deuso exclusivo para el expendio de alimentos, presentan-do 90,2% (55/61) un riesgo sanitario alto y 9,8% (6/61)riesgo sanitario medio. Los resultados según las carac-terísticas sanitarias evaluadas en las FES se muestranen la Tabla 1.

Figura 1. Resultados microbiológicos por tipo de alimento(Indicador: Coliformes Fecales)

,,

, ,

,,,

,

Figura 4. Resultados microbiológicos de las muestras desuperficies vivas (Indicador: Coliformes Fecales)

Figura 2. Resultados microbiológicos de las muestras deagua (Indicador: Coliformes Fecales}

Figura 3. Resultados microbiológicos de las muestras desuperficies inertes (Indicador: Coliformes Fecales)

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

Tabla 2. Resultado de FES vs. análisis microbiológico

RESULTADO DE FES

PVAA con riesgo PVAA con riesgo

sanitario medio sanitario alto T otal (%)

Aceptable (sin variables

defectuosas) 6 18 24 (39,3%)

Inaceptable (1 a 5

variables defectuosas) 0 37 37 (60,7%)

TOTAL 6 (9,8%) 55 (90,2%) 61 (100,0%)

RE

SU

LTA

DO

MIC

RO

BIO

LÓG

ICO

Comparando los resultados obtenidos en las FES conlos análisis microbiológicos, se encontró que los PVAAcon riesgo sanitario medio correspondieron con los re-sultados microbiológicos calificados como aceptables(ninguna variable defectuosa) (Tabla 2).

Quispe J. y col.

Respecto a la comparación de las características espe-cificas de las FES con los resultados microbiológicos(indicador coliformes fecales), se encontró relación en18 características defectuosas con el nivel de calidadmicrobiológica calificada como inaceptable de los PVAA(Tabla 3).

Característica (FES) Resultadosinaceptables (%)

1. Del PVAAEstado de conservación de PVAA 82,5Higiene del PVAA 91,8Higiene alrededor del PVAA 100,0Uso exclusivo para el expendio de alimentos 1,6

2. Del área de preparación de alimentosCalidad y conservación del área de preparación del alimento 98,4Higiene y desinfección de superficies de trabajo del área 95,1

3. De los utensilios y vajillasConservación de utensilios y vajilla 14,8Lavado con agua circulante 96,7Secado/escurrido con secadores limpios y con tapa 98,4

4. Del aguaAlmacén de agua en depósitos limpios 88,5

5. De la disposición higiénica de los residuos sólidos y líquidosDepósitos para eliminación de residuos sólidos (de manipuladores) 98,4Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de comensales) 100,0Disposición higiénica de aguas residuales en depósitos con tapa 95,1

6. De la protección de los alimentosProtege adecuadamente los alimentos preparados 96,7

7. Del manipulador de alimentosManipulador- mandil limpio 80,3Manipulador- gorro limpio 100,0Manipulador- manos y uñas limpias 96,7Manipulador- al servir coge los alimentos directamente con la mano 91,8Uso correcto de vajilla y utensilios 88,5Cursos de capacitación 72,1

Tabla 1. Porcentaje de PVAA con resultados inaceptables según característica de la FES.

PVAA: Puesto de venta ambulatoria de alimentos.FES: Ficha de evaluación sanitaria.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

DISCUSIÓN

La existencia de brotes de Salmonella en el distritode Comas relacionados con el tipo de alimentosexpendidos en los PVAA, justificó que se hicieran análi-sis en estos lugares. Sin embargo, la ausencia de aisla-mientos de Salmonella en nuestro estudio puede expli-carse por las temperaturas en las que se desarrolló elpresente estudio (15°C-19°C); de hecho, encontrar estabacteria patógena representaría un problema grave4.. Apesar de ello, en nuestro estudio pudimos encontrar unimportante porcentaje de PVAA (60,7%) con deficienciashigiénicas.

Los PVAA evaluados presentaron una amplia diversidadde formas, dimensiones, materiales de construcción yfacilidades sanitarias disponibles, siendo, en general,de materiales inadecuados y con una mala distribuciónde sus áreas de trabajo. A pesar de que actualmenteexisten tecnologías alternativas integrales y parciales paramejorar las estructuras de los PVAA, los vendedores sonreacios a invertir en mejoras de sus PVAA. Los estudiosrefieren que solo lo harían en la medida que esa inver-sión conlleve un incremento de sus ventas8.

Considerando que la disponibilidad de agua de buenacalidad es un punto crítico para lograr alimentos de cali-dad sanitaria idónea, los resultados obtenidos del indi-cador coliformes fecales en las muestras de agua (inacep-tables en 32,8%) evidenció situaciones similares al estu-dio de 1993 en las ciudades comprometidas con el brote

Evaluación microbiológica y sanitaria de los PVAAs en Comas, Lima - Perú

de cólera (inaceptable en 30% de las muestras deagua)3. Por ello, sería conveniente difundir el uso ade-cuado de cloro para el agua utilizada en la ventaambulatoria de alimentos, cualquiera fuera su origen.

El empleo de utensilios (vajilla y cubiertos) reutilizablesfue otro problema crítico derivado de un deficiente lavadode este material, principalmente por la escasez y/o malacalidad del agua utilizada, la deficiente higiene de losmanipuladores (vendedores) y el empleo de secadoressucios o escurridores inadecuados9-11.

La mayoría de PVAA usaron mecanismos internos parala eliminación de desechos sólidos y líquidos, sin em-bargo, estos no fueron los apropiados: No se encontra-ron recipientes para desechos sólidos en lugares acce-sibles y estratégicos, siendo potencialmente zonas deformación de basureros al aire libre, que atraen moscasy roedores y agravan la situación del ambiente circun-dante. A ello se agrega el problema del manejo de lasaguas servidas, resultantes de la preparación de los ali-mentos y del lavado de la vajilla, ya que, por lo general,se colocan en depósitos mal ubicados, o se vacían enlas alcantarillas y, en algunos casos, se arrojan directa-mente a la vía pública, convirtiéndose en un serio factorde contaminación del ambiente que rodea el PVAA11-12.

La conservación de los alimentos preparados durante eltiempo que transcurre hasta su venta es otro punto críti-co. El análisis microbiológico de los alimentos con al-gún componente crudo dio una clara evidencia de la alta

Característica (FES) OR IC= 95 %

1. Del PVAAEstado de conservación de PVAA 2,171 0.519 – 9,080Higiene del PVAA 2,500 0.386 – 16,208Higiene alrededor del PVAA *Uso exclusivo para el expendio de alimentos 0,383 0,278 – 0,528

2. Del área de preparación de alimentosCalidad y conservación del área de preparación del alimento 1,667 1,356 – 2,049Higiene y desinfección de superficies de trabajo del área 2,762 1,963 – 3,887

3. De los utensilios y vajillasConservación de utensilios y vajilla 0,193 0,026 – 1,445Lavado con agua circulante 1,686 1,365 – 2,082Secado/escurrido con secadores limpios y con tapa 2,609 1,893 – 3,596

4. Del aguaAlmacén de agua en depósitos limpios 4,605 0,815 – 26,037

5. De la disposición higiénica de los residuos sólidos y líquidosDepósitos para eliminación de residuos sólidos (de manipuladores) 1,667 1,356 – 2,049Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de comensales) *Disp. Higiénica de aguas residuales en depósitos con tapa 3,273 0,280 – 38,244

6. De la protección de los alimentosProtege adecuadamente los alimentos preparados 2,682 1,926 – 3,734

7. Del Manipulador de alimentosManipulador- mandil limpio 1,128 0,312 – 4,070Manipulador- gorro limpio *Manipulador- manos y uñas limpias 2,682 1,926 – 3,734Manipulador- al servir coge los alimentos directamente con la mano 7,200 0,752 – 68,891Uso correcto de vajilla y utensilios 12,000 1,341 – 107,363Cursos de capacitación 3,061 0,964 – 9,722

* No se calculó ningún estadístico debido a que la característica era una constante.

Tabla 3. Comparación de resultados de las características de las FES y los resultados microbiológicos de los PVAA

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concentración del indicador coliformes fecales. Los reci-pientes en los cuales se expendieron los alimentos (prin-cipalmente cremas y salsas) estuvieron expuestos a laintemperie (sin tapa), lo que permitió la contaminaciónde estos por agentes externos; además, las ensaladas yceviches usualmente eran inadecuadamente manipula-das. En su mayoría, se encontró que la protección de losalimentos se realizaban con simples telas de algodón ocubiertas de plástico, favoreciendo la creación demicroclimas para la multiplicación bacteriana.

Los hallazgos obtenidos en este estudio califican a lamayoría de PVAA con riesgo sanitario alto (90,2%). Porello, se debería insistir, en coordinación con las autorida-des del sector, en la implementación de accionescorrectivas, así como en la capacitación (cursos o char-las) para los vendedores sobre higiene de alimentos.

AGRADECIMIENTOS

A la División de Comercialización de la Municipalidad de Comaspor su colaboración e interés para la realización del presenteestudio al personal profesional y técnico de la División de Micro-biología del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición por suapoyo para la marcha de la investigación, al Blgo. Luis CurottoLévano por su activa participación en la etapa de recolección delas muestras y a la Lic. Nancy Linares por su apoyo en el análisisestadístico.

REFERENCIAS

1. Food and Agriculture Organization. Alimentación,nutrición y agricultura. Alimentos de Venta Callejera. Volumen17/18. Roma; 1996. (fecha de acceso mayo del 2001) Disponibleen URL: http://www.fao.org/docrep/W3699T/W3699T00.htm.

2. Organización Panamericana de Salud/OrganizaciónMundial de la Salud. Evaluación del riesgo microbiológicode los alimentos vendidos en la vía publica en ciudades deAmérica Latina. Guía Técnica para el estudio; 1994.

3. MINSA-OPS/OMS. Informe final del proyecto de protecciónde alimentos en el expendio en la vía pública, restaurantes ysimilares. Proyecto MINSA-OPS/OMS-Gobierno de Suecia.Lima: MINSA; 1996.

4. Caballero A, Carrrera JA, Legomin ME. Evaluación de lavigilancia microbiológica de alimentos que se venden en lascalles. Rev Cubana Aliment Nutr 1998; 12 (1): 7-10.

5. Oficina General de Epidemiología. Informe anual de brotes deETAs, período enero - diciembre 1997-1998. Lima: MINSA; 1998.

6. SBS-Comas. Situación epidemiológica de las ETA SBS-Co-mas. Boletín de Vigilancia en Salud Pública 1999; 3(2).

7. ICMSF. Microorganismos de los alimentos 1: Su significadoy métodos de enumeración. Segunda edición en español.España: Ed. Acribia Zaragoza; 2000.

