viiª edición del máster iternacional de especialización en
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Juan Luis Lanchares Catedrático de Obstetricia y Ginecología. USAL
VIIª Edición del Máster Iternacional de Especialización en Mastología
LA MAMA DURANTE LA LACTANCIA Dr Juan Luis Lanchares
MADRID, 15 de Diciembre, 2017
MAMIFEROS
TIPOS
PLACENTA
Las primeras horas del puerperio son determinantes para iniciar una eficaz
lactancia materna
Es un proceso fisiológico que posibilita
la alimentación de un nuevo individuo,
cubriendo sus necesidades
nutricionales y otras
durante los primeros
meses y años de vida tras su nacimiento
Se debe Iniciar el amamantamiento en las primeras horas de vida, tras el inmediato postparto …
lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses, y el mantenimiento de
lactancia materna predominante
hasta los 2 años o más si es posible.
OMS/UNICEF
RECOMIENDAN
Distintos tipos de lactancia
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA:
a base de leche materna
LACTANCIA MATERNA PREDOMINANTE
LACTANCIA MATERNA COMPLETA LACTANCIA MATERNA PARCIAL
LACTANCIA DE BIBERÓN: cualquier alimento a través de tetina de biberón
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: leche materna + otros alimentos
Recomendaciones OMS./UNICEF.
Para que las madres puedan practicar lactancia exclusiva
se considera imprescindible: • Proporcionar al lactante únicamente leche materna, sin
otros alimentos o bebidas, ni siquiera agua.
• Amamantar solamente, cuando el niño lo reclame, ya sea de día o de noche (“a demanda”).
• No utilizar biberones, tetinas o chupetes.
TIPOS DE LECHE MATERNA
CALOSTRO Comienza tras el parto
Finaliza el 6º día Cantidad/24h = 2 a 50ml Muy rico en PROTEÍNAS
LACTOFERRINA INMUNOGLOBULINASIgA
NUCLEÓTIDOS OLIGOSACÁRIDOS SALES MINERALES
ESCASO en LÍPIDOS
Estimula peristaltismo
intestinal del RN Confiere protección de tipo INMUNOLÓGICO y
DIGESTIVA
LECHE DE TRANSICIÓN “BAJADA DE LA LECHE”
Cantidad/24h = 500 a 600 ml
LECHE MADURA
Cantidad/24h=750 a 1200ml.
Secrección alvéolar, compuesto por exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y pequeña cantidad de lactosa. Al final del embarazo se puede producir alguna pérdida. Esta "primera leche" se produce a medida que las células del centro de los alvéolos se disuelven y fluyen por los conductos galactofóricos al pezón.
PRECALOSTRO
POSTPARTO 6º día. 7º día 15ª día
A partir de la 2ª semana postparto
Caracteristicas especificas del calostro • IgA
• LACTOFERRINA
• LATOBACILUS
Bifidus
• LINFOCITOS
• MACROFAGOS
• Secrección amarillenta por su alto contenido en carotenos
• Su escaso volumen permite organizar progresivamente el desarrollo del sistema digestivo succión – digestión – persitaltismo – defecación
• Facilita eliminación del MECONIO y ayuda a combatir la Hiperbilirrubinemia neonatal
• Los FACTORES DE CRECIMIENTO estimulan la maduración del RN
EFICIENTE PROTECCIÓN PARA EL RN
Antibacteriana Antialergenos
LECHE DE PRETÉRMINO
Las madres con PARTOS PRETÉRMINO (antes de la 37ª semana) producen una leche de características singulares
en IgA y LACTOFERRINA pobre en LACTOSA, que conlleva baja acidificación del tubo digestivo
(OMS, 2017). alerta que está aumentando el número de partos prematuros en todo el mundo, dando lugar a unos 15 millones de nacimientos antes de la semana 37 de gestación y aproximadamente un millón de muertes anuales. La tasa de partos prematuros oscila ya entre el 5 y el 18% de los recién nacidos
Diferencias entre el calostro (1) y la leche madura
(1) Es la “memoria inmunológica de la madre” trasvasada al recién nacido, por su alto contenido en INMUNOGLOBULINAS y
LACTOFERRINA
El desarrollo de fórmulas muy completas para la leche maternizada y adaptada casi a la perfección a la fisiologia digestiva del niño…
Ha supuesto la paulatina extinción de
la institución del ama de crianza o ama
de leche, nodriza o lactancia mercenaria
en países desarrollados.
