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R E V I S T A

vol. 19, suplemento 1, 2014

CONTENIDO CONTENTS

ISSN 2007-932X

Editorial

La enseñanza de la odontología y su relación con la seguridad del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . S3-S4 Jorge Triana Estrada

Artículo Especial

Calidad y Seguridad en la atención Odontológica, una propuesta educativa . . . . . . . . . . S5-S9 Jorge Triana Estrada

Guía práctica para afrontar las emergencias en el consultorio dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S10-S13Roberto Gómez García, Rocío Luna Navarro

Seguridad del paciente en los consultorios dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S14-S17Enrique Acosta Gío

Artículos de Revisión

Seguridad del paciente en cirugía bucal: predicción de riesgo para di�cultad quirúrgica y eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18-S23Vallery Fuentes Arciniega

Artículos de Opinión

La seguridad del paciente en odontología, un punto de vista bioético. . . . . . . . . . . . . . . . . S24-S28Jorge Alberto Calderón Martínez

Re�exiones acerca de los principios éticos y legales de mayor trascendencia en la práctica médica y su relación en la calidad y seguridad de los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S29-S32Armando Martínez Ramírez, Salvador Chávez Ramírez, Francisco Javier Barrera Sánchez, Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa, Enriqueta Guadalupe Cambero González, Erika Karina Ortega Larios

Farmacoseguridad en odontología. . . . . . .S33-S37Vallery Fuentes Arciniega, Jorge Alberto Calderón Mártinez

Recomendaciones

Recomendaciones para mejorar la práctica odon-tológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S38-S48

Editorial

Teaching of Odontology and its relationship to patient safety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S3-S4Jorge Triana Estrada

Special Articles

Quality and safety in dentistry care, an educatio-nal proposal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5-S9 Jorge Triana Estrada

Practical guide to confront emergencies at the dental of�ce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S10-S13Roberto Gómez García, Rocío Luna Navarro

Patient safety in the dental of�ce. . . . . . .S14-S17Enrique Acosta Gío

Review Articles

Patient safety in oral surgery: predicting risk for surgical dif�culty and adverse events. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18-S23Vallery Fuentes Arciniega

Opinion Articles

Patient safety in dentistry, a bioethic point of view. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S24-S28Jorge Alberto Calderón Martínez

Re�ections on the ethical and legal principles of major importance in medical practice and its relationship to quality and patient safety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S29-S32Armando Martínez Ramírez, Salvador Chávez Ramírez, Francisco Javier Barrera Sánchez, Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa, Enriqueta Guadalupe Cambero González, Erika Karina Ortega Larios

Dentistry Pharmaco-Safety. . . . . . . . . . . . S33-S37Vallery Fuentes Arciniega, Jorge Alberto Calderón Mártinez

Recommendations

Recommendations to the improvement of odon-tology care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S38-S48

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Los artículos de la Revista CONAMED versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de con�ictos, derechos humanos y otros a�nes al acto médico.

EditorDr. José Meljem Moctezuma

Editor AdjuntoDr. Miguel Ángel Lezana Fernández

Consejo EditorialDr. Luis Alberto Villanueva Egan

Lic. Esther Vicente GonzálezDr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez

Lic. Bertha Laura Hernández ValdésDr. Juan Francisco Javier Millán SoberanesLic. Raymunda Guadalupe Maldonado Vera

Lic. Joseba Andoni Gutiérrez ZuritaDra. Mahuina Campos Castolo

Comité EditorialDr. Enrique Ruelas Barajas

Academia Nacional de Medicina, MéxicoDr. Alejandro Reyes Fuentes

Academia Mexicana de CirugíaM. en C. Julio César Ballesteros del OlmoAcademia Nacional de Pediatría, México

Dr. Enrique Luis Graue WiechersFacultad de Medicina, UNAM, México

Mtra. Dolores Zarza ArizmendiEscuela Nacional de Enfermería y

Obstetricia, UNAM, MéxicoMtro. Severino Rubio Domínguez

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. CDr. Rafael M. Navarro Meneses

Centro Médico Nacional“20 de Noviembre”, ISSSTE, México

Dr. Heberto Arboleya CasanovaHospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca

Secretaría de Salud, MéxicoDra. Aurora Del Río Zolezzi

Centro Nacional de Equidad de Género ySalud Reproductiva, México

Dr. Bremen De MucioCentro Latinoamericano de Perinatología, Uruguay

Martie HatlieAsociación para la Seguridad del Paciente,

Estados Unidos de América

Subcomité de Ética EditorialDra. Magda Luz Atrian Salazar

Dra. Abilene Escamilla OrtízDr. Norberto Sotelo Cruz

Asociación Mexicana de Editores deRevistas Biomédicas, México

Dra. Paola de CastroInstitute Superiore di Sanitá

European Association of Scienti�c Editors, ItaliaDra. María del Carmen Ruíz AlcocerWorld Association Medical Editor,

Estados Unidos de América

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S3Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S3-S4ISSN 2007-932X

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EditorialRev CONAMED 2014;(supl):S3-S4

El proceso de la atención odontológica moder-na involucra un gran número de variables y el desconocimiento por parte del profesional de la Odontología durante su formación, así como sus efectos sobre la salud y las medidas para su control y/o prevención, provoca que su futuro ejercicio profesional sea incierto y adquiera una connotación de riesgo no sólo para ellos, también para sus pacientes y para el personal asistencial y auxiliar que integran su equipo de trabajo.

La etapa de formación de los profesionales de la salud, es la piedra angular que permite contribuir a brindar una atención de calidad y seguridad, funda-mentada en la creación de una cultura del servicio, enfocada a las necesidades de los usuarios de los sistemas de salud, teniendo como base el factor humano y sustentado en valores y principios éti-cos, que faciliten establecer los criterios explícitos basada en la mejor evidencia disponible y que dicho proceso implique menos riesgos para los usuarios.

Sin embargo, en relación a la Seguridad del Pa-ciente, las escuelas han descuidado la enseñanza sobre la gestión de riesgos y la prevención de eventos adversos, no identificando a la Odontología como una profesión potencialmente generadora de daños al paciente.

Como consecuencia, desde la perspectiva legal, se ha comprobado que la inobservancia de prin-cipios de seguridad ha orillado a los pacientes a de-mandar no sólo a los cirujanos dentistas sino tam-bién a técnicos y personal auxiliar, en función de resultados adversos y secuelas de tratamientos que no les fueron advertidos, o por realizar procedimien-tos inadecuados, los cuales generan responsabilidad por parte del profesional de la salud.

En ese contexto a la odontología le corresponde garantizar la seguridad, prevención, tratamiento y control de los procesos y procedimientos rela-cionados con el ejercicio de la profesión, obligándose

a la aplicación e implementación de conceptos éti-cos, clínicos, científicos y legales para evitar dañar a sus pacientes.

La enseñanza de la Odontología

En relación a la enseñanza de la Odontología, es importante mencionar que la metodología do-cente que predomina en la mayoría de las escue-las corresponde a modelos tradicionales, que se han visto superados por aquellos donde se favorece la participación activa de los estudiantes y los pro-fesores que adoptan un papel distinto. Es decir, el papel de facilitadores y orientadores del pro-ceso de aprendizaje de los estudiantes, para que éstos no solo memoricen sino aprendan a buscar y analizar la información científica de una ma-nera crítica.

Por otra parte, la forma de organización de las actividades clínicas de los alumnos, expresa la visión de la práctica profesional que las escuelas tienen y por lo tanto, transmiten a sus estudiantes.

Es indiscutible que las clínicas universitarias de atención a la salud bucodental han contribuido a paliar la demanda social de la salud bucal, pero se requieren esfuerzos coordinados y a mayor escala que implique, entre otras medidas, incluir la profesión odontológica con un estatus definido dentro del sector salud, así como la coordinación con organizaciones gremiales en la apuesta por una educación para la salud bucal con especial atención a los procesos de gestión de la calidad y seguridad en la atención a la salud.

A pesar de los esfuerzos de algunas institu-ciones educativas, por orientar la enseñanza clínica hacia una atención integral, se ha identifi-cado que es más un ideal que una realidad y la instrucción aún se enfoca principalmente en los procedimientos mismos, más que en la atención

La enseñanza de la Odontología y su relación con la seguridad del paciente

Teaching of Odontology and its relationship to patient safety

S4 Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S3-S4 ISSN 2007-932X

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al paciente, derivándose en una visión utilitarista del alumno en su etapa de formación, misma que aplicará durante su ejercicio profesional.

En la actualidad el vínculo entre la odontología y la medicina resulta insuficiente para preparar a los estudiantes en el manejo de pacientes con problemas médicamente más complejos y para aprovechar las estrategias orientadas hacia la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.

Además se reconoce la existencia de planes y programas de estudio con un matiz eminentemente restaurador, dejando un papel secundario a la pre-vención, consecuentemente alejados de los con-ceptos sobre seguridad en la atención dental de los pacientes.

Propuesta Educativa

Derivado del planteamiento anterior, se pro-pone capacitar en las Instituciones Educativas a docentes, alumnos y cuerpo directivo, utilizando un modelo educativo que permita migrar del plan edu-cativo tradicional pasivo/receptivo, al auto dirigido, activo y reflexivo para desarrollar capacidades en los recursos en formación, que contribuyan a la me-jora de su desempeño.

Por tanto, se establece la necesidad de la im-plementación de una propuesta educativa cuyos objetivos estratégicos, estén orientados a:

1. Incorporar a la malla curricular, elementos que impulsen el conocimiento sobre el tema de calidad y seguridad del paciente y en la prevención y gestión de riesgos, para su apli-cación desde los contactos iniciales de los recursos en formación con sus pacientes.

2. Impulsar la investigación y la educación con-tinua, a través de la implementación de cursos, talleres, seminarios y diplomados que abor-den la temática sugerida sobre Calidad y Se-guridad en la atención Odontológica.

3. Propiciar una mayor integración de la Odon-tología y la educación médica, a través del trabajo interdisciplinario.

4. Desarrollar proyectos que promuevan la in-teracción entre las diversas disciplinas de las Ciencias de la Salud.

5. Privilegiar durante la formación académica, los principios que regulan el acto odontológico: éticos, científicos y legales.

6. Diseñar y establecer esquemas de colaboración entre Universidades, industria, gobierno,

asociaciones gremiales y organizaciones no gubernamentales; que faciliten la implemen-tación de proyectos de investigación y asis- tenciales.

7. Desarrollar una estrategia que involucre a los docentes en la investigación y la superación académica.

8. Crear un modelo de atención a la salud bu-codental enfocado en el paciente y la co-munidad, que propicie el trabajo en equipo entre académicos y recursos en formación.

CONCLUSIONES

La enseñanza de la Odontología y su relación con la Seguridad del Paciente. Es indudable que esta propuesta sobre el proceso de actualización llevará implícita la oposición de quienes se resisten a un cambio en el paradigma de la enseñanza de la profesión y la práctica asistencial; sin embar-go, es de esperarse que este nuevo esquema de atención vaya ganando cada vez más adeptos al ir mejorando su comprensión del método científico aplicado al sector salud y la capacidad de valorar críticamente la información.

Esta propuesta ofrece la posibilidad de generación del conocimiento y apertura del trabajo académico odontológico, por lo que se debe impulsar la formación de recursos humanos altamente competitivos, para hacer posible el desarrollo disciplinar, el avance del conocimiento y el abatimiento de costos.

El aumentar la seguridad clínica de nuestros pacientes aumentará la seguridad legal de los Cirujanos Dentistas.

Las Instituciones Educativas son las responsa-bles de proporcionar el conocimiento necesario a sus estudiantes acerca de los riesgos a los que expone la práctica odontológica, sus efectos y medidas de prevención.

Por tanto, será necesario promover en los cen-tros de profesionalización, el desarrollo de una Práctica Odontológica dentro de los parámetros de Calidad y Seguridad, a través de un proyecto permanente y de constante actualización, que favorezca la disminución de los eventos adversos que se presentan de manera constante durante el proceso de atención a la salud bucodental, así como de los riesgos a los que están expuestos quienes participan en dicho proceso.

C.D. JORGE TRIANA ESTRADAEditor Invitado

[email protected]


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Artículo EspecialRev CONAMED 2014;(supl): S5-S9

1Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, UNAM. México.

Folio 276/2014- Artículo Recibido: 26/06/2014 Artículo Reenviado: 22/07/2014 Artículo Aceptado: 27/08/2014

Correspondencia: C.D. Jorge Triana Estrada, Profesor de asignatura “A” definitivo. Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, UNAM. México. Correo electrónico: [email protected].

La atención a la salud bucodental presenta carac-terísticas que la diferencian de otros procesos de atención a la salud. Ésto se debe a que la mayor parte de esta atención se lleva a cabo en con-sultas privadas individuales, lo cual hace que el profesional esté aislado y sobre él recaigan las responsabilidades de atención, gestión adminis-trativa y del personal, control de existencias, mantenimiento y esterilización de materiales e instrumental, control de citas, eliminación de residuos, entre otras.

Para realizar sus funciones requieren gran variedad de equipos y materiales, por lo que es-tán expuestos a sufrir accidentes y a entrar en contacto con diversos agentes infecciosos. Las nuevas tecnologías, con instrumental y materiales cada vez más sofisticados, han variado los riesgos de este profesional.

Dentro del grupo de los trabajadores se en-cuentran el estomatólogo, técnicos protésicos, higienistas y asistentes, aunque la mayor parte de los riesgos son comunes a todo el grupo, existen también problemas específicos en cada categoría profesional y lugar de trabajo (consultorio, labora-torio de prótesis, quirófano, entre otros).

Asimismo, el paciente corre una serie de ries-gos inherentes a la práctica estomatológica debidos a los aspectos mencionados anterior-mente, por lo que es indispensable tenerlos en cuenta al hablar de seguridad de la atención

del paciente estomatológico. En virtud de estos planteamientos se hace necesario que en el lugar de trabajo de estos profesionales, se integren los elementos necesarios que les permitan el desar-rollo de sus actividades dentro de los paráme- tros de calidad, seguridad, condiciones y medio ambiente de trabajo, de tal forma que la aten-ción bucodental y el espacio donde se brinda, tendrá que contemplar todos estos elementos, para asegurar una atención de calidad y seguri-dad para el proveedor del servicio, el paciente y el escenario.

Palabras clave: seguridad del paciente, cali-dad para el cuidado bucal, educación.

ABSTRACT

Oral healthcare presents characteristics that differentiate it from other healthcare processes, majorly because most of the attention is given as individualistic private consults, which causes the professional to be isolated and for him to assume all responsibilities: care, economic, personnel and administrative management, stock control, maintenance and sterilisation of the equipment and tools, appointment control, waste disposal, among others.

To be able to perform their tasks a great number of apparatus and utensils are necessary, therefore the professionals are exposed to accidents and to

Calidad y seguridad en la atención odontológica, una propuesta educativa

Quality and safety in dentistry care, an educational proposal

Jorge Triana-Estrada1

RESUMEN


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different infectious agents. New technology, with more sophisticated tools and materials, has modi-fied such risks.

Under these approaches, it is necessary that the work place for these professionals integrates the necessary elements, this will allow them to develop their activities within the parameters of

quality, safety, working conditions andenviron-ment, in a manner that oral care and the space in which it is treated will have to contemplate all these elements, in order to achieve a quality and safety attention for the service provider, the pa-tient and the room.

Key words: patient safety, oral care quality, education.

PROPUESTA EDUCATIVA PARA FORMAR FACILITADORES

Marco de referencia

En las iniciativas de mejora en la atención a la salud, las intervenciones requieren ser individuali-zadas y vinculadas a la disposición al cambio del personal de salud para reducir la resistencia, el estrés, el tiempo para implementarlas y acelerar el movimiento hacia la etapa de acción.

El primer paso en el proceso de mejora del pro-ceso clínico es identificar y definir los objetivos, clarificar las metas de la intervención, inducir a los líderes al cambio y finalmente comunicar la decisión al resto de la organización.

Un proceso exitoso de mejora de la práctica clínica requiere que el personal de salud:

• Obtenga información acerca del proceso de atención.

• Participe en grupos de trabajo interdisciplinarios. • Incluya a los pacientes en la toma de decisiones. • Cambie los procesos de trabajo en respuesta a

nuevos conocimientos.• Utilice efectivamente la tecnología.

El personal de salud, con frecuencia interpreta toda intervención de mejora de la práctica clínica como una amenaza a la autonomía profesional y son escépticos acerca de que una técnica de gestión pueda mejorar el resultado de la aten-ción médica. Existe una serie de obstáculos que se oponen a la adherencia a nuevas interven-ciones, entre ellas, barreras de conocimiento (conciencia del problema de salud y alternativas de solución), barreras en las actitudes (desa- cuerdos, falta de confianza en las habilidades propias) y barreras en las conductas (inercia de la práctica, creencia de un impacto bajo de la recomendación). Por otra parte, al analizar

la eficacia de diversas estrategias de educación médica continua se ha encontrado que la mayo-ría de las intervenciones utilizadas, materiales educativos y conferencias entre otros, tienen poco efecto en la disposición del personal para cambiar sus conductas. Al respecto hay un cono-cimiento creciente de que el éxito de las inter-venciones depende en parte de la disposición in-dividual al cambio, de la dinámica de la difusión y de la diversidad y sinergia de las modalidades educativas.

