vii congreso galego de radioloxia cancer colo-rectal vision del cirujano juan a. sánchez conde vigo...
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VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA
CANCER COCANCER COLLO-RECTAL VISION DEL O-RECTAL VISION DEL CIRUJANOCIRUJANO
Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANOCIRUJANO
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTAL
Patología oncológica frecuente en nuestro medio.Patología oncológica frecuente en nuestro medio.
Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos
conseguido, en las últimas décadas, mejorar conseguido, en las últimas décadas, mejorar
objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de
los pacienteslos pacientes
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTAL
• Mas del 95 % son adenocarcinomasMas del 95 % son adenocarcinomas
•Adenocarcinoma convencionalAdenocarcinoma convencional•Adenocarcinoma mucinoso o coloideAdenocarcinoma mucinoso o coloide•Adenocarcinoma de cls. anillo de selloAdenocarcinoma de cls. anillo de sello•Carcinoma adenoescamosoCarcinoma adenoescamoso•Carcinoma medularCarcinoma medular•Carcinoma indiferenciadoCarcinoma indiferenciado
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• Distribución:Distribución:
• COLON DERECHOCOLON DERECHO 18%18%
• COLON TRANSVERSO COLON TRANSVERSO 9% 9%
• COLON DESCENDENTE COLON DESCENDENTE 5% 5%
• COLON SIGMOIDE COLON SIGMOIDE 25%25%
• RECTO RECTO 43% 43%
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTAL
Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
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CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTALTNMTNM. . CClasificación por estadioslasificación por estadios
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La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM de clasificación de etapas del CCR.
T= Profundidad de invasión del tumorN= Compromiso de ganglios regionales
M= Metástasis a distancia
Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
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CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTALTNMTNM.. Clasificación por estadios Clasificación por estadios
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Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1- T2 N0 M0
Estadio II T3 - T4 N0 M0
Estadio III Cualquier T N1, N2, N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
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CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTAL
PROFILAXISPROFILAXIS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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CANCER COLO-RECTAL:CANCER COLO-RECTAL: PROFILAXIS PROFILAXIS 2ª2ª
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VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
Población de alto riesgo
Vigilancia preferentemente con colonoscopia
Canceres familiares
Síndromes hereditarios de cáncer de colon
Condiciones predisponentes
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VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
Población de riesgo medio
Personas mayores de 50 años
American Society of cancer recomienda;
- Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH
- Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años
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VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
DIAGNOSTICO
Histopatológico
Clínico
Endoscópico
Radiológico
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Detección del tumor Detección del tumor
EstadificaciónEstadificación
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Detección del tumor Detección del tumor
Enema Opaco de doble contrasteEnema Opaco de doble contraste
Colonoscopia virtualColonoscopia virtual
TAC, ECOTAC, ECO
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICOEstadificaciónEstadificación
RX TóraxRX TóraxEcografía Ecografía TACTACRMNRMN
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez
CondeCondeJuan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
TRATAMIENTO CA. COLO-TRATAMIENTO CA. COLO-RECTALRECTAL
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VIGO Mayo 2007
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TRATAMIENTO del Cáncer Colo-TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectalrectal
La cirugía es el pilar básico del La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectaltratamiento del cáncer Colo-rectal
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la El objetivo del tratamiento quirúrgico es la
extirpación del tumor primario y de cualquier extirpación del tumor primario y de cualquier
extensión loco-regional que haya podido producirse, extensión loco-regional que haya podido producirse,
sin provocar diseminación tumoral. sin provocar diseminación tumoral. VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
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Por sus distintas particularidades Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de hay que separar el cáncer de
colon del rectalcolon del rectal
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
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TRATAMIENTO CA. COLONTRATAMIENTO CA. COLON
VIGO Mayo 2007
En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo.
La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito
La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colica o hay ganglios afectados.Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
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TRATAMIENTO CA. COLONTRATAMIENTO CA. COLON
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INTERVENCIONES ONCOLOGICAS
A-A Hemicolectomía derecha
A-B Hemicolectomía izquierda
B-C Sigmoidectomía
A-C Colectomía total
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa
- Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su
extirpación
- Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y de la aa. Iliaca interna.
- Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta.
- Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias.
- El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales.
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior
Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna
Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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La circulación venosa de los dos
tercios distales no drena en el sistema
portal, puenteando el filtro hepático,
favoreciendo las metástasis
hematógenas pulmonares
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
EstadificaciónEstadificación
Exploración física, tacto rectalExploración física, tacto rectal
Ecografía endorrectalEcografía endorrectal
TC abdominal – RX tóraxTC abdominal – RX tórax
RMNRMN
Otros: ¿PET-scan?Otros: ¿PET-scan?
Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia
virtualvirtual
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
Estadificación Ecografía endorectalEstadificación Ecografía endorectal
Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %
Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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ECO ENDORECTAL ECO ENDORECTAL NORMALNORMAL
Interfase balón-mucosa
Mucosa , muscularis mucosae
Submucosa
Muscular
Grasa perirectal
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
ECO ENDORRECTAL: ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIASADENOPATIAS
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde
Afectación de grasa perirectal.
Infiltración prostática
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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ECO ENDORRECTALECO ENDORRECTAL
VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora conconprecisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.
INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadasavanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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Estadificación TACEstadificación TAC
Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %
Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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Estadificación RMNEstadificación RMN
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RMNRMN
- Permite definir con precisión: La invasión de - Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado )distancia ( Hígado )
- Es poco dependiente del operador - Es poco dependiente del operador
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CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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Consideraciones terapéuticasConsideraciones terapéuticas
La cirugía es el fundamento del tratamiento del La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectalcáncer rectal
La cirugía sola es suficiente para tumores en ELa cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio stadio II
Para tumores mas avanzados es necesaria terapia Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvanteadyuvante
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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- Tipo histológicoTipo histológico- Estadio TMNEstadio TMN- Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
Márgenes de resección, distal y Márgenes de resección, distal y circunferencialcircunferencial
Nivel de ligadura vascularNivel de ligadura vascular Resección en bloque de órganos afectosResección en bloque de órganos afectos
Perforación inadvertida Perforación inadvertida - El cirujanoEl cirujano- Terapia adyuvanteTerapia adyuvante
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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MESORRECTOMESORRECTO
Es el tejido graso que rodea el recto, Delimitado por la fascia mesorectal
Por detrás está delimitado por la fascia presacra
Por delante por la fascia de Denonvilliers
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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MESORRECTOMESORRECTO - RECIDIVA - RECIDIVA LOCALLOCAL
Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19%
Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7%
Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2%
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTOMESORRECTO
Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %
Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %
Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%
Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%
Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,
consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo
estadio que no afecta a órganos vecinos.estadio que no afecta a órganos vecinos.
El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectalEl nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal
Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se
acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLEacompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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El cirujanoEl cirujano
Es una variable independiente de los demás factores Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO
PLAZO.PLAZO.
ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...
UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOSRESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos
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La perforación inadvertidaLa perforación inadvertida del tumor durante la cirugía del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas localeslocales La terapia adyuvanteLa terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia.todos los resultados de recidivas y supervivencia.
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTOCANCER DERECTO
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Resección local
Resección anterior con sus variantes.
Amputación abdominoperineal (AAP).
Intervención de Hartmann
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CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: RESECCION RESECCION LOCALLOCAL
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T1 N0T1 N0
Bien diferenciadosBien diferenciados
Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferenciaMenores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia
Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm.1 cm.
RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTOCANCER DERECTO
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Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto:
ALTA En tercio superior, intraperitoneal.
BAJA En tercio medio.
ULTRABAJA En tercio inferior
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTOCANCER DERECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES
- Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica
OSTOMIA DERIVATIVA
- Aumento de la frecuencia y de la urgencia
defecatoria
RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA
VaronesAnastomosis en los últimos 6 cm.
Enfermedad sistémica graveRadioterapia, corticoides
Reservorios y plastias
La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS
Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal
anal.
Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual.
Lesión a nivel de la inervación del EAI.
Reducción de la compliance.
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN
J
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS
Coloplastia transversal. Anastomosis L.-T.
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL
Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico
Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5
cm.
El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO
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INTERVENCIÓN HARTMANN ( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón
rectal )
Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada
Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja
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TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
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Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es
tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente
importante es la supervivencia a largo plazo.
Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en
muchos casos, con muy buenos resultados.
El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir.
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PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTORECTO
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Objetivos
1. Esterilizar la enfermedad microscópica pararrectal,.
2. Disminución del volumen tumoral, convertir en resecables los
irresecables.
3. Aumento de los casos en los que se puede conservar el esfínter anal.
4. Análisis de toxicidad.
5. Análisis de control local, supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global
6. Análisis de calidad de vida
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PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTORECTO
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Criterios de inclusión
1. Confirmación histológica de cáncer de recto.
2. Tumores de recto resecable</ ( T2, T3) pero en el tercio inferior del
recto.
3. Tumores irresecables/T4) y/o N+ en cualquier nivel del recto.
4. Edad: menores de 70 años.
5. Performance status: índice de Karfnosky igual o superior al 70%.
6. No contraindicación a la quimioterapia, la radioterapia o a la cirugía.
7. No radioterapia pélvica previa.
8. No quimioterapia previa.
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PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA RECTORECTO
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Protocolo de TratamientoA.A. Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán
45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 25 25
días.días.
B.B. De forma concomitante se administrarán dos ciclos de De forma concomitante se administrarán dos ciclos de
quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la
Radioterapia. Radioterapia.
Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV, Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV,
días 1-5.días 1-5.
C.C. A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - Cirugía.Cirugía.D.D. Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar
con radio-quimioterapiacon radio-quimioterapia
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VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde
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Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde