Clasificacion de Enfermedades Reumaticas

Sintomas Basicos de Reumatologia:Artralgia es por lo que mas consultanArtritis: datos caracteristicos de inflamación o flogosis (aumento de volumen, hipertermia, hiperemia, dolor, limitación de movimientos)

Diferenciar si las artrlagias son solas o es secundario a la artritis.

Debilidad disminución de la fuerza muscularProximalDistal

Fatiga disminución de la EnergíaRigidez

Efecto del reposo y ejercicio con las artralgiasDolor mecanicose exacerba con ejercicio y mejora con reposodolor inflamatorio exacerba en reposo y mejora en movimiento

Tiempo de evoluciónAguda menos de 6 semanas de evolución

Artritis sépticaCrónica mas de 6 semanas de evolución

Artritis Reumatoide

Numero de Articulacions están afectadasMonoratritis 1 articulacion

Artritis gotosaOligo/pauci artritis 2-4 articulaciones

Espondilitis anquilosante, AR juvenil (artritis pauciarticular)

Poli artritis mas de 5articulacionesArtritis reumatoide

Localizadas o generalizadasLocalizadas

Causa mas común de dolor en hombroTendinitis del manguito de los rotadores

GeneralizadosNo sistémico ArticularesSistemico LES, AR

Sistema musculo esquelético que puede afectarseMúsculosTendonesLigamentosCartílagoHuesoMembrana sinovial

AR su órgano blanco de afección es la membrana sinovial (sinovitis crónica)

OA Afecta primariamente el Cartilago articular.

Polimiositis Inflamacion de los músculos estriado.

Entesopatia o enteseitis – Espondilitis anquilosanteEA tejido blanco es la entesis…

Padecimientos reumatológicosCausa numero 1 de incapacidad permanente de dolor crónico

Padecimientos mas frecuente de reumatología1ro Osteoartrosis2da Fibromialgia

4 elementos necesitamos para llegar a un probable diagnostico

1. EDAD 2. GENERO3. MOTIVO DE CONSULTA4. LOCALIZACION DE LA SINTOMATOLOGIA

Clasificacion

AutoinmunesAR, LES, S. Sjögren, Escleroderma, S. Antifosfolípidos (estado hipercoagulable, trombosis venosa recurrente, abortos recurrentes), Vasculitis necrotizante.

DegenerativasOsteoartrosis, primaria o secundaria (95% son primarias) la 2ª más frec. Es traumática. Nunca se afectan en la primaria: codos, tobillos, hombros

MetabólicasGota, pseudogotoa, hidroxipatita

EspondiloartritisEA, Esnpodiloartritis indiferenciada. Artritis psoriásica subtipo asociado a espondiloartritis, artritis reactiva (antes s. de reiter) artritis asociada a enf. Inflamatoria intestina Crohn y CUCI

Infecciosas Séptica (no gonocócica monoartirtis, gonocócica causa poliartralgias, afecta inmunocompetentes con vida sexual activa), reactiva (fenómeno estéril, inflamación no bacteriana primariamente), Lyme

Miopatias inflamatorias idiopáticasDermatomiositis, polimiositis

S. reumáticos regionales dolorososBursitis, tendinitis, lumbalgia, fasceitis, sindromes miofasciales.

Trastornos psiconeurofisiológicosSíndrome de fibromialgia

Alteraciones del hueso, periostio y cartílagoOsteoporosis, osteomalacia, osteoartropatía hipertrófica, osteonecrosis, osteocondritis

Transtornos misceláneosTraumatismos directos, neoplasias primarias y secundarias, alteraciones neuropáticas, reumatismo palindrómico

ARTRITIS REUMATOIDE

De 200 enfermedades reumáticas, 100 afectan a las articulaciones.Objetivos:

Que es AR?Enfermedad inflamatoria poliarticular crónica autoinmune

Evolución Progresiva y destructiva.

DiagnosticoSe diagnostica “definida” por los criterios de clasificación ACR/EULAR 2009, AR “temprana”. Propuesta de Paul Emery.

Factores de mal pronóstico Complicaciones

Extraarticulares Tratamiento:

Antiinflamatorios, inmunosupresores, Biológicos.

Diagnóstico diferencial por sexo y edadChecar cuadro

Enfermedades ReumáticasPrevalencia: 14%

Osteoartrosis 7%Fibromialgia 2%, más frecuente en mujeres, no es inflamatorio, ni serológico, ni radiológicoArtritis Reumatoide 1%Otras 4%

Epidemiologia ARMujeres 3:135-55 años (contrario a LES que son mujeres jóvenes)Hombres en edades mas tardías 60 a 80 años.

Morbimortalidad, acorta la expectativa de vida de 3 a 18 años, el 81% de los pacientes con artritis

reumatoide esta discapacitado después de 20 años de evolución.

Destino:Dolor y destrucción, pérdida de la función, manifestaciones sistémicas, discapacidad laboral, pérdidas económicas, muerte prematura.

Enfermedades Autoinmunes,La más frec. Enf. De Graves, luego AR, Otras: tiroiditis de Hashimoto, vitíligo, DM tipo 1, Anemia perniciosa, EM, GMN, LES

Fases del desarrollo de la enf. AutoinmuneFactores Genéticos

Inmunidad normal Autoinmunidad benigna autoinmunidad patogénica manifestaciones clínicas

Medio Ambiente

HLA-DR1, HLA-DR4 predisponen a AR

Enfermedades Seronegativas entesopatia Entesis, zona de inserción en el hueso de un músculo, un tendón o un ligamento

Células dendríticas presentan el antígeno al linfocito T y este lo reconoce y lo activa. Libera el TNF

APC TNF Macrófagos TNF,Linfocitos B Interlucina6 IL-1, IL-6: modulan la destrucción de cartílago y de hueso.

IL1 participa en la membrana sinovial causando Pannus: sinovitis hipertrófica, engrosada.

IL6 destrucción osteocartilaginosa

Factor Reumatoide

Ab IgM (tmb hay IgG, IgA, IgE) con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG, NO es específico de AR, se asocia a enf. Severa.C ronic (epoc)R eumatologicas (AR) O tras (LES, Sjögren)N eoplasias linfoproliferativasI nfeccionesC rio

Todos los factores reumatoides están dirigidos contra una IgG. En laboratorio siempre nos darán IgM.

Anti-CCP (Ab anti-péptido cíclico citrulinado) muy específicos y poco sensibles, están presentes años antes de que inicie el Cuadro Clinico, son útiles en el diagnóstico temprano de la AR.

Postulados de WitebskyÚtiles para diagnosticar enfermedades autoinmunes:

Evidencia directa: por transferencia de Anticuerpos o células T patogénicasEvidencia indirecta: basada en la reproducción de la enfermedad Autoinmune en animales de experimentaciónEvidencias circunstanciales: de hallazgos clínicos; autoanticuerpos, histología o respuesta terapéutica.

