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Instituto deSalud PúblicaMinisterio de Salud

Vigilancia de carbapenemasas en bacterias que pueden producir Infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), Chile 2014-2017.VOL. 8, NO.8, AGOSTO 2018.

Instituto deSalud PúblicaMinisterio de Salud

3Instituto de Salud Pública de Chile.

Vigilancia de carbapenemasas en bacterias que pueden producir Infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), Chile 2014-2017.

1. ANTECEDENTES

Los carbapenémicos son los antibióticos β-lactámicos dotados de mayor espectro, actividad y resistencia a las β-lactamasas. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de la pared bacteriana durante la transpeptidación; se unen a residuos de serinas de peptidasas ubicadas en la cara externa de la membrana citoplasmática denominadas PBP (penicillin binding protein), lisando las bacterias (1, 2).

Las carbapenemasas son enzimas de la familia de las β-lactamasas que al ser producidas por las bacterias, confieren resistencia clínicamente significativa a los antibióticos carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem) (3). Estas enzimas se clasifican según Ambler, en cuatro clases: A, B, C y D. Las clases A, C y D incluyen β-lactamasas con serina en su sitio activo, mientras que las β-lactamasas de clase B, corresponden a metalo-enzimas (4).

Las serin carbapenemasas son comparables a las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), pero se diferencian de éstas en que su espectro se extiende a los carbapenémicos, afectando a la totalidad de los antibióticos de la familia de los betalactámicos (3). Las de clase A pueden ser plasmidiales como KPC (K. pneumoniae carbapenemase) y GES (Guiana extended-spectrum), lo que las hace fácilmente transferibles, principalmente a nivel intrahospitalario y cromosomales como SME (S. marcescens enzyme), NMC (no metalocarbapenemasa) e IMI (imipenemase),. Las de clase D corresponden a las de tipo OXA, que pueden ser plasmidiales y cromosomales, existiendo una gran variedad.

En las enterobacterias también se han detectado otras carbapenemasas, como las metalo-β-lactamasas (MBL) de tipo IMP (Imipenemasa), VIM (metalo-β-lactamasa Verona codificada por integrón), NDM (Nueva Delhi metalo-β-lactamasa) y SPM (Sao Paulo metalo-β-lactamasa); la identificación de carbapenemasas tipo OXA ha sido muy ocasional. En Pseudomonas se encuentran además GIM (Germany imipenemase) (5).

De las serin carbapenemasas descritas, la enzima KPC ha tenido una diseminación más rápida en los últimos años. En áreas endémicas de carbapenemasas, más de un tercio de las K. pneumoniae posee el gen blaKPC (4).

Este grupo de enzimas, producida principalmente por K.pneumoniae, se puede encontrar en otras Enterobacterias como Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp. y Bacilos no fermentadores (BNF), como Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas putida, Acinetobacter spp., entre otras. En la década de 1980 se reportó en Japón un aislamiento de Aeromonas hydrophila capaz de generar resistencia a carbapenémicos: imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem. Aeromonas spp. portan una Metalo beta lactamasa en el cromosoma y se ha descrito en aislamientos ambientales como también en algunos aislamientos clínicos, por la presencia del gen CphA, que es especifico en algunas de las especies como A. hydrophila y A. veronii (6).

La vigilancia de la resistencia antimicrobiana a los antibióticos carbapenémicos se realiza a las diferentes especies de Enterobacterias y Bacilos no fermentadores, debido a que son una causa importante de IAAS, tales como

Instituto de Salud Pública de Chile.

VVIGILANCIA DE CARBAPENEMASAS EN BACTERIAS QUE PUEDEN PRODUCIRINFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS), CHILE 2014-2017.

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neumonía, sepsis e infecciones en recién nacidos, y de ingreso de pacientes a unidades de cuidados intensivos (7).En Chile, en el año 2012 se aisló y confirmó el primer caso importado de K.pneumoniae KPC (KPC-2/

KPC-3) desde muestras de un paciente previamente estudiado en Italia (8). A partir del año 2013, para la vigilancia de carbapenemasas, se incorporó el estudio de la resistencia a imipenem y meropenem en K. pneumoniae, E. coli y Enterobacter spp. (Circular Nº1 2013). Posteriormente, la vigilancia se amplió a otras enterobacterias y ya en el año 2018 se incorporó P. aeruginosa y A. baumannii (9).

