OSTEOKONDRAL OSTEOKONDRAL OTOGREFT OTOGREFT

TRANSPLANTASYONU TRANSPLANTASYONU (MOZAİKPLASTİ)(MOZAİKPLASTİ)

Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLUDoç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLUYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji ADOrtopedi ve Travmatoloji AD

VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM GÜNLERİGÜNLERİ 6-7 Kasım 6-7 Kasım

20082008

GÜNCEL SORUNGÜNCEL SORUN• Eklem kıkırdak yaralanmaları oldukça sık olarak görülmektedir

ve mevcut tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçları, yeteri

kadar iyi değildir.

• 31.000 artroskopik prosedürde % 63 oranında kıkırdak lezyonu

bulundu. Hastaların % 20’sinde Outerbridge Grade 4 lezyon

mevcuttu.Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG.Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies.Arthroscopy. 1997 Aug;13(4):456-460.

SÜREGELEN SORUNSÜREGELEN SORUN

‘’Hipokrat’tan günümüze, tüm bilim dünyasınca bilinir ki, ülsere kıkırdak büyük bir problemdir ve bir kere parçalanırsa, tamir edilemez.’’Hunter W.On the structure and diseases of articulating cartilage.Philos Trans R Soc Lond 1743;42b:514-521.

EKLEM KIKIRDAĞIEKLEM KIKIRDAĞI• Hiposellüler,

• Avasküler,

• Alenfatik,

• Anöral,

• Yağ, kas ve diğer matür dokulardaki gibi indiferansiye

mezenkimal kök hücreleri içermez (zayıf tamir).

MİNİMAL TAMİR POTANSİYELİMİNİMAL TAMİR POTANSİYELİ

Eklem kıkırdağının ana Eklem kıkırdağının ana komponentlerikomponentleri

• Kondrositler,• Kollajen,• Ekstrasellüler matriks proteoglikanları,• Non-kollajen proteinler• Su

Ana temel taş indiferansiye mezenkimal kemik iliği kök hücrelerinden gelişen

KONDROSİT

EKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİEKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİ

Safranin O boyası, X5Safranin O boyası, X5

YAPIM - YIKIMYAPIM - YIKIM• Kondrositler bir orkestra şefi gibi martiks

sentezi ile yıkımını düzenlerler.• Matriks oluşumunu etkileyen faktörler:

– Mekanik yük– Hormonlar– Lokal büyüme faktörleri– Sitokinler– Yaşlanma– Yaralanma

HEDEFİMİZ TİP IIHEDEFİMİZ TİP II• Tip IITip II: Eklem kıkırdağının ana fibriler

kollajeni (%90-95)

– Highly cross-linked network

• Tip IXTip IX: Proteoglikan parça içeren kısa

fibrilli kollajen

• Tip XITip XI: Ana görevi Tip II kollajen fibril

kalınlığını düzenlemek

ASLINDA UZUN ÖMÜRLÜASLINDA UZUN ÖMÜRLÜ• Normal şartlar altında, kollajen

metabolizması çok yavaştır ve yarı ömrü

yıllar sürer.

• Hastalık durumunda ileri derecede yıkım

artar …….. Artroz ……… Kollajenazlar ??

KIKIRDAK LEZYONU MU?KIKIRDAK LEZYONU MU?OSTEOARTRİT Mİ?OSTEOARTRİT Mİ?

• Lezyon sayısı: 3’den az

• Karşı yüzey: Normal

• Majör – minör ya da tekrarlayan mikrotravma

= Kıkırdak lezyonu

Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, et al.Articular cartilage lesions of the knee.Am J Sports Med 1998;26:853-61.

KIKIRDAK LEZYONUKIKIRDAK LEZYONU

YARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAPYARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAP• Metabolik, Genetik, Vasküler, Mekanik, Travma• Yaralanmanın derecesi prognozun ana belirleyeni

– Mikrohasar (künt travma)Mikrohasar (künt travma): yüzeyde gözle görülmeyen• Mikrokırıklar, apopitoz, proteoglikan kaybı, kıkırdakta incelme,

subkondral kalınlaşma ---- anöral ---- sıklıkla ağrısız?– Kondral kırıkKondral kırık: subkondral kemiğe kadar uzanan

• Apopitoz, nekroz, kondrositler prolifere olsa bile defekte migre olmazlar ve defekt kenarları birleşmez ----efüzyon, ağrı, kilitlenme

– Osteokondral kırıkOsteokondral kırık: Subkondral kemiği de içeren• Kemikte inflamatuar cevap, hematom organizasyonu, fibrin pıhtı,

fibrovasküler tamir, mezenkimal kök hücre proliferasyonu ile kondrosit diferansiasyonu, derin dokularda endokondral kemikleşme, hyalen kıkırdak matriksin dejenerasyonu ---- fibrokartilajinöz matriks (Tip I>Tip II)

