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Visión actualizada de Visión actualizada de la antiagregación en la antiagregación en Cardiopatía Cardiopatía IsquémicaIsquémicaMiércoles 21 de NovbreSalón de Actos 8:30-9:00 horas.
Ponente: Dra. Elvira Marco Francés.FED Cardiología.Servicio de Medicina Interna.Hospital Verge dels Lliris.Departament d’Alcoi.
EMFHVDLLA2012European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
Fármacos antiplaquetarios
EMFHVDLLA2012European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
Cardiopatía isquémica:diversas opciones y diversos escenarios
Fármacos antiplaquetarios:- COX-1 inhibidores (AAS)- P2Y12 inhibidores (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)- Glicoproteína IIb/IIIa antagonistas (abciximab, eptifibatide, tirofibán)
Cuadro clínico:-Angina estable-SCACEST-SCASEST
Estrategia:-Conservador-Invasiva
-PCI-Cirugía
Comorbilidad-Edad avanzada-Insuficiencia renal-DM-ACVA previo-Peso
EMFHVDLLA2012
Riesgo de sangrado
Diversos scores de riesgo– CRUSADE– ACUITY-HORIZONS– ACTION– OTROS
EMFHVDLLA2012
Riesgo de sangrado
EMFHVDLLA2012
CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.
Clasificacion del riesgo hemorrágico según el registro CRUSADE (algoritmo usado para determinar la clasificacion de riesgo CRUSADE de hemorragia mayor intrahospitalaria)
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
CRUSADE Bleeding Score
EMFHVDLLA2012
Predicted probability of in-hospital major bleeding across the spectrum of CRUSADE bleeding score in the derivation cohort.
Rate of major bleeding across CRUSADE bleeding score risk groups in the derivation and validation cohorts:
Muy bajo riesgo <=20Bajo riesgo 21-30
Moderado riesgo 31-40Alto riesgo 41-50
Muy alto riesgo >51
Aspirina: SCA
EMFHVDLLA2012
Death, myocardial infarction, and major bleeds at the end of study medication in four randomized trials of aspirin (filled bars) vs. control (open bars).NNT = number of patients who needed to be treated to avoid one event.
European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660
AAS: Prevención primaria / secundaria
EMFHVDLLA2012
European Heart JournaL (2011) 32, 2922–2932
Reducción de eventos con AAS
EMFHVDLLA2012European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932
Lancet 2009; 373:1849- 60
Dosis AAS
EMFHVDLLA2012
Dosis bajas Las dosis bajas misma eficacia que dosis mayores y menos intolerancia gastrointestinal
Indicaciones AAS
EMFHVDLLA2012
Angina estable: 75 mg/día de forma indefinida (IA)
SCASEST: Dosis de carga de 150-300 mg seguido de 75-100 mg/día de forma indefinida (IA).
SCACEST: Dosis de carga de 150-300 mg seguido de 75-100 mg/día de forma indefinida (IB).
Clopidogrel con AAS en SCASEST:Estudio CURE
EMFHVDLLA2012
N Engl J Med 2001;345: 494-502
11,4%
9,3%
20% RRR
1256 ptes con SCASEST:
Comparar clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguido de75 mg/día) vs placebo, asociado a AAS.
Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional
ARMYDA-2
EMFHVDLLA2012
4%
12%
Primary study end point (30-day occurrence of death, myocardial infarction, or target vessel revascularization) in patients receiving the 600-mg versus the 300-mg loading regimen of clopidogrel.