Dentro de las opciones para el tratamiento de enterobacterias productoras de carbapenemasas, se encuentran la fosfomicina, tigeciclina y colistin, aunque, debido a su uso extendido ya se han reportado casos de resistencia a estos dos últimos (10,11). Es por esta razón que además de la vigilancia de resistencia a beta-lactámicos, se incluye la resistencia a tigeciclina, colistin y fosfomicina.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

Previo al año 2017, los laboratorios públicos y privados del país que detectaran cepas de K. pneumoniae, E. coli o Enterobacter spp. con halos de inhibición a imipenem o meropenem < 22 mm o Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) > 2 µg/mL, debían enviar estos aislamientos al Laboratorio de Referencia de IAAS del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) para su confirmación microbiológica y caracterización desde el punto de vista fenotípico y molecular. Se incluyen desde el año 2014 (Ord. C/160 del 28 de enero de 2014) cepas de Klebsiella spp. que presenten a nivel local pruebas de screnning para carbapenemasas positivas y con algún grado de resistencia a cualquier carbapenémico, incluido ertapenem. A mediados del año 2017 se implementó una nueva normativa (Ord. 1156 del 14 de julio de 2017), que exige a los laboratorios enviar solo aquellas cepas con test fenotípicos positivos para carbapenemasas.

El Laboratorio de Referencia de IAAS realiza el estudio de susceptibilidad a beta-lactámicos: cefotaxima, ceftazidima, cefepime, imipenem, meropenem y ertapenem por método de difusión y microdilución en caldo y/o epsilometría, de acuerdo a estándares del Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI). El tamizaje fenotípico para carbapenemasas incluye: Test de Hodge (según estándar CLSI), Test de Ácido Borónico (según recomendaciones OPS-ANLIS RELAVRA) y método CIM para Metalo Beta-lactamasas (según estándar CLSI), y a partir del año 2015 se incorpora el Test Blue-Carba como screnning, el cual es un test fenotípico rápido de alta sensibilidad y especificidad.

Se realiza además estudio de susceptibilidad a tigeciclina por método de CIM con sistema automatizado y/o epsilometría, a fosfomicina por método de CIM por sistema automatizado con adición de glucosa-6-fosfato y a colistín por método de CIM con sistema automatizado. A partir de enero del 2018, se reemplaza el sistema automatizado para estudios de susceptibilidad a colistin por microdilución en caldo con estándares CLSI.

Una vez realizado el tamizaje fenotípico, se realiza la búsqueda de genes de resistencia por métodos moleculares (PCR), según las recomendaciones de OPS-ANLIS RELAVRA. Los genes blancos incluidos son blaKPC, blaVIM, blaGES, blaSME, blaNmc blaIMP, blaSPM, blaNDM, entre otros (18).

3. LIMITACIONESConsiderando que los datos se recopilaron mediante un plan de vigilancia y no mediante un plan

de muestreo estadístico, cuyo fin es representar de manera apropiada a la población bajo estudio, las herramientas estadísticas que se pueden aplicar al conjunto de datos es limitada, excluyendo las metodologías aplicadas en el plano inferencial.



4. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA

En el período comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2017, el Laboratorio de Referencia de IAAS recibió 5.308 cepas aisladas desde distintas fuentes humanas para vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias. El número total de cepas recibidas aumentó en un 76,6% desde el año 2014 al 2016, experimentando una disminución de 1.755 cepas el año 2016 a 1.378 el 2017. Este cambio se produce principalmente en el contexto de la nueva normativa implementada a mediados del año 2017. Por otra parte, el número de cepas productoras de carbapenemasas (cepas positivas) aumentó en este mismo período, desde 15 cepas en el año 2014 a 225 en el año 2017, determinando además un alza en el porcentaje de positividad, tal como se aprecia en la Figura 1.

