vih/sida y tuberculosis en pediatría.portalsida.org/repos/vih-sida20y20tuberculosis20en20... ·...

www.reeme.arizona.edu

VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría.

Consideraciones.


Autor: Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque.

• El autor de esta conferencia es cubano, Profesor Titular de la Universidad Médica de Granma y especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Como médico internacionalista, prestó sus servicios en la República Popular de Angola y en la República de Zambia.

Inicialmente en el sitio: www.pitt.edu/~super1/


Objetivos de Intercambio• Conocer que el SIDA y la TB

representan un matrimonio entre la reemergencia y la emergenciaepidémica; un serio problema de saludmundial y un reto a la voluntadhumana.

• Y que… para vencerlas, debemosconocerlas.


SIDA

• Desde su reconocimiento oficial como entidad en 1981 el SIDA ha cobrado millones de vidas y clínicamente afecta a decenas de millones en todos los continentes, por lo que ha sido nominada como la pandemia del siglo XX y el flagelo de mayor importancia e impacto en el actual siglo XXI


Tuberculosis

• La TB fue y es una causa importante de morbimortalidad en los países en desarrollo y desde hace más de un decenio considerada, por su incidencia y prevalencia, como la de mayor reemergencia no sólo en las áreas endémicas sino también en los países industrializados.


Algunas Verdades Epidemiológicas

• Una de cada tres personas están infectadaspor el MbTB en el mundo. En algunos paísesentre el 30-45 % de los adultos estáninfectados con el VIH.

• La interacción entre ambas epidemias es letal. La TB se añade a la carga de enfermedad de los individuos VIH + y acortasu esperanza de vida, mientras que la epidemia del VIH favorece la propagación de la TB.


Verdades…

• La TB es la mayor causa de muerte entre seropositivos; es la más incidente de las infecciones oportunistas. En el 2001 murieron 708, 500 coinfectados. En el 2002, se supera esta cifra.

• La epidemia de SIDA y TB constituyen un circulo vicioso de refuerzo mutuo, y no respeta grupo social, edad ni género.


Verdades…• Más de 42 millones de personas viven con el

VIH/SIDA. Una tercera parte de ellas tienen entre 15 y 24 años de edad. En el 2001 se infectaron, a un ritmo de 14,000 diariamente, unos 6 millones de los cuales 820,000 eranniños. En el 2002 el ritmo se mantuvo “in crescendo”.

• En el 2001 había unos 2 millones de madresVIH + y en el 10-15 % de esos partos, el virus pasó a sus hijos. En el 2002 se incrementóesta situación.


Verdades…

• Los hijos de madres VIH + tienen másoportunidades de perder a su madre porSIDA. Desde 1981, más de 16,5 millonesperdieron a su madre o su padre. Por ello, tienen una vida marcada.

• El SIDA fue la 4ta causa de muerte en el 2001. Por esta enfermedad murieron 3,5 millones de seres humanos; de ellos, 1, 8 coinfectados con TB. De los 583,000 niñosfallecidos más de 200,000 también estabancoinfectados de VIH/SIDA-TB. El panorama del 2002 fue similar


Actualización ONUSIDA. Dic/02

• Personas con SIDA: 42 millones; 38,6 adultos ( 19,2 mujeres) y 3,2 millones de menores de 15 años.

• África subsahariana: 29,400,000; Asia: 7,200,000; América Latina: 1, 500, 000; Europa oriental: 1,200,00 América del Norte: 1 millón. (Caribe: 440,000).

• Nuevas infecciones 2002: > 5 millones ( 4, 2 en adultos, de ellos 2 millones de mujeres y 800,000 menores.

• Muertes 2002: 3,1 millones; 2,5 en adultos de ellos, 1,2 mujeres y 610,000 niños.


Transmisión VIH en Pediatría

Transmisión del VIH de las madres infectadas durante el embarazo, el parto y durante la lactancia materna. Otras vías: Transfusiones sanguíneas

y derivados contaminados, jeringuillas, agujas o instrumentos de corte infectados; y con menor frecuencia mediante la vía sexual en el caso de abusos u otras prácticas aberrantes.


RN de Madre VIH +

• Caracterizados como generalmente nacidos a término, sin afectación del peso y la talla, considerándose extremadamente raros los estigmas clínicos de la infección por VIH.