La propuesta que se presenta a continuación tiene como punto de partida el planteamiento del cambio entendiéndolo, como un progreso en el tiempo a través de una serie de etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento mediante actividades cognitivas, afectivas y conductuales, así como en el modelo de adopción de la innovación, para definir las estrategias educativas, los factores que promueven la incorporación de la innovación incluyen: identificar y apoyar a los innovadores, invertir en los adoptadores tempranos, hacer ob-servable la actividad de los adoptadores tempra-nos, crear espacios de actividad para el cambio y guiar mediante el ejemplo directivo.

Ninguna estrategia por sí misma es mejor que otra, sino que debe adaptarse a las particularidades de la propuesta de cambio del grupo objetivo, al contexto y a los obstáculos encontrados, antes y durante el proceso. La mejor estrategia es mul-tifactorial, adecuando las intervenciones en cada etapa del proceso de cambio, entre estas estrate-gias didácticas múltiples tenemos: • Estimulan la motivación individual o de peque-

ños grupos y el individuo se siente parte del proceso de cambio: aprendizaje basado en problemas, discusión en pequeños grupos y desarrollo de consensos.


Educación en calidad y seguridad odontológicaTriana-Estrada J.

• Apelan a la racionalidad en la toma de deci-siones, mediante la búsqueda, la síntesis y la difusión de evidencias disponibles: guías de práctica clínica, árboles de decisión, informes de evaluación de tecnología en salud.

• Evalúan el desempeño, retroalimentan al profe-sional y lo proveen de información para tomar mejores decisiones: sistemas de auditoría y retroalimentación, recordatorios, incentivos.

• Enfatizan que el aprendizaje y el cambio surgen de la interacción con y de la influencia de otras personas a las que se consideran importantes: visitas de apoyo académico, revisión por pares, influencia de líderes de opinión, intervenciones mediadas por pacientes.

Dadas las características y cobertura del personal de salud a capacitar, disponibilidad de recursos finan-cieros y de facilitadores de los procesos educativos y de capacitación, así como del tiempo asignado para estas actividades; la estrategia que cubriría dichos supuestos sería la de capacitar al personal de salud, mediante la modalidad de aprendizaje autodirigido y práctica clínica autónoma, con la convergencia de diferentes intervenciones educativas, a esta mo-dalidad se le ha denominado: ”intervención educa-tiva sinérgica”, cuyas características se muestran a continuación.

”Intervención Educativa Sinérgica”Modelo educativo que permita transitar del

modelo tradicional educativo pasivo-receptivo al autodirigido, activo y reflexivo para desarrollar ca-pacidades en el personal de salud que contribuya a la mejora de su desempeño, entendiendo a éste como la capacidad para desarrollar una actividad y lograr los objetivos institucionales.

El proyecto contribuye a:

• Instrumentar modalidades didácticas interactivas.

• Desarrollar intervenciones educativas con base en las necesidades específicas e individuales del participante.

• Incluir un modelo de reflexión acerca de las prácti-cas y procesos de trabajo cotidiano.

• Valorar las decisiones médicas con base en el análisis del juicio clínico y la mejor evidencia dis-ponible.

• Promover la inclusión de líderes de opinión como facilitadores del proceso educativo.

Los aspectos centrales del proceso de aprendi-zaje son:

• Fortalecer la práctica clínica efectiva mediante

la conducción de tareas, trabajo en equipo, discernimiento y toma de decisiones clínicas.

• Establecer procedimientos estándar para brin-dar la atención a la salud necesaria, a través de la definición de tareas específicas.

• Difundir información clínica para la toma de decisiones.

• Incorporar la queja como área de oportunidad. • Educar al paciente (empoderarlo, transmitirle

responsabilidades y atribuciones) en relación a asumir la responsabilidad de su salud, esta-bleciendo prioridades, planes, metas y realizar entrevistas educacionales.

La metodología incluye:

• Elegir estrategias de aprendizaje: Utilizar mo-dalidades interactivas, participativas, reflexivas.

• Elaborar el programa educativo: Integrar las modalidades educativas, contenidos, tiempos y responsables del proceso.

• Desarrollar la intervención educativa: Capacitar a los facilitadores de las unidades a intervenir quienes facilitarán el proceso educativo en di-chas unidades.

• Evaluar el proceso: Aplicar el método “Análisis del juicio clínico”.

• Mantener la intervención: Estabilizar las conduc-tas logradas mediante retroinformación del de-sempeño exitoso y no exitoso.

Las técnicas didácticas recomendadas son:

1. Aprendizaje basado en problemas: método de razonamiento clínico colaborativo para iden-tificar un problema y encontrar una solución con base en las ciencias básicas y clínicas.

2. Aprendizaje en pequeños grupos: provee un contacto social efectivo con pares y profe-sores con tres características participación activa, propositiva y cara a cara

3. Visitas académicas: permite el aprendizaje cara a cara con un experto, en un ambiente ami-gable, propio de la práctica clínica, con infor-mación confiable, que toma en consideración las creencias, valores y actitudes del personal

4. Auditoría y Retroalimentación: recopilación y análisis del desempeño clínico en un periodo específico e incluye recomendaciones para la


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acción en prevención, manejo de la enferme-dad, pruebas diagnósticas, prescripción, en-tre otros.

5. Análisis del juicio clínico: es una evaluación de la atención médica con estándares o criterios explícitos que incluye la intervención clínica, la gestión y los derechos del paciente.

6. Difusión de materiales educativos tales como: guías clínicas explícitas, probadas y apoyadas en estudios clínicos; boletines; recordatorios y soporte informático.

Objetivos

1. Incorporar a la práctica odontológica una cultura de calidad en la atención y seguridad del paciente.

2. Inclusión de la temática de calidad, seguridad y temas afines en la atención estomatológica, en los planes y programas de formación, ca-pacitación y educación contínua.

3. Definir de manera consensuada la termi-nología orientada a la práctica estomatológica.

4. Establecer los contenidos mínimos para cada área temática y proponer la modalidad para su inclusión en las mallas curriculares (asignatura, módulo, materia optativa, diplomado para titu-lación, curso extracurricular, entre otros).

5. Definir los mecanismos para la incorporación en los planes y programas de formación, capaci-tación y educación continua para el odontólogo.

6. Elaborar instrumentos/herramientas para la evaluación de la implantación de esta nueva es-tructura académica y a largo plazo la evaluación de su incorporación a la práctica odontológica.

7. Explorar las oportunidades que permitan crear una Sociedad del Conocimiento en es-tomatología, para compartir conocimientos, experiencias, buenas prácticas, así como crear espacios para el análisis y reflexión crítica, y con esto contribuir en la mejora de la calidad y seguridad de la atención estomatológica.

Líneas de acción:

1. Diagnóstico situacional: • Escuelas o facultades de odontología que

estén o hayan incorporado la temática de calidad y seguridad en sus planes y/progra-mas de estudio, con la finalidad de identificar experiencias exitosas, replicables y aprender de las que no lo fueron.

• Personal experto en los temas de calidad,

seguridad y mejora continua, con el propósi-to de contar con un capital intelectual que apoye las actividades de capacitación y for-mación de facilitadores y posteriormente colabore en la definición de la malla curricu-lar en calidad y seguridad en la atención es-tomatológica.

• Escenarios para la educación a distancia. Identificar las posibilidades y capacidades de contar con los elementos mínimos necesa-rios para aulas virtuales y/o tecnología en comunicación e información.

2. Construir las competencias que el odontólogo requiere desarrollar para integrar a su práctica profesional la cultura de calidad, seguridad y mejora continua.

3. Definir programas de capacitación y actuali-zación para el personal docente que impar-tirá esta nueva estructura académica.

4. Establecer alianzas, acuerdos, convenios inter-institucionales e intersectoriales para pro-mover la cultura de calidad y seguridad en la atención del paciente estomatológico.

5. Difundir en diversos foros nacionales e inter-nacionales la experiencia, resultados y retos.

Metodología

Para el desarrollo de las actividades definidas en esta estrategia, es recomendable utilizar las tec-nologías de la información y de las comunicaciones lo que permitirá una mayor cobertura, diversificará los escenarios de aprendizaje y con ello generar oportunidades para el análisis y la reflexión crítica de la práctica odontológica.

Los programas para sensibilizar, formar y ca-pacitar contemplarán: 1. Desarrollo de contenidos por profesionales con

reconocimiento académico y social en las áreas del conocimiento correspondientes.

2. Presentarán un equilibrio entre contenidos teóricos y prácticos. El alumno resolverá casos para crear conocimiento en calidad, seguridad y temas afines.

3. Para el diseño de la (s) intervención (es) educa-tiva (s) programas académicos y/o programas operativos será necesario considerar:

• Involucrar en el modelo educativo y en la práctica médica otros saberes como el de la antropología, sociología, filosofía, etnología que tienen una visión más amplia sobre la


Educación en calidad y seguridad odontológicaTriana-Estrada J.

salud y la enfermedad lo que brindaría elementos para el replanteamiento de las políticas para la atención odontológi-ca y la co-participación de la comunidad en esta atención. Sinergizar estos sa-beres, para contar con una perspectiva interdisciplinaria.

• Cosmovisión de la salud-enfermedad: Conocimientos de las comunidades en sus prácticas para promover su salud y atender la enfermedad.

• La atención odontológica en el marco de los derechos humanos, ética y bioética, así como en el contexto de la atención a la salud basada en la mejor evidencia disponi-ble.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

Bajo estos referentes, se establecerán las es-trategias que permitan incluir en los procesos educativos del personal odontológico, además de las competencias técnicas para cada perfil, las competencias que les permitan acotar una

práctica clínica reflexiva y un desempeño sobre-saliente, fundamento de los procesos de mejora de la calidad y seguridad en la atención médica, en el marco de las tendencias del mercado laboral global y los avances científico-tecnológicos, de la bioética y derechos humanos, de la información y de las comunicaciones.

La EDUCACIÓN es la aliada estratégica para contribuir a tener una buena salud, a partir de la creación de una cultura del servicio, enfocada a las necesidades de los usuarios de los sistemas de salud, teniendo como base el factor humano y sustentado en valores y principios éticos, esta-blecer los criterios explícitos para la mejor aten-ción al proceso salud-enfermedad basada en la mejor evidencia disponible para favorecer que la población tome decisiones informadas y par-ticipe en el cuidado de su salud.

Las acciones que se instituyan tendrán que estimular la acumulación de capital humano ade-cuado, el acceso al conocimiento y la generación de una cultura de calidad y seguridad en la aten-ción odontológica.

REFERENCIAS

1. León-Ramírez N. Consideraciones de seguridad en el diseño de un consultorio odontológico. Acta Odontol Venez. 2009; 47(3): 1-16.

2. Brockett RG, Hiemstra R. El aprendizaje autodirigido en la educación de adultos. Barcelona: Paidós Educador; 1993.

3. Bullough C, Graham W. Clinical audit-learning from systematic case reviews assessed against explicit criteria. En: Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva: WHO; 2004. p. 125-140.

4. Denia P, Walhlstrom R, de Saintonge MCH, Haaijer RF. The value of clinical judgment analysis for improving the quality of doctor’s prescribing decisions. Medical Education 2002; 36: 770-80.

5. Levesque AD, Prochaska MJ, Prochaska OJ, Dewart RS, Hamby SL, Weeks BW. Organizational Stages and processes of change for continuous quality improve-ment in health care. Consult Psychol J. Practice and Research Summer 2001; 53 (3): 139-153.

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7. Neufeld VR, Barrows HS. “The McMaster Philoso-phy”: an approach to medical education. J Med Educ 1974,49:1-11.

8. Nogueira SM, Michelena NR, Blanco HF. Desarrollo de competencias para la gestión docente en educación médica superior. Educ Med Super 2003; 17:1-5.

S10ISSN 2007-932X

Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S10-S13

R E V I S T A

Artículos EspecialesRev CONAMED 2014;19(2):59-66

R E V I S T A


Evento Frecuencia FR Relativa

Síncope 4161 30.6%

Reacción alérgica moderada 2583 18.9%

Hipotensión postural 2475 18.2%

Hiperventilación 1326 9.7%

Hipoglicemia 709 5.2%

Angina de pecho 644 4.7%

Convulsiones 644 4.7%

Ataque de asma* 385 2.8%

Sobredosis de anestésico local 204 1.5%

Infarto agudo del miocardio* 187 1.4%

Choque anafiláctico* 169 1.2%

Paro cardiaco* 148 1.1%

Total 13635 100%

Cuadro 1. Eventos adversos en 2704 dentistas de Estados Unidos y Canadá, 2010.

1Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. México.2Práctica odontológica privada. México.

Folio 287/14 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado: 13/11/2014

Correspondencia: Dr. Roberto Gómez-García. FES Iztacala. Av. Los Barrios N° 1, Col. Los Reyes Iztacala. Tlanepantla, Estado de México, México. Correo electrónico: [email protected].

Las emergencias médicas son eventos agu-dos, generalmente no previsibles, que ponen en peligro la vida del paciente, un órgano o una fun-ción por lo que requieren atención inmediata1; afortunadamente, en la práctica odontológica son poco frecuentes y de magnitud moderada como se desprende de analizar los datos ex-puestos por Malamed en 2010, quien reporta los eventos adversos que vivieron 2 704 dentis-tas de Estados Unidos y Canadá a lo largo de 10 años2 como se muestra en el Cuadro 1.Esta información demuestra:

• En promedio, cada dentista afrontó un even-to adverso cada dos años.

Roberto Gómez-García1 Rocío Luna-Navarro2

Guía práctica para afrontar las emergencias en el consultorio dental

Practical guide to confront emergencies at the dental office

ABSTRACT

Medical emergencies are acute events, generally unforeseen, that put the patient’s life, an organ or a function in danger, therefore immediate attention is needed; fortunately, in the practice of dentistry such events are uncommon and of moderate magnitude. In this guide a chromatic first-aid kit is proposed to implement emergency assistance in dental offices.

Key words: patient’s safety, medical emergen-cies, chromatic first-aid kit, resuscitation trolley.

RESUMEN

Las emergencias médicas son eventos agudos, generalmente no previsibles, que ponen en peligro la vida del paciente, un órgano o una función por lo que requieren atención inmediata; afortunada-mente, en la práctica odontológica son poco fre-cuentes y de magnitud moderada. Se presenta una propuesta de botiquín cromático para imple-mentar la atención de emergencias en los con-sultorios dentales.

Palabras clave: seguridad del paciente, emer-gencias médicas, botiquín cromático, carro rojo.

INTRODUCCIÓN

S11ISSN 2007-932XRevista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S10-S13

Guía para afrontar emergencias en el consultorio dentalGómez-García R, Luna-Navarro R.

carecería de la habilidad vigente necesaria para su uso, por ejemplo, del desfibrilador.

Conscientes de esta realidad, Gutiérrez Lizardi y colaboradores3 señalan: “en nuestro medio reco-mendamos varios equipos: el de apoyo respira-torio, de signos vitales, canalización intravenosa y un listado de las drogas más comunes para el tratamiento de las urgencias médicas más fre-cuentes” integrado por:

Medicamentos

1. 2 ampolletas (amp.) de Adrenalina. 2. 1 amp. de Lidocaina a 2 %.3. 2 amp. de Atropina. 4. Sales de Amonia en vaporizador.5. 2 amp. LasixMR Furosemide 20 mg. 6. 2 tabletas de Ketorolaco sublingual 30mg.7. 1 amp. ClorotrimetónMR 10 mg.8. Solución glucosada al 5 % de 250 ml.9. 1 amp. Ketorolaco 30 mg. 10. Isosorbide sublingual 5 mg.11. Agua inyectable 5 ml. 12. Salbutamol en spray.13. 1 frasco ámpula de tabletas de hidrocoti-

sonaMR 100 mg. 14. 1 frasco ámpula de bicarbonato de sodio

al 7.5 %Equipo de Apoyo Respiratorio

a) 1 Ambú. b) 1 Máscara de oxígeno.c) 1 Mascarilla Laríngea.d) 1 Cánula de Guedel.

Equipo de Toma de Signos Vitales a) 1 Baumanómetro aneroide. b) 1 Estetoscopio.c) 1 Termómetro.

Instructivo para Manejo de Implementos

Esta útil propuesta sigue siendo inadecuada en la práctica odontológica porque, si bien durante su formación profesional el Odontólogo adquirió los conocimientos y practicó las técnicas de, por ejemplo, inyección intravenosa y venoclisis, y en casos extraordinarios practicó el manejo del ambú para la ventilación respiratoria asistida y probablemente en ningún caso habrá practicado

• La mayoría de estos eventos no son conse-cuencia de la atención odontológica ya que corresponden a condiciones patológicas que pudieron haberse presentado en cualquier lu-gar y momento.

• Los eventos potencialmente letales (señala-dos con asterisco en la tabla) tuvieron una tasa de 0.03 eventos por dentista por año.

Esta baja tasa de incidencia provoca al mismo tiempo un exceso de confianza en estos profe-sionistas y un deterioro de las habilidades adquiri-das durante sus estudios profesionales para afron-tar estos eventos, toda vez que conocimientos y habilidades que no se practican periódicamente tienden a perderse, lo que explica claramente los hallazgos de Gutiérrez-Lizardi y colaboradores3, que indican que más del 59 % de los dentistas encuestados “no se sentían con la capacitación necesaria para realizar el diagnóstico y manejo de una urgencia médica”;

Conscientes de esta situación múltiples au-tores han emitido recomendaciones para la inte-gración de los botiquines o “Carros rojos” en los consultorios dentales, adoleciendo –en opinión de los autores- de excesos académicos que los hacen poco viables en la práctica de la odontología real y cotidiana. Por ejemplo, Rosenberg4 considera como equipo esencial en el consultorio el siguiente:

• Cilindro de oxígeno portátil (tamaño S) con regulador.