El 72,4%(3.844/5.308) de las cepas recibidas fueron derivadas desde establecimientos de salud de la Región Metropolitana (RM), principalmente desde establecimientos privados y del Servicio de Salud (SS) Metropolitano Sur-Oriente, los cuales representaron el 24,8% (955/3.844) y el 22,1%(848/3.844) del total de cepas derivadas desde la RM, respectivamente (Tabla 1).



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Tabla 1:Cepas recibidas para vigilancia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según procedencia por región y servicios/establecimientos de salud. Chile, 2014-2017.

*Otros: Establecimientos públicos no pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.



El 57,3% (3.039/5.308) de las cepas recibidas fue aislada en hombres y el 53,8% (2.854/5.308) en individuos de 65 años y más. Cabe destacar que en todos los grupos etarios se observó una mayor frecuencia de cepas aisladas en hombres que en mujeres (Figura 2).

De las 5.308 cepas recibidas en el período 2014-2017, el 50,4% (2.673/5.308) se aisló de muestras de orina, 14,7% (778/5.308) de muestras respiratorias, 12,9% (685/5.308) de heridas y secreciones, 11% (584/5.308) de sangre y líquidos estériles y 9% (479/5.308) de hisopados rectales. En el 2,1% (109/5.308) del total de las cepas recibidas no se especificó el origen. Desde el año 2014 al 2016, el número total de cepas recibidas por el ISP para vigilancia de carbapenemasas aumentó desde 14 a 211 cepas en muestras de hisopado rectal, de 519 a 854 cepas en muestras de orina, 139 a 236 en muestras de heridas y secreciones, 132 a 257 cepas en muestras respiratorias y desde 135 a 174 en muestras de sangre y líquidos estériles (Figura 3).



8

4.1 Resultados de cepas negativas para Carbapenemasas

De las cepas recibidas en el período 2014-2017, el 90,8% (4.819/5.308) resultó negativo para la presencia de carbapenemasas. Entre las cepas negativas, el 70,3% (3.389/4.819) fue derivado de la Región Metropolitana, preferentemente desde los SS Metropolitano Sur-Oriente y Metropolitano Sur, y de establecimientos de salud privados, los cuales representaron el 24,5% (829/3.389), 20,7% (702/3.389) y 19,8% (671/3.389) del total de cepas negativas procedentes de la Región Metropolitana, respectivamente. Por otra parte, desde el año 2014 hasta el 2016 se observó un alza en el número total de cepas recibidas con resultado negativo para carbapenemasas, valor que disminuyó en un 26% entre los años 2016 y 2017 (Tabla 2).



Tabla 2:Cepas recibidas con resultado negativo para carbapenemasas, según año, región y servicio de salud de origen. Chile 2014-2017.




10

El 57,5% (2.771/4.819) de las cepas negativas para carbapenemasas fue aislada en hombres, lo cual se mantuvo en todos los grupos etarios. Por otra parte, el 55,9% (2.695/4.819) de las cepas fueron aisladas de individuos de 65 y más años (Figura 4).

Del total de cepas negativas para carbapenemasas, el 99,3% (4.784/4.819) correspondió a Enterobacterias, entre las cuales se identificaron 11 géneros, a saber: Cedecea spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia spp., Hafnia spp., Klebsiella spp., Morganella spp., Proteus spp., Providencia spp., Raoultella spp. y Serratia spp. Del total de especies de enterobacterias identificadas, K. pneumoniae fue la más frecuente, representando el 92,4% (4.421/4.784) del total de cepas de enterobacterias negativas para carbapenemasas. Por otra parte, las cepas aisladas de orina constituyeron un 53,7% (2.571/4.784) del total, seguidas en frecuencia por las de origen respiratorio (15%) (717/4.784), de heridas y secreciones (13,5%) (648/4.784), de sangre y líquidos estériles (11,4%) (547/4.784) y de hisopados rectales (4,2%) (202/4.784). En el 2,1% (99/4.784) de las cepas de enterobacterias negativas para carbapenemasas no se especificó el origen (Tabla 3).