8. AOAC. Official methods of analysis of AOAC International.Chapter 17. 16 th Ed; 1995. p. 80-1.

9. Pastor C. Sondeo de opinión entre vendedores callejerosde alimentos para la adquisición de prototipos higiénico-sanitarios. Lima, Perú; 1994.

10. Pérez-Silva M, Belmonte S, Martínez J. Estudiomicrobiológico de los alimentos elaborados en comedorescolectivos de alto riesgo. Rev Esp Salud Pública. Madrid; 1996.

11. Gambirazio C. Control sanitario de alimentos expendidosen la vía pública. Informe técnico. FAO/DIGESA. ProyectoTCP/PER/0155(T), Lima, Perú; 1992.

12. Comisión del Codex Alimentarius . Documento de de-bate relativo al anteproyecto del código de prácticas dehigiene para la producción primaria, la recolección y elenvasado de productos frescos. Roma, Italia; 1998.

Quispe J. y col.

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SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DEL Streptococcuspneumoniae DETERMINANDO LA CONCENTRACION

INHIBITORIA MÍNIMA, 1999

Sara Morales de Santa Gadea1, Carmen Díaz V1, Dana Gonzáles Q1, Blanca Huapaya C2.

1 Laboratorio de Bacteriología Especial, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.2 Laboratorio de Enteropatógenos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la concentración inhibitoria mínima de S. pneumoniae frente a los antibióticos recomendados porOPS/OMS en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de cultivosde S. pneumoniae aislados de niños menores de 5 años de edad con diagnóstico de neumonía y meningitis proceden-tes de siete hospitales del país. Se realizó el método de microdilución en placa para penicilina, cloranfenicol y cotrimoxazolsiguiendo las pautas del Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS). Resultados: De las 30muestras aisladas (18 de sangre y 12 de líquido cefalorraquídeo) se observó susceptibilidad disminuida a penicilina en8 (26,7%), sensibilidad intermedia en 4 (13,3%) y resistencia alta en 4 (13,3%). En 21 aislamientos (70,0%) se observóresistencia a cotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim) y en 10 (33,0%) a cloranfenicol. En 12 aislamientos (40,0%) seobservó resistencia a dos antimicrobianos y multirresistencia en 2 (6,7%). Conclusiones: Se logró determinar la pre-sencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina y a otros antimicrobianos, lo que nos obliga a mantener suvigilancia epidemiológica.

Palabras claves: Streptococcus pneumoniae; Antibióticos; Tests de sensibilidad microbiana (Fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine minimum inhibitory concentration of S. pneumoniae against the antibiotics recommended byPAHO/WHO in the treatment of acute respiratory infections. Materials and Methods: Descriptive study of S. pneumoniaecultures isolated from children under 5 years of age diagnosed with neumonia and meningitis in 7 hospitals of thecountry. The microdilution method for penicillin, chloramphenicol and cotrimoxazol was performed following the guide-lines given by the National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Results: Of 30 isolates, 8(26,7%)showed diminished susceptibility to penicillin, 4(13.33%) showed intermediate resistance and 4 (13,3%) high resist-ance. Twenty one (70,0%) isolates showed resistance to the combination of trimethoprim and sulfamethoxazole and 10 (33,0%)showed resistance to chloramphenicol. Resistance to two antimicrobial agents was observed in 12 (40,0%) and multipleresistance was found in 2 (6,7%). Conclusions: This study shows the presence of strains of S. pneumoniae resistant to penicillinand other antimicrobial agents, which shows us the need to maintain an epidemiological surveillance on this bacteria.

Key words: Streptococcus pneumoniae; Antibiotics; Microbial sensitivity tests (source: BIREME).

Correspondencia: Sara Morales de Santa Gadea. Instituto Nacional deSalud. Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471.Telf.: (0511) 4719920 - Fax: (0511) 4710179.E-mail: bespecial@ins.sld.pe

COMUNICACIONES CORTAS

INTRODUCCIÓN

El uso indiscriminado de antibióticos en el mundo,seguido de la aparición de resistencia de losmicroorganismos a los antibióticos, son gravesproblemas de salud pública. La resistencia creciente deStreptococcus pneumoniae a la penicilina y a otrosantimicrobianos a nivel mundial1, obliga a mantener unavigilancia permanente para orientar el tratamiento. Porpresentar las cepas de S. pneumoniae, desde el iniciode la era antibiótica, alta sensibilidad a la penicilina, ha

sido éste el antibiótico de elección para el tratamiento dela infección neumocócica, pero desde el primer reportede cepas resistentes a penicilina en 1967, países comoHungría y España, han reportado cepas altamenteresistentes a este antimicrobiano2-3 . Asimismo, enEstados Unidos, Francia, España y Brasil, se hanreportado cepas de S. pneumoniae con cierto grado deresistencia a otros antimicrobianos como cloranfenicol ycotrimoxazol (TMP/SMX)4-7.

En el Perú, al no contar con información al respecto, se planteórealizar el presente estudio con el objetivo de determinar laconcentración inhibitoria mínima (CIM) y los perfiles desusceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae frente a

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los antibióticos recomendados por la OrganizaciónPanamericana de la Salud/ Organización Mundial de laSalud (OPS/OMS) en el tratamiento de las infeccionesrespiratorias agudas, siendo esta información indispen-sable para orientar el tratamiento y establecer unprograma nacional de vigilancia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo que consideró 30cultivos de S. pneumoniae aislados de muestras desangre (18) y líquido cefalorraquídeo (12), obtenidas du-rante el año 1999, de niños menores de 5 años de edadcon diagnóstico de neumonía y meningitis procedentesde 7 hospitales integrantes de la Vigilancia de H.influenzae y S. pneumoniae: 4 de Lima (Instituto de Saluddel Niño, Hospital Madre-Niño San Bartolomé, HospitalNacional María Auxiliadora, Hospital Nacional SergioBernales) y 3 de provincias (Hospital Regional Docentede Trujillo, Hospital Regional del Cusco y Hospital HonorioDelgado de Arequipa).

Las muestras fueron remitidas en tubos de agar choco-late suplementado o de medio de transporte Amies concarbón, al Laboratorio de Bacteriología Especial delInstituto Nacional de Salud (INS) para determinar sususceptibilidad antimicrobiana.

En el lNS, los neumococos fueron identificados utilizandométodos descritos en el Manual de la OrganizaciónMundial de la Salud (OPS)8. Para determinar lasusceptibilidad antimicrobiana, la totalidad de losaislamientos de S. pneumoniae fueron sometidos a laprueba tamiz para la penicilina, mediante la utilización dediscos comerciales (Difco) siguiendo las pautasseñaladas por el National Committee for Clinical Labora-tory Standards (NCCLS)9. Como cepa control se utilizó S.pneumoniae ATCC 49619.

Los aislamientos que presentaron un halo de inhibición>20 mm se consideraron sensibles a penicilina y los quepresentaron halo de inhibición ≤19 mm fueronconsiderados con sensibilidad disminuida a penicilina.Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM)de penicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol por el métodode microdilución en placa, siguiendo las pautas señaladaspor el NCCLS9-10. Para realizar las determinaciones de laCIM se utilizó caldo Mueller Hinton ajustado con cationes(BBL) y suplementado con 5% de sangre lisada de caballo.Para la sensibilización de las microplacas, se inoculó 50µL de cada una de las diluciones del antibiótico en lospocillos del 1 al 10, correspondiendo a penicilinaconcentraciones de 8 a 0,015 µg/mL, a cloranfenicol de50 a 0,125 µg/mL, y a cotrimoxazol de 32/608 a 0,062/1,187 µg/mL. Los antibióticos usados fueron obtenidosde Sigma Chemical Co. A cada uno de los pocillos, seinoculó 50 µL de la dilución 1:100 preparada en caldoMueller Hinton con sangre lisada de caballo a partir deuna suspensión bacteriana 0,5 de McFarland; el pocillo12 se empleó como control de crecimiento, conteniendosolo suspensión bacteriana. Las microplacas seincubaron en aerobiosis durante 20-24 horas a 35°C. LaCIM fue determinada como la concentración más baja

del antibiótico que inhibió el crecimiento. La interpretaciónde sensible-resistente se obtuvo comparando losresultados obtenidos con los valores de las tablas delNCCLS para S. pneumoniae10. Como cepa control seutilizó S.pneumoniae ATCC 49619.

RESULTADOS

De las 30 cepas de S. pneumoniae, 7 (23,0%) fueronsensibles a los antibióticos usados (penicilina, cloranfenicol,cotrimoxazol) y 23 (77,0%) presentaron sensibilidaddisminuida a uno o más antibióticos.

Al evaluar la penicilina se encontró sensibilidaddisminuida en 8 cepas (26,6%): 4 (13,3%) con sensibilidadintermedia (CIM de 0,125 a 1 µg/mL) y 4 (13,33%) fueronresistentes (CIM de 2 a 8 µg/mL). En el caso delcotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim) se encontraron21 cepas resistentes (70,0%): 11 (37,0%) con resistenciaintermedia (CIM 1/19 a 2/38 µg/mL) y 10 (33,0%) conresistencia alta (CIM 4/76 a 32/608 µg/mL). Y finalmente,al evaluar el cloranfenicol se encontró resistencia en 10cepas (33,0%), con un rango de CIM entre 8 y 32 µg/mL(Figura 1).

Morales S. y col.

Figura 1. Susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniaedeterminando la CIM.

Se establecieron 5 patrones de resistencia (Figura 2): 9(30,0%) cepas fueron resistentes a un solo antibiótico(cloranfenicol, cotrimoxazol), 12 (40,0%) a 2 antibióticos(penicilina-cotrimoxazol, cloranfenicol-cotrimoxazol) y 2(6,7%) a 3 antibióticos (penicilina-cloranfenicol-cotrimoxazol).

Figura 2. Patrones de resistencia y sensibilidad antibióticade S. pneumoniae.

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DISCUSIÓN

Nuestras determinaciones de sensibilidad a losantibióticos comúnmente usados en el tratamiento delas infecciones por S. pneumoniae, nos permite concluirque existe sensibilidad disminuida a penicilina (26,6%),correspondiendo 13,3% a intermedio y 13,3% aresistente; siendo también importante la resistencia acloranfenicol (33,0%) y a cotrimoxazol (70,0%). Deacuerdo a los resultados obtenidos por Carrillo11, en Lima(1995), se observa que existe un incremento de laresistencia a la penicilina (de 3,3% a 26,7%). Este incre-mento también se ha encontrado en otros países deAmérica Latina y Europa: España (de 4,3% a 40,0%)12,Francia (de 13,0 a 48,0%) 13, Suiza(7%)14, Argentina(18,0%)15 y Colombia (de 12,0% a 17,0%)16.