Pero en otras sociedades, la tarea era parte del cuidado
de los lactantes, compartido entre
todas las madres del grupo >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Lactantes mercenarias
El síndrome es una enfermedad endocrina
que afecta a las mujeres que tras parir,
mantienen una lactancia muy prolongada,
Su fisiopatología es debido a la síntesis continuada de la PRL (HORMONA PEPTÍDICA segregada por CÉL.LACTOTROPAS, que estimula la producción de leche en las mamas y la síntesis de PROGESTERONA) y se caracteriza por la continua galactogénesis y galactopoyesis, anovulación y amenorrea con atrofia uterovárica
No eran infrecuentes en ellas los transtornos psíquicos.
HACÍAN UNA FORMA DEL SINDROME DE CHIARI-FROMMEL (enf.de Frommel) SIN PROLACTINOMA,
con PROLACTINOMA por Adenoma eosinófilo, es el
SINDROME DE ARGONZ-Del CASTILLO
LACTANCIA MATERNA en España
En 1976 se llega al porcentaje más bajo en lactancia materna: 70%
y tras varias Campañas de promoción
En 2012 …………………………
aumentan al 85% la lactancia natural
En la actualidad estamos estabilizados en cifras que oscilan 85 a 87% según poblaciones
DESARROLLO MAMARIO
Debemos distinguir dos tipos, ambos regidos por mecanismos hormonales :
1º ANATÓMICO
(etapas de Tanner)
2º FUNCIONAL (lactancia)
Etapa final de la mamogénesis
Eet
RECUERDO de la ANATOMÍA FUNCIONAL MAMARIA: las mamas son glándulas túbulo-alveolares de secreción externa formada
por unos 15 a 20 lóbulos separadas por tejido conectivo y adiposo
son glándulas apocrinas (sudoríparas) modificadas estructuralmente y con alta especialización funcional células secretoras de leche
Unidad Contractil
OXITOCINA
LÓBULO
1ª DESARROLLO MAMARIO EMBRIONARIO (5ªsem a 20ªsem)
Pero se abre el primordio mamario a la 28ªsem
2ª DESARROLLO MAMARIO PUBERAL >>>> telarquia
3ª DESARROLLO MAMARIO POSTPUBERAL>>> madurez
4ª DESARROLLO GRAVIDICO***
5ª LACTANCIA***>>>> Etapa definitiva de la mamogénesis
6ª POSTMENOPAUSIA> Involución glandulo-conectiva
DESARROLLO MAMARIO FUNCIONAL (6 ETAPAS )
Imaginar cada glándula mamaria como “racimos de uvas”.
Los lóbulos son las estructuras funcionales de la MAMA, producen leche en las células secretoras lobulillares altamente diferenciadas en su interior (cel.galactofóricas), como células dentro de las uvas.
POR CADA MAMA Hay 15-20 LOBULOS
MAMARIOS (racimo)
LAS UVAS DE CADA RACIMO
son Semejantes a los
LOBULILLOS
.,
Cada lóbulo está rodeado por tejido adiposo y de
sostén
Los tallos entre las uvas son los canales que transportan la
leche materna (conductos galactofóricos) y se dirigen al
seno lactífero subareolar (ALMACÉN)
terminan su recorrido en la papila mamaria por
donde se excreta la leche a través de los 15 a 20
conductos excretores del pezón
UNIDADES FUNCIONALES QUE SE INTERACCIONAN PARA LA LACTANCIA
1ª UNIDAD PRODUCTORA >>>>> GALACTOGENÉTICA
2ª UNIDAD SECRETORA o ALVEOLO-LOBULILLAR
3ª UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN y AREOLA
4ª UNIDAD PRENSORA del PEZÓN y AREOLA
5ª UNIDAD DE SUCCIÓN DEL LACTANTE
(prensión + extractora << boca LACTANTE )
MAMOGÉNESIS o desarrollo tisular mamario (3 etapas)
LACTOGÉNESIS o GALACTOGÉNESIS
(producción)
LACTOPOYESIS o GALACTOPOYESIS
(mantenimiento)
+ SUCCIÓN NEONATO y EYECCIÓN LÁCTEA
(lactación)
Desarrollo mamario en el embarazo y lactancia
MAMOGÉNESIS GALACTOGÉNESIS GALACTOPOYESIS
RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (1)
Estímulo nervioso hipotálamo* ADENOHIPÓFISIS PRL (Cél. acidófilas mamotróficas )
(PRODUCE: Galactogénesis)
Oxitocina + Succión secreción de leche
PROLACTINA
UNIDAD GALACTOGENÉTICA
*Control hipotalámico por la TRH (Dopamine and Thyrotropin- releasing hormone) ++++ PRL.