• Dispositivos de suministro de oxígeno suple-mentario.

• Cánula nasal.• Mascarilla nasal con reservorio de oxígeno.• Campana nasal.• Dispositivo bolsa -válvula-mascarilla con reser-

vorio de oxígeno.• Tubo orofaríngeo (tamaños adulto 7, 8, 9 cms).• Fórceps Magill.• Desfibrilador externo automático.• Estetoscopio.• Esfigmomanómetro con tamaños de mangui-

tos pequeños, medianos y grandes.• Reloj de pared con segundero.

En un esfuerzo de honestidad habría que re-conocer que prácticamente ninguna clínica o consultorio dental en México cuenta o con este equipo “básico”, y en caso que realizara la inver-sión que significaría su adquisición, el personal


R E V I S T A

En esta Guía se indica al personal que lo primero que debe hacer es iniciar las acciones para afrontar el evento adverso y llamar al mé-dico para su control, para lo cual se indican los números telefónicos que deberá marcar, porque muy probablemente no se recuerden en ese pre-ciso momento por el estrés en que se encontrará todo el personal.

En esta misma Guía se recuerdan los principios básicos de prevención de riesgos:

A. Historia Clínica completa. B. Preguntar sobre medicamentos que toma.C. Tomar y registrar Signos Vitales.D. Pacientes con riesgo: Realizar interconsulta con su médico tratante (cardiólogo, internista, etc.).

para la colocación de la cánula endotraqueal de Guedel; al cabo de pocos meses de no practicar las técnicas puede afirmarse que se habrán per-dido las habilidades para su uso.

Así las cosas, para disponer de un equipo práctico para afrontar las emergencias en el con-sultorio dental, debe partirse del reconocimiento de la realidad antes descrita, para ofrecer a los Cirujanos Dentistas de práctica clínica “común y corriente”, una guía que le permita contar con los insumos y guías de manera eficiente, por lo que se propone el siguiente modelo.

Se integró una Guía de Referencia Rápida que se imprime y coloca a la vista del personal que labora en el área Clínica, como se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Guía de Referencia Rápida para afrontar emergencias en el consultorio dental.

l

fatiga,


Guía para afrontar emergencias en el consultorio dentalGómez-García R, Luna-Navarro R.

REFERENCIAS

1. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. DOF 24-03-2014.

2. Malamed SF. Knowing Your Patients. JADA 2010;141 (suppl 1):3S-7S.

3. Arsati, Gutiérrez Lizardi P, Rivera Silva G, Martínez Menchaca H. Importancia actual de las urgencias mé-dicas en el consultorio dental. Rev ADM 2012; LXIX (5); 208:21.

4. Rosenberg MR. Preparing for medical emergencies. The essential drugs and equipment for dental office. J Am Dent Assoc 2010;141(suppl 1):14S-19S.

Para facilitar el reconocimiento del evento ad-verso, esta Guía expone de manera breve, clara y precisa los signos y síntomas de los eventos más frecuentes y trascendentes que pudieran presentarse, de manera que el Odontólogo y/o sus colaboradores puedan identificar la patología a que se enfrentan.

Una vez identificado el cuadro clínico, la Guía indica con un color específico el medicamento, la dosis y la vía de administración.

Junto a la Guía de Referencia Rápida, se habrán preparado paquetes con los insumos necesarios e identificados con los colores respectivos para ser utilizados de inmediato con pocas probabi-lidades de error, lo que se traduce en beneficios directos en la seguridad del paciente, principio rector de la actividad médica y odontológica.

S14 Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S14-S417ISSN 2007-932X

R E V I S T A

Artículos EspecialesRev CONAMED 2014;19(2):59-66

R E V I S T A


Existen riesgos específicos a la Seguridad del Pa-ciente en los consultorios dentales. Para brindar a nuestros pacientes una atención más segura, las escuelas y facultades de odontología deben incorporar la Seguridad del Paciente a sus pro-gramas de investigación y planes de estudios.

Palabras clave: seguridad del paciente, edu-cación sanitaria, investigación.

There are specific risks to the patient safety in the dental office. To provide patients with a safer attention, the dentistry schools and faculties need to incorporate the subject of patient safety to their research programs and study plans.

Key words: patient safety, health education, research.

INTRODUCCIÓN

El objetivo primordial de la atención a la salud es ayudar al paciente para que recupere y conserve su bienestar. Sin embargo, no debemos perder de vista que cualquier procedimiento, en la aten-ción a la salud, lleva implícitos riesgos de magni-tud variable.

“Todos los sistemas de atención a la salud tienen el potencial de lastimar, sin querer, a los pacientes a quienes tratan de ayudar”.

Los eventos adversos son situaciones impre-vistas que dañan al paciente física, psicológica o económicamente. El daño puede ser reversible, permanente y hasta fatal.

Evidencia del Daño

Existe mayor documentación y experiencia so-bre Seguridad del Paciente en los hospitales. El personal de enfermería, de farmacia y los mé-dicos cirujanos pueden ver los eventos adversos y sus secuelas, ya que las complicaciones del tratamiento, el exceso en días de hospitalización, las infecciones nosocomiales y los desenlaces fa-tales son documentados y cuantificados por los servicios de epidemiología hospitalaria.

“Los eventos adversos ocurren también en los consultorios dentales”.

Seguridad del paciente en los consultorios dentales

RESUMEN ABSTRACT

Enrique Acosta-Gío1

1 División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. México.

Correspondencia: Dr. Enrique Acosta Gío. Profesor Titular en la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odon-tología. Universidad Nacional Autónoma de México. Correo electrónico: [email protected].

Folio 284/2014 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado 3/11/2014

Patient safety in the dental office


En contraste, hay poca información sobre la se-guridad de consultorios y clínicas no hospital-arias, donde el paciente acude “de entrada por salida”. En los servicios de atención ambulatoria como las clínicas y consultorios dentales, es muy difícil documentar y cuantificar el daño causado por los eventos adversos.

Alianza global para la seguridad del paciente.

En el mundo entero, son tantos los pacientes que sufren eventos adversos que, en 2002 la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a los países miembros para atender la Seguridad del Paciente como un problema grave.

En 2004, la OMS impulsó la formación de la Alianza Global para la Seguridad del Paciente. La Alianza convocó la participación de los pacientes que han sufrido eventos adversos para crear re-des de “Pacientes por su propia seguridad”. Los pacientes o quienes les sobreviven, ofrecen su propia experiencia para la prevención de eventos adversos similares a los que dañaron o causaron la muerte a un ser querido. El objetivo principal de las redes de Pacientes es integrar a éstos y a su familia en los Programas Institucionales de mejora de la Seguridad del Paciente1.

Inicialmente, la Alianza Mundial lanzó dos retos (www.who.int/patientsafety/campaigns/en) globales:

• “Una atención limpia es atención más segura y la cirugía segura salva vidas”.

1. Una atención limpia es una atención más segura.

Las infecciones asociadas con la atención a la salud son el evento adverso más común que daña a los pacientes. Sólo en los Estados Unidos mueren entre 80,000 y 100,000 pacientes cada año por infecciones asociadas con la atención a la salud.

Existen numerosos reportes sobre la trans-misión de infecciones mediante instrumental que fue sometido a la “esterilización en frío” por inmersión en desinfectantes. Desde luego, cualquier instrumento contaminado puede trans-mitir infecciones, pero el riesgo es mayor con el uso de los instrumentos huecos que tienen una geometría compleja y sitios difíciles de lavar y

desinfectar. Los instrumentos dentales preferente-mente deben ser esterilizados por vapor a presión o mediante calor seco.

Aún existen inmensos retos para la esterili-zación de todo el instrumental dental. Los den-tistas fuimos alertados sobre la presencia de saliva y sangre en los mecanismos internos de las piezas de mano de alta y baja velocidad. En-tonces, se propuso un nuevo estándar industrial para construir estos instrumentos con mate-riales que permiten su esterilización mediante vapor a presión. Sin embargo, pocas facultades y escuelas de odontología instruyen a sus alum-nos sobre la selección, compra y esterilización de piezas de mano y aún se permite la comerciali-zación de piezas de mano no esterilizables.

En ausencia de una política para la seguridad de los pacientes en las clínicas de enseñanza, y sin la orientación basada en evidencia, los estu-diantes de odontología continuarán adquiriendo los instrumentos más económicos aun cuando es-tos no puedan ser esterilizados2.

En México, es obligatoria la verificación bio-lógica de los ciclos de esterilización (VBCE) en todos los consultorios dentales. Sin embargo po-cos dentistas cumplen con esta indicación de la NOM-013-SSA2-2006.

En 19 años recibimos 6,998 pruebas de 113 clínicas dentales. De estos ciclos de esterilización sometidos a verificación biológica fallaron 709 (10.1 %). Si cada consultorio esterilizó instru-mental una vez al día en cada uno de 200 días laborales, entonces se realizaron 429,400 ciclos de esterilización. Aplicar la prueba cada día o cada ciclo revelaría todas las fallas que ocurren. Al dis-minuir la frecuencia de las pruebas se hace inefi-caz aplicar este control de calidad.

Existen también otros desafíos como la reu-tilización de instrumental desechable en las endodoncias o la comercialización de desinfectantes ineficaces. En México, los fabricantes y distribuidores de productos para desinfectar instrumental médico y dental emplean indistin-tamente los términos antisepsia, desinfección y esterilización. Con la evaluación que realizamos a petición del Gobierno de la Ciudad de México demostramos que la mayoría de las formula-ciones presentadas a las autoridades de salud del Distrito Federal carecen de la capacidad para esterilizar que se indica en su marbete2.

Seguridad del paciente en consultorios dentales Acosta-Gío E.


R E V I S T A

2. La cirugía segura salva vidas

Algunos eventos adversos son atribuibles a fallas en la vigilancia de la sedación o anestesia.

Otros eventos adversos están asociados con errores en la identificación del paciente, del sitio quirúrgico o del procedimiento a realizar. Las en-cuestas realizadas entre dentistas indican que la extracción “del diente equivocado” es un evento adverso común.

Al dar seguimiento a los pacientes de una clínica de enseñanza, se identificaron eventos adversos en hasta 50 % de las extracciones dentales realizadas. Algunos alumnos son más propensos a causar eventos adversos y existen pacientes, que por su edad o compromiso sis-témico, son más vulnerables. El profesorado de-berá vigilar más estrechamente al alumnado y el plantel debe dar seguimiento a los pacientes para estudiar los eventos adversos que ocurren en sus clínicas3.

La Importancia de la Ética Profesional

El ejercicio respetuoso, prudente y probo es fun-damental para la protección del paciente. Prác-ticamente todas las instituciones formadoras de estomatólogos imparten la ética profesional en sus programas académicos.

La conducta ética es una de las garantías que los profesionales de la salud ofrecemos a nues-tros pacientes. Sin embargo, el comportamiento ético no evita que ocurran los eventos adversos, ya que estos derivan generalmente del error humano y de las fallas del sistema; los errores, las distracciones y los olvidos pueden tener sus raíces en la forma en la que el cerebro humano procesa la información, y en como funcionan nuestros entornos de trabajo1,3.

Interés Renovado por la Seguridad del Paciente

Los profesionales de la salud procuramos rea-lizar los procedimientos clínicos y quirúrgicos en forma segura, pero aún carecemos de una es-trategia estructurada y sistemática para reducir la incidencia y mitigar el impacto de los even-tos adversos. De hecho, la cultura de calidad y las medidas para la Seguridad del Paciente son de reciente introducción en las disciplinas de la salud.

“La Seguridad del Paciente se logra mediante un conjunto de estructuras y procesos organiza-cionales que reducen la probabilidad de eventos adversos”1,3,4.

Es necesario promover, mejorar y facilitar la educación para la Seguridad del Paciente en to-das las escuelas y facultades de medicina, odon-tología y enfermería. La Seguridad del Paciente está emergiendo como una nueva disciplina que todos los profesionales de la salud debemos cursar.

Ahora sabemos que es necesario analizar los eventos adversos, comprender las causas de raíz de aquellas situaciones en las que un paciente fue lastimado, aprender de los errores y recomendar procedimientos clínicos más seguros2.

Los profesionales de la salud debemos mi-rar hacia otras industrias “de alto riesgo” que aprendieron a disminuir el error humano y las fallas del sistema para lograr trabajar con mayor seguridad. La aviación y sus múltiples listas de cotejo son un notable ejemplo a seguir.

En pro de la Seguridad del Paciente, los pro-fesionales de la salud y los pacientes debemos tomar conciencia de la importancia de docu-mentar y analizar los eventos adversos para comprender los diversos factores y situaciones riesgosas que contribuyeron a causar un daño al paciente. Sólo así evitaremos que ocurran nue-vamente. Sin embargo, existe resistencia para admitir o revelar que ocurrió un evento adverso. Esta actitud negativa impide identificar las situa-ciones de riesgo y tomar medidas preventivas o correctivas5, 6.

La Guía Curricular de la OMS

Con la finalidad de facilitar la formación de pro-fesores en Seguridad del Paciente e integrar esta nueva asignatura en la formación de profesionales de la salud, la Organización Mundial de la Salud publicó la Guía Curricular para la Seguridad del Paciente4.

El contenido de la Guía es aplicable a los profe-sores y estudiantes de medicina, enfermería, far-macia y odontología. En 2013, la Guía fue presen-tada en Buenos Aires y en la Ciudad de México. La Guía fue traducida al castellano en Argentina por la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador y puede ser descargada del portal de la OMS (http://www.who.int/patientsafety/educa-tion/curriculum/en/index.html).


Seguridad del paciente en consultorios dentales Acosta-Gío E.

del Paciente. Una colección de eventos adversos, explicados como casos de estudio permitirá a la comunidad del plantel aprender de los errores cometidos y realizar mejoras para la Seguridad del Paciente3, 4.

Si bien existen riesgos, se realizan esfuerzos correctivos para garantizar la Seguridad del Pa-ciente. Los establecimientos académicos podrán compartir las experiencias aprendidas y colabo-rar ampliamente con los Ministerios de Salud, las Organizaciones Gremiales, las Agrupaciones de Pacientes, y con la industria de insumos odon-tológicos5, 6.

REFERENCIAS

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2. Acosta-Gío AE, Rueda-Patiño JL, Sánchez- Pérez L. Sporicidal activity in products to sterilize or disin-fect medical and dental instruments. Am J Infect C. 2005;33(5):307-309

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4. Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional Edition www.who.int/patientsafety/education/curriculum/meeting/en/index.html último acceso 2014-10-31.

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6. Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, García-Marín F, La-bajo González E. Proposal for a 'surgical checklist' for ambulatory oral surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 40(9):949-54.

Seguridad del Paciente en las Escuelas y Facultades

Las instituciones formadoras de estomatólogos ofrecen condiciones favorables para aprender sobre los retos a la Seguridad del Paciente en el entorno odontológico. Se deben establecer siste-mas para el reporte, la documentación y el análi-sis de los eventos adversos. Así, administradores, profesores y alumnos identificarán los riesgos en la práctica clínica y podrán emitir recomenda-ciones para hacer más seguros los procedimien-tos odontológicos5, 6.

Los nuevos planes de estudios, para la ense-ñanza de una odontología basada en evidencia, integran guías clínicas y enfatizan la Seguridad

Agradecimiento

Este grupo de trabajo recibió apoyo de la Dirección General de Asuntos del Personal Académico de la Universidad Nacional Autónoma de México, mediante el proyecto PAPIME 202911.


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Artículo de RevisiónRev CONAMED 2014;(supl):

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Artículo de RevisiónRev CONAMED 2014;(supl): S18-S23

Seguridad del paciente en cirugía bucal: predicción de riesgo para dificultad quirúrgica y eventos adversos

Patient safety in oral surgery: predicting risk for surgical difficulty and adverse events

La Calidad y Seguridad del paciente en cirugía no son conceptos desconocidos, en las ciencias de la salud, si bien pretenden estandarizar méto-dos, técnicas y criterios, con la finalidad de dis-minuir error, soslayando complicación o adver-sidad, la cirugía es una ciencia que se encuentra en constante cambio y actualización. Lo que representa un reto para los involucrados como clínicos especialistas, dentistas, técnicos, final-mente seres falibles y recursos e instalaciones que en diversas ocasiones no cuentan con carac-terísticas o presupuestos ideales para optimizar las condiciones en el desarrollo de un modelo de atención segura en cirugía bucal. Una de las áreas de mayor oportunidad para mejoramiento, es la valoración cuidadosa y particular de los ca-sos clínicos, investigando factores que permitan advertir dificultad quirúrgica y posibles compli-caciones, admitiendo una planeación consiente a cada uno de los retos que pudiera representar este evento, permite la reducción de tiempo y facilita toma de decisiones. Al revisar la literatu-ra y sumar el producto de la experiencia docente en cirugía bucal, se buscó identificar los factores predictivos de dificultad quirúrgica y los eventos adversos frecuentes en cirugía bucal. Aplicarlos con la finalidad de mostrar la marca que tiene en

la reducción de complicaciones y secuelas en los pacientes y la mejora en seguridad en cirugía bucal.