• Reportes de embriofetopatías por infectación VIH: anormalidades craneofaciales o patrón dismórfico craneofacial caracterizado por hipertelorismo, labios gruesos, frente prominente, tono azulado de las escleróticas y tabique nasal aplanado


Cronopatología de la coinfección• VIH: Debut sintomático por transmisión vertical

entre los 6 y 18 meses, con un rango promedio entre 8-12 meses. Puede existir hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y procesos infecciosos que inciden en estos pacientes ( diarrea aguda y crónica consunción,bronconeumopatía inflamatoria)

• La primoinfección TB por contagio con adultos bacilíferos o por la cuestionada inoculación de la bacteria de Calmette Guerin contenida en la vacuna BCG, se presenta entre otras causas de infección a gérmenes comunes o los clasificados como oportunistas.


Diagnóstico de la coinfección

• Clínico-epidemiológico• Serodiagnóstico del VIH y del MbTB• Prueba de Tuberculina + o valorada.• Baciloscopía + a MbTB y/o aislamiento

del VIH• Diagnóstico de enfermedades

oportunistas.• Confirmación anatomo-patológica


Impacto de la coinfección• El VIH aumenta la susceptibilidad del

huésped a la infección con MbTB. El VIH ejerce gran influencia en la progresión de la infección a la enfermedad TB. Es el factor más poderoso que se conoce capaz de incrementar el riego de TB.

• En un VIH + la infección TB ayuda a la multiplicación más rapida del VIH y a unaprogresión acelerada a la enfermedad.


Información Básica sobre la TB

• Micobacterium Tuberculosis• Transmisión de la infección• Riesgo de infección• Riesgo de padecer la enfermedad• Historia natural de la TB no

tratada.• Aspectos epidemiológicos.


Patogénesis de la TB.• Infección primaria por la primera exposición al

bacilo tuberculoso↘• Los nucleos infecciosos en las microgotas son tan

pequeños que escapan a las defensas mucociliaresy se alojan en alveolos terminales↘

• La infección comienza con la multiplicacion del bacilo en los pulmones ( Foco de Ghon) ↘.

• El drenaje linfatico disemina bacilos hacia losganglios hiliares conformando la linfadenopatiahiliar↘

• Ambos constituyen el Complejo Primario, fuente de diseminación sanguínea al organismo↘

• La respuesta inmunitaria se establece entre 4-6 semanas. El # de bacilos infectantes y la eficacia de esa respuesta condicionan la cronopatología de la TB.


Infección Primaria de la TB: Resultados

Sin enfermedad clínica(Prueba tuberculínica + : 90 %)

↗Complejo Primario→ Reacción Hipersensibilidad

↘Complicaciones Pleuropulmonares

↘Enfermedad Diseminada


TB Postprimaria• Se presenta a continuación de un período de

latencia de meses o años. Puede ocurrircomo resultado de una reactivación o reinfección.

• Afecta generalmente a los pulmones aunquepuede ser diseminada a otros órganos y sistemas. Hay destrucción parenquimatosa, cavitación, baciloscopía positiva en esputosy compromiso de lóbulos superiores. No presenta linfadenopatía intratorácicacomúnmente.


TB Postprimaria: Formas.• TB Pulmonar:

Cavidades, Infiltrados lóbulo superior, Fibrosis, Neumonía progresiva, Endobronquial.

• TB Extrapulmonar:- Comunes:

Pleuresía, Linfadenopatías, Meningitis, Miliar,Tuberculoma cerebral, Pericarditis, Gastrointestinal, Osteovertebral y Articular.

- Menos comunes: Empiema, Genital, Renal, Glándula Suprarenal y de Piel


TB en Niños• Su fuente de contagio es un adulto con baciloscopía

+ para TB pulmonar.

• Representan del 5 al 15 % de todos los casos de la enfermedad y depende del # de casos infecciosos , la intensidad de transmisión y la estructura de edades de la población.

• Rara vez se detecta esputo o baciloscopía + en niños y por ello rara vez son infectantes. La mayoríade los niños infectados con MbTB y sin infecciónpor VIH no llegan a tener la enfermedad; la cualgeneralmente es primaria. Las formas miliar y extrapulmonar son comunes antes de la pubertad.


Puntaje diagnóstico TB pediátricaCaracteríst. 0 1 2 3 PuntosDur. Enf.(sem) <2 2-4 >4

% Peso/Edad >80 60-80 <60

Hist.Fam. TB No Informada. Esputo+

Mantoux Positivo

Desnutrición No mejoríadespués 4 s

Fiebre y Sud.Noct RefractTto Paludismo

Presencia Local de: - Ganglios; Osteoartritis; Ascitis o masa abdominal; Signos SNC y hallazgos en

LCR: 3 puntos- Presencia de deformidad angular espina dorsal: 4puntos

Puntaje de 7 o más: Alta probabilidad de TB


Prueba Tuberculina en niños.• No mide la inmunidad. Tampoco indica por sí sola la

presencia o extensión de la enfermedad TB; sóloseñala que ha ocurrido infección.

Supresoras de la reacción cútanea:- Infección por VIH- Desnutrición- Infecciones bacterianas graves, incluso la TB- Infecciones virales: sarampión, varicela y MNI.- Cáncer- Consumo de fármacos inmunosupresores:

Esteroides


Tuberculosis. TratamientoFármacos de primera línea:Fármaco Dosificación Efectos Secundarios.Isoniazida 5-10 mg/kg Hepatitis, polineuritis,

trastornos neurológicos,erupciones, artralgias

Rifampicina 10 mg/kg Náuseas, vómitos diarrea. ColestasisRash. Trombocitopenia

IRA, Pseudogripe. Migraña

Pirazinamida 30 mg/kg Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.

Etambutol 15 mg/kg Neuritis retrobulbar

Estreptomicina 15 mg/kg Oto y nefrotoxicidad


Tuberculosis. Tratamiento de 2ª línea:

• Fármaco Dosis• Protionamida 15 mg/Kg.

• Cicloserina 15 mg/Kg.

• Capreomicina 15 mg/Kg.

• Clofazimina 200-300 mg/día

• Ofloxacino 400 mg/12h

• PAS 150 mg/Kg.

• Tiacetona 75 mg/día


TB y Multiresistencia• Se define como la enfermedad TB que presenta

resistencias frente a isoniazida (INH) y rifampicina(RFP), independientemente de su resistencia a otros fármacos.

• La resistencia puede ser de dos clases:- Primaria, que se caracteriza por la presencia de

cepas resistentes de MbTB en un paciente sin antecedentes de haber recibido tratamiento tuberculostático;

- Secundaria, como consecuencia de errores o incumplimientos terapeúticos

• La BCM demostró hay mecanismos genéticos en la resistencia a drogas del MbTB/ mutacionespuntuales en determinados genes.


Vigilancia epidemiológica de la TB.• Búsqueda pasiva de casos en los enfermos con síntomas

respiratorios prolongados que acuden a los servicios médicos.• Búsqueda activa de los sintomáticos respiratorios en las

personas incluidas en los grupos de alto riesgo, como:

- Personas con síntomas respiratorios de larga duración. - Contactos de enfermos tuberculosos. - Diabéticos, enfermos de procesos malignos,

gastrectomizados, con insuficiencia renal o cualquier otraenfermedad debilitante.

- Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores

- Pacientes infectados por el VIH o enfermos de SIDA. - Residentes en hogares de ancianos, de impedidos físicos y

mentales, reclusorios y otros de alta densidad poblacional. - Alcohólicos y Desnutridos. - Marginados sociales y Drogadictos. - Inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas de TB.


Fin de la Primera Parte


VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría.

Consideraciones.

Segunda parte


Información Básica sobre el VIH/SIDA

• Retrovirus, subfamilia Lentivirus: VIH-1 (M, O y N)aislado en 1983 y el VIH-2 en 1990. (25 Mutaciones)

• Vías de transmisión: 4 conocidas• Células –diana: Linfocitos CD4+, que destruye

comprometiendo la inmunidad celular• Historia Natural: ← TBInfección Aguda→ ↙ ↓

Fase Asintomática→Progresión a CSRS→

LAGP →Inmunosupresión Precoz → I. S Tardía

↓

SIDA→ Oportunismo infeccioso→ Muerte


VIH/SIDA: Diágnóstico

• Clínico-Epidemiológico: Definiciones de Caso y Situación de Salud por carga global

• Serodiagnóstico: Test detección y captura de anticuerpos ( ELISA, Inmunounión e Inmunoblot). Test de captura de antígenos (PCR para ADN, paraARN del VIH y p24).

• Microbiológicos: Aislamiento del VIH y microorganismos oportunistas.

• Estudios macro y micro socioecónomicos de entorno


Definición de SIDA. OPSCONDICION Puntos

- Sarcoma de Kaposi 10- Tuberculosis pulmonar 10(determinada/extrapulminonar/no cavitaria)- Candidiasis oral/leucoplasia pilosa 5- Tuberculosis pulmonar 5(con cavitación o no especificada) SIDA +- Herpes zóster 5- Disfunción del S.N.C 5 10 o más- Diarrea un mes o má 2- Fiebre (38oC o más) por más de un mes 2- Caquexia o pérdida de 10% del peso 2- Astenia de un mes o más 2- Dermatitis persistente 2- Anemia, linfopenia y/o trombocitopenia 2- Tos persistente (no TB ) ó 2- Linfadenopatía de 1 cm o más en 2 sitios


Definición de caso de SIDA pediátrico ( OMS):

• Signos Mayores:- Pérdida de peso o crecimiento anormal y/o lento- Diarrea crónica ( más de un mes)- Fiebre prolongada ( más de un mes )

• Signos Menores: Indicadores:- Candidiasis bucofaríngea - Abcesos recurrentes- Hipertrofia ganglionar - Herpes simple frecuente- Infecciones recurrentes - Retardo deldesarrollo- Tos persistente - Hipertrofia parotídea- Erupción generalizada - Hepato o esplenomegalia- Infección materna por VIH - Hospitalizaciones reiteradas


Evolución SIDA pediátrico• En niños sin tratamiento primario, cerca del 20% de

los infectados por VIH por vía verticalprogresa rápidamente a SIDA o fallece durante el primer año de vida.

• Luego, la progresión es más lenta y se estima que sólo el 40% habrá progresado o fallecido hacia los 6 años de vida.

• La progresión de la enfermedad HIV/SIDA es más lenta entre los 5 y 10 años. Luego de los 4 años,menos de un 25% de los infantes tiene síntomas independientemente del tratamiento recibido.


VIH/SIDA y Enfermedades Oportunistas

• La Microbiología aplicada a las investigaciones sobre el SIDA en niños ha demostrado que las candidiasis, pneumocistis y el citomegalovirus son las infecciones prevalentes en pacientes con SIDA de países occidentales; lo que difiere de los patrones de infección oportunista en África y Haití, donde las candidiasis, la criptococosis, las diarreas por crytosporidium, la toxoplasmosis, las isosporiasis y sobre todo las micobacteriosis son en la actualidad los de mayor frecuencia de aislamientoen casos de infección asociada.


SIDA pediátrico. Profilaxis• Prevenir la infección en la gente joven y en mujeres

en edad fértil.

• La identificación de las mujeres infectadas por VIH es fundamental, dado que permite:

- Administrar TAR y profilaxis frente a las infecciones oportunistas.

- Quimioprofilaxis con zidovudina, con el fin de reducir la transmisión perinatal del virus.

- Decidir la cesarea y evitar la lactancia materna. - Iniciar en todos los niños expuestos la profilaxis

frente a la neumonía por Pneumocystis carinii a partir de las 4 a 6 semanas de vida.

- Diagnosticar rápidamente a los niños expuestos e instaurar el tratamiento de los infectados.


Estado actual de las vacunas• Desde 1987, más de 30 candidatos a vacunas se han

ensayado en pruebas de fase I/II en más de 8.000 voluntarios humanos, la mayoría de ellos en Estados Unidos, Europa, pero también en varios países en vías de desarrollo.

• En 1996 Cuba realizó una prueba de fase I y de faseII en 1999, utilizando un candidato de vacuna producido en el país. Sólo hay dos pruebas de fase III de vacunas contra el VIH, que se están conduciendo en Estados Unidos y Tailandia (con gp120 VaxGen).

• La posibilidad de contar con una vacuna efectiva en los próximos 5-10 años, que aún en las mejores condiciones es remota, no debe disminuir las acciones de prevención y atención.


SIDA pediátrico. Terapeútica• Desde 1993, el TAR está indicado en niños con

diagnóstico definitivo de infección VIH, acompañado de signos de inmunodeficiencia considerable o de síntomas asociados. Se recomendó el uso dezidovudina.

• La patogénesis de la infección VIH y los principios virológicos e inmunológicos en los que se basa el TAR son iguales en niños y adultos.

• En los niños, la mayoría de las infecciones por VIH son adquiridas en el período perinatal y la mayoría de las transmisiones perinatales ocurren durante el parto o cerca del mismo, lo cual señala la posibilidad de iniciar el tratamiento durante la fase inicial de la infección.