**La ---- PRL se inhibe por la DOPAMINA HIPOTALÁMICA (Prolactin Inhibiting factor PIF)
**
RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (2)
Celulas alveolares productoras de leche LACTOTROPAS (Alveólo) Conducto principal
UNIDAD SECRETORA Alveolo-lobulillar
Seno lactífero
10 a 100 alveólos forman un lobulillo y estos los 15 o 20 lóbulos que desembocan
en los conductos galactofóricos de 1º, 2º y 3º orden senos galactóforicos o senos lactíferos
que terminan en los conductos escretores del pezón
INHIBICIÓN DOPAMINERGICA ADENOHIPÓFISIS PROLACTINA (PRL)
2
RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (3)
UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN Y AREOLA
Seno lactífero
EYECCIÓN LACTEA espontánea, reflejo o succión
OXITOCINA
RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (1+2+3)
UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN Y AREOLA
(ALVEOLO)Conducto principal UNIDAD SECRETORA
Seno lactífero EYECCIÓN LACTEA
espontánea, reflejo o succión
En las células epiteliales mamarias galactoproductoras: los alveolos,
los precursores plasmáticos se trasforman en leche y desembocan en el denominado conducto principal (ALVEOLO)
Las cél.estromales, sintetizan lipoprotein-lipasa y linfocitos B (producirán IgA)
1
3
2
El pezón tiene 15 a 25 CONDUCTOS SECRETORES DE LECHE que son los conductos lactíferos exteriorizados, se rodea de una areola con varios tubérculos de Montgomery, cuya función es: lubricación > protección y elementos volátiles para la olfación de lactante.
UNIDAD 4
Complejo AREOLA + PEZÓN
RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (5)
Tan fundamental como los citados mecanísmos neuroendocrinos resulta la correcta busqueda, prensión y succión del pezón por la boca del RN lactante
Por ej. Si el lactante se queda dormido (se fatigan y cansan), masajear la mama circularmente al pezón y hacia abajo, ésta maniobra provocará eyección de leche a la boca y posiblemente reinicie la succión
unidad 5
?
Unidad secretora Alveolar mamaria
CELULAS SECRETORAS GALACTOFORICAS (Galactogenéticas)
Membrana basal
ALVEOLO (lobulillar)
RED CAPILAR arteriovenosa
CÉLULAS MIOEPITELIALES
DUCTUS lactifero o Conducto galactofórico
Seno lactifero subareolar (depósito de leche)
La alimentación fetal a través de la sangre materna, es
mucho más económica energéticamente hablando
que la lactancia
El feto es parte del cuerpo de la madre
En la lactancia la trasformación en leche
de los alimentos que consume
se hace con un importante aumento
del coste metabólico
El RN ya no es parte del
Cuerpo de la madre
El cerebro del RN al nacer representa un 10%
de su peso total.
