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Volúmenes &Manejo de dibujos en planificador inverso
Criterios para aceptar un plan de IMRT
Pablo Castro Peña
CURSO DE ACTUALIZACION EN PROTECCION RADIOLOGICA
….y mas….
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IMRT vs 3DCRT
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IMRT
• IMRT disminuye toxicidad en OAR permitiendo aumentar dosis en el volumen blanco
• Importante considerar• Definición de volúmenes• Complejidad de la planificación • Entrega de dosis• Aceptación de un plan
VILDEMAN L. et al., Lancet Oncol 2008; 9:367-375
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Ventajas de IMRT sobre 3D
– Mejor cobertura del volumen blanco de planificación
– Posibilidad de generar distribuciones de dosis cóncavas y gradientes de dosis muy marcados alrededor del volumen blanco
IMRT
VILDEMAN L. et al., Lancet Oncol 2008; 9:367-375
3DCRT
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Recomendaciones ASTRO/ACR
Utilización de planificación inversa
• Delimitación de volumen blanco y OAR
• Optimización de tratamiento – Dosis al volumen blanco
– Limites de dosis a OAR
• Sistema de control de calidad (QA)– Precisión
– Reproducibilidad diaria
HARTFORD A., IJROBP, Vol.73;No.1:9-14,2009
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Planificación basada en restriccióndosis/volumen
– Delineación de volúmenes– Definición dosis limitante de OAR– Definición de dosis de volumen blanco
PLANIFICACION INVERSA
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DELINEACION VOLUMENES
«Less is more»Ludwig Mies van der Rohe
Arquitecto & Diseñador Industrial (1886-1969)
-Incertidumbre-Repercusión /toxicidad
/control local
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Definición de Volúmenes
ICRU 38
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Volúmenes ?
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La delimitación de volúmenes es de carácter obligatorio en un procedimiento de planificación, para que la dosis absorbida pueda ser prescripta, “grabada” y reportada.
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… definir:
† Gross tumor volume or GTV† Clinical target volume or CTV† Planning target volume or PTV† Organ at risk or OAR† Planning organ-at-risk volume or PRV† Internal target volume or ITV† Treated volume or TV† Remaining volume at risk or RVR
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ICRU 83
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Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83Oxford University Press
Secuencia de preparación para un tratamiento de RTE tridimensional
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Simulación VirtualDefinición de Volúmenes
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Definición del volúmenes:
… es independiente de la utilizacion de fotones, electrones o protones u otro tipo de radiación.
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… la definición del PTV tiene relación con la técnica de tratamiento
Lesión Tu resecada solo CTVPATOLOGIA BENIGNA mismo criterio (GTV-CTV, etc…)
Regresión “T” / RTE adaptar (GTV-CTV-PTV)
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MAMA
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Diferencias Inter-Observadores +++
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6 Radio-oncólogos & 5 Residentes misma institución.Delineación de CTV´s, pre y post definición de vol úmenes.
Guía de Delimitación de Volúmenes & Entrenamiento I ntensivo
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• 9 Radio-oncólogos• Delineación de volumen blanco y OAR• Calculo impacto dosimétrico
Variaciones volumétricas
interobservador
Impacto en Dosimetria
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BOOST
Even in the presence of delineation guidelines considerable delineation variation is present(0.24 < SD < 1.22 cm). Presence of clips or seroma reduced interobserver variation (0.24 < SD < 0.62 cm).
Fuerte recomendación para la utilización de CLIPS
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• 30% mas rápido
• Adaptación a diferentes BMI
Verificación medica
obligada
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PROSTATA
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• 3DCRT• 4 campos• DT: 74Gy
Sin impacto en estimación de Toxicidad Tisular
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DELINEACION VOLUMENESEj: Cáncer de Próstata
• OAR (ICRU 50)– VEJIGA– RECTO– URETRA
• TEJIDOS ERECTILES• CABEZAS FEMORALES
• VOLUMEN BLANCO– PROSTATA– VESICULAS SEMINALES– GANGLIOS LINFATICOS
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• OAR (ICRU 50)– VEJIGA– RECTO– URETRA
• TEJIDOS ERECTILES• CABEZAS FEMORALES
• VOLUMEN BLANCO– PROSTATA– VESICULAS SEMINALES– GANGLIOS LINFATICOS
DELINEACION VOLUMENESEj: Cáncer de Próstata
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VEJIGASimulación
• Vejiga llena– Volumen constante & reproducible
• TAC Pelvis con y sin contraste en un tiempo
• Contraste EV– Mejor definición de Vejiga
• Porción inferior, en contacto con BASE PROSTATA……
• Cuello vesical (Prostatectomía)
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VEJIGA Sin Contraste
VEJIGAPROSTATAV.SEMINALESURETRARECTOTEJ.ERECTILES
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VEJIGAPROSTATAV.SEMINALESURETRARECTOTEJ.ERECTILES
VEJIGA Con Contraste
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VEJIGA Sin Contraste
VEJIGAPROSTATAURETRARECTOTEJ.ERECTILES
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VEJIGAPROSTATAURETRARECTOTEJ.ERECTILES
VEJIGA Transición
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VEJIGA Con Contraste
VEJIGAPROSTATAURETRARECTOTEJ.ERECTILES
Definir que volumen referencia (reproductible)
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Simulación en condiciones fisiológicas reproducibles
-Dibujo:
•Limite INF.: Ano (Tuberosidad Isquiática) ó 1cm debajo de PTV
•Limite SUP.: Unión recto-Sigma ó 1 cm superior al PTV
GUILLIFORD S., IJROBP, Vol. 76, No. 3, pp. 747–754, 2010
RECTO
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RECTO
Límite
INFERIOR
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TEJIDOS ERECTILES
Bulbo Peneano & Cuerpo Cavernoso• Aumento del riesgo de Impotencia
– Pickett: D95>14Gy
• Reducir márgenes en APEX próstata– Probable aumento de falla local o >
Disfunción eréctil ? !!!