Palabras Clave: Cirugía bucal, Factores de riesgo, Evento adverso, Calidad y Seguridad.

ABSTRACT

Quality and Patient Safety in Surgery are not un-known concepts in the health sciences, although intended to standardize methods, techniques and criteria, in order to reduce errors, bypassing complication or adversity, surgery is a science that is constantly changing and updating. Repre-senting a challenge for those involved as clini-cians, professionals, technicians, and ultimately fallible resources and facilities on several occa-sions not have ideal characteristics or budgets to optimize conditions in the development of a model for safe care in oral surgery. One of areas of greatest opportunity for improvement is par-ticularly careful assessment of clinical cases, inves-tigating factors that allow warn surgical difficulty and potential complications, admitting planning consents to each of the upright that could repre-sent this event, allows the reduction of time and facilitates decision-making. The authors make a review of the literature and adding the product

RESUMEN

Vallery Fuentes-Arciniega1

1Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.

Folio 284/2014 - Artículo Recibido: 15/10/3014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado: 3/11/2014

Correspondencia: CD. CMF. Vallery Fuentes Arciniega. Profesora de asignatura, FES Iztacala, UNAM. Av. Los Barrios N° 1, Col. Los Reyes Iztacala. Tlanepantla, Estado de México, México. Correo electrónico: [email protected].


Predicción de riesgo quirúrgico y eventos adversos odontológicosFuntes-Arciniega V.

of our teaching experience in oral surgery, see-king to identify predictors of surgical difficulty and frequent adverse events in oral surgery. Apply in order to show the brand has in reducing

complications and sequelae in patients and im-proved safety oral surgery.

Key Words: Oral surgery, Risk Factors, Ad-verse eventos, Quality and Safety.

INTRODUCCIÓN

La cirugía que tenemos

Actualmente modelos de cirugía mayor segura son utilizados en centros hospitalarios de todo el mundo. De acuerdo al Informe de calidad y se-guridad en el paciente del 2010 en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-jadores del Estado en México (ISSSTE) existen resultados en relación a disminución de eventos adversos principalmente relacionados a infección de la herida, muerte del paciente y cirugía no indi-cada, por citar algunos1; paralelamente se ha en-contrado una reducción de quejas de índole legal y costo para las instituciones, adicionalmente la calidad de atención de los pacientes ha mejorado exponencialmente. Sin embargo, no existen pro-gramas que impulsen la calidad y seguridad de la cirugía bucal en nuestro país, centros de aten-ción publica, privada, educativa y asistencial no continúan protocolos dirigidos a envolver estos aspectos. En México no se han documentado ci-fras exactas de eventos adversos relacionados a procedimientos de cirugía bucal menor, como la extracción simple, extracción quirúrgica, exeresis de terceros molares y órganos dentarios reteni-dos, entre otros.

El perfil epidemiológico de Salud Bucal en México 2012 muestra que el 85 % de los suje-tos han perdido el primer molar en el maxilar y 75 % en mandíbula. En un grupo más joven 20 a 34 años la pérdida de dientes fue poco frecuente, mientras que en los adultos de 65 años o más, afectó a más de la mitad de la población, espe-cialmente en los molares y premolares de ambos maxilares2. Estos datos muestran la frecuencia con la que se realizan estos procedimientos, las incógnitas actuales son: ¿bajo qué términos de valoración y predicción de riesgos previos se lle-van a cabo?, ¿se toman las medidas necesarias para evitar los eventos adversos y sus secuelas?, ¿se cuenta con el adiestramiento y los insumos necesarios para atender cualquier evento adverso?,

¿se desarrollan conocimientos informados par-ticulares de acuerdo a estos riesgos, estos in-cluyen posibles adversidades, secuelas y costos?

El desarrollo en la técnicas quirúrgicas, junto con la aplicación de nuevas tecnologías entre las que destacan los sistemas de corte por ultraso-nido, nuevos anestésico locales, materiales de sutura, hemostasia e injertos óseos o regenera-dores tisulares permiten brindar mejores opor-tunidades de rehabilitación a nuestros pacientes. Mantenernos actualizados en un continuo apren-dizaje de estos conocimientos y adiestrados en nuevas técnicas son una necesidad profesional, la actualización del equipo e insumos de trabajo tienen un valor en el diario ejercicio profesional, pero brindar atención con seguridad y calidad a los pacientes es una compromiso ético profesio-nal. Desafortunadamente, la mayoría de estos procedimientos como mencionamos antes se lle-van a cabo con tiempos reducidos para una valo-ración correcta, bajo niveles de estrés elevado, con pocos recursos tecnológicos y en áreas de trabajo poco organizadas, en la mayoría de casos además observamos insuficiente capacitación del personal, la toma de decisiones sin fundamen-tos por profesionales con reducida capacidad de análisis y la escasa costumbre de aplicar trata-mientos producto de razonamiento lógico de-ductivo resultan en eventos adversos constantes, secuelas temporales, permanentes o incluso de muerte, que en numerosas ocasiones tiene al-cances de índole legal.

Si bien se han publicado algunos casos clíni- cos reportando eventos adversos como fractura mandibular, infección viral o bacteriana y daño nervioso,3, 4, 5 aun son escasos los reportes de eventos adversos en nuestro país y son redu-cidos los artículos que plantean posibles téc-nicas para disminuir la adversidad,6 pero insu-ficientes para mostrar la realidad en atención en odontología, a su vez para desarrollar instrumen-tos que permitan mejorar la calidad de atención y


R E V I S T A

con ello la reducción de eventos adversos, secue-las y costos por demandas de índole penal.

La seguridad no es un tema nuevo, sin em-bargo en los últimos 25 años, son las super- infecciones, la mutilación de órganos sanos y el alto costo económico de las demandas, lo que atrae la atención a los protocolos en relación a la valoración y toma de decisiones clínicas en cirugía bucal. En 1987 Howe escribe “la presencia de di-versos obstáculos durante la extracción dental, se puede evitar si el dentista no ignora ninguna señal de alerta sobre la posibilidad de estas, in-cluyendo los eventos adversos en extracciones previas”, mostrando como los pacientes pueden poseer factores que permitan anticipar riesgo y dificultad.7

Howe y colaboradores, en 1960 hacen mención de la evaluación del nervio lingual con la finalidad de prevenir su daño y del nervio alveolar inferior aun sin mencionar estrategias especificas.8

Históricamente, la dificultad de la cirugía bucal ha sido evaluada utilizando factores puramente radiográficos, específicamente morfología de los dientes y la posición, como evidencia las múltiples clasificaciones radiográficas donde eje del órgano dentario, la profundidad vertical u horizontal, son los principales estimadores de riego8,9,10. Algunos autores mencionan la apertura bucal, la relación con los dientes adyacentes, la morfología radicu-lar, la patología dental del órgano a extraer y del adyacente como nuevos indicadores de riesgo clínico y radiográficos, para adversidad quirúrgica.11

Progel en 2012, es de uno de los pocos au-tores que clasifica los complicaciones asociadas a cirugía de tercer molar en dos grupos: los de corta duración (alveolitis, reacciones a fármacos por ci-tar algunas, hemorragia) y los de larga duración o permanentes (trastornos temporomandibulares, lesión nerviosa, y lesión del seno maxilar)12.

Varios autores citan la edad como factor de riesgo predictivo para la dificultad quirúrgica.12-16 Ptlanteando que, ocurre la calcificación transcurri-do un año posterior a la formación del ápice y con ello la reducción del espacio periodontal y folicu-lar, aumentando la posibilidad de complicaciones exponencialmente y el tiempo quirúrgico extendido asociado por otros autores con dolor, infec-ción, inflamación, alveolitis, entre otros.12,17,18,19,20

Diversas técnicas se han desarrollado tenien-do como objetivo reducir el daño nervioso.21 Planteando modificaciones durante la planeación y desarrollo de la odontosección, con ayuda de re-tracciones y modificación de la técnica de angulación

en el corte, con la finalidad de evitar el contacto con las fibras nerviosas.

Autores como Susarla23 Yuasa,24 plantean los factores anatómicos del órgano dentario como principal factor de riesgo, dejando a los factores operativos y demográficos con mínima influencia, en la adversidad. Diversos autores han demostra-do que las clasificaciones de terceros molares no tienen aplicación en la predicción de riesgo, por lo que además de profundidad y orientación, los fac-tores anatómicos del órgano dentario, así como la fisiomorfología buco-facial juegan un papel im-portante.23, 24, 25

Algunos estudios reportan la lesión del nervio alveolar inferior como una de las complicaciones más importantes asociadas a cirugía de tercer molar, que en la mayoría de los casos resuelve dentro de los primeros 6 meses posteriores a la lesión; sólo un 0.16 % presentará secuelas perma-nentes. Estos autores muestran como factores predictivos de lesión nerviosa a la profundidad dental y el adiestramiento del cirujano como prin-cipales indicadores, y en caso de lesión al nervio lingual este se presenta relacionada a la elevación del colgajo distal y osteotomía.26, 27

A pesar del interés en relación a los eventos adversos, no existen estudios cualitativos en relación a temor, ansiedad, o sensación traumáti-ca de la cirugía bucal y su asociación a la poca cooperación o dificultad quirúrgica, la percepción de la comunidad clínica es sombría en relación a compartir el fracaso, la adversidad o el error. Esto en mucho sentidos frena la posibilidad de establecer factores predictivos y medidas con-cretas con la finalidad de obtener métodos es-pecíficos para el mejoramiento de la calidad de atención en cirugía bucal.

Factores predictivos de riesgo en cirugía bucal

Un análisis completo del estado de salud del paciente nos permitirá conocer los factores sistémicos como diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, que puedan desencadenar una emergencia médica, crisis de ansiedad; al mismo tiempo nos permite conocer los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de estos padecimientos; con ello nos es posible revisar con antelación los efectos secundarios, adversos o interacciones que pueden presentar. Los datos de inmunosupresión que representen riesgo de infección, como mal nutrición, diabetes, insuficiencia renal, VIH, taba-quismo severo, etc. Un análisis cuidadoso de los


Predicción de riesgo quirúrgico y eventos adversos odontológicosFuntes-Arciniega V.

factores clínicos entre los que se encuentra limi-tación de apertura, dificultad de accesos al obje-tivo quirúrgico, edad, historia de tratamiento de conductos, trastornos de articulación temporo-mandibulares, microstomas, pérdida de estructu-ra coronal, tipo esquelético y con ellos el espesor cortical, que imposibiliten la visibilidad, instru-mentación o que provoquen fractura no deseada y medio de traumatismo a tejidos adyacentes. Una valoración profunda, que envuelva análisis radiográfico, con instrumentos adecuados, gra-cias a las nuevas tecnologías, permite observar contacto o proximidad nerviosa, cambios en la morfología radicular, densidad ósea, reabsorción interna, fracturas, lesiones patológicas asocia-das, tratamiento de conductos, mayor número de raíces, nos permitirán establecer la necesidad y orientación de odontosección y ventanas óseas, además de establecer riesgos como parestesias, fracturas o daño a otras estructuras.

Caso clínico

Masculino de 20 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de importancia, cuenta con terceros molares incluidos e impactados so-bre los segundo molares, refiere dolor local oca-sional que resuelve con analgésicos, ausencia de factores de riesgo sistemático y clínico. Radiográ-ficamente en contacto con el paquete dentario, raíz dilacerada y proximidad con el segundo mo-lar. Para su planeación se tomó en cuenta una odontosección y ventana ósea para reducir presión sobre el paquete nervioso y el segundo molar, así como para facilitar la remoción. Se le informó al paciente del riesgo de parestesia, la sensación, localización que podría sentir y tiempo que re-presentaría riesgo de lesión. Se indicó que al tras-currir dicho tiempo y de presentarse estos sínto-mas tendría que acudir a la brevedad para iniciar tratamiento con láser terapéutico, complejo B y manejo del edema de acuerdo a lo planteado por Hupp. El paciente se comunicó esa misma tarde transcurridas 6 horas manifestando dichos sínto-mas, por lo que se inició el manejo temprano. Al término de su séptima sesión de láser y manejo médico la parestesia resolvió gradualmente en su totalidad. El paciente participó de manera ac-tiva y cooperadora en su recuperación. Durante la cirugía no se advirtió daño directo o sección de la fibra nerviosa. Éste es un ejemplo de la apli-cación clínica del análisis, la toma de decisiones razonadas, planeación específica y desarrollo de

consentimiento informado, donde paciente y clínico deciden riesgo y tratamiento en caso de presentarse, compartiendo responsabilidad y compromiso.

Durante la realización de 287 cirugías bucales ambulatorias, se encontraron en 17 casos riesgo de lesión por presentar contacto con el paquete dentario en todos lo casos de siguió la misma con-ducta de predicción, planeación y tratamiento, se presentaron 3 parestesias en total, todas iniciaron su manejo temprano y la resolución total de los síntomas, mostrando que si bien el riesgo de ad-versidad existe, y no es posible la eliminación to-tal, una reducción de las complicaciones, con una participación activa y consiente de los pacientes sobre sus secuelas, permite un mejor manejo de éstas y la resolución de las mismas.24, 25, 26, 27

La cirugía que queremos

La necesidad en generar espacios para registrar y documentar, eventos adversos, complicaciones, sucesos centinela, sin buscar culpables, sin emitir juicios y de manera anónima; este enfoque nos permitiría planear estudios retrospectivos que valoren las características que permitieron estos eventos, así como plantear estudios prospectivos con la finalidad de buscar posibles riesgos, que predecir dificultad y adversidad, así como esta-blecer parámetros de organización en el trabajo, materiales e insumos, para establecer secuelas, secuencias y recomendaciones para su manejo.

Establecer el grado de dificultad quirúrgica, tiene aplicaciones, clínicas, operativas y legales, entre las que se encuentran predecir riesgos para evento adverso. Además, nos permitirá decidir entre recursos, insumos, personal con mayor ex-periencia, formular consentimientos informados más específicos, dando información a los pa-cientes de posibles riesgos y secuelas específi-cas, al tiempo que se indicará del posible manejo y costo, así como reducir el tiempo operatorio. De acuerdo a Calderón Martínez la apreciación de la calidad y de la bioética en el ejercicio de la autonomía como valor y derecho en la práctica odontológica, supone la verificación del consen-timiento informado como proceso de reflexión en la toma de decisiones, garantizando así la seguridad del paciente. Sin embargo, consen-timientos informados generales escuetos y no dirigidos son firmados todos los días en la prác-tica odontológica, relegando la reflexión previa y dando apertura a posibles demandas.


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Nosotros sugerimos el desarrollo de listas de verificación, previa a la planeación quirúrgica y durante la misma, con la finalidad de llevar a la reflexión en la toma de decisiones para incisión, osteotomía, odontosección, procedimientos ad- yuvantes y sutura con el propósito de reducir riesgos. Esta lista nos permitirá advertir al pa-ciente de complicaciones e instruir de las acti-tudes a tomar en el caso de presentarlas, y para ofrecer un mejor tratamiento, reducir las secue-las y si es posible, eliminarlas.

CONCLUSIONES

El desarrollo de un lista de verificación en cirugía bucal permitirá determinar y evaluar factores sistémicos, clínicos y radiográficos asociados a dificultad quirúrgica en cirugía bucal, planificar las técnicas, advertir error en la zona a interve-nir, prevenir daño a estructuras adyacentes y la interpretación inadecuada o incompleta de la historia clínica, establecer protocolos correctos de profilaxis antibiótica preoperatoria, y mini-mizar el tiempo quirúrgico extendido, traumatis-mo al tejido, y la infección, disminuir el error en la prescripción médica. Reforzará el compromiso de informar, advertir y dar seguimiento ade- cuado a los pacientes, comprobar en momentos

diferentes la identidad del paciente, sus antece-dentes, el grado de dificultad, y el procedimiento a realizar, para determinar el material e insumos necesarios.

Lograr una cirugía bucal segura, necesita ciru-janos motivados no sólo por indicadores numéri-cos como ingresos y productividad, sino un pen-samiento complejo incluyente de las necesidades del paciente y su entorno. El desarrollo de ésta técnica y la evaluación previa de los recursos dis-ponibles aunado al seguimiento de códigos de conducta ético-morales, ayudará a popularizar los conceptos de calidad y seguridad, como un estilo de trabajo superior que logre satisfacer al sistema de salud mexicano público y privado, for-mación más exigente de profesores y de alumnos en adiestramiento, con planes de estudio enfoca-dos en principios que giren sobre estos mismos preceptos y no en cuestiones numéricas, además de generar sistemas para evaluación de seguridad continua, enfocados en satisfacción del paciente, aprendizaje, desarrollo de habilidades, reducción del error y secuelas.

Los cirujanos dentistas, orales y maxilofaciales de nuestro país necesitan una participación más activa, incluirnos en el sistema de salud es nuestra responsabilidad, practicar la cirugía bucal segura y con principios de calidad es posible y necesario.

1. ________. Evaluación del desempeño hospitalario: Cirugía Segura. Congreso Internacional de seguridad del Paciente, ISSSTE. Octubre del 2010.