La resistencia de S. pneumoniae a cloranfenicol (33,0%)hallada en nuestro estudio es tan alta como la encontradaen España (29,4-56,5%)12 y aún mayor que en Argentina(7,0%)15, Brasil (0,5%)4, Colombia (5,0-15,1%)17 yAlemania (1,9%)18. Asimismo, la resistencia a cotrimoxazoles muy alta (70,0%) si se compara con países comoColombia (24,7-40,0%)17 y España (40,0%)12.

La resistencia a dos antibióticos: penicilina-cotrimoxazol(20,0%) y a cloranfenicol-cotrimoxazol (20,%) es también alta,en relación a datos de otros países como Colombia (9,6%)16.

El número de aislamientos de S. pneumoniae examinados(30) es relativamente pequeño; sin embargo, los resultadosnos indican la importancia de realizar estudios desensibilidad a los antibióticos más usados, principalmentepenicilina que ha mostrado alto grado de resistencia.

La mayoría de los estudios de sensibilidad a losantibióticos se realiza utilizando el método de difusiónen disco que es una prueba que se complementa con ladeterminación de la concentración inhibitoria mínima quepermite determinar con mayor precisión los niveles deresistencia según la concentración de antibiótico, dandouna mayor aproximación al grado de sensibilidad-resistencia antimicrobiana de S. pneumoniae.

Los resultados obtenidos señalan que los esquemas detratamiento a las drogas de elección deberían ser elegidosen relación con los niveles de sensibilidad-resistencia delos cultivos aislados de S. pneumoniae que aportenestudios como éste, por lo que es necesario mantener unprograma de vigilancia con el fin de desarrollar políticasadecuadas sobre el uso racional de antibióticos.

AGRADECIMIENTOS

A la Oficina Panamericana de la Salud y al Proyecto Vígia-USAID por el apoyo técnico y financiero brindado. Al Dr. CésarNáquira Velarde (Instituto Nacional de Salud), por sus valiososaportes en la elaboración del artículo.

REFERENCIAS

1. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcuspneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15(1): 77-83.

2. Marton A, Gulyad M, Muñoz R, Tomasz A. Extremelyhigh incidence of antibiotic resistence in clinical isolates ofStreptococcus pneumoniae in Hungary. J Infect Dis 1991;163(3): 542-8.

Susceptibilidad antimicrobiana del S. pneumoniae determinando CIM

3. Liñares J, Pallares R, Alonso T, Perez JL, Ayats J, GudiolF, et al. Trends in antimicrobial resistence of clinical isolatesof Streptococcus pneumoniae in Bellvitge Hospital, Barce-lona, Spain (1979-1990). Clin Infect Dis 1992; 15(1): 99-105.

4. Furian J, Levin A, Levy C, Asensi M, Facklam R, Mar-tins L. Distribution of serotypes and antimicrobial resistenceof Streptococcus pneumoniae strains isolated in Brazil from1988 to 1992. J Clin Microbiol 1994; 32(4): 906-911.

5. Geslin P, Buu-Hoy A, Frémaux A, Acar JF. Antimicrobialresistance in Streptococcus pneumoniae: an epidemiologicalsurvey in France, 1970-1990. Clin Infect Dis 1992; 15(7): 95-9.

6. Lovgren M, Dell’Acqua L, Palacio R, Echániz-Aviles G,Soto-Noguerón A, Castañeda E, et al. Determination oftrimethoprim-sulfamethoxazole resistence in Streptococcuspneumoniae by using the E test with Mueller-Hinton agarsupplemented with sheep or horse blood may be unreliable.J Clin Microbiol 1999; 37(1): 215-7.

7. Aisa ML, Esteban A, Villuendas C, López C. Pneumococcalpneumonia. 6 year review. J Clin Microbiol 1991; 9(5): 277-82.

8. World Health Organization. Manual for the national surveillance ofantimicrobial resistance of S. pneumoniae and H. influenzae: epide-miological and microbiology methods. Centers for Disease Control.Programme for control of acute respiratory infections; 1994.

9. National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standars for antimicrobial disk susceptibilitytests. Approved standard M2-A5. Sixth edition. Villanova,Pennsylvania; 1996.

10. National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standars for antimicrobial disk susceptibilitytests. Approved standard M2-A6. Sixth edition. Villanova,Pennsylvania; 1997.

11. Carrillo C, Fukuda J, Echevarría J, Llanos F, Yi A, Palo-minos S, et al. Estudio transversal sobre resistencia apenicilina de Streptococcus pneumoniae en Lima. Libro deResúmenes: IV Congreso Peruano de EnfermedadesInfecciosas y Tropicales 1995; 4(2): 55.

12. Fenoll A, Martín Bourgon C, Muñóz R, Vicioso D, Casal J.Serotype distribution and amtimicrobial resistence of Strep-tococcus pneumoniae isolates causing systemic infectionsin Spain, 1979-1989. Rev Infect Dis 1991; 13:56-60.

13. Bédos J, Chevret S, Chastang C, Geslin P, Régnier Band the French Cooperative Pneumococcus StudyGroup. Epidemiological features and risk factors for infec-tion by Streptococcus pneumoniae strains with diminishedsusceptibility to penicilin: Finding of a French Survey. ClinInfect Dis 1996; 22: 63-72.

14. Wust J, Huf E, Kayser FH. Antimicrobial susceptibilitiesand serotypes of invasive Streptoccus pneumoniae strainsin Switzerland. J Clin Microbiol 1995; 33(12): 3159-63.

15. Rossi A, Tokumoto M, Galas M, Soloaga R, Corso A y RedNacional de Laboratorios del Programa WHONET. Vigilanciade la resistencia a los antibacterianos en Argentina. ProgramaWHONET, 1995-1996. Rev Panam Salud Pública 1999; 6(4): 234-41.

16. Leal A, Castañeda E y Grupo Colombiano de Trabajoen Streptococcus pneumoniae . Susceptibilidad aantimicrobianos en aislamientos de Streptococcuspneumoniae invasor en Colombia. Rev Panam Salud Pública1999; 5(3): 157-63.

17. Leal A, Castañeda E. Susceptibilidad antimicrobiana decolonizante en niños colombianos con neumonía. Rev PanamSalud Pública 1997; 1(4): 266-73.

18. Reinert R, Queck A, Kaufhold A, Kresken M, Lutticken R.Antimicrobial resistance and type distribution of Streptococ-cus pneumoniae isolates causing systemic infections in Ger-many, 1992-1994. Clin Inf Dis 1995; 21: 1398-401.

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PRIMER AISLAMIENTO DE Escherichia coli O157:H7ENTEROHEMORRÁGICA EN EL PERÚ

Blanca Huapaya C1, José Huguet T1, Víctor Suárez M1, Yvón Torres de Yón1, Ysabel Montoya P1, Eduardo Salazar L1,Silvia Sakuray M2, Carlos Tejada2, Carlos Gambirazio C3, Jorge Gómez B3.

1 Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud.2 Dirección de Salud de Tacna-Perú.3 Oficina General de Epidemiología.

RESUMEN

En Febrero del año 2001 como parte del «Estudio transversal de los agentes etiológicos de diarrea aguda» en la Macro-región Sur del país, el Laboratorio Referencial de Tacna aisló una cepa procedente de una muestra de heces de unlactante de 11 meses de edad con un cuadro de diarrea disentérica, identificándola como Escherichia coli O157. Estacepa fue confirmada y caracterizada en el Instituto Nacional de Salud como E. coli O157:H7 toxina shiga tipo II, siendoel primer aislamiento reportado de Escherichia coli enterohemorrágica en el Perú.

Palabras claves: Escherichia coli O 157/ aislamiento & purificación; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

In February 2001, as a part of the «Cross-sectional study of the etiology agents of acute diarrea» in the South Macroregion of the country, the Reference Laboratory of Tacna isolated a strain from a stool sample of a eleven months breastfeeding infant who suffered an episode of dysenteric diarrhoea, identifying the strain as Escherichia coli O157. The strainwas confirmed and characterized in the National Institute of Health as E. coli O157:H7 which carried a shiga like type IItoxin, being the first report of an isolation of enterohemorragic Escherichia coli in Peru.

Key words: Escherichia coli O 157/ isolation & purification; Peru (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se reconocen seis categoríaspatogénicas de Escherichia coli: la enteropatógena (ECEPo EPEC), la enterotoxigénica (ECET o ETEC), laenteroinvasiva (ECEI o EIEC), la enterohemorrágica(ECEH o EHEC), la enteroagregativa (ECEA o EAEC) y laadherente difusa (ECDA o DAEC). De ellas, ECEH hacobrado gran importancia en salud pública1.

La ECEH produce una toxina denominada Shiga, carac-terística de la bacteria, que ocasiona cuadros de diarrea,colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico (SUH)y púrpura trombocitopénica (PTT). E. coli O157:H7 es elprototipo de un grupo de más de 150 serotipos de E. colique comparten el mismo potencial patogénico1-5.

Desde 1999, el Laboratorio de Referencia Regionalde Tacna realiza el tamizaje rutinario para E. coli O157en los aislamientos obtenidos de las muestras envia-das por los centros centinela, sin haber identificadocasos hasta la fecha6.

De acuerdo al análisis del número de casos de diarreaaguda durante las primeras cinco semanas epidemioló-

Correspondencia: Blanca Huapaya Cabrera. Instituto Nacional de Salud.Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.:(0511) 4719920 - Fax: (0511) 4710179.E-mail: bhuapaya@ins.sld.pe

gicas del 2001, en Tacna se observó un aumento delnúmero de diarreas disentéricas, con un incremento de197 a 235 casos, siendo el grupo etáreo de 1 a 4 años elmás afectado con 136 casos (57,8%); de estos, la mayo-ría (78,7%) procedían del distrito de Tacna y sólo 10,7%del distrito Alto de la Alianza.

ESTUDIO DE CASO

En la semana epidemiológica 6 del 2001, en la loca-lidad La Esperanza, distrito Alto de la Alianza, provinciade Tacna, un lactante menor de 11 meses de edad pre-sentó un cuadro de diarrea disentérica, cuyo hisopadorectal fue incluido como parte del “Estudio transversal delos agentes etiológicos de diarrea aguda” de laMacroregión sur, obteniéndose en el coprocultivo el ais-lamiento de E. coli O157 por el Laboratorio de Referen-cia Regional y confirmado por el Instituto Nacional deSalud (INS) como E. coli enterohemorrágica serotipoO157:H7.