Tabla 3:Distribución de las enterobacterias negativas para carbapenemasas, según género, especie y origen de la cepa. Chile, 2014-2017.

Género Especie Heridas y secreciones

Hisopado rectal Orina Respiratorias

Sangre y líquidos estériles

Origen no especificado

Total general

Cedeceaneteri 1 0 0 0 0 0 1

Total 1 0 0 0 0 0 1

Citrobacterfreundii 1 2 2 0 0 1 6

spp. 0 0 0 0 1 0 1

Total 1 2 2 0 1 1 7

Enterobacter

aerogenes 9 3 18 7 3 1 41

agglomerans 0 2 0 0 0 0 2

asburiae 2 0 0 0 0 0 2

cloacae 23 28 67 8 10 5 141

hormaechei 0 1 0 0 0 0 1

kobei 0 2 0 0 0 0 2

spp. 2 0 0 0 0 0 2

Total 36 36 85 15 13 6 191

Escherichiacoli 14 14 52 4 11 5 100

Total 14 14 52 4 11 5 100

Hafniaalvei 0 0 0 1 0 0 1

Total 0 0 0 1 0 0 1

Klebsiella

oxytoca 2 3 3 3 0 0 11

pneumoniae 583 145 2405 685 518 85 4421

spp. 0 0 1 1 0 0 2

Total 585 148 2409 689 518 85 4434

Morganellamorganii 2 0 7 0 0 1 10

Total 2 0 7 0 0 1 10

Proteusmirabilis 2 0 10 3 2 1 18

spp. 0 0 1 0 0 0 1

Total 2 0 11 3 2 1 19

Providenciastuartii 0 0 1 0 0 0 1

Total 0 0 1 0 0 0 1

Raoultellaornithinolytica 0 1 0 0 0 0 1

Total 0 1 0 0 0 0 1

Serratiamarcescens 7 1 4 5 2 0 19

Total 7 1 4 5 2 19

Total general 648 202 2571 717 547 99 4784

Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.



12

4.3 Resultados de cepas positivas para Carbapenemasas

Del total de las cepas recibidas en el período de estudio 2014-2017, en el 9,2% (489/5.308) se confirmó la presencia de carbapenemasas. Entre las cepas confirmadas (positivas), el 92,8% (454/489) fue derivado de la Región Metropolitana, preferentemente desde establecimientos de salud privados y del SS Metropolitano Oriente, los cuales representaron el 62,3% (283/454) y 25,6% (116/454) del total de cepas positivas procedentes de la Región Metropolitana, respectivamente (Tabla 4).

Tabla 4:Cepas recibidas con resultado positivo para carbapenemasas, según año, región y servicio de salud de origen. Chile 2014-2017.




El 54,8% (268/489) de las cepas positivas para carbapenemasas fue aislada en hombres, a excepción de los menores de 5 años. Por otra parte, el 32,3% (158/489) de las cepas positivas fueron aisladas en individuos de 65 y más años, seguido por los menores de 1 año (16,2%) (79/489) (Figura 5).

Tal como se observa en la Tabla 5, de las 489 cepas de enterobacterias positivas para carbapenemasas, en 3 de ellas no se logró identificar el género ni la especie mediante métodos microbiológicos y moleculares, mientras que en las 486 cepas restantes se identificaron 6 géneros de enterobacterias, a saber: Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia spp., Klebsiella spp., Raoultella spp. y Serratia spp. Entre estos géneros, la especie más frecuente fue Klebsiella pneumoniae (49,2%) (239/486), seguida por Enterobacter cloacae (17,3%) (84/486) y Citrobacter freundii (11,7%) (57/486).



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Tabla 5:Distribución de las enterobacterias positivas para carbapenemasas, según género, especie y origen de la muestra. Chile, 2014-2017.