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Artículo de OpiniónRev CONAMED 2014;(supl):

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Artículo de OpiniónRev CONAMED 2014;(supl): S24-S28

La seguridad del paciente en odontología, un punto de vista bioético

Patient safety in dentistry, a bioethic point of view

RESUMEN

La Seguridad del Paciente siempre ha estado relacionada a un carácter ético-deontológico y a la necesidad que la sociedad tiene con sus integrantes. Otorgar un servicio odontológico seguro y con calidad, es un merecimiento indu-bitable para cualquier persona. Sin embargo, la evolución para otorgar esta atención segura en la profesión dental ha tenido un retraso por las características de la formación del estomatólo-go y el desconocimiento de los usuarios.

Recientemente se está exigiendo, con un sen-tido normativo, que los profesionales de la salud en el campo de la odontología proporcionen atención dental bajo las reglas del movimiento internacional de Seguridad del Paciente. La gran dificultad estriba en que la estructura funcional de los servicios estomatológicos se abocan al de-sarrollo de la productividad utilitarista y plantear un cambio en su composición.

Palabras clave: Seguridad del paciente, bioé-tica, odontología, ética médica.

ABSTRACT

Patient safety has always been related to an ethical-deontological character and the need that society has with his members. Provide a safe and quality dental service, is an undoub- ted merit for anyone. However, this evolution to provide safe care in the dental profession has been delayed by the characteristics of the formation of the dentist and the ignorance of users.

Recently it is demanding, with a norma-tive sense, that health professionals in the field of dentistry providing dental care under the rules of the international movement of Patient safety. The great difficulty is that the functional structure of dental services have a particular relationship to the development of utilitarian raise productivity and a change in its composition.

Key words: Patient safety, bioethic, odon-tology, medical ethics.

Jorge Alberto Calderón-Martínez1

1 Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.

Folio 288/2014 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Acepatado: 3/11/2014

Correspondencia: M. en C. Jorge Alberto Calderón Martínez. Orthokinder. Profesor de Asignatura A Definitivo, Facultad de Estudios Superiores Izta-cala, Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado de México, México. Correo electrónico: [email protected].


Algunos conceptos respecto a la seguridad del paciente en la atención odontológica se refieren a considerar que su evaluación debe hacerse en base a indicadores objetivos y a aclarar la meto-dología empleada, pero el cómo evaluar los aspec-tos bioéticos dentro de la seguridad del paciente, implica un análisis diferente.1, 2, 3

Se puede comenzar con la identificación de los hechos concretos para poder traducir lo subjeti-vo, por ejemplo, cuantificar el tiempo de espera de los pacientes nos podría indicar que un tiempo prolongado afecta la dignidad y el que el valor de la responsabilidad está disminuido, además que el riesgo de proporcionar la atención con menor oportunidad puede afectar seriamente el estado de salud de una persona.4, 5, 6, 7

El reconocimiento de la calidad y seguridad en la atención estomatológica ha cobrado gran importancia como fenómeno que se inicia en los procesos pragmático administrativos; progresi-vamente se ha llevado al campo de la salud con el hito que marcó en medicina el estudio To err is human: Building a Safer Health System y se introdujo paulatinamente a la relación clínica estomatológica.7

La gestión en materia de salud que se realiza con gran esfuerzo intelectivo, traspasa los con-ceptos de calidad relacionados con la producción de bienes al área de los servicios, donde las deci-siones determinan condiciones de daño o una es-tructura de productividad con indicadores de pre-juicios en términos de eficacia, pero se observa que la conceptualización de la calidad no considera plenamente que los valores éticos están in-tegrados con ella de una manera intrincada y con-fusa, pues vienen desde paradigmas deontológicos y de la ética médica clásica hasta la concepción actual de la Bioética.2

Cuando hablamos de seguridad del paciente, necesariamente debemos aclarar el campo semán-tico del elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso y ese es el daño que se puede causar en el paciente. Se debe precisar que no hay evento adverso si no existe daño. Este elemento es fácil de identificar cuando es evidente, en el caso de una lesión permanente como la ex-tracción dental de una pieza equivocada o una pa-restesia, pero no siempre es así.8

La temporalidad de una lesión o la ausencia de secuelas no descarta la presencia de un evento adverso. El mayor número de eventos adversos resuelven satisfactoriamente en ocasiones sin dejar secuelas y frecuentemente el efecto que

tienen en el paciente puede ser una incomodidad menor, como el dolor dental después de la colo-cación de una resina o la periodontitis periapical aguda por no sacar de oclusión un diente al comenzar un tratamiento de conductos. La mayor parte de estos eventos se resuelven y en oca-siones el paciente ni se entera.7,8

Los eventos adversos temporales de baja severidad, a menudo, nos llevan a descartarlos como eventos adversos o no los registramos como tales. Sin embargo, estos eventos en-trañan una relevancia sustancial por su poten-cialidad de generar daños más graves.

Existe un tipo de evento adverso que con cier-ta frecuencia se descarta, los llamados daños psicológicos y morales, especialmente cuando no se asocia a ningún daño físico. El ejemplo carac-terístico es el estrés al que se somete un paciente con el ruido de la pieza de mano, asociado a la insuficiente profundidad analgésica en cualquier procedimiento que entrañe dolor o la realización de procedimientos sin el consentimiento del pa-ciente o su tutor.8

Al discutir el concepto de evento adverso se debe considerar la ausencia de intencionalidad, pues claramente se advierte un daño involunta- rio. El análisis de los eventos adversos debe partir de la base de que ningún profesional de la salud, incluyendo al dentista, tiene la intención de oca-sionar un daño en el paciente. Por esta razón, se aduce que el propósito del dentista es mantener, recuperar y en ocasiones mejorar las condiciones de salud de los pacientes.7,8

La profesión dental, está basada en una ética socrática-aristotélica que se refiere a procesos de análisis y reflexión del profesionista. Esto per-mite la continua renovación de juicios y la regu-lación de actos que repercuten en el campo de la moral y se clasifican como moralmente buenos o moralmente malos. Si se toma en cuenta que la educación médico-odontológica está fincada en reglamentos rígidos y códigos deontológi-cos como el Juramento Hipocrático, se observa que uno de los puntos esenciales es primum non nocere (lo primero es no hacer daño) que se in-serta en el área de seguridad del paciente.9

Por esta razón, si se sospecha de intencionalidad de un daño, se habla de un acto ilícito con dolo. En esta situación escapa del alance de los procesos de seguridad del paciente, por lo tanto las herramientas y metodologías corresponden al ámbito del Derecho Penal, pues la seguridad del paciente carece de dichas herramientas o

Bioética y seguridad odontológicaCalderón-Martínez JA.


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metodologías para poder abordar el análisis o prevención de los daños intencionales.9

La involuntariedad permite entender la definición de seguridad del paciente propuesta por la Alianza Mundial para la seguridad del pa-ciente, que la señala como la ausencia de daño accidental.10

Básicamente podemos encontrar dos tipos de eventos adversos: los evitables y los no evita-bles. Los primeros se refieren a lesiones o daños no intencionales causados por la intervención del profesional de la salud, que son ejecutados con error, como ejemplo una lesión en la lengua por la acción de la fresa de una pieza de alta veloci-dad al preparar una cavidad en un molar, por no haber colocado un aislado con dique de hule. Y los segundos son lesiones o daños no intencio-nales que son ejecutados por el profesional de la salud sin error, los cuales ocurren, por ejemplo, cuando se administra un medicamento en dosis o una técnica forma adecuada pero ocasionan un daño que puede ser inherente o no al mismo, como los tratamientos de conductos, que llegan a tener una reacción aun cuando se realiza el procedimiento como el protocolo lo indica.

Un error se puede definir como el uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o como una falla al complementar una acción como se tenía planeada. Los errores pueden ser cons cientes o inconscientes y por acción u omisión.7,8

El hecho de que exista un error no supone que exista un evento adverso y el que exista un even-to adverso no presupone que exista un error.

La seguridad del paciente es percibida de manera diferente entre la población, para algunos simplemente es no hacer daño, aunque el tiempo de espera y el trato sean indignos.

La conceptualización de Seguridad del Paciente que nos llega de las áreas industrializadas ha sido muy diversa. Por ejemplo, el paradigma de Phil Crosby es cero errores, para Deming es hacerlo bien a la primera vez y para Ishikawa es control total. En la práctica dental es complicado aplicar el paradigma de Crosby aunque necesariamente se haga un esfuerzo por conseguirlo. Puede afir-marse, inclusive, que es un derecho del dentista equivocarse y lo mismo puede decirse del enun-ciado de Deming.7, 8

En cuanto a la concepción de Ishikawa de con-trol total, la parte que resulta difícil de aplicar es la referente al control como una expresión que su- giere coerción y no convicción para actuar para la seguridad del paciente.8

En suma, la modificación de la estructura ya es-tablecida en la práctica profesional del dentista, por principio tiene un alto costo, pues no se trata solamente de adecuar con simples ajustes lo de-vengado por años sino dar un giro de 180o .

La normatividad de la odontología se des-prende de una ética médica tradicional, por lo que tiene un esquema inflexible desenvuelto en un modelo paternalista, con una franca cancelación de la participación del usuario de los servicios de salud dental. La cual ha sido rebasada por los avances tecnológicos y científicos que han revolu-cionado la manera de atender las necesidades de los pacientes.9

Por esta razón hubo una fractura en el es-quema deontológico y de la ética médica tradi-cional, que se veían arropados con un sentido de humanismo compasivo, que hacían sentir al dentista como alguien que tenía poder y sus fa-vores menesterosos hacía el paciente como ac-tos compasivos.

La conciencia de seguridad del paciente es in-herente al ser humano que siempre a deseado lo que considera mejor, lo que se identifique con su dignidad y los más cercano a su comodidad para lograr un estado de plenitud.

En el contexto social y político se han introdu-cido a la relación odontólogo-paciente, hoy lla-mada relación clínica, el derecho y el valor de la autonomía, con lo cual, el paciente deja de ser un ente sumiso y subordinado entregado a las deci-siones unívocas del profesional de la salud para convertirse en un paciente deseoso de compartir la información y sobre todo ávido de tomar sus de-cisiones de acuerdo con sus intereses y con su con-cepto de salud en el ejercicio de su autonomía a pesar de que ésta sea una autonomía adolescente.

En la práctica dental, tener calidad y seguri-dad para el paciente ha sido un reclamo de mu-chos años. En cuanto la sociedad descubrió que tener acceso a la atención odontológica segura es un derecho y además, cuando el Estado cayó en cuenta que la población debía ser atendida no sólo como un acto de caridad sino como un deber legal y humanitario, la práctica dental se convirtió en una práctica en el marco del derecho.

En el ámbito de la bioética, la orientación prin-cipialista es la más socorrida en torno a la segu-ridad del paciente pues retoma los principios del famoso texto de Beuchamp y Childress Principles of Biomedical Ethics, los cuales siguen vigentes y ayudan a los propósitos fundamentales de la bioética que incide en la seguridad del paciente,


Bioética y seguridad odontológicaCalderón-Martínez JA.

al contribuir en el quehacer continuo del hombre para humanizar sus actos.1

La seguridad del paciente en la atención clínica es una oportunidad para colaborar en ese arduo trabajo de humanización en torno a la salud y bienestar de las personas, para que la tendencia humanista no se confunda con el trato amable y diligente, sino que se considere el resguardo de la dignidad, el ejercicio pleno de la responsabilidad en un marco de libertad y la conciencia de los derechos elementales del ser humano.

Actualmente, el manejo de la seguridad del paciente está en la precisión de indicadores y el diseño de procesos, además de la unión en el establecimiento de un monitoreo cuidadoso de acciones y resultados obtenidos; sin embargo, el problema de los indicadores y el manejo de procesos radica en la estructura de la atención estomatológica, ya que está conformada por ru-tinas de productividad y no necesariamente de calidad, por tanto la información que se recaba de esto no expresa condiciones cualitativas a mejorar.8,9

Uno de los objetivos fundamentales de la se-guridad del paciente es evitar, en la medida de lo posible, sucesos adversos como accidentes, com-plicaciones o errores asociados a la asistencia odontológica, lo que se relaciona estrechamente con la calidad de la atención.

Se debe tomar en cuenta que en el objeto rec-tor de la seguridad del paciente nos topamos con la existencia de un retraso en el área estoma-tológica, pues difícilmente puede llevarse a cabo un registro como se hace en otras áreas de la salud debido a la forma de su ejercicio profesional que generalmente es de manera privada y en menor grado institucional, por lo que se teme que la notificación de efectos adversos en los tratamientos, reversibles o no reversibles, repercuta en la economía del consultorio o desemboque en un problema legal. De igual forma, los aspectos morales del paciente han frenado el avance en esta área, por la falsa creencia de que los padecimientos bucales son de menor importancia que los atendidos en otras disciplinas médicas.

Dentro de los indicadores de seguridad del pa-ciente en la atención estomatológica que inciden en el valor de la autonomía, está el instrumento llamado consentimiento informado. Esta herra-mienta ayuda a explicar al usuario del servicio odontológico las ventajas, riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos que se van a practicar, así como las posibles complicaciones

que se derivan de ellos. Este instrumento, bien aplicado, contribuye a disminuir malos entendi-dos durante los tratamientos propuestos por los profesionales de la salud, además que informa al paciente de los efectos adversos que pueden ocurrir; del mismo modo se evitan complica-ciones, se previenen accidentes y en cierta me-dida se reducen los errores.

Al considerar las variables de aplicación del consentimiento bajo información, se puede evaluar cuantitativamente el número de errores cometidos por falta de información, esto se pue-de conocer si se multiplica por cien el número de formatos aplicados y se divide el resultado entre el número de personas a quienes se debió apli-carlo; de esta forma, el resultado óptimo debe ser del 100 %.

Por otra parte, la evaluación cualitativa puede medirse a partir de las circunstancias en que fue aplicado dicho formato, de este modo, debe observarse si hubo o no presión o coacción en el paciente, el estado en el que éste llegó y la información que se le brindó respecto al tratamiento que se le realizaría, puesto que, como se mencionó con antelación, por temor de ver una disminución económica ciertos dentistas podrían omitir información relevante para que el paciente tome una decisión respecto al tratamiento que se le pretende realizar.

La apreciación de la Seguridad del Paciente y de la Bioética en el ejercicio de la autonomía como valor y derecho en la práctica odontológica, supone la verificación del consentimiento nformado como proceso de reflexión en la toma de decisiones, lo que pudiese garantizar la disminución de errores en la atención dental; su aplicación es indispen-sable para evitar malos entendidos que generen problemas y afecten la relación entre el profesional de la salud y el usuario del servicio odontológico.4, 9

Este procedimiento que busca informar con verdad se inicia estableciendo una comunicación fluida y bidireccional, para explicar amablemente donde se parte de la base que el dueño de la ver-dad es el paciente; de la práctica desinformada se derivan las principales quejas, pues los usuarios no conocen con oportunidad y veracidad los tratamientos a los que son sometidos.9

Los errores que emanan del diagnóstico y es-pecíficamente aquellos obtenidos por la omisión de pruebas indicadas, podrían evitarse en benefi-cio del usuario del servicio odontológico; si se si-guiesen los procedimientos establecidos en los protocolos se obtienen resultados benéficos. Esta


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práctica cuidadosa y responsable, emana de la corriente principialista, antes mencionada, que tiene como eje rector la no maleficencia, la be-neficencia, la autonomía y la justicia.1, 4, 5, 6

Un indicador fundamental de la Bioética, en términos de la Seguridad del Paciente y la cali-dad, que resume un conjunto de actividades realizadas, es la responsabilidad no interpretada acu-ciosamente como de carácter persecutorio, sino como el hecho de cumplir y obtener respuestas coherentes con las convicciones morales de la persona. Los datos de comprobación o indica-dores pueden ser la puntualidad, el apego a una norma o el cumplimiento de una técnica, para lo cual no es necesario verificar exhaustivamente el acatamiento de ésta paso a paso; pues basta con sólo revisar los puntos clave en los que están centrados determinados procedimientos.4, 9

Se puede concluir que, la seguridad del pa-ciente en odontología, incluye ineludiblemente a la bioética, pues no puede existir en ningún acto médico u odontológico si prescinde de una base de reflexión ética, por lo tanto, hablar de seguridad y calidez sería redundante. La segu-ridad para el paciente comprende una atención humana, como lo señala la concepción de los va-lores y principios bioéticos, que además son prin-cipios de una práctica de calidad; todo momento debe existir una mediación entre lo que espera el usuario, lo que se oferta, lo considerado por el profesional de la salud y la posible reacción de la terapia en el organismo del paciente. Con ésto se obtienen buenos indicadores que evaluar, se hacen mejoras en los sistemas y disminuyen los eventos adversos que se derivan de la relación clínica estomatológica.

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Reflexiones acerca de los principios éticos y legales de mayor trascendencia en la práctica médica y su relación

en la calidad y seguridad de los pacientes

Reflections on the ethical and legal principles of major importance in medical practice and its relationship

to quality and patient safety

Existen numerosas quejas por trato carente de amabilidad y cortesía de cualquier trabajador de la salud, problemas administrativos y falta de res-peto a la ética y a la seguridad del paciente du-rante su atención a la salud. Como eje de estas reflexiones se seleccionaron los siguientes prin-cipios: Beneficencia, Equidad, Autonomía, Con-fidencialidad, Respeto, Solidaridad, Honestidad y Justicia. Los autores consideran que en ellos quedan incluidos los preceptos éticos y legales más relevantes de la práctica médica.

Es indudable que el primer paso para resolver el problema de la mal praxis en la atención médica, es conocer la actitud del personal de salud ante los principios éticos y legales.