Debido a este hallazgo se procedió a realizar la investi-gación del caso. El paciente consumía lactancia maternay, 2 a 3 veces por semana, leche fresca procedente de laventa ambulatoria por distribución domiciliaria en baldesplásticos, manipulados en las peores condiciones deconservación y carentes de las mínimas condiciones dehigiene. Además, el caso vivía en condiciones de hacina-

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miento (en una casa con dos habitaciones para dos fa-milias), con la presencia de animales domésticos y crianzade aves de corral en el patio posterior de la vivienda. Elpadre del paciente identificado como caso índice habíapresentado una enfermedad diarreica aguda (EDA) acuo-sa en la semana anterior y, otro familiar (prima de 9 añosde edad), también presentó una EDA acuosa con resul-tado de coprocultivo informado como ECEP.

MATERIALES Y MÉTODOS

La confirmación de la cepa investigada se realizó en dosetapas:

AISLAMIENTO Y CARACTERIZACIÓN

Se cultivó en agar Mc Conkey y agar Mac Conkey Sorbitol(SMAC), se realizaron pruebas de identificaciónbioquímica1,2 y de diferenciación con otras bacterias quepudieran dar reacción cruzada en las pruebas de agluti-nación. Se practicó la detección del serogrupo O157 conlas pruebas de aglutinación en placa y en látex, así comode la enterohemolisina E-Hly y del antígeno flagelar H7.

DETECCIÓN ACCIÓN CITOTOXIGÉNICA Y PRUEBASMOLECULARES

La propiedad citotóxica, característica de E. colienterohemorrágica, se realizó mediante un ensayo detoxicidad en células VERO1. La detección del gencodificante de la toxina (gen STX) se realizó por reacciónen cadena de la polimerasa (PCR)2.

RESULTADOS

En agar Mac Conkey se observaron colonias lactosapositiva y en agar Mc Conkey Sorbitol colonias nofermentadoras de sorbitol. Con pruebas bioquímicas yserológicas se confirmó el serogrupo O157, y medianteel test de látex se detectó el antígeno de E. coli O157.Además, se detectó la presencia de la enterohemolisinaEhly y del antígeno flagelar H7.

Las pruebas de citotoxicidad dieron resultado de toxici-dad moderada en células VERO, y la PCR detectó la pre-sencia del gen STX-2, codificante de la toxina Shiga detipo 2.

DISCUSIÓN

Esta comunicación constituye el primer reporte de un ais-lamiento de E. coli enterohemorrágica en el Perú, consi-derándose como posibles fuente de infección los alimen-tos contaminados (leche fresca, vísceras) o algún familiarcercano con infección por este agente. A ello, se sumanlos factores condicionantes presentes en este caso, comola deficiente situación higiénico-sanitaria de la vivienda(hacinamiento y convivencia con animales domésticos).

Como factores determinantes de la infección se propo-nen la contaminación de la leche con E. coli por inade-cuada manipulación y el inadecuado almacenamientode agua en la vivienda.

De acuerdo a los antecedentes de casos de SindromeUrémico Hemolítico (SUH), es probable que anteriormen-te se hayan presentado otros casos esporádicos de estaenfermedad en ciudades del sur del país6. Por tal motivo,la presencia de E. coli enterohemorrágica en el Perú pre-cisa fortalecer la vigilancia de las EDAs en Moquegua yTacna, cuidades cercanas a Chile, país que anualmentereporta casos con esta etiología5.

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional de Enfermedades InfecciosasANLIS “Dr. Carlos Malbran”. Manual de Procedimientos:Escherichia coli diarreigénico. Buenos Aries; 1998.

2. Instituto Nacional de Salud . Guía para Escherichia colidiarreogénico y diagnóstico por PCR de Escherichia coli O157:H7; 1998.

3. Kaper JB . Enterohemorrhagic Escherichia coli: Curr OpinMicrobiol 1998; 1(1): 103-8.

4. Nataro JP, Kaper JB . Diarrheagenic Escherichia coli. ClinMicrobiol Rev 1998; 11(1): 142-201.

5. Prado V, Cordero J, Garreaud C, Olguín H, Arellano C,Nachar CL, et al. Enterohemorrhagic Escherichia coli inhemolytic uremic syndrome in chilean children. Evaluation ofdifferent technics in the diagnosis of the infection. Rev MedChil 1995; 123(1): 13-22.

6. Rivera S, Sakuray S. Etiología de las enfermedadesdiarreicas agudas en el departamento de Tacna. Libro deresúmenes del II Congreso de la Red Nacional de Laboratoriosen Salud Pública; Setiembre 2000. Lima: INS; 2000.

Aislamiento de E. coli 0157: H7 en el Perú

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REVISIÓN HISTÓRICA DEL CONTROL DE LA LEPRA EN EL PERÚ *

Zuño Burstein A* *

** Profesor emérito de la UNMSM (Dermatología y Medicina Tropical). Académico de Número, Academia Nacional de Medicina. Asesor delEx-Programa Nacional de Control de la Lepra, MINSA.

RESUMEN

Se hace una sumaria revisión cronológica de los hechos más destacados en la historia y el control de la lepra en elPerú, hasta llegar a la situación actual, señalándose las bases doctrinarias y las perspectivas futuras del ProgramaNacional de Control de la Lepra, con el propósito de lograr la eliminación de esta enfermedad en el país como problemade salud pública. Finalmente, se brinda información de la situación epidemiológica de esta endemia al año 2000.

Palabras clave: Lepra/historia; Lepra/epidemiología; Lepra/prevención&control; Perú (fuente:BIREME).

ABSTRACT

A summary chronological overhaul becomes of the most outstanding facts in the history and the control of the leprosy inPeru, until arriving at the present situation, being indicated to the doctrinarias bases and the future perspective of theNational Program of Control of the Leprosy, in order to obtain the elimination of this disease in the country like problemof public health. Finally, epidemiologist of this offers information of the situation endemia to year 2000.

Key words: Leprosy/history; Leprosy/epidemiology; Leprosy/prevention&control; Peru (source:BIREME).

TEMA DE REVISIÓN

Correspondencia: Zuño Burstein Alva.Dirección: Apartado Postal 110318. Lima 11 - Perú.E-mail: zburstein_2000@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

La lepra en América no existía antes de la llegada delos conquistadores europeos. Los españoles trajeronesta enfermedad a América Central, América del Sur y, enNorteamérica, a México y parte de los Estados Unidos. Elprimer lazareto se fundó en 1520 en Santo Domingo y,posteriormente, se establecieron en toda la América co-lonial. En Brasil, los portugueses introdujeron laenfermedad desde 1496; los grandes contingentes deesclavos africanos fueron un factor muy importante en laAmérica portuguesa, Caribe y América Central. EnNorteamérica, además de los focos traídos por losespañoles, se sumaron los procedentes de Francia,Noruega y China, principalmente.

HISTORIA DE LA LEPRA EN EL PERÚ

La historia de la lepra en el Perú ha sidoexhaustivamente estudiada por el Dr. Hugo Pesce ypublicada en su tesis de doctorado el año 1961, con elnombre de “La epidemiología de la lepra en el Perú”1. Eneste monumental trabajo, que debe servir de valiosafuente informativa para todo médico y sanitario peruano,

se afirma que la lepra en nuestro país se desarrolló demanera independiente en las tres grandes regiones delpaís (costa, sierra y amazonía). En la costa tiene unahistoria remota y pobre, en la amazonía una historiareciente y explosiva, y en la sierra un curso escaso yasolapado.

La lepra fue importada a la costa peruana por loscolonizadores procedentes de España, país que eraasiento de una apreciable endemia, con unos 3000leprosos y decenas de leprocomios. Por ello, 28 añosdespués de fundada Lima, se hizo necesario unleprocomio y es así que, en 1563, se fundó el Hospital deSan Lázaro, en el barrio de Pescadores, en la margenderecha del río Rímac, en donde se brindó asistencia alos leprosos durante la época colonial.

Según Pesce, la lepra en nuestra amazonía apareciómanifiestamente en el presente siglo. Respecto a suprocedencia, la tesis más antigua refiere su origen enBrasil, en tanto otra tesis postula su origen ecuatoriano.La investigación de Ponce de León tuvo el mérito dedemostrar que la infección leprosa de algunos sectoresde la selva alta se procesó anteriormente a la de la selvabaja y que ella ha tenido, muy probablemente, origenecuatoriano no muy remoto y de muy escaso volumen.Aunque Pesce dice que “no es dable comparar lapeligrosidad de la fuente pequeñísima de la selva altacon la fuente brasileña, que debía asumir el carácter demarejada, dada la “vis a tergo” que la impelía y, dada la

* Parte del trabajo presentado por el Dr. Zuño Burstein en la ceremonia desu incorporación como Académico de Número a la Academia Nacional deMedicina. Lima-Perú, 2001.

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circunstancia propicia de la migración masiva de 15 a 20mil peruanos y algunos cientos de brasileños con motivodel auge del caucho, que duró nada menos que 20 años.

La selva baja sucumbió rápidamente a partir del 1910,cuando se hizo patente el impacto de los focos brasilerosmasivos, probablemente explicado por las diferentescondiciones ambientales y a que el habitante de la selvaalta estaba expuesto en mucha menor medida a ladesnutrición, la hipoproteinemia, las helmintiasisintestinales agresivas, con el estado anémico derivado yla consiguiente baja del nivel de la inmunidad fisiológicageneral.

De 1901 a 1905 se comenzaron a relatar casos de lepraen ciertos lugares de la amazonía y, el 17 de marzo de1905, se emitió una Resolución Suprema autorizando laconstrucción de un lazareto en Iquitos para los leprososdel departamento de Loreto; la Prefectura mandóconstruir, entre 1906 y 1907, un Asilo de Emergenciaspara leprosos en la Isla Padre, frente a la ciudad de Iquitos.A fines de 1917 se habilitó en Iquitos el segundo lazaretoy por ley N°5020, del 28 de enero de 1925, se dispuso lacreación de una leprosería en San Pablo, en el ríoAmazonas, hacia la frontera con Brasil, asilo que comenzóa funcionar el 15 de mayo de 1926. En 1940, el gobiernocreó la Supervisión de Sanidad de Loreto y San Martínque, prontamente, se elevó a la condición de Supervisióndel Nor- Oriente, a cargo de Maxime Kuczinsky, quien,después de fundar el año 1941 un Dispensario Antileprosoen Iquitos, reconstruyó el Asilo de San Pablo, comocolonia agrícola, obteniendo un notable avance en lo queconcierne a la exploración de varios ríos, especialmenteel Ucayali, realizando valiosas encuestas leprológicas.En 1944, con la creación del Servicio Nacional Antileproso,se constituyó, a los pocos meses, el Servicio Antileprosodel Nor-Oriente, asumiendo las funciones de supervisiónen la zona.