Género Especie Heridas y secreciones

Hisopado rectal Orina Respiratorias

Sangre y líquidos estériles

Origen no determinado Total

Citrobacter

amalonaticus 0 1 0 0 0 0 1

braakii 0 1 0 0 0 0 1

farmeri 0 1 0 0 0 0 1

freundii 0 47 6 2 1 1 57

Total 0 50 6 2 1 1 60

Enterobacter

aerogenes 0 1 0 0 0 0 1

asburiae 1 0 0 0 0 0 1

cloacae 14 30 22 9 6 3 84

spp. 0 6 0 1 0 0 7

Total 15 37 22 10 6 3 93

Escherichiacoli 3 24 10 1 2 0 40

Total 3 24 10 1 2 0 40

Klebsiella

oxytoca 1 31 1 4 3 2 42

pneumoniae 11 122 48 33 21 4 239

spp. 0 1 0 0 0 0 1

Total 12 154 49 37 24 6 282

Raoultella

ornithinolytica 0 1 0 0 0 0 1

planticola 0 6 0 1 1 0 8

Total 0 7 0 1 1 0 9

Serratiamarcescens 0 0 1 0 1 0 2

Total 0 0 1 0 1 0 2

Total géneros 30 272 88 51 35 10 486

Enterobacterias* 1 2 0 0 0 0 3

Total Enterobacterias 31 274 88 51 35 10 489

* Enterobacterias en las cuales no fue posible identificar género ni especie.Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.



El 56% (274/489) de las cepas de enterobacterias positivas para carbapenemasas fueron aisladas de muestras de hisopado rectal y en segundo lugar de muestras de orina (18%) (88/489) (Tabla 5). Las cepas positivas para carbapenemasas aisladas de hisopados rectales aumentaron durante el período 2014-2017, principalmente desde el año 2015 al 2016, desde 13 a 127 cepas, respectivamente (Figura 6).

Al evaluar la distribución anual de las enterobacterias positivas para carbapenemasas, según género y especie, se observa que Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca experimentaron un aumento en números absolutos durante el período 2014-2017 (Tabla 6).



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Tabla 6:Cepas positivas para Carbapenemasas, según género, especie y año. Chile, 2014-2017

Género EspecieAño

Total2014 2015 2016 2017

Citrobacter

amalonaticus 0 0 1 0 1

braakii 0 0 0 1 1

farmeri 0 0 0 1 1

freundii 1 0 33 23 57

Total 1 0 34 25 60

Enterobacter

aerogenes 0 0 1 0 1

asburiae 0 0 1 0 1

cloacae 3 14 28 39 84

spp. 0 0 3 4 7

Total 3 14 33 43 93

Escherichiacoli 0 3 18 19 40

Total 0 3 18 19 40

Klebsiella

oxytoca 3 7 16 16 42

pneumoniae 7 28 89 115 239

spp. 0 0 1 0 1

Total 10 35 106 131 282

Raoultella

ornithinolytica 0 0 0 1 1

planticola 0 0 3 5 8

Total 0 0 3 6 9

Serratiamarcescens 1 0 0 1 2

Total 1 0 0 1 2

Total géneros 15 52 194 225 486

Enterobacterias* 0 0 3 0 3

Total Enterobacterias 15 52 197 225 489

* Enterobacterias en las cuales no fue posible identificar género ni especie.Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.

Al evaluar los tipos de carbapenemasas en cepas de enterobacterias positivas, el 76,7% (375/489) correspondía al tipo KPC, de las cuales el 58,7% (220/375) fue aislada de Hisopados rectales; el 15,3% (75/489) a NDM, principalmente aisladas de Hisopados rectales (60%) (45/75); y el 7% (34/489) a VIM. Se confirmaron además 3 cepas con presencia de Carbapenemasas del tipo OXA, 1 cepa del tipo MBL y 1 con ambas NDM y KPC (Tabla 7).



Tabla 7:Tipos de carbapenemasas según género y especie de enterobacterias positivas para carbapenemasas. Chile 2014-2017.