Palabras clave: Práctica médica; principios éticos-legales; seguridad del paciente; calidad de la atención médica.

There are numerous complaints about treatment devoid of kindness and courtesy of any health worker, administrative problems and lack of res-pect for ethics and patient safety during health care.

For these reflective work, were selected the following principles: Charity, Equality, Autonomy, Confidentiality, Respect, Solidarity, Honesty and Justice. Authors consider that they are including the most relevant ethical and legal principles of medical practice.

It is clear that the first step to solving the problem of malpractice in health care is to know the attitude of health personnel to the ethical and legal principles.

Key words: Medical practice; Ethical and legal principle; patient safety; quality of healthcare.

El avance de la medicina en la segunda mitad del siglo XX y lo que ha transcurrido del siglo XXI, ha sido más rápido que en el resto de su historia; sin embargo los avances que se han logrado en la mejora de la tecnología para mejorar la cali-dad y la seguridad de la asistencia sanitaria no han sido homogéneos; se ha priorizado e incre-mentado la tecnología y deteriorado el humanismo en la prestación de los servicios médicos, la relación

médico paciente es ahora más distante, la comu-nicación es menos efectiva y la práctica clínica ha sido sustituida progresivamente por la tecnología1.

Por otro lado, el desarrollo tecnológico de los medios de información y comunicación ha propiciado que los usuarios de los servicios de salud estén mejor informados, lo que ha gene-rado demandas de más y mejor atención de sus necesidades y expectativas, es decir, mayor calidad

RESUMEN. ABSTRACT.

Armando Martínez-Ramírez1, Salvador Chávez-Ramírez1, Francisco Javier Barrera-Sánchez1, Miguel Roberto Kumazawa-Ichikawa1, Enriqueta Guadalupe Cambero-González1, Erika Karina Ortega-Larios1

1 Cuerpo Académico 463 de Profesores-Investigadores: “Gestión de la Calidad y la Seguridad en los Servicios de Salud”. Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de Salud. Universidad de Guadalajara.

Folio 285/2014 - Artículo Recibido: 23-09-2014 Artículo Reenviado: 17-10-2014 Artículo Aceptado: 4-11-2014

Correspondencia: Dr. Armando Martínez Ramírez. Profesor-Investigador del Departamento de Salud pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Teléfono: (33)38170171. Dirección: Calle Asunción # 1875, Col. Colomos Providen-cia, Guadalajara, Jalisco, México. C.P. 44660. Correo electrónico: [email protected].

INTRODUCCIÓN

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y seguridad clínica, que incluye el respeto de los derechos humanos y de los principios éticos de la práctica médica. De igual manera, como resul-tado de las facilidades existentes para obtener información sobre aspectos médicos y para manifestar su insatisfacción, los pacientes han incrementado las quejas y demandas ante las instituciones de salud, las comisiones de los dere-chos humanos y las instancias de conciliación y arbitraje médico.

Es importante señalar que la insatisfacción de los pacientes y familiares no es únicamente en contra del médico, ni siquiera ésta es la más frecuente. Existen numerosas quejas por trato carente de amabilidad y cortesía de cualquier trabajador de la salud, problemas administra-tivos y falta de respeto a la ética y a la seguridad del paciente durante su atención hospitalaria.2

Es indudable que las intervenciones de aten-ción a la salud y a la enfermedad se realizan con el propósito de beneficiar al paciente, pero también pueden causarle daño por acción u omisión. Las combinaciones complejas de pro-cesos, tecnología e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de servicios sanitarios pueden aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adver-sos y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia.

Numerosas publicaciones señalan la grave-dad del problema de la calidad y seguridad del paciente, indicando que uno de cada veinticinco pacientes hospitalizados presenta un daño pre-venible.3 Se informa además, que en Estados Unidos el costo total por eventos adversos pre-venibles fue de entre $17,000 millones de dólares anuales, en tanto que en la Gran Bretaña e Irlanda el costo por estancia hospitalaria adicional fue de 2,000 millones de libras esterlinas.4

En México, se cuenta con un estudio reali-zado en el Instituto Mexicano del Seguro Social en 2006, donde se menciona que los principales eventos adversos en los hospitales de segundo y tercer nivel son: caídas de pacientes, seguido por el trauma al nacimiento, la administración errónea de medicamentos, las complicaciones originadas por procedimientos, equipo, y el retraso en el tratamiento. Se omite incluir en este estudio a las infecciones adquiridas en los hos-pitales como un evento adverso importante, ya que es indudable que se deriva de una deficiente calidad de la atención médica.5

El presente trabajo busca lograr un consenso acerca de los principios éticos y legales de mayor trascendencia en la práctica médica y su relación en la calidad y seguridad de los pacientes du-rante su atención.

La reflexión

En un intento de tratar de responder a la pregun-ta sobre que parte de la mal praxis médica se debe a la variabilidad en el uso apropiado de los principios éticos y/o legales de la práctica mé-dica y su impacto en la calidad y seguridad de los pacientes, se analizó la fundamentación científi-ca de los mencionados principios éticos y legales a través de la revisión de la literatura y en el juicio colectivo de un panel de expertos.

Se conformó un panel de expertos, integrado con especialistas de las siguientes disciplinas: Bioética, Gestión de la calidad y seguridad clínica, Salud pública, Gerencia en servicios de salud, As-pectos legales de la práctica médica y Estadística.

Los expertos realizaron una revisión crítica de la bibliografía, cuya metodología de análisis y validación serán objeto de un estudio subse-cuente. Se consensuaron los siguientes princi-pios, los cuales tienen fundamentos éticos y le-gales, como Beneficencia, Equidad, Autonomía, Confidencialidad, Respeto a la dignidad del pa-ciente, Solidaridad, Honestidad y Justicia, por ser considerados, por consenso del panel de ex-pertos, como los más relevantes de la práctica médica.1

Discusión fundamentada de los principios

• A pesar de que el Dr. Aguirre-Gas1, considera a los principios de Beneficencia, Equidad, Au-tonomía, Confidencialidad, Respeto a la dig-nidad del paciente, Solidaridad, Honestidad y Justicia, como de carácter eminentemente ético, es indudable que en su definición y descripción incluyen muchos aspectos de or-den legal, por ejemplo:

• Principio de Beneficencia. Este principio nos compromete a dirigir todos los actos de la práctica médica hacia el beneficio del pa-ciente. Este principio lleva implícito el “Prin-cipio de no maleficencia” que nos obliga a prevenir y evitar cualquier acto que pueda causar daño al paciente.

Ya el “Juramento de Hipócrates” hace referencia al “Principio de no maleficencia” al decir “primero

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Reflexiones ético-legales sobre calidad y seguridad del pacienteMartínez-Ramírez A.

no hacer daño, no prescribir un fármaco mortal, no practicar el aborto y no practicar interven-ciones para las que no esté preparado”.

En este contexto debe identificarse a los even-tos adversos que ocurren, como consecuencia de errores o mala práctica durante el proceso de atención, entre los cuales están las infecciones hospitalarias, las caídas de pacientes, los errores en la administración de medicamentos y en la identificación de los pacientes.• Principio de equidad. El concepto relativo a

este principio, implica que se trate a todos los seres humanos con igualdad, sin distin-ciones, privilegios, ni preferencias y sin hacer-los sujetos de estigmatización. Sin embargo no sería equitativo tratar como iguales a pa-cientes desiguales, teniendo en cuenta que el único rasgo relevante que puede justificar un trato preferencial para un paciente, son sus mayores necesidades de salud.

• Principio de autonomía. Dentro del concepto universal de los derechos humanos y las liber-tades fundamentales, está la “libre elección de los planes de vida y la adopción de ideales de excelencia humana”. En tal sentido las perso-nas en uso pleno de sus facultades mentales y libres de coacción o manipulación, tienen el derecho de tomar las decisiones importantes que afecten a su vida y a su persona, con-forme a sus valores, deseos y preferencias, con el respaldo de la ley, siempre y cuando no afecten los derechos de terceros, en su per-sona o su libertad.

• Principio de confidencialidad. Conforme a la Ley, la información que es emitida durante la relación médico paciente, solo puede ser utilizada para los propósitos para los cuales hubiera sido obtenida, a menos que exista autorización formal del paciente para que sea utilizada para otros fines. Por lo tanto, la responsabilidad del médico va más allá de un compromiso moral, para constituirse como un derecho del paciente y una responsabili-dad propia, sujeta al ejercicio de la ley.

Principio de respeto a la dignidad del paciente. Los avances vertiginosos de la ciencia y la tec-nología, que han permitido mejorar las expecta-tivas de tiempo y calidad de vida de las personas, deben ser analizados, teniendo en cuenta el res-peto debido a la dignidad de la persona humana, a los derechos humanos y a las libertades funda-mentales.

El principio de respeto de la dignidad de los

pacientes determina que no se puede privar de su bienestar en forma injustificada a una per-sona, ni utilizarla sin su consentimiento como medio para satisfacer el bienestar de otra, como tampoco puede aceptarse imponerle sacrificios o privaciones que no sean en su beneficio.

Principio de solidaridad. Desde el Juramento de Hipócrates se hace mención al reconocimiento a los maestros y el compromiso solidario con los hi-jos de ellos y con sus alumnos.

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos señala en sus principios, la política de “fomentar la solidaridad entre los seres humanos y la cooperación internacional a este efecto”, particularmente en cuanto a la difusión y aprovechamiento compartido de los conocimientos científicos, tecnológicos y de- sarrollados a través de la investigación científica; entre personas, grupos sociales y profesionales de la medicina, particularmente con los grupos vulnerables.

Quizá este principio de solidaridad es el úni-co en el que no se advierten responsabilidades legales, ya que está sustentado en preceptos morales transmitidos por la tradición verbal o escrita, por lo cual dependen únicamente de su buena voluntad.

Principio de honestidad. La honestidad en la práctica médica está sustentada en valores per-sonales, principios éticos y compromisos mora-les, así como disposiciones legales y normativas. Dentro de ellas puede destacarse los compromi-sos laborales contenidos en cada contrato labo-ral; Ley Federal del Trabajo, Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional, Código de Con-ducta para el Personal de Salud de la Secretaría de Salud y Código Penal Federal.

La UNESCO en su Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos señala que: “…se debería promover el profesionalismo, la honesti-dad, la integridad y la trasparencia en la adopción de decisiones, en particular de las declaraciones de todos los conflictos de interés…”.

Principio de Justicia. El derecho a la salud, además de estar considerado en los derechos humanos universales, está incorporado a la Cons- titución y leyes que emanan de ella.

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, señala que habrá de respetarse la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derecho, de tal manera que los pacientes sean tratados con justicia y equidad; amplía el concepto de

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1. Aguirre-Gas HG. Aspectos éticos de la seguridad del paciente. En: Gestión de la calidad y seguri-dad Clínica. Armando Martínez Ramírez, Coordi-nador. IDEA, Guadalajara, Jalisco, México, 2010.

2. Calidad de atención: seguridad del paciente (diciembre, 2001). Organización Mundial de la Salud. Consejo Consultivo. 109ª reunión EB109/9, diciembre de 2001.

3. Brenan T, Leappe LL, Laid MN et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

protección a la salud, incluyendo el derecho a la promoción de la salud, disponibilidad de los medicamentos requeridos, atención preventiva en materia de nutrición y vuelve a hacer énfasis en el derecho a una atención médica de calidad.

Sólo para enfatizar la estrecha relación que existe entre los principios éticos y los aspectos legales de la práctica médica podemos mencionar que del principio de justicia se desprenden los siguientes preceptos:• Derecho Constitucional a la salud.• Otorgar al paciente la atención que su pade-

cimiento requiera.• No se permite la negativa de atención, par-

ticularmente en casos de urgencia.• No es aceptable el abandono de pacientes.• Está proscrita la práctica de procedimientos

ilegales.Por otro lado, en la búsqueda intencionada

de estudios que abordaran los aspectos éticos y

Agradecemos de manera especial al Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas por permitirnos utilizar material de su autoría para el desarrollo del presente trabajo.

legales, solo encontramos una tesis recepcional para optar por el título profesional de Licenciada en Enfermería: “La aplicación de los principios bioéticos por la enfermera y la percepción del paciente atendido en el Hospital Hipólito Unane, Tacna-2012” realizado por Karina Magaly Vicente Vega en Tacna, Perú en 2012, sin embargo, esta investigación no incluye los aspectos legales y solo aplica unos principios éticos y no la totali-dad de los mismos.

Los autores consideran que las reflexiones y consensos planteados en este artículo, pueden fundamentar la operacionalización de variables basadas en las definiciones de los principios éti-cos y legales que aquí se han revisado para, en estudios posteriores, evaluar cuál es la percep-ción del personal de salud acerca de los prin-cipios éticos y legales de la práctica médica y su relación e impacto en la calidad y seguridad de los pacientes durante su atención.

patients: results of the Harvard Medical prac-tice Study I. NEJM. 1991: 324: 370-6.

4. World Health Organization. Fifty fifth World health Assembly. Geneve, Swiss, 2002.

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REFERENCIAS


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Farmacoseguridad en odontología

Dentistry Pharmaco-Safety

La prescripción farmacológica es una competen-cia profesional en desarrollo en odontología. Las diferentes variables que intervienen en la selec-ción de un fármaco, el conocimiento de los efec-tos colaterales no deseados y los errores en la prescripción odontológica son áreas a fortalecer en la formación del odontólogo, para aumentar la seguridad de los pacientes y la calidad de la aten-ción en salud.

Palabras clave: fármaco-seguridad, los even-tos adversos, la seguridad del paciente.

Pharmacology prescription is a professional competence in development in Dentistry. The several variables involved in the selection of a drug, knowledge about adverse side effects and errors in odontological prescription are areas to enforce in dentist formation, to increase the pa-tient’s safety and quality of healthcare.

Key words: pharmaco-safety, adverse events, patient safety.

RESUMEN ABSTRACT

Vallery Fuentes-Arciniega1, Jorge Alberto Calderón-Mártinez1

1Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.

Folio 290/2014 Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 28/10/2014 Artículo Aceptado: 3/12/2014

Correspondencia: CD. CMF. Vallery Fuentes Arciniega, Dentofacial-art, Colina de acónitos No. 43, Int. 105 Col. Bulevares Naucalpan de Juárez, CP 53140, Estado de México. Correo electrónico: [email protected].

INTRODUCCIÓN

La prescripción médica farmacológica es un área en proceso de desarrollo en odontología.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se conocen como efectos colaterales a los efectos conocidos que, aunque son distintos al deseado, están relacionados con las propiedades farmacológicas. También denominados como reacciones adversas, los efectos colaterales no deseados ocurren cuando se produce un daño inesperado al paciente, como resultado de una acción justificada, aun cuando se siguió el pro-cedimiento correcto para el contexto en el que usó del medicamento.

Un error relacionado con la medicación es todo evento prevenible, que puede ocasionar o

conducir al uso inadecuado de medicamentos o a producir un daño al paciente. El control de la medicación, dependiendo del contexto clínico, puede recaer sobre un profesional de la atención clínica o sobre el paciente o un familiar.

La muy frecuente observación de estos even-tos adversos asociados con la prescripción, hacen que sea necesario fomentar medidas de seguridad en relación con la farmacología en odontología.

Los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adver-sos en los hospitales y representan el 19.4 % del total de lesiones que producen discapacidad o muerte.1


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Realizar una prescripción adecuada tiene resul-tados favorables en diversas áreas de la salud, tales como la reducción del tiempo de atención médica, la baja frecuencia de complicaciones asociadas a infecciones, la prevención de even-tos adversos, la disminución de la resistencia bacteriana y la vigilancia cuidadosa de la interacciones farmacológicas, además de contribuir a obtener resultados clínicos favorables y el éxi-to de los tratamientos.

El odontólogo clínico está facultado para prescribir medicamentos por la Ley General de Salud; desafortunadamente, esta actividad no siempre se realiza de manera correcta. Existen diversos factores que complican el proceso de prescripción, tales como carga de trabajo exce-siva, la dificultad diagnóstica producida por his-torias clínicas incompletas y los estudios auxilia-res insuficientes a causa de un escaso acceso y alto costo de los mismos.

El incremento de la esperanza de vida en México a 74.4 años y la creciente prevalencia de la obesidad, predicen aumentos en la incidencia de problemas de salud como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares2, que ocupan para su manejo polifarmacias y tratamientos complejos, como diálisis, marcapasos y trasplantes. Cada uno de ellos acarrea nuevos efectos secundarios, como insuficiencia renal y cardíaca, que incrementan la posibilidad de errores en la prescripción.

La capacitación odontológica es limitada en cuanto a medicina clínica integral, fisiopatología sistémica y farmacología, con lo cual se eleva el riesgo de errores relacionados con el uso de medicamentos.