AR: Lo primero que hay es osteoporosis yuxtoarticular (periarticular) Hiperplasia sinovial, infiltrado inflamatorio, aumento de la vascularidad, formación de pannus

Signos y Síntomas:Dolor articular simétrico (las artritis seronegativas son ASIMETRICAS)Inflamación de articulaciones sobretodo pequeñas (seronegativas son grandes)Rigidez articular matutina de duración variable generalmente 1 hora en AR establecida

Otros dolores difusos, fatiga, malestar general y depresión pueden preceder por varias semanas o meses.

Deformidad en Bouttoniere: en hojal de botón de camisa cuando hay flexión de IFP e hiperextensión de IFDDeformidad en cuello de cisne hiperextensión de IFP, con flexión de IFD

Explorar articulaciones con presión de 4kg y evaluar dolor e inflamación(Osteoartrosis no afecta MCF)

Criterios de clasificación de la AR ACR/EULAR 2009 Articulaciones afectadas Serología Duración de los síntomas Reactantes de fase aguda PCR

Una mediana-grande: 0pts2-10 articulaciones medianas-grandes 1 pt1-3 pequeñas 2 pts4-10 pequeñas 3 pts>10 pequeñas 5 pts

FR, Anti-CCP negativo 0 pts, positivo 1 pts, titulo bajo 2 ptstitulo alto 3 pts

Duración de la sinovitis menos de 6 sem = 0 pts, > 6 semanas 1 pt Reactantes de Fase agudaNormalidad para PCR o VSG 0 pts, Anormalidad para PCR o VSG 1 pt.

Mayor o igual a 6 pts indica AR definida.

Curso clínico

***15-20% enfermedad Intermitente con remisiones parciales o completas.***10% Remisión prolongada70% Padecimiento crónico y progresivo (Esencial diagnostico temprano y tratamiento)

*** AINES (NO Esteroides o inductores de remisión)

Factores de mal Pronóstico****Enfermedad Persistente y erosiva:

Numero De articulaciones inflamadas y dolorosas >28 Articulaciones

VSG o PCR: 2-3 veces lo normal Nivel de FR y anti CCP (normal = 0-5): más de

3 veces lo normal Erosiones radiográficas.

Estos pacientes ocupan TRATAMIENTO AGRESIVOOO

Clasificación en función temporal<6 meses enfermedad Temprana6-24 meses enfermedad Intermedia>24 meses enfermedad. Crónica

Clinimetria: DAS 28 (Disease Activity score)DAS28 = 0.56 raíz (dolor 28) + 0.28 raiz (infla. 28) + 0.70 Log nat. (VSG) + 0.014

En cuantas articulaciones hay Dolor de las 28 estudiadas.

En cuantas hay Inflamación de las 28 VSG mm/hora Evaluación general (escala visual del 0-10 o

del 0 al 100)

<2.6 remisión2.6-3.1 leve3.2-5.1 moderada>5.2 severaEvaluación RadiológicaAumento de tejidos blandos

Osteoporosis yuxta-articular

Erosiones articulares Disminución del espacio articular

Deformidad articular

US: efusión e hipertrofia sinovialGammagrafía: ya no se usa, se vería un aumento de flujo debido a la neovascularización en patrón poliarticular, simétrico y bilateral.

Manifestaciones extraarticulares1. Nódulos reumatoides (da x una vasculitis)2. Anemia3. Linfadenopatia oculares

a. queratoconjuntivitis seca (Asociado a sindrome De Sjögren)

b. episcleritis (si los vasos se desplazan a la presión están por encima de la esclera y no es tan serio a cuando están en la esclera);

c. escleritis (aquí no se desplazan los vasos)

Puede evolucionar a una escleromalacia perforante.

4. Pleuropulmonaresa. Derrame pleuralb. Nódulos reumatoides en pleura o

parénquima pulmonarc. Fibrosis intersticial difusad. Síndrome de Caplan (asociado a

neumoconiosis, en Rx radioopacidades en bola de cañon)

5. Cardiacasa. Pericarditisb. Miocarditisc. Arteritis de las coronariasd. Nódulos reumatoide en el

parénquima.6. Musculares7. Vasculitis

a. Disminución de la luz de las arterias digitales por proliferación.Datos

claves

b. Inflamación y necrosis de las paredes vasculares como en la poliarteritis nodosa.Manifestaciones sistémicas microinfartos, ulceras, mononeuritis múltiple.

8. Síndrome de Feltya. AR asociada a esplenomegalia y

leucopenia, cursa con infecciones frecuentes, en la medula ósea hay una detención en la maduración de los neutrofilos.

9. Neurológicasa. Neuropatía difusa distal

Mononeuritis múltipleb. Neuropatía por compresión

Síndrome del túnel carpiano

c. Mielopatía cervical (después de 10 años de evolución el paciente puede tener subluxación atlanto-axoidea)

10. Síndrome de Sjögrena. Sequedad de ojos, disminución de

lágrimasb. Sequedad de boca, disminución de

salivaDiagnostico: Prueba de schirmer (<5mm compatible, si es 5-15 probable, >15 normal), rosa de bengala, examen oftalmológico

Diagnóstico diferencial por edad y sexo M/F de 1-14 años: ARJ F de 14 -25 años: LEG M de 14-25años: EA M de 30 años: Gota F de 40 años: AR vs FM (o las 2) G/M de 55 años o más: OA

Criterios ACR/EULAR 2009Aplicación a paciente que se presentan con artritis de reciente inicio

Identificar subgrupos en riesgo de desarrollar una artritis erosiva persistenteCuando comenzar terapia modificadora de la enfermedad. Entre más agresividad, Tratamiento más agresivo.

AR vs OAAR grandes, medianas y pequeñas articulacionesOA solo la primera MCF y son RESPETADAS la MCF, se afecta columna cervical, rodilla de manera asimétrica

AR vs OAAR: Afecta articulaciones de pequeñas, medianas a grandes articulaciones. Todo carpo, si afecta MTCF, no afecta IFD.Osteoporosis yuxta-articular, erosiones óseas, disminución del espacio articular.

OA: Afecta primera carpo-metacarpiana, MCF son respetadas, Afecta IFD además de Columna cervical, columna lumbar, y rodillas.Esclerosis ósea subcondral, osteofitos, disminución del espacio articular.