Hugo Pesce afirmó que el foco de lepra infantil de Loretoera uno de los más severos del mundo. Todos los datosrecogidos sobre las formas clínicas de lepra infantil enesa zona revelaron un proceso caracterizado por laausencia de signos apreciables de defensa por parte dela población, lo que equivalía decir que se trataba de unaendemia bastante reciente, severa y con caracteres dedesarrollo. Pesce refirió que los primeros casos de lepraentre los selváticos genuinos observados en Sur-Américafueron reportados por Maxime Kuczinsky (tribus Cambo yCocama) y por él (tribu Piro); los sucesivos casos fueronobjeto de estudio en 1953 por H. Pesce y R. Montoya.Todos los casos fueron formas sumamente malignas, loque indica el gravísimo y perdurable peligro al que estaríaexpuesta toda la población del Nor-oriente si penetrasela lepra en el seno de las tribus selvícolas, cuyo númerode componentes ha sido estimado en 141 mil habitantes,alejados de toda posibilidad de control sanitario.

HISTORIA DEL CONTROL DE LA LEPRA EN EL PERÚ

Hugo Pesce, en Andahuaylas, detectó los primeroscasos de lepra andina y creó, en 1937, el ServicioAntileproso de Apurímac. Asimismo, el 1 de enero de1944 creó la Campaña Nacional Antileprosa, como

organismo sanitario encargado oficialmente de la luchaantileprosa a nivel nacional, naciendo así, en torno a estemaestro, la escuela leprológica peruana, constituyéndoseel mismo año el Servicio Antileproso del Nor-oriente.

El rasgo estructural de la campaña antileprosa que en1954 pasó a denominarse Servicio Nacional Antileproso,estaba dado por ser un organismo unitario, con una je-fatura y diversos servicios periféricos. La jefatura, denomi-nada Departamento de Lepra, tenía funciones directivas,normativas y de control, con secciones especializadas.Los servicios periféricos tenían a su cargo la ejecuciónde la campaña antileprosa en el territorio de su jurisdic-ción; así, en cada región leprógena se construyeron un-idades funcionales, denominadas Servicios AntileprososRegionales, con su propia organización.

Esta organización, metódicamente planeada y puesta enmarcha, permitió, en un corto plazo, realizar un diagnós-tico de la realidad leprológica peruana y obtener un ben-eficio efectivo para los pacientes y el país. Desgraciada-mente, el 14 de enero de 1963, el Departamento de Lep-ra, transformado previamente en División de Lepra, fuedisuelto por el gobierno de aquel entonces, desarticulán-dose la estructura tan meticulosamente montada, pasan-do sus diferentes elementos constitutivos a otros organis-mos y, desde 1965, los niveles periféricos fueron integra-dos a otros servicios de salud de cada zona del país.

La desarticulada y deteriorada actividad de las accionesde salud relacionadas con la enfermedad de Hansen enlos diferentes niveles de responsabilidad, tanto técnico-normativas centrales, como ejecutivas periféricas de base,así como en investigación, capacitación de personal y otros,sensibilizó al Ministro Teniente General FAP, M. Campodóni-co, que ocupaba en 1977 la cartera de Salud Pública,para disponer la actualización del Programa de Controlde la Enfermedad de Hansen, considerando que el diag-nóstico, tratamiento y la investigación en dermatolepro-logía era una responsabilidad multiinstitucional de trascen-dencia nacional, acogiendo las recomendaciones delSeminario Regional de Hanseniasis, realizado en setiem-bre de 1971 en la ciudad de Pucallpa. Desgraciadamente,cambios sucesivos de autoridades y otros factores im-ponderables postergaron largamente la ejecución de lasmedidas dispuestas.

Entretanto, el esfuerzo unipersonal y pionero del Dr. VíctorNoria, a cargo de la Unidad de Lepra, organismo técnico-normativo del nivel central del Ministerio de Salud, era elúnico que mantenía bajo absoluta responsabilidad laconducción de un programa en base a los proyectos,ideas propias y a su gran experiencia como epidemiólogoy leprólogo clínico, así como a su indesmayable mística.

Zuño Burstein, en 1980, publicó un trabajo sobre la“Quiebra del Programa de Control de la Lepra en el Perúpor la descentralización e integración a los programasgenerales de salud”2, haciendo un detallado análisis dela organización sanitaria del control de la lepra, concluyendoen el Perú, pormenorizando su evolución, su estado ac-tual que existía un serio quebrantamiento de las accionessanitarias de control de esta afección provocado, en granmedida, por una inadecuada, inoportuna y prematura

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política de descentralización e integración a los programasgenerales de salud, no adecuados a la realidad nacional.Además señaló, que era indispensable poner en vigenciaun bien articulado Programa de Control de la Enfermedadde Hansen, adecuadamente financiado, ya que es unproblema sanitario de particular gravedad en zonasendémicas, con repercusión nacional.

En 1963, con la desaparición del Servicio Nacional Anti-leproso y su Departamento de Lepra, el diagnóstico es-pecializado de laboratorio, la preparación de lepromina,la realización de investigaciones especiales y la capacit-ación del personal profesional y técnico quedó, teórica-mente, en manos del Departamento de Lepra y MicologíaMédica, ubicado en la estructura organizativa de los Insti-tutos Nacionales de Salud, organismo descentralizadodel Ministerio de Salud. Este Departamento derivaba delLaboratorio Central de Lepra, parte constitutiva de la Sec-ción de Leprología del fenecido Departamento de Lepra,organismo de comando del Servicio Nacional Antilepro-so, ubicado a nivel del organismo central del Ministeriode Salud. Al desaparecer el Servicio Nacional y su Depar-tamento de Lepra, el Laboratorio fue incorporado al Insti-tuto de Salud Pública, conservando teóricamente su fun-ción y estructura establecidos desde 1944. Sobre la basede esta estructura, el Ministerio de Salud tiene vigente,desde 1975, un convenio -ratificado sucesivamente- conla Universidad Nacional Mayor de San Marcos, a travésde su Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”,para realizar una labor conjunta de investigación, servicioa la comunidad y capacitación de personal, en relacióncon la Hanseniasis y otras afecciones, que son objeto dela dermatología sanitaria.

Burstein, en una comunicación publicada en 1972, con eltítulo “Nuestro aporte al diagnóstico de la Lepra en elPerú”3 refirió que de 2366 biopsias enviadas desde elaño 1944 a 1971 para diagnóstico de lepra, al Departa-mento de Lepra y Micología Médica del Instituto Nacionalde Salud a su cargo, 1119 (47,3%) correspondieron alepra lepromatosa, 619 (26,2%) a lepra indiferenciada,233 (9,4%) a lepra tuberculoide y 18 (0,8%) a lepra dimór-fica. Valiéndose de las biopsias seriadas a través deltiempo, se estudiaron los virajes histopatológicos de estospacientes y se estableció la concordancia entre el diag-nóstico clínico y la verificación histopatológica. No se hanhecho estudios ulteriores similares a éste.

En 1980, el Dr. Samsaricq, Jefe del Programa de Leprade la Organización Mundial de la Salud (OMS), visitó elPerú, recomendando la conformación de una comisiónpermanente que se ocupe del Programa de Control deHanseniasis, promoviendo, evaluando y recomendandonuevas acciones, además de la creación de un comitécientífico nacional para promover y evaluar lasinvestigaciones sobre la enfermedad.

Hasta 1985, la Dirección de Epidemiología, consideródentro de su estructura programática el Control de la Tu-berculosis y Lepra en forma integrada en la DirecciónTécnica de Coordinación de Programas Especiales, apesar de que la OMS consideraba el control de estasenfermedades en forma independiente. Por ello, en 1987,

se expide el D.S. N° 017-87-SA que aprobó únicamenteel Programa de Control de la Tuberculosis, desvinculándose,en consecuencia, del de Lepra.

En enero de 1988, se resolvió aprobar el ProgramaNacional de Control de la Hanseniasis como integrantede los Programas Especiales de Salud, a cargo de unaDirección General, designándose al Dr. Augusto Reáteguicomo Director General del Programa Nacional de Con-trol de la Hanseniasis4. El Decreto Supremo Nº 003-88-SA (de fecha 22 de enero de 1988), estableció que “elPerú, como país miembro de la Organización Mundial dela Salud, ha adoptado el compromiso de la 40avaAsamblea Mundial de la Salud, del 15 de mayo de 1987,para organizar programas activos hacia la eliminaciónde la lepra, como parte de su objetivo de salud para todosen el año 2000”.

En octubre de 1988, se aprobaron las Normas yProcedimientos para el Control de la Hanseniasis en elPerú, de aplicación obligatoria en todo el territorio nacionalen sus componentes técnico, administrativo, educativo,social y de investigación; y, en 1992, se aprobó eldocumento normativo denominado “Doctrinas, Normas yProcedimientos para el Control y Eliminación de la Lepraen el Perú”.

En el Perú existe actualmente, a nivel del Ministerio deSalud, una estructura técnico administrativa denominadaDirección del Programa Nacional de Control deEnfermedades Transmisibles, en las que se incluye elPrograma de Control de Tuberculosis y Lepra, y que cuentacon la colaboración comprometida eventual de un ComitéAsesor, en el que se encuentran médicos tropicalistas,leprólogos y dermatólogos.

POLÍTICA ACTUAL DEL PROGRAMA DE CONTROLDE LA LEPRA Y PERSPECTIVAS PARA EL AÑO 2000

El marco doctrinario adoptado por el ProgramaNacional de Control de la Lepra en el Perú5 se basa en elprincipio de que “las enfermedades transmisibles, entreellas la lepra, están ligadas a factores culturales, sociales,y económicos de compleja solución” y que “los programasde control son de alcance nacional, permanentes ycontinuos, usan tecnologías apropiadas, realimentan yhacen más eficiente su operación mediante el monitoreoy evaluación y en su versión actual han adoptado laestrategia de incorporar e integrar sus actividades a laatención general de salud, desapareciendo, por lo tanto,por ineficientes, los programas verticales con ejecuciónespecializada de sus actividades al margen de losservicios de salud”.

Con este marco doctrinario el programa actual consideraque “la lucha por el control de la lepra se inscribe y articulaen el reconocimiento de la dignidad de las personas,sus derechos universales y la búsqueda de la liberaciónde sus capacidades para alcanzar la realización plena”,concluyendo que esta nueva doctrina se basa en unaconcepción moderna que “tiene un sustento bioético enel desarrollo de los principios de equidad, subsidiaridad,universalidad, solidaridad y autonomía; ellos desarrolladosa través de una interacción en el campo médico, educativoy social”. El programa se sustenta doctrinariamente en

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que la lepra en el Perú es factible de ser controlada yeliminada mediante determinados ejes de gestión.