De manera paralela, todos los días acuden a urgencias hospitalarias de segundo y tercer nivel, pacientes con procesos infecciosos severos, pro-ducto de una inadecuada valoración e insuficiente prescripción, o de una retardada administración de antibiótico en pacientes que los requerían. Conjuntamente, se han reportado en la literatu-ra complicaciones como la infiltración accidental de hipoclorito de sodio y cloruro de benzalconio. Adicionalmente, algunos pacientes alérgicos a las penicilinas han recibido erróneamente prescrip-ciones de estos fármacos, que han desencade-nando eventos adversos severos. También es fre-cuente la indicación de dosis insuficientes de los medicamentos, que no son ajustadas de acuerdo a peso, edad y padecimiento.3,4,5

Se ha identificado que la inadecuada aplicación de materiales dentales es probablemente pro-ducto de una insuficiente capacitación o de er-rores durante la manipulación de dichos materi-ales.6 Marx y Escobar publicaron diversos casos clínicos de osteonecrosis asociada a bifosfona-tos, que muestra el desconocimiento de los efec-tos adversos odontológicos asociados a medica-mentos sistémicos.7, 8

En entrevistas a odontólogos que intercon-sultaron por complicaciones relacionadas a in-fecciones cervicofaciales en un área de urgencias médicas, acerca de su conocimiento y de sus hábitos de manejo de protocolos de profilaxis antibiótica, se identificó en 80 % de los entre-vistados un nulo conocimiento del tema y de los requisitos y cuidados necesarios para una correcta aplicación de los protocolos de profilaxis. El mismo estudio encontró desconocimiento en más de 80 % de los encuestados, acerca de los criterios para ajuste de dosis de medicamentos en pa-cientes con padecimientos sistémicos.

Las malas praxis en la prescripción odonto-lógica puede tener origen en diferentes momen-tos de la atención dental con repercusiones de diferentes magnitudes. (Cuadro 1)

Farmacoseguridad

La prescripción es producto de un proceso de razonamiento lógico–deductivo, que se deriva del establecimiento de un diagnóstico, el cual, a su vez, es resultado del análisis de una historia clínica correctamente elaborada. Para llevar a cabo con éxito este proceso, se requiere conocer la patología, su etiología probable, así como la fisiología humana y los mecanismos de acción y defensa.

El odontólogo debe ser competente en el campo de la farmacología, para realizar la pres-cripción en un marco de legalidad y seguridad para el tratamiento de sus pacientes. Para ello es necesario tomar siempre en cuenta, las carac-terísticas del paciente, su estado general, los antecedentes y evolución de su padecimiento, además del costo, eventos adversos y reaccio-nes secundarias frecuentes de la medicación seleccionada, para prevenir posibles errores y detectar/atender oportunamente las complica-ciones que pudieran presentarse .10 (Figura 1)

Es imperioso fomentar grupos que documenten los eventos adversos asociados a fármacos y


Farmacoseguridad en odontologíaFuentes-Arciniega V.

los errores de prescripción más frecuentes y los más graves, identificar y dar a conocer nuevas entidades nosológicas cuando sea el caso, así como la difusión amplia de consensos terapéu-ticos que estén basados en evidencias médicas. La constante actualización desembocará en odontólogos generales y especialistas ex-perimentados.

Otro punto esencial es que los odontólogos conozcan y cumplan la normatividad vigente tanto nacional como internacional.

CONCLUSIONES

El odontólogo debe conocer todos los procesos que participan en el desarrollo de la prescrip-ción médica y el seguimiento de la evolución del padecimiento del paciente hasta su resolución. Debe además, ampliar sus conocimientos en relación con los padecimientos sistémicos más frecuentes; en cuanto a fisiopatología y farma-cología, debe tomarse el tiempo para conocer todos los medicamentos (o al menos los más

Figura 1. Etapas de la medicación y errores presentes.

Valoración de paciente Quirúrgico Infección presente

Posquirúrgico Infección complicada.

• Historia clínica superficial.• Desconocimiento de los factores

predictivos de riesgo asociados a infección.

• Incorrecta interpretación de la sintomatología.

• Desconocimiento de profilaxis antibiótica.

• Desconocimiento de la patología sistémica.

• Desconocimiento de la patología infección

• Desconocimiento en relación a antibioticoterapia, mecanismos de acción.

• Tiempos prolongados.• Mal manejo de tejidos• Poca habilidad e instrucción quirúr-

gica.• Insuficiente valoración de los ha-

llazgos quirúrgicos, como reducir la presencia de tejido necrótico, ali-mentos, material purulento.

• Desconocimiento de la clasificación de heridas de acuerdo a tiempo y localización.

• Desconocimiento de la flora bucal presente.

• Desconocer el tiempo de inicio, duración, dosis y combinación de antibióticos de acuerdo a la etapa-clínica.

• Solo se administra terapia anti-microbiana, no se establecen dre-najes, procedimientos oportunos o inadecuada fisioterapia.

• Resistencia a la interconsulta.• Desconocer la historia natural de

la infección cervicofacial.• La falta de contacto hospitalario

el odontólogo.• La reducida valoración clínica.• Temor a la administración parenteral.• La reducida farmacología antimi-

crobiana.• Inadecuada fisioterapia.

Cuadro 1. Momentos y repercusiones de la mala praxis farmacoseguridad en odontología.

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..

..


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frecuentes), que se utilizan en el tratamiento de estos padecimientos y las posibles interacciones que pueden desarrollar.

Es necesario establecer protocolos de análisis para una terapéutica razonada, como mínimo para las patologías más frecuentes de su con-sulta. Adicionalmente, el odontólogo clínico requiere herramientas para reducir los errores de medicación -como por ejemplo-, tablas de dosis, para familiarizarse con los fármacos más utiliza-dos y detectar oportunamente los signos, sínto-mas y factores personales de riesgo.

Para seleccionar medicamentos con base en la terapéutica razonada, se debe seguir una secuencia de pasos que van desde la definición a través de la valoración del paciente, siguen con la comprensión de cuál es el objetivo tera-péutico correcto, continúan con la selección de tratamientos tanto médicos, fisioterapéuticos y procedimentales, se plasman en la instrucción y desarrollo de prescripciones correctas y finalizan con la evaluación de los resultados terapéuti-cos. Todos estos pasos son productos de la eva- luación clínica constante. (Figura 2)

Figura 2. Terapéutica razonada.

El odontólogo tiene la obligación de familiarizarse con los protocolos profilácticos estableci-dos, los criterios de indicación de acuerdo a la etiología correcta de la infección, los datos clínicos y paraclínicos que permitan realizar el diagnóstico oportuno, los ajustes requeridos en la administración de los medicamentos que son necesarios de acuerdo al tiempo de evolución y

al grado de severidad, los órganos diana de cada medicamento y los criterios de selección de un antibiótico de acuerdo a su vida media, patrón de resistencia y, cuando sea necesario, la combi-nación de antibióticos.

La combinación de antibióticos deber realizarse racional y razonadamente, con la fi-nalidad de: 1) ampliar el espectro terapéutico, 2) reducir la resistencia microbiana y lograr 3) un efecto bactericida eficiente.9

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la Guía Curricular sobre Seguridad del Pa-ciente edición Multiprofesional 2011, propone algunas acciones sencillas que permitirán la re-ducción del error.10 (Figura 3)

Figura 3. Propuesta para reducir los errores de medicación OMS.

´

´

´ ´ Como es bien conocido, la formación profesional adecuada es necesaria para la toma de deci-siones clínicas correctas, por lo que las institu-ciones deben incluir en sus programas educativos, contenidos que incluyan la normatividad en salud y las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, para promover la farmacología con fundamentos teórico-científicos, además de fortalecer sus códigos de conducta y ética, fundamentados en actividades que permitan el desarrollo de la reflexión, la toma de decisiones producto del análisis, así como una enseñanza de calidad y la actualización continua.

Los profesionales deben ser preparados en procedimientos técnicos, además de desarrollar habilidades para la investigación, la autocrítica y las buenas relaciones interpersonales. Los pro-fesionales deben ser orientados a vencer sus límites, a perfeccionarse y a actualizarse téc-nicamente en una educación permanente.11


Farmacoseguridad en odontologíaFuentes-Arciniega V.

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Recomendaciones Rev CONAMED 2014;(supl): S38-S48

Definiciones

La Organización Mundial de la Salud (OMS) de-fine a la salud bucodental como “la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o gar-ganta, llagas bucales, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodontales, caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la boca y la cavidad bucal”.1

Las enfermedades de mayor incidencia en es-tomatología, acorde a la OMS, son la caries dental y la enfermedad periodontal, de frecuencia media son anomalías cráneo-facialesdentales y malo-clusiones, las de frecuencia variable son el cáncer oral, alteraciones de tejidos dentales, traumatis-mos maxilofaciales y fluorosis dental.2

La caries dental se caracteriza por la formación de cavidades en los dientes y puede definirse como: “un proceso localizado de origen multifac-torial que se inicia después de la erupción dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y evoluciona hasta la formación de una cavidad”. El agente etiológico más frecuente es el Streptococcus mutans.

La enfermedad periodontal, es una infección bacteriana que afecta a los tejidos periféricos del diente, que produce inflamación y si no se atiende, puede evolucionar produciendo pérdida de la inser-ción dentaria, movilidad, dolor y mal aliento (hali-tosis), hasta llegar incluso a la pérdida del diente.3

Las alteraciones estomatológicas por su alta incidencia, condicionan al incremento en el au- sentismo escolar y laboral, ya que la caries dental afecta al 90% de los escolares en el mundo, reba-sando, por su alto costo económico, la capacidad del

sistema de salud y de la población. Los focos in-fecciosos en boca son factores de riesgo y predis-ponentes para la aparición de diversas enferme-dades y alteraciones crónico-degenerativas que afectan la salud del individuo.1, 2

Es importante señalar que la mayoría de las enfermedades estomatológicas pueden ser con-troladas con medicina preventiva y a través de un diagnóstico temprano. Por este motivo es necesario unificar y establecer criterios de aten-ción a la salud bucal, con especial énfasis en la prevención, en los sectores privado y público, así como en la mejora de la calidad de la atención estomatológica que se brinda a la población. El modelo de atención para enfermedades bucales deberá sustentarse en el conocimiento de un complejo y dinámico conjunto de factores cono-cido como salud-enfermedad, así como sus as-pectos preventivos para la correcta conservación de la estructura anatómico-funcional del aparato estomatognático, que permita disminuir la inci-dencia y prevención de enfermedades bucales más frecuentes en la población mexicana.

Menos del 5 % de individuos se ven libres del ataque de la caries dentaria, lo cual indica que posiblemente se trata de la enfermedad predomi-nante de la humanidad. No es extraño, que el primer ataque carioso se produzca poco después de la erupción de los primeros órganos dentarios primarios.4, 5

Estadísticamente, la predominancia de caries dental, suele expresarse mediante un índice llamado CPO, es decir la suma del número de dientes permanentes con lesiones cariosas (c), el número de dientes extraídos (p = perdidos) y el número de dientes con restauración (o = obturados). La

Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica

Recommendations to the improvement of odontology care

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES


Organización Mundial de la Salud define el índice CPO en dentición permanente como indicador de salud bucal de una población y clasifica la grave-dad de la caries en cinco niveles: Muy bajo 0.0 – 1.1, Bajo 1.2 – 2.6, Moderado 2.7 – 4.4, Alto 4.5 – 6.5 y Muy alto +6.6.6

En México, los individuos de 20 años de edad, presentan un promedio de casi 15 dientes ataca-dos por caries dentaria. De tales dientes, sólo se han restaurado6, mientras que un promedio de 5 órganos dentarios habían sido extraídos.

En los adultos mayores, aumenta el número de dientes perdidos por enfermedad periodontal, por consiguiente se señala, que por encima de los 50 años, faltan en promedio 20 dientes o más. Casi el 100 % de la población mexicana mani- fiesta cierto grado de enfermedad periodontal destructiva crónica hacia los 45 años de edad.7 En el Cuadro I, se compara la prevalencia y severi-dad de la patología en nuestra población,8, 9, 10 en relación con la de otros países.

Estos datos se pueden transpolar a otras enti-dades patológicas estomatológicas, como las que citan a continuación:1. El 80 % de la población norteamericana, pa-

dece enfermedad periodontal (gingivitis-periodontitis).11

2. El 13 % de la población del Reino Unido, an-tes de cumplir los 21 años, ya han perdido la totalidad de sus órganos dentarios.12

3. El 96 % de la población mundial padece caries.13, 14

4. El 90 % de la población Mexicana padece caries.

5. La OMS considera a la caries y a la enferme-dad periodontal, como 2 de las afecciones de más alta incidencia, a nivel mundial global.

6. El 50 % de toda la población mundial, pre-senta algún signo de disfunción de la articu-lación temporo – mandibular (proporción de mujeres- varones 3:1).15

7. El 50 % de niños sin maloclusión, tienen malos hábitos que las inducen subsecuentemente. 16

8. La prevalencia de la maloclusion en los Esta dos Unidos oscila entre el 60 y 65 % (sólo el 35 % posee oclusión normal).17, 18

• Maloclusión de causa desconocida 60 %• Maloclusión de causa conocida 5 %19, 20, 21

9. En los Estados Unidos, 100 % de la población requiere asistir con el profesional de la salud bucal, 40 % lo hacen durante el año y solo 15 % acude con regularidad.22, 23

10. La proporción de curación de un cáncer oral en Estados Unidos, no sobrepasa el 30 %.24, 25, 26

En México, las estadísticas relacionadas con los servicios de odontología reportadas en 2007, señalan que existen 4,538 odontólogos y 1,993 pasantes de odontología en contacto con pa-cientes en la Secretaría de Salud.27 Se considera a la odontología como una profesión caracterís-ticamente independiente, ya que en 2004, 81 % de los profesionales laboraban en el sector pri-vado. El ejercicio privado del odontólogo tiene dos modalidades principales: por cuenta propia 47 %, y como trabajador a sueldo fijo 39 %. Esta situación puede obedecer, entre otras causas, a que el número de plazas para odontólogos en las instituciones públicas y de la seguridad social son reducidas y se orientan a atención básica, pese a la creciente demanda de este tipo de servicios.28

QUEJAS DE ODONTOLOGÍA EN LA CONAMED

A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), se ob-tuvo la información sobre las quejas relacionadas con Odontología, durante el periodo de mayo de 2001 a octubre de 2011. Se analizó la información derivada del SAQMED de las siguientes variables: edad y género de los p cientes, tipo de institución en donde fue atendido, entidad federativa, tipo de procedimiento realizado, el motivo de la queja y la modalidad de conclusión de las quejas. Posterior- mente se analizó la Valoración Médica Integral

Núm. de orden Núm. de orden (% CPO)

1 Etiopía 1.0

2 India (Punjab) 1.5

3 Myanmar 2.0

4 Tailandia 3.0

5 Libano 4.0

6 Esquimales, Alaska 7.0

7 Ecuador 8.0

8 Chile 12.0

9 México 15.0

10 Colombia 17.0

Cuadro 1. Prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal destructiva crónica en el mundo.

Recomendaciones para mejorar la práctica odontológicaTriana-Estrada J.


R E V I S T A

Figura 1. Quejas de odontología de acuerdo al género de los pacientes, CONAMED 2001-2011.

Figura 2. Quejas de Odontología de acuerdo a grupos de edad, CONAMED 2001-2011. N=1045

Figura 3. Quejas de odontología de acuerdo al tipo de institución, CONAMED 2001-2011. N=1066

(VMI), para obtener información más específica sobre los casos, cuando esto fue posible. Para el análisis se empleó estadística descriptiva, para este propósito se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 18.

RESULTADOS

Se analizaron 1066 quejas correspondientes al área de Odontología de mayo de 2001 a octubre de 2011. De acuerdo al género el 68 % (724 ca-sos) de las quejas correspondieron al femenino y el 32 % (342 casos) al masculino (Figura 1).

La distribución de la edad de los pacientes por grupos fue la siguiente: el primer lugar fue para el grupo de 65 y más años con 203 casos (19.43 %) el segundo lugar fue para el grupo de 55 a 64 años con 199 casos (19.04 %), el tercer sitio fue para el grupo 35 a 44 años con 159 casos (15.22 %), los porcentajes para los grupos de edad restantes se observan en la Figura 2.

De acuerdo al tipo de institución en donde re-cibieron la atención odontológica los casos se dis-tribuyeron de la siguiente forma: en primer lugar los servicios privados con 896 casos (84.05 %), en segundo lugar los de Seguridad Social con 115 casos (10.79 %), los servicios de asistencia social con 42 casos (3.94%), seguidos de la población sin seguridad social con 10 casos (0.94 %) y final-mente la asistencia privada con 3 casos (0.28 %) (Figura 3).

Por entidad federativa se partió de una mues-tra de 1066 casos, sin embargo, en 71 de ellos no se contaba con la información. En este caso la mayor parte de las quejas correspondieron al Distrito Federal, con 757 casos (76 %), el segundo lugar fue para el Estado de México con 124 casos (12 %), el tercero para Guanajuato con 17 casos (2 %) y los 97 casos restantes (10 %) correspondieron a otras entidades (Figura 4).

Figura 4. Quejas de Odontología por entidad federativa, CONAMED 2001-2011. N=995

Los motivos de queja que refieren los pa-cientes están relacionados con el tratamiento médico en un 73.74 % de los casos, seguidos por quejas relacionadas con tratamiento quirúrgico con 18.55 %, además los problemas originados

Seguridad



Figura 5. Fases de la atención que originaron las quejas de Odontología, CONAMED 2001-2011. N=895

Figura 6. Quejas de Odontología por tipo de procedimiento, CONAMED 2001-2011. N=1066

*Derechos a salvo se refiere a la forma de conclusión de un asunto que se atiende en CONAMED, cuando las partes en conflicto no logran conciliar sus diferencias y no aceptan el compromiso arbitral, por lo que quedan en liber-tad para abandonar el asunto o llevar su conflicto a las instancias jurisdic-cionales correspondientes.

en la relación dentista-paciente representan un 1.56 %, el 1.45 % correspondió a problemas en el diagnóstico, los problemas relacionados con atención inicial con 0.22 % (Figura 5).