2/3 aprox. de las calorías que le proporciona la madre al comienzo de la lactancia van
dirigidas al crecimiento cerebral luego al crecer el bebé,
descendiende esta proporción
Las células galactosecretoras tapizan el interior de los lobulillos , que en pequeños “racimos” denominados alveolos forman el lóbulo,
rodeado todo ello por células estromales, podemos apreciar el marcado de núcleos con fluoresceina que se une a la cromatina nuclear
En azul los núcleos de cél.alveolares y estromales Cél. epiteliales teñidas en rojo
lobulillo
LOBULILLOS DURANTE LA GESTACIÓN, mucho tej.conectivo rodea al lobulillo con cél.adiposas
LOBULILLO EN LACTACIÓN, escaso tej.conectivo interalveolar
AUMENTO DEL LUMEN
ALVEOLOS, se identifica perfectamente las cél.alveolares y estromales
LUZ ALVEOLAR
LECHE
LIPOPROTEÍNAS LIPASA
INMUNOGLOBULINAS
GALACTOGÉNESIS o LACTOGENESIS (inicio de la lactancia)
TEJIDO MAMARIO SECRETOR Durante el puerperio inmediato y mediato
Disminución de los niveles estrogénicos*** Cese de la inhibición PRLtínica (por CAIDA DEL PIF) y activación de
Otros factores hormonales y no hormonales
Gran cantidad de lúmen
FASES DE LA LACTOGÉNESIS (I)
Diferenciación citológica y enzimática de
las células del epitelio alveolar (escaso RER)
FASES DE LA LACTOGÉNESIS (II)
Secreción de todos los componentes de la leche
PUNTEADO DEL LÚMEN es la secreción láctea
Vesiculas de secreción
Gotas de grasa
GOTA LIPIDICA VESICULA de SECRECIÓN
VESICULA de SECRECIÓN GOTA LIPIDICA
RETICULO ENDOPLASMICO RUGOSO
RER
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA LACTOGÉNESIS
1. Efectos Locales
2. Matriz Extracelular
3. Hormonales
Estrógenos y Progesterona
Hormona del Crecimiento (GH)
HLP
y el denomindo
Complejo hormonal lactogénico … /
/…COMPLEJO HORMONAL LACTOGÉNICO
INSULINA y sus acciones
División de las cél.epiteliales no secretoras mamarias
Captación de glucosa por las cél.mamarias lactosa
Expresión génica de las proteínas de la leche
GLUCOCORTICOIDES y sus acciones
Desarrollo del RER. y otros cambios ultraestructurales
Transcripción génica de la síntesis de las proteínas
COMPLEJO LACTOGÉNICO (sinergia con PRL)
PROLACTINA y sus acciones Transcripción y traducción Intumescencia Golgi RER. Secreción láctea Escasa en embarazo Regulación por PIF inhibición / TRH estimulación
OTROS FACTORES
PROGESTERONA y sus acciones Inhibe lactogénesis en la gestación Compite por los receptores corticoideos en cél.mama ESTROGENOS y sus acciones receptores PRL en las cél.alveolares de la mama Regulan secreción PRL
HLP y sus acciones
GH y sus acciones EFECTO LOCAL
Factores intramamarios regulan la composición y cantidad diferente de cada mama
MATRIZ EXTRACELULAR Membrana basal, polaridad y orientación celular
GALACTOPOYESIS (I) mantenimiento de la secreción láctea
GH
Corticoides adrenales y ACTH
Hormonas tiroideas
Esteroides ováricos
Succión y vaciados frecuentes
FACTORES LOCALES
GALACTOPOYESIS (II) INTERVALO Y FRECUENCIA de los vaciamientos
CONTROL AUTOCRINO DE LA SECRECIÓN:
FIL: Factor inhibidor de la lactopoyesis del epitelio alveolar
– Cada vez que la leche se evacua se estimula PRL disminuye la presión intramamaria y el FIL es extraido del alveolo, si no se evacua no hay estímulo PRL y se acumula leche en la glándula con aumento de la presión intramamaria y la lactogénesis baja
Sistémico PRL
Local FIL
BALANCE ENTRE FACTORTES SISTÉMICOS Y LOCALES
Tras el “ordeño”
Siguiente “ordeño”
PRL sistémico
FIL local
PREDOMINANCIA DE LOS FACTORES LOCALES
HAY QUE EXTRAER LA LECHE
(ordeñar) O LA LACTOPOYESIS SE INHIBE y LA MAMA DEJA de PRODUCIR
(se seca)
EXTRAIDA LA LECHE EL CICLO SE REINICIA PRL
PRL
FIL
FIL
PROLACTINA PRL/FIL
Contracciones uterinas = Dolor y eliminación loquios