La OMS define que la lepra ha sido eliminada como proble-ma de salud pública cuando la tasa de prevalencia esmenos de un caso por cada 10000 habitantes; sin em-bargo, esta situación no ocurre en determinadas regionesidentificadas y estratificadas del país. Por ello, para lograrel control y eliminación de esta enfermedad es necesariofortalecer el desarrollo de una serie de actividades, basa-dos en la difusión de los siguientes principios: la leprase cura, el paciente se trata en su domicilio y no requiereaislamiento, ni reclusión en leprosorios, la lepra diag-nosticada precozmente no produce necesariamente de-formidades o incapacidades, luego de iniciada la poliqui-mioterapia (PQT) el enfermo de lepra no contagia y, si elenfermo no recibe tratamiento, sufre deformaciones delas manos y pies que permanecen como secuela paratoda la vida a pesar del tratamiento posterior.

Historia de la Lepra en el Perú

EPIDEMIOLOGÍA DE LA LEPRA EN EL PERÚ

El comportamiento epidemiológico de la lepra en elPerú se circunscribe a las zonas endémicas, donde vivenaproximadamente 3218109 personas, de ellos 1255062son menores de 15 años. Según las tasas de prevalenciade lepra correspondientes al año 2000 y teniendo encuenta las publicaciones de la OMS, podemos concluirque la lepra en el Perú constituye un problema de saludpública, fundamentalmente en el departamento deUcayali, lugar con una prevalencia de la enfermedad quesupera la tasa de 1 x 10000 habitantes. Esta informaciónnos permite priorizar las actividades del control de laenfermedad, buscando el compromiso de las autoridadeslocales y comunidad en general para desarrollar accionescoordinadas que permitan diagnosticar y tratarprecozmente todos los nuevos casos de lepra, lograndoprevenir las discapacidades y disminuir efectivamente elimpacto social de esta enfermedad (Tablas 1 y 2 y Figura 1).

Tabla 1. Tasas de prevalencia y de detección de Lepra en el Perú, 2000.

Tabla 2. Casos de Lepra notificados en el Perú, 1990-2000.

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REFERENCIAS

1. Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. (Tesis deDoctorado). Lima: UNMSM, Facultad de Medicina; 1961.

2. Burstein Z. Quiebra del Programa de Control de la Lepra enel Perú por la descentralización e integración a los programasgenerales de salud. Arch Arg Dermatol 1980; 30: 173-80.

3. Burstein Z. Nuestro aporte al diagnóstico de la lepra en elPerú. En: Actas del I Congreso Argentino de Dermatología.Buenos Aires, Argentina; 1972

4. Ministerio de Salud. Manual de normas y procedimientosdel Programa Nacional de Control de la Hanseniasis. Lima:MINSA; 1988.

5. Ministerio de Salud. Situación de la lepra en el Perú, año2000. Programa Nacional de Control de EnfermedadesTransmisibles: Control de Lepra. Lima: MINSA; 2000.

Figura 1. Tasa de prevalencia x 10 000 habitantes en el Perú, 1990-2000.

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GENÉTICA CUANTITATIVA DE LA COMPETENCIA DE Aedesaegypti.Quantitative genetics of vector competence for dengue-2 virus in Aedes aegypti.Bosio CF, Beaty BJ, Black WC 4th.Am J Trop Med Hyg 1998; 59(6): 965-70.

Publicación sobre genética cuantitativa donde sedeterminó la capacidad de propagación (competencia)del virus dengue-2 en Aedes aegypti. Para ello, seanalizaron mosquitos medios hermanos (hijos delmismo padre y diferentes madres) oralmente infectados.

Este análisis se realizó midiendo el título viral en elintestino (como medida de la diseminación de lainfección) y en la cabeza del mosquito mediante el cultivode virus en células C6/36. Se examinó el título viral en elintestino, barrera para la entrada (infección) y salida (es-cape) del virus, como en la cabeza (señal de diseminacióndentro del mosquito). Estos análisis se realizaroncomparando dos subespecies: Aedes aegypti aegypti yAedes aegypti formosus para hallar los mecanismosgenéticos de la competencia del vector. Los resultadosfueron los siguientes: Aedes aegypti aegypti fue más sus-ceptible que Aedes aegypti formosus, sin embargo, lacantidad de virus en los mosquitos infectados fue lamisma en ambas subespecies; la cantidad de virus en elintestino no tuvo ningún efecto sobre la diseminación dela infección y tampoco se encontró correlación entre eltítulo viral del intestino y de la cabeza y, finalmente, el títuloviral en el intestino no determinó la diseminación del virus.Estos resultados sugieren que la infección y diseminacióndel virus son independientes del título viral y que estospueden estar determinados por dos grupos de genes,uno que controla la barrera de infección y otro que controlala barrera de escape, es decir, la entrada y salida delvirus, lo que significaría que la competencia del vector estáregulado por grupos de genes, probablemente dominantes(alelos dominantes).

Bach. Nélida Leiva Galarza.Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas - Escuelade Biología - UNFV.

EL LIPOPOLISACÁRIDO BACTERIAL INHIBE LAINFECCIÓN DEL VIRUS DENGUE EN MONOCITOS YMACRÓFAGOS MEDIANTE BLOQUEO DEL INGRESO DELVIRUS, VÍA UN MECANISMO DEPENDIENTE DEL RECEP-TOR CD-14Bacterial lipopolysaccharide inhibits dengue virusinfection of primary human monocytes/macrophagesby blockade of virus entry via a CD14-dependentmechanism.Chen YC, Wang SY, King CC.J Virol 1999; 73(4): 2650-7.

Se realizó un estudio con el lipopolisacárido bacterial(LPS), monocitos y macrófagos humanos (Mn y Mc) yvirus dengue (VD) para definir el resultado de sus

interacciones, partiendo de que los Mn y Mc son célulasblanco para el LPS y la infección de VD, asimismo, paraexplicar algunos detalles de la interacción del VD y elreceptor CD-14. Se demostró por primera vez que el LPSpuede bloquear la infección de VD a nivel de la absorcióny/o entrada viral, cuando se agregó LPS a cultivos de Mny Mc antes o durante la absorción viral. A diferencia de lasinteracciones de LPS con otros virus, en este caso fuecaracterístico que la inhibición de la infección fue especí-fica y directa (sin intervención de citocinas y quimocinasFNT-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, a-IFN, MIP-a y RANTES),además, ocurrió en eventos tempranos de la entrada delvirus, no produciéndose activación celular en Mn y MC (nohubo producción de citocinas ni quimocinas).

De acuerdo a los resultados se propuso un mecanismodonde LPS estaría impidiendo la absorción y/o entradaviral por enmascaramiento de un receptor celular desco-nocido (importante para la adherencia de las partículasvirales), para VD en Mn y Mc humanos. Este LPS y el virusdengue podrían estar compartiendo y compitiendo porun mismo receptor celular.

Bach. Yesenia Macavilca Chumbimune.Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas - Escuelade Biología - UNFV.

REVISIÓN DE REVISTAS

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LOS ESQUEMAS DETRATAMIENTO ACORTADO PARA MALARIA vivax .Avaliação da resposta aos esquemas de tratamentoreduzidos para malária vivax.Ponteira N, Yecê A, Do Socorro R.Rev Soc Brasil Med Trop 2001; 34 (4): 343-8.

Las recaídas que pueden ocurrir con el tratamientoconvencional para malaria vivax han despertado el interéspor la búsqueda de esquemas terapéuticos reducidos queproporcionen al paciente mayor adherencia al tratamiento,manteniendo la misma eficacia y tolerancia, minimizandolos efectos adversos y reduciendo los costos.

En este estudio se evaluaron dos esquemas terapéuticoscon dosis reducidas de cloroquina para malaria vivax,comparándolo con el esquema estándar. El estudio fuerealizado por el Programa de Malaria del Instituto EvandroChagas en Belén, estado de Pará, Brasil.

Se estudiaron 120 pacientes con malaria vivax, distribuidosaleatoriamente en tres grupos (40 por grupo) bajo lossiguientes esquemas supervisados: Esquema I: Fosfatode cloroquina (150 mg) a 25 mg/Kg (dosis total) durantetres días (10 mg/Kg 1º día y 7,5 mg/Kg 2º y 3º día) +Primaquina (15 mg) a 0,25 mg/Kg/día durante 14 días;esquema II: Fosfato de cloroquina (150 mg) a 10 mg/Kgen dosis única + primaquina (15 mg) a 0,5 mg/Kg/díadurante 7 días; y esquema III: Fosfato de cloroquina (150mg) a 10 mg/Kg en dosis única + Primaquina (15 mg) a0,5 mg/Kg/día durante 5 días.

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La respuesta clínica a los tres esquemas fue satisfactoria.La desaparición de los síntomas ocurrió después de unmáximo de 96 horas de tratamiento, mientras que lanegativización de la parasitemia asexuada ocurriódespués de un máximo de 72 horas de tratamiento, entodos los esquemas terapéuticos. No hubieron diferen-cias significativas para ninguna de estas variables. Losautores consideran que la cloroquina usada en tres díaso en dosis única fue capaz de desaparecer lasintomatología independientemente del tiempo de usodel medicamento. Asimismo, el examen clínico de los ca-sos mostró que duplicando la dosis de primaquina no seprodujeron efectos colaterales o signos de toxicidad grave.

Entre los pacientes tratados con el esquema clásico, 38curaron (95,0%) y dos presentaron recaídas; con el es-quema II, 39 curaron (97,5 %) y uno abandonó el controlde 180 días; y con el esquema III 32 curaron (80,0%) yocho sufrieron recaídas. No se encontró diferencias sig-nificativas entre el esquema clásico y el esquema II. Elesquema III mostró ser menos eficaz que los anteriores.

De acuerdo con los resultados encontrados, el esquemaacortado con cloroquina en dosis única de 600 mg +primaquina en dosis dobladas por siete días mostró sereficaz. Sin embargo, es necesario continuar estasinvestigaciones comparativas.

Dr. Víctor Fiestas Solórzano.Residente de Medicina de Enfermedades Infecciosas yTropicales - UNMSM.

EFICACIA DEL ARTESUNATO MÁS PIRIMETAMINA-SULFADOXINA PARA MALARIA NO COMPLICADA EN NI-ÑOS DE GAMBIA: ESTUDIO DOBLE CIEGO, RANDOMIZADOY CONTROLADOEfficacy of artesunate plus pyrimethamine-sulphadoxinefor uncomplicated malaria in Gambian children: adouble-blind, randomised, controlled trial.Von Seidlein L, Milligan P, Pinder M, Bojang K, AnyalebechiCh, Gosling R, et al.Lancet 2000; 355: (9201): 352-7

La resistencia a los antimaláricos se está incrementandoen Africa Sub-Sariana, especialmente a pirimetamina-sulfadoxina (SP). El uso de artesunato (artesunatosódico)(AS) en combinación con SP puede demorar oprevenir la resistencia. Se realizó en Gambia un estudiodoble ciego, randomizado y controlado, incluyéndose 5centros asistenciales (Fajara, Keneba, Njaba Kunda,Ngeyen Sanjal y Basse).