Género EspecieKPC MBL tipo NDM MBL tipo VIM OXA MBL Mixta NDM Y

KPC TotalHR OR HRS SO HR OR HRS SO HR OR HRS SO HR OR HRS SO HR OR HRS SO HR OR HRS SO

Citrobacter

amalonaticus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

braakii 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

farmeri 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

freundii 29 5 3 1 18 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57

Total 32 5 3 1 18 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60

Enterobacter

aerogenes 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

asburiae 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

cloacae 22 7 10 2 2 4 4 1 6 11 14 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84

spp. 5 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

Total 28 7 12 2 3 4 4 1 6 11 14 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93

Escherichiacoli 15 7 2 0 8 2 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40

Total 15 7 2 0 8 2 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40

Klebsiella

oxytoca 28 1 7 2 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42

pneumoniae 109 40 59 4 11 6 6 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 239

spp. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Total 138 41 66 6 14 6 7 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 282

Raoultella

ornithinolytica 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

planticola 4 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8

Total 5 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9

Serratiamarcescens 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2

Total 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2

Total géneros 218 60 85 9 45 13 16 1 7 13 14 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 486

Enterobacterias* 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Total Enterobacterias 220 60 86 9 45 13 16 1 7 13 14 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 489

HR: Hisopado rectal; OR: Orina; HRS: Heridas y secreciones, sangre y líquidos estériles, respiratorias; SO: Sin origen.* Enterobacterias en las cuales no fue posible identificar género ni especie.Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.

Respecto a la distribución anual de las cepas de enterobacterias positivas, considerando los tipos de carbapenemasas producidas con mayor frecuencia (KPC, NDM y VIM), se observa que el número de cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas aumentó en frecuencia absoluta desde el año 2014 al 2017. Al respecto, las cepas productoras de KPC aumentaron desde 12 a 165 cepas confirmadas, las productoras de NDM desde 1 a 40 cepas y, por último, las productoras de VIM experimentaron un alza en el mismo período, desde 1 a 17 cepas (Figura 7).



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A continuación, en la Tabla 8 se observan los resultados de la resistencia a antimicrobianos β-lactámicos en el total de cepas positivas para carbapenemasas, donde la interpretación de resistencia se determinó utilizando los valores de la CIM. En este contexto, el 98% (479/489) de las cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas mostró resistencia (CIM alta) a cefepime, 99,6% (487/489) a cefotaxima/ceftriaxona y ceftazidima, 91,8% (449/489) a ertapenem, 84,1% (411/489) a imipenem y 81,4% (398/489) a meropenem. Desde el punto de vista del tipo de carbapenemasa, en las enterobacterias productoras de carbapenemasas del tipo KPC, el 98,1% (368/375) mostró resistencia a cefepime, 99,7% (374/375) a cefotaxima/ceftriaxona, 99,5% (373/375) a ceftazidima, 90,1% (341/375) a ertapenem, 80% (300/375) a imipenem y 76,5% (287/375) a meropenem. El 97,3% (73/75) de las enterobacterias productoras de carbapenemasas del tipo NDM presentó resistencia a cefepime, 98,7% (74/75) a cefotaxima/ceftriaxona, 100% (75/75) a ceftazidima, imipenem y meropenem, y 94,7% (71/75) a ertapenem. De las enterobacterias productoras de carbapenemasas del tipo VIM, el 97,1% (33/34) fue resistente a cefepime, 100% (34/34) a cefotaxima/ceftriaxona y ceftazidima, 94,1% (32/34) a ertapenem y meropenem, y el 97,1% (33/34) lo fue a imipenem.

En base a lo anteriormente descrito, es importante destacar que una CIM baja no asegura la ausencia de carbapenemasa o dicho de otro modo, algunas cepas carbapenemasa positivas pueden mostrar sensibilidad al interpretar la CIM. Al respecto, pese al valor de esta última, las cepas carbapenemasa positivas se informan resistentes en el antibiograma, con su respectivo valor de CIM (Tabla 8).



Tabla 8:Resistencia a antimicrobianos β-lactámicos en cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según agente. Chile, 2014-2017.