Caso clínicoMujer de 17 años, estudiante de SLP, motivo de consulta artralgias PEEA: 8 meses, insidioso y progresivo, dolor articular con aumento de volumen y temperatura en muñecas MCF IFP, rodillas, codos y hombros, rigidez de manos matutina de 45 a 60 min, leucos 4, 300, plaquetas 230. 300, VSG 56 mm/hr PCR positiva 18 mg/dl, FR postivo de 89 UI/m.l

Datos relevantes para hacer Dx.Involucro articular, carpo, codos y hombros:

2-10 aritculaciones medianas-grandes 1ptMCF e IFP: mas de 10 pequeñas 5 ptsSerologia FR bajo 2 ptEvolucion mas de 6 semanas 1 ptReactantes de fase Aguda 1 pt

Total: 9ptAR definida intermedia

TratamientoControlar la inflamaciónPrevenir el daño articularPrevenir la incapacidadPrevenir la muerte prematura

1. Analgesicos2. AINES Controlan la3. Glucocorticoides Enfermedad4. FARME (fármacos modificadores de la

enfermedad)5. Inmunosupresores

John Robert Vane premio nobel medicina 1982 por coxHench 1950 por dar esteroides en pacientes con AR

Cuál es el mejor Antiinflamatorio?Tratamiento individual para cada paciente

AINESCOX-1 constitutiva COX-2 inducible (inflamatoria en macrófagos sinoviocitos y células endoteliales) (más seguros por menos efectos gástricos y en plaquetas)

SelectivosEfectos analgésicos y antiinflamatorios directosDisminución de toxicidad GI y plaquetariaEtoricoxib, Celecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib, Valedecoxib50 veces mas selectivos de la Cox-2 que los tradicionales

Esteroides IntraarticulresMonoartritis en un paciente con AR cuyas demás articulaciones sin actividad inflamatoria

Esteroides SistémicosVasculitis y manifestaciones extra-articulares, uso preventivo de esteroides, mientras actúan los inductores de remisión, indicaciones sociales, último recurso.Prednisona 15mg al día… (5mg cada 8 horas)

FARME Cloroquina 3-4 mg/kg/d VOHidroxicloroquina 5-7mg/kg/d maculopatia (irreversible) mandar con oftalmólogo

Metotrexate (25 mg por semana ) dar ácido fólico el resto de los días que no recibe el mtxt con 12 horas de espacio debido a que su mecanismo de acción es inhibiendo la síntesis de acido fólico

Sulfasalazina 2-3gr/dia iniciar 500 mg-1m/dSales de oroD-PenicilaminaLeflunomida no dar a embarazadas, teratogenico altamente. Dura en circulación 2 años…Si una paciente se quiere embarazar… le damos colestiramina para secuestrar toda la leflunoamida en 11 dias

Tardan en que se vean sus efectos

InmunosupresoresAzatropinaCiclofosfamida

Terapia combinada

Dos o mas drogas antirreumáticas de segunda línea utilizadas juntas a fin de tener un efecto aditivo o sinérgicoFormas:

Adición de drogas si la primera falla Uso concurrente desde un inicio Uso secuencial o rotatorio Step-down

FARME biológicosProteínas recombinantes modificadoras de la respuesta biológicaActúan estimulando, inhibiendo o reemplazando elementos de la respuesta inmuneSe obtienen por ingeniería genética

TNFalfaMacrófagos increase proinflammatory cyrokines, chemokines increased inflammationEndotelio adhesion molecules increased cell infiltration

--> Increased vascular endothelial growth factor VEGF increased angiogenesisHepatocitos increase acute phase response increased CRP in serumSInoviocitos increased metloprotinase synthesis

Terapia biológicaInhibition of T-cell activation Abatacept CTLA-4 (CD80-86/28)Depletion of pathogenic B cells RifuximabInhibition of Key inflammatory cytokines infliximab, etanerceot, adalimumab, anakinra, tocilizumab

Ratón - momabquimericos - ximabHumanizado 90% (región que reconoce el antígeno es de ratón) - zumabCompletamente humanizado - umab

TNF-alfa InfliximabEtanercept

Adalimumab

CD20Rituximab

IL-1Anakinra el que menos funciona

CTLA-4Abatacept

rIL-6Tocilizumab

No se deben aplicar vacuna de virus vivosRealizar PPD y tele de torax antes de aplicar agentes biológicosAdeherencial al tratamientoMejora y aumenta la sobrevidaControl y estabilizaciónMantener o incrementar la calidad de vida

Toxicidad inmediata, hipersensibilidad, anafilaxia

Caso clínico no. 2Hombre de 33 años empleado residente, monterrey, AHF: padre HTA, ATNP OH+ social, taba – drogas – APP traumáticos fractura de clavícula izq, MC: poliatritis 3 años, PEEA inicia hace 3 años con dolor y limitación funcional en muñeca derecha presentando mejoría con AINE. 1 año después se agrega dolor, aumento de volumen y tempre…

Artritis Temprana

Estados más temprano de la enfermedad, antes de que se convierta en una AR

Artritis Temprana NOO es Artritis reumatoide tempranaLa AR temprana tiene menos de 1 año de evolución.

Artritis indiferenciada es lo mismo que artritis temprana.

Definición:Pacientes con artritis (detectándola por ultrasonido o por exploración) que no cumple con ningún criterio diagnostico para alguna otra enfermedad (como AR, LES, Artritis psoriasica)

La artritis temprana no cumple con los criterios de AR del 87’Un paciente llega a cumplir los criterios dentro de 5 a 10 años.

Los nuevos criterios (Eular/ACR 2010) si se pueden aplicar en pacientes con artritis temprana o indiferenciada, se vieron que los criterios del 87 tienen falta de sensibilidad.Criterion Definition Scores

Synovitis 1 joint2-10 large joints1-3 small joints4-10 small joints> 10 joints (1 large + 1 small)

01235

Serology RhF + CCP –veRhF+ve or CCP +ve low titre (< 3 x n)RhF or CCP high titre (> 3 x n)

013

Inflammatory markers

ESR / CRP nraised

01

Duration of symptoms –Patient reported

< 6 weeks> 6 weeks

01

Total score Se necesitan mas de 6 = AR

Curso de la Artritis Temprana3-54% Esponaneamente en remisión27-51% evoluciona a una AR u otra

enfermedad como LES, Artritis psoriasica,

19-58% Actividad persistente de la enfermedad

Poliartritis aguda AR,Artritis posvirales

Se resuelven en menos de 6 semanas Se resuelven sin tratamiento Ya no vuelve a dar otro cuadro de artritis

porque no hay memoria inmunológicaArtritis reactivaArtritis PsoriasicaCuadro Paraneoplasico

Cuadro ClinicoInicio Agudo

Menos de 6 semanas de evoluciónPuede ser una oligoartritis o una Monoartritis, no necesario una poliartritis.No habrá mucho involucro de manos,No hay simetríaRigidez matutina de menos de 1 hora

20, 30 minutos Muy Intensa

o Escala de 0 a 100Menor incapacidad funcionalRespuesta de fase Aguda es menor

Reactantes de fase agudao VSG normalo Proteína C reactiva normal

FR NegativoAnti CCP Negativo

Prueba de la SumaMuy sensible para detectar inflamación articular.