ICRS SINIFLAMASIICRS SINIFLAMASI

Grade 0 - Normal Grade 1 – Normale YakınYüzeyel: A) YumuşamaB)+ ve/veya fissürleşme

Grade 2 – Anormal%50’den az derinlikte

Grade 3 – Ciddi AnormalA) %50’den fazla derinlikteB) Kalsifiye tabakaya kadar

C) Subkondral kemiğe kadarD) Kabarmış

Grade 4 – İleri Derecede AnormalA) Subkondral kemikten minimal kayıp

B) Subkondral kemikten ciddi kayıp

OUTERBRIDGE SINIFLAMASIOUTERBRIDGE SINIFLAMASI

Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve

kabarmışkabarmış

Grade 2: Çapı 1 cm’den az olan fissürler ve yarıklar Grade 2: Çapı 1 cm’den az olan fissürler ve yarıklar

mevcutmevcut

Grade 3: Çapı 1 cm’den büyük, subkondral kemiğe Grade 3: Çapı 1 cm’den büyük, subkondral kemiğe

kadar uzanan derin fissürler mevcutkadar uzanan derin fissürler mevcut

Grade 4: Subkondral kemik açıktaGrade 4: Subkondral kemik açıkta

OARSI (Osteoarthritis research Society International) OARSI (Osteoarthritis research Society International) Osteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment SystemOsteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment System

Pritzker KP, Gay S, Jimenez SA, Ostergaard K, Pelletier JP, Revell PA, Salter D, van den Berg WB.Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging.Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):13-29.

Wakitani SkorlamasıWakitani Skorlaması(Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi)(Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi)• Hücre morfolojisi• Matriks boyanması• Kıkırdak yüzeyi• Defekt kalınlığı• İntegrasyon

Patologlarımıza OARSI ve Wakitani Patologlarımıza OARSI ve Wakitani derecelendirme sistemini öğretmeliyiz !derecelendirme sistemini öğretmeliyiz !

EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ ALGORİTMASIALGORİTMASI

SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM KIKIRDAK LEZYONUKIKIRDAK LEZYONU

LEZYONLEZYON<<1.5 cm1.5 cm²²

LEZYONLEZYON>>1.5 cm1.5 cm² <² <4 cm4 cm²²

LEZYONLEZYON>>4 cm4 cm² <² <8 cm8 cm²²

LEZYONLEZYON>>8 cm8 cm²²

RESTORATİF:RESTORATİF:

Single-plug OATSingle-plug OAT

REPERATİF:REPERATİF:

MikrokırıkMikrokırık

KondroplastiKondroplasti

RESTORATİF:RESTORATİF:ACIACI

AllogreftAllogreftMosaikplastiMosaikplastiREPERATİF:REPERATİF:

MikrokırıkMikrokırıkMosaikplastiMosaikplastiMikrokırık + Mikrokırık +

Periosteal Periosteal FlepFlep

RESTORATİF:RESTORATİF:ACIACI

AllogreftAllogreftREPERATİF:REPERATİF:Mikrokırık ?Mikrokırık ?

Mosaikplasti ?Mosaikplasti ?

RESTORATİF:RESTORATİF:

AllogreftAllogreft

ACI ?ACI ?

REPERATİF:REPERATİF:

YOKYOK

Browne JE, Branch TP.Browne JE, Branch TP.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.

TOM MINASTOM MINAS

• Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler:Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler:

Eklem kıkırdağının tamamen oluşmasını sağlamasa

bile, değişken süreçler boyunca oldukça fonksiyonel

sonuçlar elde edilebilmektedir.

• Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler:Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler:

Eklem kıkırdağını doğal haline getirmeyi

hedeflemektedir.

TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?CERRAHİ ALTERNATİFLERCERRAHİ ALTERNATİFLER

TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?CERRAHİ ALTERNATİFLERCERRAHİ ALTERNATİFLER

Browne JE, Branch TP.Browne JE, Branch TP.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.

Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S.The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee.Clin Orthop Relat Res. 1985 Dec;(201):43-50.

OTOJEN OSTEOKONDRAL OTOJEN OSTEOKONDRAL TRANSPLANTASYONTRANSPLANTASYON

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.A preliminary report.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİTanım:

• Kemik ve üzerindeki kıkırdak dokusunun

bir blok halinde sağlıklı eklem yüzeyinden

alınıp lezyon bölgesine sıkıştırılarak

(press-fit) yerleştirme

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.A preliminary report.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

• Silindirik Osteokondral Greftler– Yük binmeyen sahadan– Yük binen sahaya

• Endikasyonlar:– Nondejeneratif– 1.5 - 4 cm2

– İzole

• Kontrendikasyon??:– Yaş > 50– Çap > 4-8 cm2

– Derinlik > 10 cm.

Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

MozaikplastiMozaikplasti

MACIMACI

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

TROKLEAR MOZAİKPLASTİTROKLEAR MOZAİKPLASTİ

Hangody L. et.al. J Bone Joint Surg 2004:86:65-72

ARTROSKOPİK MOZAİKPLASTİARTROSKOPİK MOZAİKPLASTİ

OMUZDA MOZAİKPLASTİOMUZDA MOZAİKPLASTİ

MOZAİKPLASTİ POST-OPMOZAİKPLASTİ POST-OP(DİZ)(DİZ)

• Erken hareket

• 3 hafta yük kısıtlaması

• 3-6 hafta kısmi yük

• 6. hafta tam yük

• 12-14. hafta spora dönüş

TEDAVİ HEDEFİMİZ?TEDAVİ HEDEFİMİZ?• Kıkırdak yüzeyin kalıcı restorasyonu

• Hyalin veya Hyalin benzeri rejenerasyon– İdeal

• Hiç olmazsa, fibrokartilaj rejenerasyon– Kötü biyomekanik dayanıklılık– Erken iflas edebilir– Yüksek düzeyli aktiviteye izin vermez

• 831 olgu

• 12-13 yıl takip

• İyi/Mükemmel sonuç– % 92 femur kondil– % 87 tibial resurface– % 79 patella/ troklea

• Verici saha morbiditesi: % 3

Doğal SonuçKıkırdak tipi:

Hyalen veya benzeriPrognoz:

Orta - uzun dönem iyi sonuç

Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ

OSTEOARTRİTTE MOZAİKPLASTİOSTEOARTRİTTE MOZAİKPLASTİ

MEGAOATS

Imhoff ve ark.MegaOATS

TECRÜBEMİZ• Dizde 43 hasta

• Ayak bileğinde 14 hasta

• Kalçada 1 hasta

• Omuzda 1 hasta

• Dirsekte 1 hasta

• 43 hasta• Ortalama: 27 yaş (17-62)• 3.2 yıl (1-7 yıl) takip• Ortalama: 3.7 cm2 (2-8 cm2 ) defekt• Femur kondil: 31• Tibia: 3• Troklea: 5• Retropatellar: 4

TECRÜBEMİZ(DİZ)

• %25 hasta profesyonel sporcu

• 3 mükerrer cerrahi (sinovit, eklem sertliği)

• %87 iyi - mükemmel sonuç (ICRS skorlama)

• Aktif, genç hastaların kıkırdak defektlerinde

mozaikplasti güvenilir bir cerrahi yöntemdir.

TECRÜBEMİZ(DİZ)

Diz ekleminin kıkırdak defektlerinde değerlendirme, sınıflama ve doğal seyirAkseki D, Pınar H, Öziç UActa Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:25-31

KIKIRDAK TEDAVİSİNDE KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN BAŞARIYI ETKİLEYEN

FAKTÖRLERFAKTÖRLER

KIKIRDAK TEDAVİSİNDE KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN BAŞARIYI ETKİLEYEN

FAKTÖRLERFAKTÖRLER• Akut veya kronikAkut veya kronik• Tam kat veya parsiyel• Defekt çapıDefekt çapı• Defekt yerleşimiDefekt yerleşimi• Ligament stabilitesi• Menisküs bütünlüğü• Tibiofemoral veya

patellofemoral alignment

• YaşYaş• Arzulanan aktivite Arzulanan aktivite

seviyesiseviyesi• Ailesel osteoartrit• İnflamatuar artropati• Obesite

ACI sonrası Glukozaminoglikan Konsantrasyonu

TEDAVİ SONUCUNU KANITLAMATEDAVİ SONUCUNU KANITLAMA(Kıkırdak spesifik MRI)(Kıkırdak spesifik MRI)

BAŞKA ALTERNATİFLERBAŞKA ALTERNATİFLER

• Tru-fit Bone Graft Substitute Plugs (Osteobiologics): Bilayered Resorbable Porous Bioactive Cylindrical Composite Scaffolds

HEDEFİMİZ NEDİR ?HEDEFİMİZ NEDİR ?

• Defekti doldurmak mı?Defekti doldurmak mı?

• İyi Histoloji elde etmek mi ?İyi Histoloji elde etmek mi ?

• Klinik başarı mı ?Klinik başarı mı ?

TEŞEKKÜR TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM

Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU