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VIH en PediatríaTRANSCRIPT
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VIH en Pediatría
Dra. Magda Ivonne Rojas BonillaInfectóloga Pediátra
Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”
C.S.S
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Epidemia de VIH/sida
• 60 millones de personas han sido infectadas
• 25 millones han muerto
• Africa subsaharina – Hogar del 67% de los infectados a nivel
mundial– 91% de las nuevas infecciones en niños– 14 millones de huérfanos
AIDS Epidemic Update 2009 UNAIDS/WHO
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Epidemia en Panamá
• Primer caso 1984
• Primer caso pediátrico 1988
• Número de muertes – 7397
• Número de casos 10 974
• Relación Hombre:Mujer – 1.4:1
• Letalidad 67.4%
• Edad con mayor número de casos: 25-44 años
Departamento de Epidemiología MINSA Datos acumulados 1984-Septiembre 2010
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Aspectos clínicos del VIH en niños
• La historia natural del VIH en niños es variable:
• 1/3 de los niños con VIH sin tratamiento fallecerá o evolucionará a SIDA antes del primer año de vida
• La mitad de ellos lo harán antes de los 2 años de vida
• Pueden presentar síntomas en los primeros años de la adolescencia
Paganini 2007;(1):726-756
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Síntomas clínicos
• Las manifestaciones de la infección por el VIH pueden ser:
• Resultado de la acción directa del virus
• Secundarias a la inmunodeficiencia complicada por infecciones oportunistas y neoplasias
• Los lactantes suelen ser asintomáticos en los primeros meses de vida
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312
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Síntomas clínicos
• Existen variaciones de presentación y en el tipo de síntomas de los niños infectados
• Factores: modo y momento de la infección, CV materna y fenotipo viral, estado inmune y infecciones asociadas
Infección por vía vertical
Adquisición de la infección
17 meses
Un grupo con aparición de los síntomas
(mediana 4 meses)
En el resto la presentación es mucho más tardía
(4.8 años)
Infección a través de transfusiones
Adquisición de la infección
24 meses
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Síntomas clínicos
• En la era de los tratamientos de alta eficacia y con la utilización de profilaxis de infecciones oportunistas los niños pueden permanecer asintomáticos hasta los 5 años
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312
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Cuando nos planteamos la sospecha diagnóstica de
infección por VIH?
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Caso Clínico
• Masculino de 12 años con antecedente de 2 hospitalizaciones por absceso axilar derecho + fiebre, la primera ocasión tratada con atb por 6 dias.
• Reacude 15 días después por el mismo cuadro de fiebre+ absceso axilar derecho y pérdida de peso
• El contexto de este paciente es P/T < P3 T/E < P3 con laboratorios con leucocitos 3,700, Hb 8.9, plaquetas 295,000
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• Se realiza serología para VIH, la cual resulta +• De los cultivos de la secreción del absceso se
solicita tomar para tinción gram y para BAAR reportaron: no hubo crecimiento de microorganismos, frotis por BAAR 3+ (de dos muestras). Hemocultivos negativos. RX de tórax normal, no infiltrados. PPD: 0 mm
• Se reinterroga a la madre: Padre dx. Hace 3 años con VIH+ TBC. Ella se ha realizado la prueba en varias ocasiones Negativa. Tío paterno conviviente falleció de VIH.
• CD4 29 (5.38%) CV 100,000 • Se inicia tx. Antifímico y posteriormente TARV
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• Aquellos cuyos padres
tienen infección por VIH o conductas
de riesgo como drogadicción intravenosa
, relaciones sexuales no protegidas
enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de transfusiones o uso de productos sanguíneos
Paganini 2007;(1):726-756
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• Los niños que tienen antecedentes
de transfusiones o abuso sexual
o conductas de riesgo
• Los niños que presentan signos y síntomas compatibles con la infección, que pueden ser inespecíficos o específicos
Paganini 2007;(1):726-756
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• Signos inespecíficos:• Detención de la curva de peso o pérdida de
peso en los primeros meses de vida• Retraso madurativo o pérdida de pautas
madurativas• Linfadenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia• Candidiasis persistente ( muguet, dermatitis)• Diarrea persistente o recurrente• Parotiditis persistente• Otitis supurada crónica• FOD
Paganini 2007;(1):726-756
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• Signos específicos:
• Neumonitis persistente
• Infecciones bacterianas recurrentes: neumonía, sepsis, meningitis, celulitis, artritis, osteomielitis
• Infecciones oportunistas: neumonitis por P. jiroveci, infección diseminada por CMV, herpes diseminado, TBC diseminada
Paganini 2007;(1):726-756
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¿Cómo se hace el diagnóstico en Pediatría?
• Anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses
• Tipos de pruebas:– Estudios virológicos menores de 18 meses:
• PCR-DNA HIV– Detecta secuencias de DNA viral en células
mononucleares de sangre periférica– 90% de sensibilidad 2-4 semana de vida
• PCR- RNA HIV– Detecta RNA viral en plasma
• Mayores de 18 meses ELISA PARA VIH
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Diagnóstico
• Confirma el diagnóstico– 2 pruebas virológicas positivas– ELISA positivo > 18 meses
• Excluye el diagnóstico– Dos pruebas negativas: 1 en > 1m, 1 > 4
meses de vida– Algunos expertos confirman la ausencia de
VIH realizando una prueba de ELISA a los 12-18 meses con el antecedente de dos pruebas virológicas negativas
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Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
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Clasificación inmunológica
Definición inmunológica
< 12 meses 1-5 años 6-12 años
Sin signos de inmunosupresión
≥1500 ≥25%
≥1000 ≥25%
≥500 ≥25%
Signos de inmunosupresión moderada
750-1499 15-24%
500-999 15-24%
200-499 15-24%
Supresión intensa <750 <15%
<500 <15%
<200 <15%
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Efectividad de la TARV
• En ausencia de ARV– 20% niños infectados por transmisión
perinatal morirán en el 1er año de vida– 50% en el 2do año de vida
• Con ARV– 5 veces menor riesgo de desarrollar SIDA o
de morir
Ciaranello et al; CID 2009:49:1915-7
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¿Qué hay de nuevo en las Guías?
• El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3
• Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
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Indicaciones para iniciar ARV
Edad Criterios para inicio de terapia
Tratamiento
< 12 meses Siempre tratar
1-5 años -Sida o síntomas significativos de VIH-CD4 < 25%-CD4 ≥25%, CV ≥100,000 copias/ml-CD4≥ 25% y CV ≤100,000
Tratar
TratarRecomendado tratar (BII)
Considerar tratar (CIII)
> 5 años -Sida o síntomas significativo de VIH- CD4< 500-CD4 ≥ 500 y CV ≥100,000-CD4 ≥ 500 y CV≤ 100,000
Tratar
TratarRecomendado tratar (BII)Considerar tratamiento (CIII)
Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection NHI 2011
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Ciclo de vida vIH
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Tratamiento - Objetivos
• Reducir la morbi-mortalidad
• Restablecer y restaurar función inmune
• Suprimir la replicación viral
• Minimizar la toxicidad por fármacos
• Mantener un desarrollo físico y neurológico normal
• Mejorar la calidad de vida
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¿Con qué iniciar?
• Niños < 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (AI)
-- 2 NRTI + puede considerarse regimen basado con Nevirapina como alternativa para este grupo de edad (AI)
• Niños > 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Efavirenz– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/Ritonavir– Niños > 6 años:– Un regimen con Atazanavir/R bajas dosis puede ser
considerado como alternativa en este grupo de edad, al igual que Lopinavir/Ritonavir (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
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Tratamiento
• De los NRTI para duo en mayores de 3 meses ya está aceptado el abacavir+ lamivudina o emtricitabina (AI)
• En mayores de 12 años con estadío de Tanner 2-3 otra opción puede ser tenofovir+ lamivudina o emtricitabiana (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
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CLINICA DE TARV
HEP-OTH
C.S.S
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Normas de Atención de RN expuesto
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VacunaciónVacuna Esquema Observaciones
Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis
BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos
OPV Contraindicada* * Utilizar IPV
Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib)
Igual
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VacunaciónVacuna Esquema Comentarios
Rotavirus Igual No hay estudios
Anti-neumocóccica conjugada(heptavalente)
2,4,6,18meses Los > 2 años deben recibir 23-valente
Influenza( vacuna inactivada)
Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la recibenVacunar anualmente
Vacunar a sus convivientes
MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15%
Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida
CD4>15%
Hepatitis A Igual De acuerdo al país
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Clínica de TARV del HEPC.S.S
40 pacientesVIH+
Sexo femenino18
Sexo masculino22
Menores de 5 años 45-10 años 1511-14 años 16
Mayores de 15 años 5
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1 de Diciembre , Dia Mundial de la Lucha Contra el SIDA
![Page 34: VIH en Pediatría](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022020715/54b7ba034a79595a6a8b4575/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: VIH en Pediatría](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022020715/54b7ba034a79595a6a8b4575/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: VIH en Pediatría](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022020715/54b7ba034a79595a6a8b4575/html5/thumbnails/36.jpg)
Normas de Atención de RN expuesto
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Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIVInfection. August 2011
Categorías Clínicas
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Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
![Page 39: VIH en Pediatría](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022020715/54b7ba034a79595a6a8b4575/html5/thumbnails/39.jpg)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011