• Delimitación sistemática– Mejor visualización con RM– Sin Limites Dosis bien definidos– Estudios randomizados en curso
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RM & TAC
MCLAUGHLIN P. et al, IJROBP., Vol. 76, No. 2, pp. 369–378, 2010
Bulbo Pene
Plano Graso
DGUINF
Perdida Pl. Graso
DGUMed.
Circ.= DGU Med.
Escotadura
DGUSup.
Ápex
Perdida Ref. GUD
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URETRA
• Central a la Próstata• Se sitúa ANT hacia el BP &
Vejiga• 1-1,5 cm diámetro• Se extiende pocos cm
SUP & INF del PTV
URETRA PROYECCION LATERAL
Evitar PUNTOS CALIENTES !!!
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PROSTATA
• Áreas de mayor complejidad – Ápex & Base
• Definir un volumen geométricamente coherente con la estructura anatómicas (bordes romos ….)
• Utilizar todas las incidencias TAC• Conocimiento de dimensiones
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• BASE- Fusión Contraste (impronta …)- Limite posterior con VS- Superficie plana
• MEDIA– Fascias musculares peri-prostáticas
• Banda plana, oscura y anterior
– Plexo venoso dorsal • Al largo del borde anterior prostático
• APEX– Relación con estructura ósea inespecífica– Limite posterior referencia es el RECTO– Aprox. a 1-1,5 cm de limite sup. BP
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Una porción de las VS debería ser incluidas en CTV solo parapacientes:
- PSA 10ng/mL- Gleason 7 - T2b
Al trata las VS, solo los primeros
2-2,5cm deberían ser incluidos
en el CVT
VESICULAS SEMINALES
KESTIN L., MARTINEZ A.; IJROBP Vol. 54, No. 3, pp. 686–697, 2002
![Page 41: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/41.jpg)
FUSION TAC/RM
STEENBAKKERS R, et al.; IJROBP Vol. 57, No. 5, pp. 1269–1279, 2003BUYYOUNOUSKI M. et al.; IJROBP Vol. 58, No. 3, pp. 743–749, 2004JACKSON A. et al. ; BJR 80 (2007), 926–933
Si bien ayuda a una mejor definición de volúmenes, hay que considerar que no siempre puede fusionarse
con la TAC de planificación de manera adecuada
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Criterios paraaceptar un plande tratamiento
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ACEPTACION PLAN IMRT
• Limites Dosis del PTV– Absolutos: HDV, PTV Min (98%) & PTV Max
(2%)– Efectivos: Prescripción Isodosis
• Limite Dosis Tejidos Normales (HDV)
• Limite Gradiente Dosis Tejidos normales– Controlar cortes axiales
• Limites: 100%, 90% y 50%
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MODIFICACION DEL PTV
• En casos especiales se pueden realizar modificaciones del PTV..
Ej:
• 8 mm excepto posterior– PTV Efectivo: 6-13 mm
• 5 mm posterior– PTV Efectivo: 3-8 mm
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•Guías para aceptación de plan de tratamiento
•Definidas según patología & técnica y/o esquema de tratamiento
•Basadas en bibliografía internacional y/o experiencia institucional
•Deben ser respetadas a nivel institucional (salvo excepciones)
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Guías Aceptación Plan Tratamientoo
Protocolos de tratamiento
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Guías Aceptación Plan Tratamientoo
Protocolos de tratamiento
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Guías Aceptación Plan Tratamientoo
Protocolos de tratamiento
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Control corte por corte
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Control corte por corte
![Page 52: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/52.jpg)
Control HDV
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Double Chek (campos, fraccionamiento, etc)
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Double Chek (campos, fraccionamiento, etc)
![Page 55: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/55.jpg)
Double Chek (campos, fraccionamiento, etc)
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40
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21
8
2
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15
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5
2
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3
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0
41
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TRATAMIENTO
IMRT & IGRT
Control volumétrico intra -tamiento
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Posicionamiento & Marcas Piel
Posicionamiento & (Fiduciales & C. Beam)
Posicionamiento & Estructuras Oseas
Plan Diario
Desplazamiento & Deformación
Inter -fracción(día a día)
Intra -fracción(durante RTE)
I-D= 0.7 cm; S-I= 0.7 cm; A-P= 1.1 cm
Foskey, et al. 2005Chandra et al, IJBOBP, 2004
Próstata & Desplazamiento
Gentileza P. KUPELIAN
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IGRT (Inter-Intra Fracción)
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INTRA - Fracción
![Page 61: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/61.jpg)
INTRA - Fracción
![Page 62: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/62.jpg)
INTRA - Fracción
![Page 63: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/63.jpg)
INTRA - Fracción
![Page 64: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/64.jpg)
Desplazamiento & deformación
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Desplazamiento & deformación
![Page 66: Volúmenes & Manejo de dibujos en planificador inverso ... · Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010) Report 83 Oxford University Press. ICRU 83. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011815/5e68ac13f3265143d820ab28/html5/thumbnails/66.jpg)
Desplazamiento & deformación
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Gracias