Patti G et al. Circulation 2005;111:2099-2106
En la estrategia invasiva se recomienda dosis de carga de 600 mg (IB)
255 ptes dirigidos a PCI:600 mg vs 300 mg de dosis de carga 4-8 h antes del procedimiento
Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional
CURRENT -OASIS 7
EMFHVDLLA2012Ratios for the Primary Outcome at 30 Days
N Engl J Med 2010;363:930-42
25.086 ptes con SCA dirigidos a estrategia invasiva:- doble dosis clopidogrel (carga 600 mg, 150 mg/d días 2-7, 75 mg/d) vs convencional (carga 300 mg, 75 mg/d)- AAS a dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/día)End point: muerte CV, IAM o ACV a los 30 días
Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencional
CURRENT -OASIS 7
EMFHVDLLA2012
Menor trombosis del stent: 1,6% vs 2,3%RRR 32%
CURRENT-OASIS 7
EMFHVDLLA2012
Clopidogrel + AAS en IAMEST
EMFHVDLLA2012
COMMIT
45.852 ptes con sospecha de IAM (93% con IAMEST o BRI):-AAS (162 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d) vs AAS + placebo
-Duración: hasta el alta o 4 semanas.
-End point combinado de muerte, reinfarto,o ACV.
The Lancet 2005; 366: 1607-21
Clopidogrel + AAS en CI crónica
EMFHVDLLA2012
CHARISMA15.603 ptes de alto riesgo para eventos aterotrombóticos (enfermedad CV evidente o múltiples FRCV): Clopidogrel + dosis baja de AAS vs placebo + dosis bajas de AAS. Seguimiento de 28 meses.End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV
-Clopidogrel + AAS no fue más efectivo de forma significativa que AAS sólo en reducir el end point primario.
-Tendencia a beneficio con clopidogrel en pacientes con aterotrombosis sintomática , pero tendencia a empeoramiento en los pacientes con múltiples FRCV .
NEJM 2006, 354: 1706-17
Indicaciones clopidogrel Angina estable: Intolerancia o alergia a AAS (IIaB).
PCI en CI estable: Dosis de carga de 300-600 mg, dosis de mantenimiento 75 mg/día. Duración según stent.
SCA con estrategia invasiva: Dosis de carga de 600 mg y mantenimiento 75 mg/día 12 meses.
SCACEST (IC) SCASEST (IB)
SCASEST estrategia conservadora: Carga 300 mg y luego 75 mg/día.
SCACEST y trombolisis: Carga 300 mg (<75 años) y mantenimiento 75 mg/día (IA). 12 meses.
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
• Doble antiagregación plaquetaria con AAS y clopidogrel en SCA y en PCI ha reducido signficativamente los eventos aterotrombóticos, pero aún así, muchos pacientes continuan presentando eventos recurrentes .
• Limitaciones del clopidogrel:– Modesto efecto antiplaquetario– Retraso en el inicio de acción– Importante variabilidad interpacientes
Nuevos antiagregantes: Prasugrel y Ticagrelor
EMFHVDLLA2012
PRINCIPLE-TIMI 44 ONSET-OFFSET
Circulation 2007; 116:2923-32 Circulation 2009; 120: 2577-85
Prasugrel: TRITON study
EMFHVDLLA2012 N Eng J Med 2007; 357:2001-2015
- 13.608 ptes con SCA de moderado-alto riesgo dirigidos a PCI: Prasugrel (carga 60 mg, 10 mg) vs clopidogrel (carga 300 mg, 75 mg/día).-End point primario: combinado muerte CV, IAM no fatal y ACV no fatal.-Criterio de exclusión: toma previa de clopidogrel
RRR 19%
TRITON-TIMI 38
EMFHVDLLA2012
Cumulative Kaplan–Meier Estimates of the Rates of Key Study End Points during the Follow-up Period.
N Eng J Med 2007; 357:2001-2015
EMFHVDLLA2012
Hazard Ratios and Rates of the Primary End Point, According to Selected Subgroups of Study Patients
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012 (Circulation. 2008;118:1626-1636.)