Pruebas de Laboratorio Biometria Hematica Reactantes de Fase aguda Anticuerpos Antinucleares

o Si hay sospecha de LES Factor Reumatoide

o No detecta Artritis temprana, pueden ayudar solamente

Anti CCP Perfil bioquímico completo Uroanalisis Perfil Tiroideo HLA B27

o Datos de espondiloartropatias Análisis de Liquido sinovial

o Descartar Artritis Séptica

Anti CCPAnticuerpos antipeptidos cíclicos citrulinados

Alta especificidad para AR Nos ayudan para ver si el paciente tiene

factores de mal pronostico

Exámenes de gabinete Radiografía

o No nos da datos completos Ultrasonido**

o Nos ayuda a detectar Inflamación Articular

RM TAC

Diagnostico final mas frecuente de artritis temprana poliartricular es la Artritis Reumatoide. 40% en el primer añoCuando es oligoartiular, es una espondiloartropatia.

Etapa temprana. No hay daño articularConforme evoluciona hay erosiones, perdida del espacio articular.

Factores Predictores de actividad persistente Anti CCP FR Más de 6 semanas Discapacidad Numero elevado de artiulaciones inflamadas Poliartritis con afeccion de manos y pies Afeccion de grandes articulaciones

o Hombroso Caderas

Elevacion de reactantes aguda Erosiones al inicio de la enfermedad

o Metacarpofalangicas

o Carpoo Tarso

Regla de predicción (2007)Escala de Annet

Usado antes de que salieran los criterios del 2010.

Arriba de 11puntos 100% evoluciono a AR en un año

Arriba de 8 puntos 84% evolucionaron a AR en año

De 6 a 8 Hay que darle seguimiento

TratamientoHay que valorar Riesgo

Menos de 6 puntos Se puede usar AINEs

Arriba de 8 puntos AINEs FARME

o Metotrexate

Revalorar a nuestros pacientes SIEMPRE

Artritis Idiopática Juvenil

Artritis que afecta a una o más articulaciones durante seis semanas consecutivas y que inicia antes de los 16 años de edad.

Sinovitis es definida como inflamación del revestimiento articular que se manifiesta con limitación del movimiento articular, calor local, dolor y rigidez.

Es la forma más frecuente de enfermedad reumática crónica en niños. Es una causa importante de discapacidad a corto y largo plazo en la infancia.

Afecta niñas 2:1 niñosIncidencia 1.3 a 22.6/100,000 en EUA y EuropaPrevalencia 8/100,000 en Francia y 400/100,000 en Australia.

Factores geográficos, genéticos y ambientalesHLA-DR R8 y R5, DRB1, DQB1

Teoría infecciosa Bacterias gram negativas

o “Mimetismo”Teoría inmunogénetica

Presencia de antígenos de histocompatibilidad

Respuesta inmunológica anormal activada por un antígeno o superantígeno

Presencia de autoantícuerpos Respuesta anormal de la inmunidad celular y

humoral Desencadenando la misma cascada de

inflamación.

La clasificación de la ILAR es la empleada actualmente1. Oligoarticular2. Poliarticular con FR+3. Poliarticular con FR-4. Inicio sistémico

5. Psoriática6. Relacionada con Enteseitis7. Otras

Oligoarticular o Pauciarticular (40%) Edad de inicio menores de 8 años Más frec. Niñas Menos de 5 articulaciones afectadas

generalmente grandes articulaciones Patrón asimétrico Cursan con iridociclítis (causa frecuente de

ceguera) Presentan anticuerpos antinucleares

positivos Sobrecrecimiento de las articulaciones en

rayos

Oligoarticular Extendida Cuando se desarrolla un involucro de

más de 5 articulaciones con el tiempo Mayor riesgo de persistir en la edad

adulta y causar destrucción articular Permanecen con el riesgo de

desarrollar iridociclítis

En los primeros 6 meses se dice si es oligoarticular o poliarticular

Poliarticular 35% de todas las formas Factor Reumatoide Positivo

o Solo el 15%o Adolescentes de 12 a 16 añoso Más frecuente en Niñaso Patrón simétrico y erosivoo Curso agresivoo Nódulos subcutáneoso Desnutrición retardo de crecimientoo Presencia de FR y anti-CCP presenteso Puede evolucionar a la del adulto

o Luxaciones y subluxaciones ocurren después de 10 años

o Si ya tiene contracturas, su enfermedad está muy avanzada

Factor Reumatoide Negativoo Ocupa aproximadamente el 20%o Niños entre 8 y 12 añoso La presentación es igual M=Ho Patrón de involucro articular puede

variaro Desnutrición, retraso en el

crecimiento

Sistémico 10-20% Se ha asociado con una morbilidad

mortalidad a corto y largo plazo Es definida por la presencia de fiebre y rash No predilección de género Manifestaciones extraarticulares pueden

preceder por semanas o meses Aspecto toxico con fiebre Rash maculo papular evanescente en 90% de

los casos en tronco y muslos (desencadenar fenómeno de Köbner)

Adenopatías Hepatoesplenomegalia, transaminasa Serositis (pericarditis) Meningitis

Complicaciones Síndrome de activación de macrógafos o

linfohistocitosis hemofagocitica reactiva Fiebre Rash Encefalopatía Micrognatia Transaminasemia con progresión a falla

hepática Coagulación intravascular diseminada Neutropenia y trombocitopenia Hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia

Ferritina >10,000mg/l ***Hemofagocitosis en medula ósea

o Parámetro diagnóstico importante en el diagnostico.

Oligo Psoriasica <10% de las AIJ Cualquier edad Patrón asimétrico, número variable, menor

de 5 generalmente Puede cursar con lumbalgia, involucro de

coxofemorales Involucro de las IFD Pitting (onicodistrofia) ungueal rash psoriasiforme Placas psoriasica Dactilitis (dedos en salchicha) Historia de psoriasis

Relacionada a entesitis <10% Afecta mas a varones 8-12 años Patron Variable Miembros inferiores Lumbalgia inflmatoria Asociación a HLA-B27 postivo (asociada a

espondilitis aquilosante) Entesitis Talalgia (dolor en el talón) Dedos en salchicha Clinimetria de esqueleto axial anormal

(Schober positiva) disminución en movimiento de la columna

Sacroileitis (gold estándar para hacer dx de espondilitis)

Ulceras orales

AIJManifestaciones extraarticulares

1. Nódulos subcutáneos2. Oculares3. Cardiacas

4. Pleuropulmonares5. Linfadenopatías6. Neurológicas7. Musculares

1. Cutáneas2. Amiloidosis3. Hematológicas4. Síndrome de Sjögren5. Lesiones óseas

Diagnostico diferencial Espondiloartritis (en las variedades oligo) Enfermedades del tejido Conectivo Miopatías inflamatorias Vasculitis sistémicas Infecciones Postinfecciones Dolor periarticular

o Leucemiaso Metástasiso Sobreusoo Dolor de crecimientoo Fibromialgia

Trauma Discrancias sanguíneas

Dolor de crecimiento aparece en las noches, amanece bien, a diferencia de niños con AIJ, que amanecen con rigidez.

Laboratorio y GabineteBH: anemia Normo Normo y leucocitosisPFH: transaminasemia, inversión de relación albumina/globulinaVSG elevadaPCR ultrasensible elevadaAnticuerpos antinucleares por IFIPatrones homogéneo y moteado en el 50%FR 15-20% tipo IgMPresencia de anticuerpos anti-CCP

Tratamiento no farmacológico Educación Equilibrio entre el descanso y la apropiada

actividad física Rehabilitación Empleo de férulas en las articulaciones

afectadas Cirugía correctiva

Tx farmacológicoAINES (66% no responde)Aprobados parauso pediatrico

Aspirina Ibuprofeno Naproxeno sódico Tolmetin Diclofenaco Ketoprofeno Suldinac Piroxicam

Esteroides (en sistémica)

FAME no biológicos Metotrexate (gold standard, BH, cuidar

Medula osea, PFH) Hidroxicloroquina (examen oftalmológico) Sulfasalazina (m.o.) Ciclosporinia (m.o.) Leflunomida

Los que se usan

FAME biológicosEtanercept proteína de fusión contra TNF-alfaAnakinra antagonista del receptor de IL-1Infliximab contra TNF-alfaAdalimumab contra TNF-alfaTocilizumab contra IL-6

Pronostico

30% tienen limitaciones funcionales significativas después de 10 años

ANA+ y pauciarticular tienen riesgo mayor de uveítis

Peor Pronóstico FR+

o Terminan con mas deformidades Inicio de edad temprana Género femenino

Fiebre Reumática Aguda

Es una enfermedad sistémica consecuencia de una infección faríngea por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

Causa del 1% de los padecimientos inflamatorios reumáticos en niños.

Más frecuente en niños y niñas de 5 y 15 años declina su incidencia con la edad.

El periodo de latencia entre la infección y la enfermedad es de 3-4 semanas.

No se ha encontrado asociación entre antígenos de HLA clase I pero si en antígenos clase II DR4 y DR2

EstreptococoAntígenos en la pared que lo hace mas reumatologicoCapa externa: fimbriasAcido lipoproteícoProteína M, T, R M: determina mas virulencia, antifagocítica, inhibe migración leucocitaria

Infección estreptoccócica previa Periodo de latencia

Modo de comienzo Fiebre, poliartritis migratoria, carditis

Poliartritis migratoria Se presenta en el 75% Afecta grandes articulaciones Carácter migratorio Corta evolución 3-4 días Dolor > inflamación Agudo y remite en 2-6 semanas No deja secuelas

Carditis Se presenta en el 75-90% de los niños Pancarditis Miocarditis gravedad inmediata Endocarditis gravedad tardia

Valvulopatía Mitral mas frecuente Doble lesión mitral Estenosis Aortica menos frecuente

Corea de Sydenham Conocida también como el mal de san vito Movimientos coroatetosicos Hipotonía muscular Lailidad afectiva Persisten en repos, pero desaparecen

durante el sueño 5% de lsoataques de FR Mujeres jóvenes mayor de 10 años De 1 a 6 meses después de la infección

Nódulos subcutáneos No dolorosos, no pruriginosos, duros y

móviles Localizan superficies extensoras Lesiones subcutanesa pequeñas (o.5-2cm),

únicos o multiples Niños (2-22%)

o Se asocian con carditiso 2-3 semanas después del inicio de la

FRo Duran 1 a 2 semanas

Eritema marginado Erupción de color rojo claro, indolora,

evanescente, macular, no pruriginoso con forma similar a los anillos de humo

Manifestación mas rara de la FRo 10-20% en niños

Carditis y nódulos subcutáneos Tronco y extremidades proximales,

respetando cara

Manifestaciones poco frecuentes Dolor abdominal Epistaxis Artralgias Neumonía reumática Glomerulonefritis aguda Encefalitis

Criterios de Jones Actualizados en 1992

Mayores Carditis Poliartritis migratoria Corea de sydenham Nódulos subcutáneos Eritema marginado

Menores Clínicos

o Fiebre o Artralgia

Laboratorioo Reactantes de fase aguda

Proteina C reactiva

VSGo Prolongación de intervalo

PR

Ademas:Manifestaciones de infección reciente por

estreptococos del grupo A: Cultivo faríngeo positivo Prueba rápida de detección antigénica de los

títulos de anticuerpos estreptocócicos (antiestreptolisinas O)

Leucocitosis (neutrofilia) y de la VSG

2 CRITERIOS MAYORES o 1 MAYOR + 2 MENORES +

PRUEBAS DE INFECCION ESTREPTOCOCICA PREVIA

TratamientoArtritis

Reposo, AAS 50 a 100mg/kg/día dividido en 4 dosis

por 2 a 4 semanas sin pasar de 3 gramos u otros AINE, antibiótico,

o penincilina G Benzatinica 1.2 millones, equivalente de penincilina oral o

o eritromicinaCarditis

Reposo Ligera a moderada

o AAS a dosis antiinflamatorias Severa

o prednisona 2 mg/kg/d por 2 a 4 semanas

o Antibióticos, diuréticos, IECA

Corea Reposo Haloperidol

ProfilaticoSi hay amigdalitis pustularPenincilina G procainica por 10 días

Si hay alergia a penincilina Eritromicina 250 mg Cefalexina Cefaxolina Clindamicina Azitromicina

Profilaxis de la recidiva de la Fiebre reumáticaNO usar tetraciclinas

Si no hay carditis usar antibióticos hasta 18 años

Si ha habido carditis sin daño valvular hasta 21 años

De por vida si ha habido valvulopatía reumática

El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a los 10 años siguientes.

La enfermedad cede en 6 semanas en 80% de pacientes en 90% antes de las 12 semanas.

La artritis y la corea se recuperan totalmentePuede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo.

OSTEOARTROSIS

Más frecuente 50-60 años, adulto mayor, Enfermedad articular más frecuente. Diagnostico diferencial con AR.

Enfermedad Articular degenerativa, es una entidad caracterizada por degeneración del cartílago articular (órgano blanco), disminución del espacio articular (esto se ve en radiografia) y por cambios reactivos del hueso como la esclerosis subcondral y la proliferación y remodelación del hueso subcondral en los márgenes articulares (osteofitos).

Esclerosis = hueso más radioopaco (blanco)

Etiología desconocida, probablemente multifactorial, prevalencia incrementa con la edad.

Hay cambios radiológicos de OA, después de los 20 años de edad4% en menores de 24 años

Datos del estudio Framinham sugieren que la OA sintomática de rodilla definido como dolor la mayor parte de los días y hallazgos RX positivos ocurren en el 6.1% de adultos mayores de 30 años de edadLa OA sintomática de cadera ocurre en el 0.7-4.4% de adultos.