Osmorreguladora = evita deshidratación de la madre lactante
OXITOCINA
Síntesis y secreción inmediatamente al vaciado
OTROS MECANISMOS DE EYECCIÓN LÁCTEA
La hormona antidiurética (ADH) vasopresina (AVP) tienen un 20% solamente de actividad oxitócica pero estimula la reabsorción de agua en la madre
Estímulos auditivos o visuales condiciona respuestas
Estimulación mecánica traumática por distorsión alveolar “apoyo”
OLIGOPÉPTIDO HIPOTALÁMICO QUE SE ALMACENA EN EL LOBULO
POSTERIOR HIPOFISARIO
FARMACOLOGÍA
Concentración
materna del
fármaco en
plasma
Paso del fármaco a la leche
Cantidad de
leche ingerida
Absorción y
metabolismo
del fármaco
TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN EL PLASMA MATERNO, PASAN A LA LECHE Y DE ÉSTA AL RECIEN
NACIDO LACTANTE
TÓXICOS Alcohol Tabaco Café y Colas (cafeína) Así como otras bebidas que contengan metilxantinas: té (teofilina), chocolate (teobromina)
Opiáceos y otras drogas
CONTAMINANTES Metales pesados Nitratos Insecticidas y herbicidas Dioxinas (trazas en alimentos)
Ambientales
PREVENCIÓN e INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA
CABERGOLINA (DOSTINEX®) FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada TABLETA contiene:Cabergolina................ 0.5 mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
La dosis recomendada es de 1 mg (2 tabletas de 0.5 mg)
INHIBICIÓN o SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA UNA VEZ INICIADA ÉSTA (inhibir galactopoyesis)
las acciones incluyen: 1. el destete se hará en forma progresiva y concomitante con suplementación alimentaria
del recien nacido.
2. se restringirá la ingesta de líquidos a la madre. 3. ocasionalmente se aplicará sujetador o vendaje compresivo de las mamas. 4. no se estimulará aréola ni pezón. 5. Se vaciará la mama mecanicamente. 6. Administración de Bromocriptina vía oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 a 3 semanas
dependiendo de la respuesta, prolongando la administración de 1,25 mg cada 12 horas por 7 a 10 días después de suspenderse la galactopoyesis, lográndose la supresión de la lactancia en el 95 a 100 % de los casos.
y cada vez menos utilizada, actualmente prescribimos 7. CABERGOLINA (DOSTINEX®)
CONTRAINDICACIONES MATERNAS(1)
Generales
– Infecciones
• TBC
• VIH
• Hepatitis
– Crónicas graves
• Insuficiencias
• Neoplasias
• Trasplantes
– Neuromusculares
• Epilepsia
• Miastenia
– Circunstancia sociales
– Psicopatologías
– Enfermedad tromboembólica
CONTRAINDICACIONES MATERNAS(2)
LOCALES
Anomalías anatómicas (pezón) Grietas del pezón , hipersensibilidad Infecciones (ciertas formas de mastitis) Hipogalactia Modificaciones de las características de la leche Uso de ciertos fármacos y otras sustancias
Alteración del sabor (por ej. Espárragos)
PROBLEMAS MATERNOS DE LA LACTANCIA
Sindrome de Insuficiencia de producción láctea – Hipogalactia verdadera – Falsa hipogalactia
Hipersensensibilidad del pezón Grietas pezón
Ingurgitación o congestión mamaria 1aria/ 2 aria
Conducto lactífero obstruido (nódulo mamario doloroso) Mastitis
– Intraductal – Candidiásica – Superficial – Abcesiforme
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN
LAS GRIETAS son heridas superficiales
LAS FISURAS son heridas profundas a DERMIS Estas lesiones suponen frecuentemente el final de la lactancia materna
SOLUCION LIMPIADORA JABÓN GEL* (Epixelle)
FORMULA: aloe vera + caléndula + centella asiática + olea europea
Lavar areola y pezón, enjuagar bien.
Aplicar jabón/gel y hacer espuma abundante.
Masajear bien la zona con el producto.
Dejar actuar durante 5-10 minutos/CADA 6 HORAS
Aclarar con abundante agua.
Secar cuidadosamente con gasas o con papel celulosa.