Tipo de carbapenemasa Género Especie Cefepime Cefotaxima/

Ceftriaxona Ceftazidima Ertapenem Imipenem Meropenem

KPC

Citrobacter

amalonaticus 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 1/1

braakii 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

farmeri 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

freundii 37/38 38/38 38/38 32/38 28/38 23/38

Enterobacter

aerogenes 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1

asburiae 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

cloacae 41/41 41/41 41/41 39/41 36/41 32/41

spp. 6/6 6/6 6/6 5/6 6/6 6/6

Enterobacteria spp. 3/3 3/3 3/3 3/3 0/3 0/3

Escherichia coli 24/24 24/24 24/24 19/24 18/24 17/24

Klebsiella

oxytoca 38/38 38/38 38/38 33/38 32/38 25/38

pneumoniae 208/212 211/212 210/212 199/212 169/212 173/212

spp. 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

Raoultellaornithinolytica 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

planticola 4/5 5/5 5/5 4/5 5/5 3/5

Serratia marcescens 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

Subtotal KPC 368/375 374/375 373/375 341/375 300/375 287/375

% 98,1% 99,7% 99,5% 90,1% 80% 76,5%

MBL Serratia marcescens 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

MBL tipo NDM

Citrobacter freundii 19/19 19/19 19/19 19/19 19/19 19/19

Enterobactercloacae 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11

spp. 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1


Klebsiella oxytoca 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 4/4

pneumoniae 21/23 22/23 23/23 23/23 23/23 23/23

Raoultella planticola 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3

Subtotal NDM 73/75 74/75 75/75 71/75 75/75 75/75

% 97,3% 98,7% 100% 94,7% 100% 100%

MBL tipo VIM

Enterobacter cloacae 30/31 31/31 31/31 30/31 30/31 30/31


Klebsiella pneumoniae 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1

Subtotal VIM 33/34 34/34 34/34 32/34 33/34 32/34

% 97,1% 100% 100% 94,1% 97,1% 94,1%

OXA Enterobacter cloacae 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1


Subtotal OXA 3/3 3/3 3/3 3/3 1/3 2/3

Mixta NDM Y KPC


Total general 479/489 487/489 487/489 449/489 411/489 398/489

Total (%) 98% 99,6% 99,6% 91,8% 84,1% 81,4%

* Las cepas positivas para la presencia de carbapenemasas se informan resistentes en el antibiograma.Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.



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La proporción de cepas resistentes a colistin, tigeciclina y fosfomicina fue menor que la observada en el grupo de los β-lactámicos; 2,7% (13/489) a colistin, 17,8% (87/489) a fosfomicina y 20,2% (99/489) a tigeciclina. En el caso de las enterobacterias productoras de KPC, la resistencia fue de 3,2% (12/375) para colistin, 20,8% (78/375) para fosfomicina y 22,1% (83/375) para tigeciclina. La resistencia fue menor al 10% en enterobacterias productoras de NMD, de 1,3% (1/75) para colistin, 6,7% (5/75) para fosfomicina y 9,3% (7/75) para tigeciclina. En enterobacterias productoras de VIM se observó resistencia a fosfomicina 8,8% (3/34) y tigeciclina 20,6% (7/34). Finalmente, no se observó resistencia a colistin en enterobacterias productoras de VIM (Tabla 9).

Tabla 9:Resistencia a colistin, tigeciclina y fosfomicina en cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según agente. Chile 2014-2017.