Etiopatogenesis: Factores sistémicos:

Edad

Sexo

Características racialeso OA de cadera mas baja en asiáticos e

Indios Pima Genéticas

o En manos más del 50% de su ocurrencia está asociada a la herencia.

OA generalizadao Nodal (nódulos de Heberden IFD,

Bouchart IFP)o No nodalAlto riesgo para los familiares si la enfermedad fue poliarticular, e inicio en joven o mediana edadAsociación con una mutación autosómica dominante de la procolágena tipo II

Densidad Ósea Terapia de Remplazo estrogenico

o Aumento de la incidencia de OA en las mujeres postmenopausicas al igual que la enfermedad coronaria, gota y osteoporosis

o El RTE se asocia a una reducción de OA de cadera y rodilla (rr=0.6 para más de 10 años de uso de RTE)

Factores nutricionales Dietas y Antioxidantes

o Vitamina C: 3 veces mas riesgo de OA de rodillas si hay deficiencia.

o Vitamina E y Beta carotenos: Efecto protector inconsistente

o Vitamina D: Estudio de Framinham = No efecto

La prevalencia es mayor para los hombres que las mujeres si se tiene menos de 45 años, pero después de los 55 años la OA es más frecuente en mujeres. Cuando se consideran todos los grupos de edad ambos sexos se afectan por igual

Factores Biomecanicoso La obesidad es uno de los factores

más importantes asociados a OA de rodillas. El esfuerzo repetitivo. Lesión de meniscos y ligamentos cruzados.

o Daños articularo Deformidad articularo Debilidad muscular

Estilos de vida que influyen en OAObesidad: promoviendo OA en rodilla y caderaFactores traumáticos: tipos de actividad diariaFactores ocupacionales, enfermedades laborales, vibraciones mecánicas y golpes provocados por determinadas herramientas, maquinarias y objetos. Trastornos causados por ciertos movimientos y posturas en los lugares de trabajo.

Clasificacion Primaria: Idiopatica. Ocurre en ausencia de

cualquier factor predisponente conocido Secundaria: cuando hay una causa etiológica

claraLas formas primarias y secundarias pueden diferir no solo en la etiología sino también en sus hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos.

Vulnerabilidad articular intrínseca Daño previoDebilidad muscularMal alinamiento Déficit propiocetivoLaxitud

Factores extrínsecosObesidadMicrotrauma+ Factores sistémicos: edad, género, genética

Osteoporosis y OAAsociación inversa entre ambos.

Síntomas (comienzo insidioso) Dolor – con el Movimiento (Tipo mecanico) Rigidez (matutina muy leve y breve <15 min) Limitación de la movilidad. No es frecuente el derrame (si hay lo más

seguro es que sea OA secundaria o que no sea OA)

Signos Inestabilidad articular Agrandamiento óseo Movimiento restringido Crepitación

Articulaciones interfalángicas distales 40 a 80%Articulaciones interfalángicas proximales 30 a 60%Trapeciometacarpianas 30 a 60%Rodillas 30 a 50%Caderas 10 a 20%

En casi 1/3 de los casos se ven comprometidos dos lugares (generalmente las rodillas y las manos)

En 10% de los pacientes hay 3 lugares comprometidos.

Tobillos, codos (buscar otra etiología) En carpo buscar AR

DX

Es principalmente clínico

Radiológico: Disminución del espacio articular Esclerosis subcondral Formación de osteofitos (más

patognomónico)Laboratorio

Normal en OA primaria Liquido sinovial: escaso y de características

no inflamatorias

Geno varum = se perdió el cartílago femoro tibial interno ( )

TX: AINES Glucosamina Medidas tópicas (Frio/calor) Acido hialuronico intraarticular

Prótesis Rodilla Cadera

OA de cadera: 30 a 40% conducen a discapacidad severa y dolorosa.

Gonartrosis: son estables por un periodo de 10 años, solo el 10% requerirá prótesis.

Síndrome Fibromialgia

Reumatismo no articular. Dolor y rigidez difusa (todo cuerpo) Afección general. Músculos, áreas periarticulares, ligamentos,

inserciones tendinosas, tejido subcutáneo y prominencias óseas.

Sin evidencia de sinovitis ni miositis .

También llamado: Reumatismo muscular Fibriomiositis Miofasceitis Reumatismo tensional Dolor Miofascial crónico Reumatismo Psicógeno Fibrositis

Prevalencia Afecta al 5% de la población general Representa un 15-40% de los

pacientes referidos a Reumatología Afecta más comúnmente mujeres

(75-95%) El pico de máxima incidencia ocurre

entre los 40 y 55 años.

Sobreposición con:

Sin embargo el síndrome de Fibromialgia engloba todas estas manifestaciones

Patogénesis (teorías) Trastornos del sueño: no alcanza fase 4

(profunda) del sueño alteraciones químicas, neurotransmisores

Deficiencia de serotonina intracerebral Trastornos psicológicos

o depresión Alteraciones musculares

o Postraumatismo Alteraciones inmunológicas

Etiologías Sistema Nervioso Central

o Neuroplasticidad o remodelación por el dolor crónico.

o Disfunción del procesamiento del dolor.

o Anormalidades genéticas del metabolismo de la serotonina.

Disfunción del Sistema Nervioso Autónomoo Disfunción neuroendocrinao Alteración en la respuesta al stress

Disfunción del eje Hormonal Microtrauma de músculos y tendones Post-traumática Alteración psiquiátrica o psicológica Factores biopsicosociales (combinación)

Perfil psicológico Rasgos obsesivos-compulsivos Hiperactividad Alto nivel de exigencia (consigo mismas y con

los demás) Perfeccionismo.

Criterios de Yunus (criterios Diagnostico)Mayores

Dolor difuso por un mínimo de 3 meses de duración

Múltiples “Tender Points” en al menos 6 sitios anatómicos específicos

Sindrome de FibromialgiaSindrome de colon IrritableDesorden temporomandibularSindrome de fatiga cronicaSensibilidad Quimica Multiple

Ausencia de una enfermedad subyacente como causa de Fibromialgia

Menores Sueño no reparador (despertares en toda la

noche) Fatiga y cansancio durante el día Dolor y rigidez matutina (difusa, de todo el

cuerpo a diferencia de AR) Sensación subjetiva de inflamación Parestesias. (no sigue un dermatoma

específico) Empeoramiento con el frío, stress, o

actividades Mejoría con el reposo, calor y nivel adecuado

de condición física Cefalea crónica (migrañas) Trastorno funcional digestivo (viven con

colitis, gastritis…itis) EEG con intrusión de ritmo alfa en la fase NO-

REM del sueñoDatos clínicos

1) Dolora. All overb. Multifocalc. Migratoriod. Irradiación que no sigue la

distribución de un dermatoma2) Fatiga3) Trastornos cognitivos

a. Dificultad con la atención y concentración

b. Dificultad con la memoria reciente4) Fluctuaciones en peso

a. Por retención de líquido5) Intolerancia al calor y al frío6) Sensación subjetiva de “Debilidad”7) Síndrome de Raynaud-like (para decir que es

Raynaud se requiere 2 de las 3 fases, aquí sólo hay una)

8) Depresión o Ansiedad9) Vejiga irritable

10) Síndrome Sicca (pool de saliva normal con sensación de sequedad oral y oftálmica, dx. Dif Sjörgen)

Examen físico Datos positivos

o Múltiples tender points (al menos 11)o Hiperemia de la piel

Datos negativoso Examen físico generalo Examen articular, neurológico y

fuerza muscular.