SIDA. Tratamiento en niños sintomáticos• La infección perinatal ocurre durante el desarrollo

del sistema inmunitario; sus manifestaciones como la evolución de los marcadores virológicos e inmunológicos son distintas de los adultos. La farmacocinética de los AR también sufre grandes cambios entre el período neonatal y la edad adulta.

• El TAR proporciona beneficios clínicos a los niños con síntomas clínicos o inmunológicos. La monoterapia con zidovudina, didanosina, lamivudinao estavudina demostraron considerables mejorías desde el punto de vista del desarrollo neurológico, del crecimiento y del estado virológico o inmunológico.


¿Tratamiento en niños asintomáticos ?

» No está claro cuándo comenzar el tratamiento en niños asintomáticos con función inmunitaria normal, pues no hay datos procedentes de ensayos clínicos de fase III acerca de la eficacia del tratamiento antirretrovírico en este grupo de población.

• Teóricamente, el inicio del tratamiento en el primer o segundo año de vida podría conservar la función inmunitaria, reducir la diseminación y la carga vírica y mejorar el desenlace clínico.


¿ Cuándo comenzar el tratamiento?• Infectados con síntomas clínicos e inmunológicos:

TAR a todos los niños, independientemente de la edad o de su carga vírica. El TAR reduce la progresión clínica e inmunológica de la enfermedad y la mortalidad.

• Asintomáticos de menos de 12 meses:Lo ideal es comenzar el TAR de todos los niños de menos de 12 meses tan pronto como se confirme el diagnóstico, independientemente del estado inmunitario y de la carga vírica.

• Asintomáticos de más de 12 meses:TAR a todos los niños, independientemente de su edad y estado clínico. Evita el deterioro de la función inmunitaria. La mayoría de los niños asintomáticos mayores de 1 año tienen porcentajes de células T CD4+ < 25%, lo que justifica el TAR.


Elección del TAR inicial• Los regímenes TAR se clasifican en: Firmemente

recomendados; Recomendados como alternativa, Ofrecidos en circunstancias especiales y No recomendados

• Se recomienda el TAR combinado con al menos tres fármacos en todos los lactantes, niños y adolescentes. En comparación con la monoterapia, el TAR combinado reduce la progresión de la enfermedad , mejora la supervivencia, proporciona una respuesta virológica e inmunológica más intensa y sostenida, y retrasa la aparición de mutaciones de resistencia a los fármacos utilizados.

• La monoterapia ya no se recomienda a excepción dela zidovudina en lactantes con estado virológico indeterminado durante las primeras 6 semanas de vida, con el fin de prevenir la transmisión perinatal del VIH.


Principales grupos de ARIP NRTI NNRTI OTROS( Inhibidores (Inhib. ( Inhib.Proteasa) transcriptasa transcriptasa

inversa análogos inversa No análogosde nucleósidos) de nucleósidos)

Adefovir Saquinavir Zidovudina (Azt) NevirapinaHidroxiurea Indinavir Didanosina (ddI) DelavirdinaTipranavir Nelfinavir Zalcitabina (ddC) EfavirenzRitonavir Amprenavir Estavudina (d4T)

Lamivudina (3TC)Abacavir

2002: Inhibidores dela fusión


¿Preocupaciones ?

• Existe un incremento de las ITS en la adolescencia y juventud, que aún no ha concientizado la necesidaddel uso del condón masculino o femenino, ni todostiene a su alcance los microbicidas para evitar lasInfecciones de transmisión sexual.

• Los procesos de surveys-diagnósticos estánexclusivamente limitados a grupos especiales y con tardía resolución.

• Ha existido una reemergencia de la TB en casi todosloslos papaíísesses e e incrementoincremento de la de la infecciinfeccióónn porpor el VIH.el VIH.


Noticias nuevas y... rarasUn grupo de proteínas, llamadas alfa-defensinas -1, -2, -3, fueronencontradas en un pequeño porcientode personas VIH positivas conocidas como “no-progresivas a largo plazo”.Este grupo, representa entre el 1 y el 2% de todas las personas VIH positivas que viven con el virus sin desarrollar el SIDA, a pesar de una infección prolongada.

vih/sida y tuberculosis en pediatría.portalsida.org/repos/vih-sida20y20tuberculosis20en20... ·...

Documents