Declaración Jurada de Cambio de Domicilio

Datos del Agente:

Legajo Nº

Apellido/s

Nombre Completo

Documento L.C. / L.E. / D.N.I.

Manifiesto en carácter de Declaración Jurada, que mi domicilio actual es el siguiente:

Calle

Piso Departamento Monoblock

Nº

Barrio

Ciudad

Teléfonos

El domicilio declarado anteriormente, realizado sin omitir ni falsear información

alguna, será el único válido para todas las notificaciones y verificaciones que la

Municipalidad de Rosario realice a partir de la fecha de la presente y hasta tanto el

subscripto notifique fehacientemente su cambio.

Rosario, ……. De ………………………………………… de 20…..

……………………………………………….

Firma del Agente

CERTIFICO que la firma que antecede, corresponde al agente: ……………………………

…………………………………………………….. Legajo Nº: …………………………………..

Por haber sido puesta en mi presencia.

……………………………………………….

Firma del Responsable de Personal

Calle de Referencia Nº

Dirección General de Personal

Municipalidad de Rosario

CP

Nº