Prasugrel y DM: subgrupos
EMFHVDLLA2012 Subgroups among subjects with DM. BMS indicates bare metal stents only; DES, at least 1 drug-eluting stent; GPI, GPIs used during index hospitalization; and CrCl, creatinine clearance
Tipos DM y Prasugrel
EMFHVDLLA2012
Reduction in the primary end point (cardiovascular death/nonfatal MI, nonfatal stroke) by diabetes status and treatment group. Pras indicates prasugrel; clop, clopidogrel
Prasugrel en SCA con tto médico:TRILOGY-ACS
EMFHVDLLA2012
7243 ptes, <75 años, con SCASEST: AAS + prasugrel 10 mg vs AAS + clopidogrel 75 mg. 2083 ptes >=75 á, 5 mg prasugrelEnd point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV.Seguimiento: 30 meses.
NEJM Sept 2012
Prasugrel en SCA con tto médico:TRILOGY-ACS
EMFHVDLLA2012 NEJM Sept 2012
En pacientes con angor inestable o IAMSEST el prasugrel no redujo de forma significativa el end point primario (combinado de muerte CV, IAM o ACV).
El riesgo de sangrado fue similar en ambos grupos, incluso en el grupo >= 75 años con reducción de dosis de prasugrel.
Seguridad en el paso de clopidogrel a prasugrel.
Indicaciones Prasugrel
EMFHVDLLA2012
SCA de moderado-alto riesgo con estrategia invasiva:IAMCEST en el momento del diagnóstico (IC).SCASEST sólo si PCI tras estudio de la anatomía coronaria (IB).
Dosis: carga de 60 mg y mantenimiento 10 mg/día
Subgrupos: Máximo beneficio en DMContraindicado en ACV previo, alto riesgo de sangrado.Precaución en edad avanzada y bajo peso (5 mg/d ¿?).No toma previa de inhibidores P2Y12
Ticagrelor: ESTUDIO PLATO
EMFHVDLLA2012
• Comparar ticagrelor (carga 180 mg seguido de 90 mg/12 h) vs clopidogrel (carga 300-600 mg, seguido de 75 mg/día),
• 18.624 ptes con SCA (IAMCEST 37,5%).
• End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV.
• Seguimiento: 12 meses.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012
Objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012
Objetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempoObjetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempo
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012
Objetivos Secundarios de EficaciaObjetivos Secundarios de Eficacia
La tasa de ictus de Ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,5% frente a 1,3%), P=0,225.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Ticagrelor: PLATO study
EMFHVDLLA2012Sangrados Mayores Totales Criterio PLATO
Objetivo Primario de SeguridadObjetivo Primario de Seguridad
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATOPLATO: Principales eventos adversos: Principales eventos adversos
Pausas Ventriculares• No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de
bradiarritmia (síncope o implante MP).
• Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de ≥ 3 seg:
– 1ª Semana 84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%) (p=0,01).
– A los 30 días 21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%) (p=0,52).
• Raramente asociadas a síntomas.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Disnea
Mas frecuente en el brazo de ticagrelor:
13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001)
Baja interrupción del tratamiento por disnea:
0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001)
Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por disnea.
Episodios leves a moderados y con duración menor a una semana.
PLATOPLATO: Principales eventos adversos: Principales eventos adversos
Ticagrelor: Estrategia de manejo
EMFHVDLLA2012
Cumulative incidence of primary composite of cardiovascular death, myocardial infarction (MI), and stroke in ticagrelorand clopidogrel groups in patients intended for invasive and non-invasive management at time of randomisation
Cumulative incidence of total mortality in ticagrelor and clopidogrel groups in patients intended for invasive andnon-invasive management at time of randomisation
BMJ 2011;342:d3527
NINI
Subgrupos ticagrelor
EMFHVDLLA2012
Eur Heart J 2010; 31:3006-16 Circulation 2012; 2914-21
Mejor ticagrelor en DM, independiente de la estrategia.
Sangrado similar a clopidogrel independiente del antecedente de ACV previo.
Indicaciones Ticagrelor SCACEST (IB) y SCASEST (IB) en el momento del diagnóstico.
Dosis de carga de 180 mg seguido de 90 mg/12 h durante 12 meses.