Se enrolaron 600 niños de 6 meses a 10 años con eldiagnóstico de malaria falciparum no complicada condensidad parasitaria de 500 parásitos/mL a más y que fuerondistribuidos en 3 grupos: el primer grupo recibió SP (500mg/25mg) con placebo; el segundo SP más una dosis de AS(4mg/kg/día); y el tercero, SP más 3 dosis de AS (4mg/kg/díax 3 días). Se excluyeron a niños que requerían tratamientoparenteral, que habían sido tratados previamente (2semanas) con SP, que tenían hematocrito menor del 15% ya los que había evidencia de enfermedad crónica.

El tratamiento combinado fue bien tolerado. No hubieronreacciones adversas atribuidas al tratamiento. La fallaterapéutica para el día 14 fue 3,1% en el grupo SP, 3,7%en el grupo de SP más una dosis de AS y 1,6% en eltercer grupo que recibió AS más 3 dosis de AS (p<0,05).Agregar AS a los regímenes de tratamiento para malariaen Africa ha disminuido la transmisión de malaria, estodebido a la acción gametocida que tiene esta droga,siendo además reconocida como potente y segura en eltratamiento de malaria

Dr. Arnaldo Lachira Albán.Residente de Medicina de Enfermedades Infecciosas yTropicales - UNMSM.

IDENTIFICACIÓN DE Staphylococcus aureus COAGULASAPOSITIVA EN LÁMINA Y COAGULASA NEGATIVA EN TUBOPOR SECUENCIAMIENTO DEL GEN DEL ARN RIBOSOMAL 16S.Identification of slide coagulase positive, tube coagula-se negative de Staphylococcus aureus by 16 Sribosomal RNA gene sequencing.Woo PC, Leung AS, Leung KW, Yuen KY.J. Clin Pathol. Mol Pathol 2001; 54:244-247.

El presente estudio refiere la importancia del gencodificante del ARN ribosomal 16S para la identificacióngenotípica de una cepa de Staphylococcus aureus concaracterísticas bioquímicas atípicas.

La cepa fue aislada a partir de un cultivo de sangre deuna paciente de 43 años, que presentaba síndromemielodisplásico (anemia refractoria, excesivosblastocitos en transformación y poca neutropenia) y reci-bía quimioterapia con idarubicina, citarabina y etopósido.Al aislamiento se le investigó fenotípicamente utilizandolas pruebas bioquímicas convencionales y los sistemasbioquímicos VITEK (GPI) y API (Staph). Genotípicamente,el gen codificante el ARN ribosomal 16S fue amplificadopor PCR, secuenciado y comparado con secuencias deespecies conocidas (S. aureus, S. lugdunensis, S.schleiferi, S. haemolyticus, S. simulans y S. warneri); el genaislado presentó una banda a 1383 bp coincidente única-mente con S. aureus conocido (código Gen Bank # L37597).

Por bioquímica convencional y sistema bioquímico VITEK(GPI), los resultados de las pruebas coagulasas en tubofueron negativos, mientras que, en la bioquímica conven-cional el resultado de la prueba coagulasa en lámina fuepositiva. Ninguno de los tres sistemas bioquímicos die-ron claras conclusiones que la cepa aislada correspon-día a S. aureus. Después de concluir genéticamente quese trataba de una cepa de S. aureus, la paciente recibiótratamiento con vancomicina, siendo los cultivos de san-gre, tomados cuatro días después, informados como ne-gativos. A pesar de que las pruebas de carácter fenotípicodan información importante del agente etiológico, éstasno son concluyentes.

Blgo. Juan J. Quispe Mejía.División de Microbiología, Centro Nacional de Alimenta-ción y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

CARBUNCO (CIE-10-A22)*(Antrax, pústula maligna, edema maligno, enfermedad de los cardadores de lana, enfermedad de los traperos).

1 Dr. Zuño Burstein Alva2 Dr. Alfredo Guillén Oneeglio3Blga. Sara Morales de Santa Gadea

GALERÍA FOTOGRÁFICA

El carbunco es una zoonosis muy antigua, de distri-bución universal, con regiones endémicas y ocupa un im-portante sitio en la historia de las enfermedades infecciosas,ya que fue la primera enfermedad humana a la que se leatribuyó un agente patógeno específico1; produce en elhombre una enfermedad aguda, de localización predo-minantemente cutánea (95%), ocasionalmente pulmonar(5%) y raramente gastrointestinal.

El agente etiológico es el Bacillus anthracis, productor deesporas, notablemente resistentes a condiciones extremas,permaneciendo viables e infectantes en el suelo por de-cenas de años. Por tecnología especial se ha podidodisminuir el peso habitualmente notable de estas espo-ras, logrando mantenerlas en suspensión en el aire ymodificar su sensibilidad a los antibióticos, con el propó-sito de lograr en atentados de terrorismo biológico, laproducción de formas pulmonares que se adquieren por

aspiración de esas esporas, donde germinan en un pe-ríodo de hasta 60 días (rango de 1 a 60 días), provocandouna mediastinitis hemorrágica mortal.

El carbunco, denominado “Anthrax” en la literatura de idio-ma inglés, es conocido en algunas poblaciones andinasperuanas con el nombre quechua de “Waytacha” que sig-nifica “flor mala”, en alusión al aspecto del estadío precozde la úlcera cutánea2.

En los animales (bovinos, ovinos, caprinos, equinos,suinos), el carbunco se presenta en tres formas distintas:la forma apoplética, aparece súbitamente con un curso rá-pidamente mortal; la forma aguda y sub aguda se presentacon fiebre, depresión, disnea, incoordinación motriz y con-vulsiones; y la forma crónica se caracteriza por edema delaringe y lengua que conduce a la muerte por asfixia3.

Carbunco Cutáneo (Pústula maligna, edema maligno).Después de un tiempo de incubación de aproximada-mente 7 días (rango de 1 a 12 días) aparece en las zonasde contacto infectante (áreas expuestas de la piel) habi-tualmente una o más pústulas circunscritas, de bordes

parduscos, pruriginosas, que crecen rápidamente, de-sarrollándose una vesícula o ampolla central de conteni-do sero sanguinolento, con gran cantidad de bacterias,que se hacen hemorrágicas, se deprimen y necrosan;puede aparecer un contorno de vesículas satélites, seforma una escara negra central y los contornos se haceneritematosos con edema progresivo (pústula maligna).Las úlceras necróticas son indoloras. Se presentalinfoadenopatía regional, fatiga, fiebre y compromiso delestado general. La bacteremia es una complicación pocofrecuente y se puede acompañar de meningitis. La mor-talidad de esta localización asciende a un 20%4

*Número asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades.Décima revisión (CIE-10) de la OMS.

1 Profesor emérito (Dermatología – Medicina Tropical). UNMSM.2 Profesor asociado, Facultad de Tecnología Médica-UNFV. Clínica San Borja.3 Bióloga. Laboratorio de Bacteriología Especial, CNSP, INS.

Foto 1 y Foto 2. Carbunco cutáneo . Pústula maligna en antebrazo (J.L.T.). ZBA.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Burstein Z. y col.

Foto 3. Carbunco cutáneo: pústula maligna (A.C.R.) ZBA.

Foto 4 y Foto 5. Carbunco cutáneo: Pústula maligna (J.L.T.) ZBA.

Foto 6 y Foto 7. Carbunco cutáneo: Pústula y edema maligno (A.C.R.) ZBA.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Galería Fotográfica: Carbunco

Foto 8. Carbunco cutáneo: Edema maligno (J.O.) ZBA

El Bacillus anthracis, es un bacilo gram positivo, aerobio,in vitro forma largas cadenas, pero in vivo se observa enforma de organismos aislados en cadenas cortas. Cuan-do el medio no provee las sustancias necesarias parasu sustento, o cuando los líquidos corporales infectadosson expuestos al medio ambiente, forma esporas. Labacteria crece a 37°C en agar sangre, produciendo colo-nias no hemolíticas, irregulares, de apariencia vidriosa.

El diagnóstico se hace por la observación directa de losbacilos anchos y encapsulados, en muestra de líquidovesicular, líquido cefalorraquídeo, o sangre. El bacilo po-see tres componentes que determinan su virulencia: Toxi-na del edema (factor I a factor edema); material capsular(factor II o antígeno protector), y Toxina letal (factor III ofactor letal). Una proteína transportadora denominadaantígeno protector es la encargada de facilitar el efectointracelular de los factores I y III3.

Foto 10. Cultivo de 24 horas en agar sangre.Coloración de gram: Morfología microscópica (100 X) INS.

Foto 9. Examen directo de exudado de vesícula.Coloración de gram: Morfología microscópica (100 X) INS.

Foto 11. Cultivo de 48 horas en agar tripticasa soya.Coloración de gram: Observación de esporas (100 X) INS.

Foto 12. Colonias no hemolíticas en agar sangre decarnero INS.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2) Burstein Z. y col.

REFERENCIAS

1 Devinder M. Antrax: an over view within the IndianSubcontinent. Int J of Dermatol 2001; 40: 216-22.

2 Salinas-Flores A. Diagnóstico y tratamiento del antrax.Medicina Tradicional vs. Medicina Moderna. Rev Per EnfInfecc Trop 2001; 1: 157-64.

3 Laguna A. Carbunco o Antrax en el Perú. Rev PerEnfer Infecc Trop 2001; 1: 148-56.

4 Elawski BE. Task force on bioterrorism cutaneousAnthrax management algorithm. American Academyof Dermatology; 2001.

FE DE ERRATAS: REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL(VOLUMEN 17 NÚMEROS 1-4 AÑO 2000):

Dice: Debe decir:

En todo el volumen:Números 1-2. Números 1-4.

En la página 14 (correspondencia):George Obregón Beltran. George Obregón Boltan.inscncc@terra.com.pe gobregon@ins.sld.pe

Foto 14. Cultivo en agar tripticasa soya, observación micros-cópica (“cabeza de medusa”)(100 X) INS.

Foto 13. Colonias de aspecto rugoso en agar tripticasa soya INS.