Puntos dolorososOccipucio Musculos suboccipitalesCervicales Intertrasnversos C5-C7Trapecio punto medio, borde superiorSupraespinoso arriba de la escápula2ª costilla unión condrocostalEpicóndilo ext 2cm abajo epicóndilosGlúteos cuadrante Superior externoTrocánter mayor detrás prominencias

troncantérasRodillas por arriba de la línea articular

parte interna

Estudios de LaboratorioNormales

BH, Perfil bioquímico, PFH (excepto con infección de Hepatitis C crónica), VSG (incluido en serología reumatológica), Prubeas de función tiroidea, serología reumatológica

Anormaleso Niveles de sustancia P en LCRo Niveles séricos de somatomedina Co Niveles de triptófano en suero y en LCRo Aminoácidos biogénicos en LCRo Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenalo Flujo sanguíneo talámico y caudadoo Estudios del sueñoo Estudios de actividad neurogénica con

termografía infrarrojao Actividad electrodérmica y microcirculatoriao Ortostatismo

Clasificación de fibromialgia, criterios ACR de 19901) Historia de dolor difuso de 3 meses de

evolución, existe en todos los siguientes:a. El lado izquierdob. El lado derechoc. Arriba de la cinturad. Debajo de la cinturae. El esqueleto axial

2) Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación digital

Diagnóstico diferenciaEnfermedades reumáticas

ARLesPolimialgia reumáticaBursitis / TendinitisDolor miofascial

Enfermedades no ReumáticasHipotiroidismoHiperparatiroidismoEnfermedad metastásicaMieloma Múltiple (en hombres)Miopatías metabólicas (ACPK)Brucelosis crónicaSíndrome de fatiga crónicaApnea del sueñoHepatitis CEnfermedades Autoinmunes

Tratamiento Educación

o Naturaleza no destructiva y no progresiva

o Material impreso confiableo Asociaciones de pacienteso internet

Fármacoso Antidepresivos Triciclícos

Amitriptilina (dosis máxima 70-80mg) (Tryptanol)

Ciclobenzaprina (dosis máxima 40 mg) (Flexeril)

Administrar varias horas antes de dormir

Empezar en dosis bajas y aumentar gradualmente

o Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Fluoxetina (Prozac) Sertralina(Altruline) Paroxetina (paxil) Duloxetina (Cymbalta)

o Otros psiconeurológicos Venlafaxina (efexor) Alprazolam (Tafil) Diazepam/dextropropoxifeno

(Qual)o AINES

Ibuprofeno Naproxeno Indometacina Diclofenaco Ketoprofeno

o Actividad Noradrenérgica /dopaminergia

Bupropion Nefazodona Pemolina

o Analgesicos Tramadol (Tradol / Nobligan)

o Otros Gabapentina (Neurotin) Pregabalina (Lyrica) Hormona del Crecimiento

o Otros psicofármacos Insomnio

Zolpiden Trazodona

Disfunción Autonómica Dosis bajas de

betabloqueadoreso Relajantes Musculares

Orfenadrina (norflex) Carisoprodol (naxodol) Metocarbamol (robaxisal) Tizanidina (cirdalud)

Terapia Conductual Cognitivao Tratamiento racionalo Entrenamiento en habilidades de TCCo Aplicación de las habilidades

de TCC

Relajacion, Recreacion, Visualizacion, DistraccionReestructuracion cognitiva, establecimiento de metas.Solucion de problemas

Ejercicio aeróbicoo Efecto analgésicoo Efecto antidepresivoo Sensación de bienestaro Ejercicios de bajo impacto

Medicina Alternativa

Complicaciones1) Perdida de la function (pero es psicológica)2) Distress3) Mal adaptación4) Co-morbilidad psiquiátrica5) Incapacidad6) Demandas laborales

Osteoporosis DefiniciónEntidad caracterizada por 3 aspectos fundamentales

Perdida de la masa ósea Disrupción en la microarquitectura ósea Incremento en el riesgo de fracturas

Es la enfermedad Ósea mas frecuente

20% de mujeres mayores de 50 años tienen osteoporosis en México50% de mujeres mayores de 50 desarrollan Osteopenia.

Desequilibrio en formación y destrucción de hueso, produce osteoporosisIL-1, IL-6 estimula osteoclasto.

Osteoporosis: Resorción aumentada Formación disminuidaPerdida aumentada de masa osea

Factores que causan perdida osea y contribuyen a osteoporosis

EDAD AVANZADAo Reduce la absorción intestinal de

calcio, cambios en balance hormonal, disminución de unidades de remodelación.

GENETICOSo Raza blanca y asiática

SEXOo Mujeres tienen menor masa ósea con

pérdida más acelerada.

MENOPAUSIA PREMATURAo Antes de 45 años.

MENOPAUSIAo Disminución en niveles estrógenos,

andrógenos y progestágenos. DROGAS

o Esteroides, anticoagulantes, metotrexate, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes.

INMOVILIZACIONo Sedentarismo

HABITOS HIGIENICOSo Poca actividad físicao Baja ingesta de calcioo Baja ingesta de vitamina Do Tabaquismoo Alcoholismo

Genero y razaSe incremente el riesgo con la edadExiste mayor frecuencia en mujeresPerdida de la masa ósea acelerada relacionada a deficiencia estrogénica1 de 3 mujeres >50 años1 de 12 hombres > 50 años desarrollara FxMayor incidencia en caucásicos e italianos

Densidad Mineral Osea Se expresa en gramos de mineral por volumen o áreaAlcanza su pico máximo a los 30 años en ambos sexos y está determinada genéticamenteSe desarrolla pérdida progresiva 0.5-0.5% por añoSe acelera después de los 50 años, especialmente después de la menopausia

DeterminantesGrado de mineralizaciónTamaño del crista de hidroxiapatitaEstructuras de la fibra de colagena

Células orquestadoras del remodelamiento oseoOsteoblastosOsteoclastosHormonas

PTH Calcitonina Estrógenos IL-1 IL-6 FNTa Vitamina D

Factores asociados con pérdida de DMO Sedentarimso Bajo peso*** Transgresiones en la dieta Baja dieta en calcio, fosforo Alcoholismo Tabaquismo Transtornos menstruales Genetica Glucocorticoides