Tipo de carbapenemasa Género Especie Colistin Tigeciclina Fosfomicina

KPC

Citrobacter

amalonaticus 0/1 0/1 0/1

braakii 0/1 0/1 0/1

farmeri 0/1 0/1 0/1

freundii 0/38 14/38 2/38

Enterobacter

aerogenes 0/1 1/1 0/1

asburiae 0/1 0/1 0/1

cloacae 5/41 14/41 11/41

spp. 0/6 3/6 3/6

Enterobacteria spp. 0/3 0/3 3/3

Escherichia coli 0/24 0/24 0/24

Klebsiella

oxytoca 0/38 3/38 2/38

pneumoniae 7/212 45/212 54/212

spp. 0/1 1/1 0/1

Raoultellaornithinolytica 0/1 0/1 1/1

planticola 0/5 1/5 2/5

Serratia marcescens 0/1 1/1 0/1

Subtotal KPC 12/375 83/375 78/375

% 3,2% 22,1% 20,8%

MBL Serratia marcescens 0/1 0/1 0/1

NDM

Citrobacter freundii 0/19 0/19 0/19

Enterobactercloacae 0/11 2/11 1/11

spp. 0/1 0/1 1/1


Klebsiellaoxytoca 0/4 0/4 0/4

pneumoniae 1/23 3/23 1/23

Raoultella planticola 0/3 2/3 1/3

Subtotal NDM 1/75 7/75 5/75

% 1,3% 9,3% 6,7%

OXAEnterobacter cloacae 0/1 1/1 0/1

Klebsiella pneumoniae 0/2 1/2 1/2

Subtotal OXA 0/3 2/3 1/3

VIM

Enterobacter cloacae 0/31 7/31 2/31


Klebsiella pneumoniae 0/1 0/1 1/1

Subtotal VIM 0/34 7/34 3/34

% 0% 20,6% 8,8%

NDM Y KPC Klebsiella pneumoniae 0/1 0/1 0/1

Total general 13/489 99/489 87/489

Total (%) 2,7% 18,8% 17,8%

Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.



5. SÍNTESIS DE RESULTADOS:

- En el período comprendido entre los años 2014-2017, el Instituto de Salud Pública de Chile recibió en total 5.308 cepas aisladas desde distintas fuentes humanas, para la confirmación de enterobacterias productoras de carbapenemasas.

- La mayoría de las cepas recibidas fueron derivadas desde la Región Metropolitana, principalmente de establecimientos de salud privados y desde el SS Metropolitano Sur-Oriente.

- Más del 50% de las cepas recibidas para confirmación de carbapenemasas se aisló en hombres y en personas de 65 años y más. Adicionalmente, el 50,4% del total de cepas recibidas fue aislado de muestras de orina.

- El número total de cepas recibidas con resultados negativos para confirmación de carbapenemasas fue en aumento entre los años 2014 y 2016, mientras que en el año 2017 se observó una disminución de éstas, probablemente en relación a los cambios en la normativa al segundo semestre de ese mismo año, respecto a la inclusión de cepas a ser confirmadas por el ISP, en el marco de la vigilancia nacional de carbapenemasas en enterobacterias.

- El número total de cepas recibidas confirmadas (positivas), en cambio, fue en aumento durante todo el período en estudio, principalmente debido al incremento de las muestras de hisopado rectal.

- La mayoría de las cepas con resultados negativos se aislaron desde muestras de orina, mientras en que las cepas positivas, la fuente más frecuente correspondió a muestras de hisopado rectal.

- Entre las cepas de enterobacterias positivas para carbapenemasas, K. pneumoniae constituyó la especie más frecuente, con un 49,2% del total de cepas de enterobacterias positivas.

- Las carbapenemasas identificadas con mayor frecuencia correspondieron a las de tipo KPC, NMD y VIM. Al respecto, las cepas de enterobacterias productoras de KPC fueron las que experimentaron el mayor aumento en números absolutos durante el período 2014-2017.

- Respecto a los resultados de resistencia antimicrobiana en base a la CIM, las cefalosporinas y carbapenémicos constituyeron, como es de esperar, los grupos de antibióticos que presentaron la mayor frecuencia de cepas resistentes . Menor fue la frecuencia de cepas resistentes a tigeciclina, fosfomicina y colistin, en orden descendente.

- Por último, se espera que con el cambio de la normativa a partir del año 2017, el número de cepas recibidas con resultados negativos continúe disminuyendo, por la capacidad adquirida por los laboratorios de incorporar test fenotípicos de mayor sensibilidad y especificidad para la detección de carbapenemasas.



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6. REFERENCIAS

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vigilancia de carbapenemasas en bacterias que pueden

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