En cuanto al tipo de procedimiento realizado, se obtuvo información en 1066 casos, los procedimientos realizados en orden decreciente fueron de prótesis (30.02 %), ortodoncia ge neral (19.98 %), ortodoncia (14.92 %), prostodoncia (13.6 %), cirugía bucal y maxilofacial con 8.63% exodon-cia con 6.47 % así como implantología dental con 3.94 y finalmente odontología pediátrica y perio- doncia con 1.22 % (Figura 6).

Figura 7. Tipo de práctica odontológica en las quejas de la CONAMED 2001-2011. N=687.

Resultado frecuencia %

Amigable composición 5 0.5

Conciliación 653 61.3

Improcedencia 13 1.2

No conciliación 101 9.5

No conciliación por falta de interés procesal 56 5.3

Por emisión de dictamen 20 1.9

Por fallecimiento del quejoso 1 0.1

Por falta de interés procesal 175 16.4

Por laudo 41 3.8

Sin dictamen 1 0.1

Total 1066 100%

Cuadro 2. Modalidad de la conclusión de las quejas de odontología,CONAMED 2001-2011

Las principales modalidades de conclusión de las quejas de odontología correspondieron a los siguientes tipos: el primer lugar fue para la conciliación (53.1 %), el segundo lugar quejas enviadas a arbitraje (11.9 %) y en tercer lugar, derechos a salvo* otras modalidades se obser-van en el Cuadro 2.

Se llevó a cabo un sub-análisis de 687 casos con el fin de evaluar la presencia de conflictos por la atención estomatólogica, se observó que en el 47 % existió buena práctica, desde el punto de vista de la valoración estomatológica integral realizada por CONAMED y el 53 % tuvieron alguna deficiencia en atención, manejo inadecuado o mala práctica (Figura 7).

En las quejas de odontología se identifican problemas cuyo origen se encuentra en la falta de comunicación o problemas de comunicación en la relación del profesional de la salud bucal–paciente, como los problemas que se señalan a continuación:• Maltrato al paciente.• No se proporciona al paciente y sus familiares

explicaciones sobre su tratamiento en térmi-nos accesibles.

• No se enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento.

• No se informa el costo y riesgo/beneficio de


R E V I S T A

la atención (probabilidades de fracaso del tra-tamiento).

• Inexactitudes e imprecisiones por parte del prestador del servicio.

• Delegación de responsabilidades por parte del profesional de la salud bucal.

• Modificación de convenios en cuanto a modo, tiempo y costo de la atención brindada.

DISCUSIÓN

En el análisis de la quejas odontológicas recibi-das ante esta Comisión, es importante enfatizar y destacar, que en nuestro país se cuenta con regulaciones de la Ley General de Salud, Normas Oficiales Mexicanas, Guías Nacionales de Práctica Clínica y Lineamientos Técnicos, entre otras nor-mativas que deben difundirse entre el gremio es-tomatológico institucional y privado.

Asimismo, se señala la urgente necesidad de orientar al paciente en cuanto al conocimiento de sus derechos y obligaciones ante una rehabili-tación estomatológica integral y por supuesto la inherente optimización en la calidad de los servicios brindados por parte del profesional de la salud.

Al realizar el análisis de los casos (n = 1066) con el fin de evaluar la presencia de conflictos por la atención estomatológica, se observó que en 57 % de los casos existió buena práctica y 43 % tuvieron alguna deficiencia en la atención brin-dada desde el punto de vista de la valoración es-tomatológica integral realizada por la CONAMED (manejo inadecuado o mala práctica).

En estos casos las irregularidades con mayor incidencia y frecuencia se citan a continuación:

En primer lugar, la falta de comunicación entre el profesional de la salud bucal y el paciente que puede englobarse de la siguiente manera: maltrato al paciente, el profesional de la estoma-tología no se explica con términos accesibles para el usuario, no se enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento en cuestión, no se informa del costo y riesgo/beneficio de la atención (posibilidad de rango de fracaso del procedimiento otorgado), caer en inexactitudes e imprecisiones por parte del prestador del servicio, así como la delegación de responsabilidades por parte del profesional de la salud bucal y finalmente, la modificación de convenios en cuanto a modo, tiempo y costo de la atención brindada.

En segundo lugar, la emisión de falsas expec-tativas del profesional de la salud bucal hacia

sus pacientes, reseñadas de la siguiente forma: uso y manejo equivocados de materiales y pro-cedimientos no indicados, así como tratamientos simulados, pretensiones clínicamente inalcanza-bles y técnicas clínicas inexpertas.

En tercer lugar, el incumplimiento de obliga-ciones:• De medios: ausencia de expediente clínico,

omisión de historia clínica y consentimiento válidamente informado29-31 que se remiten en anulación del sustento legal de las de-claraciones clínicas del paciente, carencia de auxiliares diagnósticos (estudios radiográfi-cos, estudios de gabinete, referencia de inter-consulta, inadecuado manejo farmacológico) así como la subsecuente deficiencia de un pronóstico y plan de tratamiento.

• De seguridad: Exponer al paciente a riesgos innecesarios, no salvaguardando la integridad física, clínica y psicológica del usuario.

• De resultados: Insatisfacción del paciente ante los ofrecimientos prometidos a priori por el facultativo, tratamientos exageradamente prolongados y costosos.

En cuarto lugar, el desconocimiento del profe-sional de la salud bucal de la Ley General de Salud y las Normas Oficiales Mexicanas, que regulan la normatividad del ejercicio de la profesión odon-tológica, así como la relación con sus pacientes.

En quinto lugar, el anteponer las técnicas reha-bilitatorias mutilantes a las técnicas preventivas conservadoras de calidad.32, 33

En sexto lugar, matización de una ética profe-sional deficiente, expresada en la prevalencia de intereses personales del profesional de la salud bucal a los del paciente, una ausencia de actua-lización profesional, al ejercicio indebido del me-nester odontológico (ejercicio de la profesión sin las acreditaciones respectivas) y la práctica de una medicina bucal defensiva.34-39

Finalmente, cabe enfatizar que el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento constituyen la piedra angular para otorgar al paciente las ópti-mas condiciones de salud estomatológica e inte-gral, y que son las razones que sustentan el existir de la profesión odontológica.

Recomendaciones para Mejorar la Práctica Odontológica

1. Fomentar las estrategias preventivas de manera intensiva para evitar la aparición prematu-ra de enfermedades estomatológicas. 20, 21



• Reforzar las prácticas de autocuidado que favorezcan la salud bucal.

• Intensificar en el ejercicio profesional una educación encaminada a la terapéutica dental preventiva.

• Promover la visita al consultorio dental de manera periódica para coadyuvar a los pro-cedimientos preventivos conservadores de integridad estomatológica así como el óp- timo mantenimiento de los tratamientos rehabilitatorios bucales pre-existentes.

• Incrementar las actividades de promoción de la salud bucal especialmente en grupos de riesgo.

2. Practicar todo acto estomatológico diagnós-tico resolutivo y rehabilitatorio, en un marco legal que asegure el cumplimiento jurídico de su proceder.

Atender a los contenidos de las siguientes dis-posiciones:

Ley General de Salud (LGS):

Consultorio (Art. 59, NOM-005-SSA3-2010, NOM-016-SSA3-2012)

Deberá contar con instalaciones sanitarias adecuadas, buen estado de aseo, conser-vación y espacio suficiente para la atención odontológica.

Botiquín Urgencias (Art. 63 Reglamento LGS)El consultorio deberá contar con botiquín de urgencias que establecen las normas son insumos que establecen las NOM 013-SSA2-2006, NOM 005-SSA3-2010, NOM 016-SSA3-2012.

Curso Básico de RCP (Art. 245 Ley reglamen-taria de la LGS).Receta Médica (Art. 37 y 64 Reglamento de la LGS en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica).

Debe contener: Nombre del médico, Nom-bre de Institución que la expide, Título y Cédula Profesional, Domicilio y Nombre del Establecimiento y Fecha de expedición.

Instrumental y equipo (Art. 245 del Reglamen-to LGS).

El consultorio debe contar con personal su-ficiente e idóneo, equipo, material o local de acuerdo a los servicios que preste. Auxilia-res y especialistas, médicamente vigentes e instrumentos mínimos de acuerdo a la NOM 016-SSA3-2012 Y NOM-005-SSA3-2010.

Normas Oficiales Mexicanas

Marco Legal

NOM 013 SSA2 – 2006 Para la prevención y control de enferme-dades bucales.

NOM 010 SSA – 2010Para la prevención y control de la infección por el virus de inmuno – deficiencia humana.

NOM 087 – ECOL –SSA1–2002Requerimientos para la separación, alma- cenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos biológicos-infeccioso que se generan en establecimientos que prestan atención médico-odontológica.

NOM-004-SSA3-2012Del Expediente Clínico.

Ley Reglamentaria del Articulo 5° Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en el Dis-trito Federal:• Obligación de medios: Todos los recursos

empleados para poder obtener un diag-nóstico, plan de tratamiento y pronóstico; sobresaliendo los medios auxiliares de diagnóstico y la elaboración del expediente clínico.

• Obligación de seguridad: Son todos los me-dios utilizados para prevenir cualquier ac-cidente.

• Obligación de resultados: La odontología en algunos procedimientos podrá compro-meter resultados, pudiendo ser estos fun-cionales o estéticos.

3. Favorecer y promover la comunicación respetuosa y permanente entre el profesional de la salud bucal, el paciente, sus familiares o representantes legales.• Establecer una comunicación clara, accesi-

ble y explícita, con el paciente y sus familiares.

• Siempre brindar la atención en caso de ur-gencia calificada.

• Enterar de la posibilidades de éxito o de fracaso de cualquier procedimiento esto- matológico, así como de sus riesgos y beneficios, sin crear falsas expectativas.

• Considerar al paciente como un ente integral y no únicamente como una boca.

• Proponer, las alternativas idóneas para el


R E V I S T A

Recomendaciones Generales Aspectos Relevantes ¿Qué previene?Fomentar las estrategias preven-tivas de manera intensiva para evitar la aparición prematura de enfermedades estomatológicas.

• Reforzar las prácticas de auto-cuidado que favorezcan la salud bucal.

• Intensificar una educación en-caminada a la terapéutica dental preventiva.

• Promover la visita al consultorio dental de manera periódica para coadyuvar a los procedimientos preventivos conservadores de in-tegridad estomatológica así como el óptimo mantenimiento de los tratamientos rehabilitatorios orales pre-existentes.

• Incrementar las actividades de promoción de la salud bucal en grupos de riesgo.

• La aparición de condiciones pa-tológicas bucodentales que al no ser diagnosticadas generan complicaciones mayores y conse-cuentemente quejas o inconfor-midades.

• La presencia de malos hábitos es-tomatológicos que compliquen la salud integral.

• Desconocimiento de medidas pro- motoras y preservadoras de la homeostasis bucal.

• La aparición y diseminación.• de neoplasias orales.• La odontología mutilante.

1.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA

tratamiento del paciente, considerando para ello las circunstancias de modo, tiem-po y lugar, siempre en apego a los lineamientos científicos.

• Respetar los derechos del paciente, así como de otros profesionales de la salud.

• Ganar la atención y confianza del paciente, familiares o representantes legales demostrando empatía e interés por su pa-decimiento.

4. Integrar un expediente clínico que incluya una historia clínica, así como un consentimiento válidamente informado.• El expediente es el instrumento docu-

mental que garantiza recíprocamente la relación del profesional de la salud tbucal y el paciente, desde el punto de vista jurídico y clínico.

• Sistematizar toda acción estomatológica y optimizar su proceder.

• Conservar el expediente clínico un mínimo de 5 años.

• Aceptación recíproca (profesional de la salud bucal-paciente) de la informa-ción acerca de los riesgos y beneficios

previstos, así como probables complica-ciones ante el proceder diagnóstico, tera-péutico y rehabilitatorio.

• Elaborar el expediente de acuerdo a la normatividad existente y lo sugerido por los grupos de consenso.

5. Determinar un diagnóstico oportuno, así como un pronóstico y plan de tratamiento acordes con las bases éticas y científicas.• Considerar al paciente como un ente

integral.• Evitar simular o demorar tratamientos.• Solamente actuar cuando se tiene ca-

pacidad profesional.• Recurrir a una actualización continua.• Salvaguardar siempre la integridad física

del paciente.• Fomentar una atención especializada y mul-

tidisciplinaria cuando el caso lo requiera.• El profesional de la salud bucal tiene el

deber de brindarse al servicio de su actuar con compasión, respeto y honestidad a la dignidad de sus colegas, de sus pacientes y sus familiares.



Recomendaciones Generales Aspectos Relevantes ¿Qué previene?Practicar todo acto estomatológi-co diagnóstico resolutivo y reha-bilitatorio en un marco legal.

• Constitución Política de los Esta-dos Unidos Mexicanos. Articulo 4°, párrafo IV, Determina el dere-cho que tiene toda persona a la protección de la salud, para lo cual la ley determinará las bases y modalidades param el acceso a los servicios y establecerá la concurrencia de la Federación y Entidades Federales en materia de salud en general conforme al Articulo 73, Fracción XVI.

• Ley General de Salud. Art. 51. Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de profesionales, técnicos y auxi-liares.

• Ley General de Salud. Art. 59.• NOM-005-SSA3-2010.• NOM-016-SSA3 -2012.• Área de consultorio.• Ley General de Salud. Art. 245.• NOM 013 SSA2-1994.• NOM-005- SSA3-2010.• NOM 168 SSA1 – 1998 y su

actualización NOM- 004-SSA3-2012.

• NOM 087 – ECOL –SSA1-2002.

• El ejercicio indebido de la práctica estomatológica.

• Práctica no aceptada e ilegal.• La omisión de obligaciones.• de seguridad para el paciente.• La improvisación de procedimien-

tos rehabilitatorios.

Favorecer y promover la comu-nicación respetuosa y perma-nente entre el profesional de la salud bucal, el paciente y sus familiares o representantes.

• Establecer una comunicación clara, accesible y explícita, con el pacien-te y sus familiares.

• Siempre brindar la atención en caso de urgencia calificada.

• Enterar de las posibilidades de éxito o de fracaso de cualquier procedimiento estomatológico de sus riesgos y beneficios.

• Considerar al paciente como un ente integral y no únicamente como una boca.

• Proponer las alternativas idóneas para su tratamiento, considerando para ello la circunstancia de modo, tiempo y lugar, siempre en apego a los lineamientos científicos.

• Respetar los derechos del paciente y de otros profesionales de la salud

• Ganar la atención y confianza del paciente familiares o representantes legales a través expresarle empatía e interés por su padecimiento.

• Falsas expectativas del tratamiento.• Maltrato y mala relación entre ciru-

jano dentista–paciente.• Desconocimiento del alcance

del tratamiento y sus posibles limitaciones.

• La desinformación del caso ries-go, beneficio de procedimiento estomatológico.

• Inexactitudes e imprecisiones de tratamiento.

• La desconfianza en el grupo odontológico.

2.

3.


R E V I S T A

Recomendaciones Generales Aspectos Relevantes ¿Qué previene?Integrar un expediente clínico que incluya una historia clínica, así como la elaboración de un consen-timiento válidamente informado.

• El expediente clínico es el instru-mento documental que garan-tiza recíprocamente la relación proveedor de los servicios de la salud bucal y el paciente, des-de el punto de vista jurídico y profesional.

• Sistematizar toda acción estoma-tológica y optimizar su proceder.

• Conservar el expediente clínico un mínimo de 5 años.

• Informar de los alcances reales del tratamiento.

• Aceptación recíproca (profesional de la salud bucal-paciente) de la información acerca de los riesgos y beneficios previstos, así como probables complicaciones ante el proceder diagnóstico, terapéutico y rehabilitatorio.

• Elaborar el expediente clínico de acuerdo a la normatividad existente y lo sugerido por los grupos de consenso.

• Problemas de control y seguimiento del tratamiento odontológico.

• Falta de información al paciente sobre los estudios y procedimien-tos terapéuticos estomatológicos a realizar al paciente.

• Se evita el manejo inadecuado por la omisión de información asignada al expediente.

• El incumplimiento de obligaciones de medios.

• La remisión y delegación de la responsabilidad por parte del profesional de la salud.

Determinar un diagnóstico opor-tuno, así como un pronóstico y plan de tratamiento acordes con las bases éticas y científicas.

• Considerar al paciente como un ente integral.

• Evitar simular, o demorar tratamientos.

• Solamente actuar cuando se tiene capacidad profesional.

• Recurrir a una actualización continua.

• Salvaguardar siempre la ntegri-dad física del paciente.

• Fomentar una atención especiali-zada y multidisciplinaria, cuando el caso lo requiera.

• El profesional de la salud bucal tiene el deber de brindarse al servicio de su profesión con compasión, res-peto y honestidad a la dignidad de sus colegas, de sus pacientes y sus familiares.

• Retraso en diagnóstico, pronós-tico y plan de tratamiento.

• Aplicación de tratamientos in-justificados.

• Evitar incertidumbre al paciente.• Tratamientos innecesarios.• Diagnósticos erróneos• Omisión de obligaciones de re-

sultados.• La práctica de la odontología

defensiva.

4.

5.



REFERENCIAS

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