Subgrupos: – Todos los SCA independiente de la estrategia a seguir.– Se puede usar en ACV previo y en pretratados con clopidogrel.– No si alto riesgo de sangrado, disfunción hepática grave
interacciones farmacológicas (inhibidores o inductores de CYP3A4.
EMFHVDLLA2012
Trombosis de stent
EMFHVDLLA2012
Reducción en la tasa de trombosis de stent con fármacos antiplaquetarios más potentes
JACC 2010; 55: 2272
Sangrado
EMFHVDLLA2012
Sangrado mayor
EMFHVDLLA2012
Antiplaquetarios en el SCA
EMFHVDLLA2012
Antiplaquetarios en insuficiencia renal
EMFHVDLLA2012
EMFHVDLLA2012
IAMCEST
Estrategia conservadora+/- fibrinolisis
Estrategia invasiva
NO riesgo alto de sangrado
Ictus previo o <60 kg o >75 á
PRASUGREL TICAGRELOR
Riesgo alto de sangrado>80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible.
CLOPIDOGREL
IAM extensoECG:I AM anterior (>3 deriv) o inferoposterior
Cate: Arteria proximal (arteria extensa)
IAM no extenso
No ictus previo y >60 kg y <=75 á(individualizar en DM>75 á)
EMFHVDLLA2012
SCASEST
Moderado-bajo riesgoAlto- moderado riesgoAlteraciones ST, aumento troponina 10x, angor refratario, ICC,…
NO riesgo alto de sangrado
Ictus previo o <60 kg o >75 á
PRASUGREL TICAGRELOR
Riesgo alto de sangrado>80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible.
CLOPIDOGREL
Estrategia invasiva Estrategia conservadora
No ictus previo y >60 kg y <=75 á (individualizar en >75 á)
DM No DM
Valorar ticagrelor en IR
Inhibidores de GP IIbIIIa
EMFHVDLLA2012
No se deben usar hasta después de la angiografía, cuando la existencia de trombo o la extensión de la enfermedad lo justifique previo a PCI (IIIA).
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
Tto previo con inhibidor de P2Y12: Valorar beneficio / riesgo
Abciximab mejor que tirofiban a los 30 días, pero igual a los 6 meses. Otros estudios sin diferencias (eptifibatide no comparado).
Es razonable administrarlo en PCI de alto riesgo, con AAS e inhibidor de P2Y12 (SCASEST con riesgo alto de IAM durante el procedimiento si no tienen riesgo alto de hemorragia). (IB)
EMFHVDLLA2012
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ. Thromb Haemost 2010; 103: 1128-35
Tratamiento antiplaquetario¿Cuánto tiempo?
EMFHVDLLA2012
AAS: a largo plazo, independiente de la estrategia de tratamiento (IA)
Inhibidor P2Y12: Añadir lo antes posible y mantener durante un año excepto contraindicación (IA). Se desaconseja la interrupción (IC).
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
Interrupción del tto antiplaquetario
EMFHVDLLA2012
CABG: 5 días para clopidogrel y ticagrelor (1-3 días en PLATO), 7 días para prasugrel
Tto doble crónico: 12 meses. En la cirugía con riesgo de sangrado ligero-moderado animar a que se intevenga con doble antiagregación.
El tto puente con HBPM: no hay evidencia. En pacientes de muy alto riesgo cambiar antes de la cirugía a inhibidores GPIIbIIIa (vida media corta y efecto reversible), aunque tampoco hay evidencia.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
Estrategia invasiva en el SCASEST: ¿a quién (si no a todos), cuándo y cómo?
EMFHVDLLA2012
Estrategia invasiva (angiografía con intención de PCI o CABG) mejor que tto conservador.
Adecuada estratificación de riesgo:GRACE scoreFunción renal
GRACE score
EMFHVDLLA2012Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
Enfermedad renal crónica en SCASEST
EMFHVDLLA2012Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
EMFHVDLLA2012
¿Cuándo?
EMFHVDLLA2012
< 2 h
EMFHVDLLA2012Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55