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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

INDICE POR AUTORES VOLUMEN 16 AÑO 1999

INDICE POR MATERIAS VOLUMEN 16 AÑO 1999

AAlfaro F, Paul 25Aliaga A, Roxana 25Arístides, Herrer 15Arroyo R, Eliseo 5

BBeati, Lorenza 28

CCanelo D, Carlos 44Casquero C, José 44Carrillo P, Carlos 31Casanova M, Luis 35Chevarría, Luzmila 28Colchado, Maritza 5Cordero G, Raúl 35

EEllis, Barbara 28

FFarfán G, Miguel 5

GGarcía M, María 31Guerrero A, Ivonne 35,40Guevara R, Miriam 44

LLeake, Jhon 28Lucen Z, Andrés 25

MMartínez E, Marco 35Mejía F, Roberto 35,40Mendizabal G, Luz 5Minaya G, Gloria 5Misad N, Oscar 35,40Montoya P, Ysabel 31Morón C, Cecilia 51

NNavarro M, Alida 44Nolasco C, Oscar 31

PPadilla R, Carlos 28Portilla C, José 25Pow-Sang G, Mariela 40

RRomero R, Soledad 25Rotz, Lina 28

SSamalvides, Frine 28Sarria B, Gustavo 35Seraylán O, Silvia 48Suárez J, Magna 25

TTorres de Y, Yvonne 5

UUrcia A, Flor 44

VValverde R, Ada 25Vargas A, Luis 48Velazco P, Rodolfo35,40Ventura E, Gladis 28Villaseca C, Pablo 28

WWachtel A, Antonio35

YYábar V, Carlos 31Yáñez, Henry 28

ZZaharia B, Mayer 35Zurita M, Susana 44

AAntígeno L. (v.) braziliensis 5 L. (v.) peruviana 5 Y. pestis 48

CChlamydia trachomatis embarazo 25 prevalencia 25Control de calidad Yersinia pestis 48Cryptococcus neoformans serotificación 44 sindrome de inmunodeficiencia adquirida 44

DDengue

diagnóstico 31reacción en cadena porpolimerasa de transcrip-tasa reversa 31glicoproteína NS1 31

Diagnósticodengue 31leishmania 5

EEmbarazo C. trachomatis 25 N. gonorrhoeae 25Epstein Barr hibridación 35 linfomas 35 N. gonorrhoeae 25

GGlicoproteína NS1

dengue 31

IInfecciones por Bartonella

transmisión 28

LLeishmania

antígeno 5diagnóstico 5,15epidemiología 15L. (v.) peruviana 5L. (v.) braziliensis 5mucocutánea 5,15

LinfomasEpstein Barr 35hibridación 35

NNeisseria gonorrhoeae embarazo 25 prevalencia 25

OOncogenes

Papillomavirus humano 40reacción en cadena porpolimerasa 40

PPapillomavirus humano

oncogenes 40pene 40reacción en cadena porpolimerasa 40

PerúC. trachomatis 25C. neoformans 44dengue 31leishmania 5,15N. gonorrhoeae 25Psychodidae 28Rickettsia prowazekii 51

Prevalencia C. trachomatis 25 N. gonorrhoeae 25Psychodidae Infecciones por Bartonella 28Purificación Y. pestis 48

RReacción en cadena porpolimerasa dengue 31 Papillomavirus humano 40Rickettsia prowazekii tifus epidémico 51

SSindrome de inmunodeficienciahumana Cryptococcus neoformans 44

TTifus epidémico transmitido porpiojos

biología 51clínica 52control 52ecología 51epidemiología 51prevención 52terapia 52

YYersinia pestis

antígeno 48control de calidad 48purificación 48

52

Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)

INDICE POR AUTORES VOLUMEN 17 AÑO 2000

AAcosta C, Rosa 21Arias B, Isabel 9

BBeltrán F, María 58

CCabezas S, César 21Canelo D, Carlos 5Casquero C, José 5Chauca C, José 30Cuba C, César 39

GGarcía M, María 21Gonzáles P, Antero 21

HHuguet T, José 9

MMartos D, Leonor 21Montoya P, Ysabel 9

NNieto Z, Mónica 30

PPérez C, Ruth 26

OObregón B, George 14Ortiz A, Ana 30

SSánchez R, Elizabeth 56

YYábar V, Carlos 35

ZZavaleta M, Alfonso 14

AAntibióticos sensibilidad 14Anticuerpo dengue 21 sarampión 30

BBiopsia de piel leishmaniasis 39

CControl de calidad antibióticos 14Cryptococcus neoformans diagnóstico 5 monofenol monooxigenasa 5

pigmentos 5Cromatografía líquida vitamina A 26Cultivo leishmaniasis 39

DDengue diagnóstico 21 glicoproteína NS1 35 Ig M 21

EELISA dengue 21

Equinococcusgranulosus hidatidosis 56Estudio de validación vitamina A 26

FFiltros de papel

dengue 21

GGlicoproteína NS1

dengue 35

IInmunofluorescenciaindirecta anticuerpo para sarampión 30

LLeishmaniasis biopsia de piel 39 cultivo 39 inoculación 39 diagnóstico parasitológico 39

NNeutralización por reduc-ción de placas anticuerpo para sarampión 30

PPenicilina

sensibilidad 14Perú dengue 35 hidatidosis 56 sensibilidad antibiótica 14 toxocariasis 58 Vibrio cholerae 9

RReporte de caso toxocariasis 58

SSarampión Ig G 30 inmunofuorescencia indirecta 30Sensibilidad

antibióticos 14

TToxocara sp reporte de caso 58

VVibrio cholerae ARN ribosómico 9 epidemiología molecular 9 tipificación 9Vitamina A detección 26 cromatografía líquida 26

INDICE POR MATERIAS VOLUMEN 17 AÑO 2000

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOSEN LA REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL

La Revista de Medicina Experimental es el órgano oficial delINSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), cuyo objetivo es la difu-sión de la producción científica vinculada a la salud, propiciar elintercambio con entidades similares en el país, como en el extran-jero, para mantener su nivel científico.

NORMAS GENERALESLos artículos científicos deben estar de acuerdo con las normas depresentación que siguen:· Tratar sobre temas relacionados a la salud.· Ser originales e inéditos a nivel nacional e internacional. El

Comité Editor considerará en casos especiales la reproducciónde artículos publicados en el extranjero, en razón a la importan-cia que tengan para su difusión en el país.

· Pertenecer a una de las siguientes categorías:* Trabajo original.* Reporte de nuevas técnicas de laboratorio.* Comunicación corta.* Tema de revisión.* Revisión de revistas.* Carta al Editor.* Galería fotográfica.

· Estar redactado en español, mecanografiado en papel bondblanco A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenesde 25 mm.

· Cada componente del manuscrito empezará en página apar-te, las que se numerarán en forma consecutiva.

· Se entregará tres originales impresos y el mismo texto en undiskette, grabado en el programa Word para Windows 97/2000.

· En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:

apellido paterno, apellido materno y nombres, grado aca-démico y filiación institucional, apartado postal, ciudad y país.

- Nombre del departamento o departamentos, y la institu-ción o instituciones en las que se realizó el trabajo.

- Nombre y dirección del autor responsable de la correspon-dencia.

- Título breve del artículo presentado.· Las referencias se referirán exclusivamente al texto del traba-

jo, se ordenarán correlativamente según su aparición y se re-dactarán siguiendo las normas del Index Medicus Internacio-nal. Ejemplos:- Artículo: Autor/es. Título del artículo. Abreviatura interna-

cional de la revista año; volumen (número): página inicial-final del artículo. Pueden citarse hasta seis autores, sepa-rados por comas; si son más de seis se anotarán los seisprimeros seguido de la abreviatura «et al».

Ejemplo: Díez J, Cienfuegos M, Suárez E. Ruidos adventi-cios respiratorios. Med Clin (Barc) 1997; 109 (16): 632-634.

- Libros, folletos o similares: Autor/es del capítulo. Título delcapítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del li-bro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. pági-na inicial-final del capítulo.

Ejemplo: Buti M. Hepatitis vírica aguda. En: Rodés J. Medi-cina Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.

- Tesis: Autor. Título de la tesis. [Tesis Doctoral] . Lugar deedición: Editorial; año.Ejemplo: Muñiz J. Estudio transversal de los factores deriesgo cardiovascular en población infantil. [Tesis docto-ral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e IntercambioCientífico, Universidade de Santiago; 1996.

· Los artículos deben entregarse o enviarse por correo a: ComitéEditor de la Revista de Medicina Experimental. Instituto Na-cional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400 - Lima 11, Perú.

TRABAJOS ORIGINALES Y REPORTE DE NUEVAS TÉCNICASDE LABORATORIODeben estar redactadas según el siguiente esquema:· Título: Breve y representativo del contenido del artículo.· Nombre del autor y coautores, acompañados de su filiación,

institución, apartado postal, ciudad y país.· Resumen: En español e inglés. Los resúmenes serán estructurados

y no deben contener más de 250 palabras. Este resumen debeincluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos,resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consig-narán las palabras clave respectivas.

· Introducción: Exposición breve de antecedentes y del objetivodel trabajo.

· Materiales y métodos: Describir las características de la mues-tra y la metodología utilizada en el estudio.

· Resultados: Expresión de los hallazgos, en forma clara, sin opi-niones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico.Se pueden complementar con tablas y/o figuras (gráficos, foto-grafías, etc.).

· Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos conlos hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias,postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

· Referencias: De acuerdo a las normas internacionales referidas.La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15 páginas.Se aceptará en total y como máximo diez tablas y figuras. Lastablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posiblesólo con tres rayas horizontales, sin rayas verticales. Las figuras seránordenadas con números arábicos, y en la parte posterior de cadauna se debe anotar su número, ubicándolo arriba y a la derecha, asícomo el autor y el nombre del artículo. Las leyendas deben sertipeadas en una hoja aparte; las leyendas microfotografíadas debenindicar también la magnificación y el método de coloración. ElComité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el núme-ro de ilustraciones.

COMUNICACIONES CORTASDebe ser redactadas según el esquema siguiente:· Resumen.· Breve introducción.· Texto de la comunicación.· Discusión.· Referencias.

La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo15 referencias), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas adoble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100palabras. Se aceptará como máximo 4 tablas o figuras.

DE LAS CARTAS AL EDITORDeben ser redactadas según el esquema siguiente:· Texto de la carta.· Referencias.Deben tener una extensión máxima de dos páginas. Se aceptarácomo máximo 2 tablas o figuras.

GALERIA FOTOGRÁFICASe podrán enviar fotografías de interés sobre un tema de salud enparticular, acompañado de un breve resúmen del tema y una expli-cación del origen de las ilustraciones presentadas (no más de 200palabras). Las fotografías deberán acompañarse de su leyenda explicativa.El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar elnúmero de ilustraciones.