En el hombre Primaria 30-45%Secundaria 55-65%

Hipogonadismo Alcoholismo Uso de esteroides

Mujeres Primaria

Tipo I o senil

Tipo II o hipogonadismo, menopausia

prematura, anorexiaSecundaria

Enfermedades Endocrinas o Hipogonadismoo Hipertiroidismo

o Hiperparatiroidismoo Hipercoritisolismoo DM

Ruemáticaso AR

Drogaso Corticoides (>7.5mg/d)o Anticonculsivanteso Heparina

Enfermedades que producirán alteraciones en la medula

Mieloma Múltiple, metástasis

Fracturas Cuerpos vertebrales

Ocurren en promedio a los 70 años, cursa con dolor, disminución de la talla, favorecen desarrollo de xifosis dorsal, restringen la función pulmonar, pérdida de autoestima, pérdida de mas de 3 cm en la talla amerita evaluación de columna toracolumbar, sitio más común T11-12 y L1 2/3 son asintomáticas.

CaderaOcurren en promedio a los 82 años, 50% pierden independencia, 20% mueren dentro de los 6 meses posteriores.

Colles

Dolor por efecto directo de la fractura o compresión radicular.

La osteoporosis NO duele Deformación

Riesgo de fracturasMayores

Antecedentes de fracturas familiares Historia de fracturas espontaneas Tabaquismo Peso menor de 58 kilos Uso de esteroides por mas de 3 meses

Por mas de 7.5mg al dia

DiagnosticoIdentificar factores de riesgoHC y EFMarcadores Bioquimicos

MARCADORES BIOQUIMICOS------------------------------------------------------------------------------------------- FORMACION OSEA REABSORCION OSEA

Más eficientes Mas eficientesFosfatasa alcalina Pyr y d PyrOsteocalcina (BGP)

otros otrosF. alcalina total Hidroxiprolina urinariapéptido procolágena Y Hidrolisina urinaria

Asimetria de plieges

DensitometríaT-score: se calcula comparando DMO actual con la DMo media de una poblaciónZ-score: se basa en la diferencia entre DMo actual y una referencia de la misma edad.

NormalT-score hasta 1 DE debajo de la mediaOstopenia entre 1 a 2.5 DE debajo de la mediaOsteoporosis bajo de 2.5 debajo de la mediaOsteoporosis establecida: Dx osteoporosis + fractura

Marcadores de remodeladoSíntesis fosfatasa alcalina, osteocalcinaResorcion: telopeptidos de colagena tipo 1, priridinolina, deoxipiridinolina osteoclastos

Identificaicon de perdedores rapidos de hueso

Identificar sujetos con mayor riesgo de fractura con asociacon a otros elementos

Identificar a los que responden a la terapia antiresortiva

TXDieta: evitar OH, tabaquismo, cafeínaProcurar: exposición al sol, consumo de calcio, vitamina D, IMC adecuadoEjercicio (moderado)

Aumenta masa ósea en etapas de crecimiento

Mantiene masa ósea en edad adulta Mejora la función muscular

La actividad física exagerada en personas de edad avanzada puede causar fracturas

Medidas preventivas para evitar:Caídas, traumatismos y sobrecargasCorregir hipotensión y arritmiasImpedir el uso excesivo de tranquilizantes, sedantes, antidepresivo o hipnóticos

Protectores Externos de cadera, sirven para amortiguar la caída

TX farmacológico Antiresortivo Osteoformadores

Calcio dietario 1200 mg/d reduce el 24% de fractura de cadera y hasta 40 % junto con vitamina DCarbonato de calcio es útil y económicoCitrato de calcio produce menos efectos GIVitamina D: 400-800 UI/d

AntiresortivosCalcio, estrógenos, SERMS (raloxifeno), calcitonina, calcitriol, bisfosfonatos

Reducción de fracturas vertebrales… TODOS

Reducción de Fracturas no vertebrales… NO todos

Alendronato no, calcitonina no, ni raloxifeno

Reducción de Fractura de cadera. Alendronato Efectivo

Terapia de Remplazo Hormonal Poderosa – alivio de síntomas, prevencio de perdida osea – sangrado, tensión mamaria, TVModerada – Prevensión de fx – riesgo de Ca mamarioDebil – prevención de enf. Coronara, mejoría de la función cognitiva y prevención de Alzheimer

Uso de estrógenos para pacientes con síntomas de Menopausia

Tibolona Previene la perdida ósea en

postmenopausia temprana y tardía Reduce la sintomatología

menopáusica No estimula al endometrio No induce tensión mamaria

Raloxifeno Efecto demostrado solo sobre

fracturas vertebrales Efecto extraesqueletico al disminuir

el riesgo de ca mamario

Estrógenos Indicado en síntomas vasomotores Riesgo de ca de mama

Bisfosfonatos Disminuyen la activdad del osteoclasto Efectos GI que no se acuesten, se lo tomen

en la mañana y en ayunas No se recomiendan con depuración de

creatinina menor de 30 ml/min

Mecanismo de Accion : se unen a cristales de apatita, se acumulan en los osteoclastos y son libreados durante la reabsorción ósea, disminuye numero de osteoclastosIncrementan apoptosis.

Tratamiento beneficio aun antes de mejorar la DMO Reducen en grado variable pero importante

las fracturas Administrarse por periodos prolongados

Adherencia al tx baja menos de 25% a 6 meses

Dar Tratamiento MINIMO 1 año

Alendronato dosis 10 mg por dia, 70 mg semanales. No ingerir alimentos ni adoptar posición decúbito

PTHTeriparatida

Disminuye fx vertebrales 65%, no vertebrales en 53%

Uso limitado a 18-24 meses (osteosarcoma) El tx posterior con bisfosfonatos conserva el

efecto

Calcitonina dosis 200U/d/via nasal

Disminuye un 33% fx vertebrales Posible efecto sobre el dolor No se demuestra incremento en DMO de

cadera Pobre adherencia al tx

Ranelato de estroncioProtos

Dosis de 2 gramos vo cada 12 horas Tiene efecto antiresortivos y

osteoformadores Reduce el riesgo de fracturas vertebras y las

no vertebrales

DMO de menos de 2.5 y prevenir fx

bisfonotaos y raloxifeno

Prevenir fx cadera bisfosfonatos

NO iniciar TXEn px con DMO normal, cuando no haya fx o factores de riesgo

Osteopenia prevenciónTomar en cuenta Edad, antecedentes, remodelado óseo

Osteoporosis inducida por Esteroides Hacer densitometria Basal Dar seguimiento cada 6 a 12 meses

Pacientes deberan Modificar estilo de vida Suplementos de Calcio y vitamina D Bifosfonatos

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

“Trastorno multisistémico del tejido conectivo crónico, recurrente, inflamatorio y con frecuencia febril, caracterizado principalmente por involucro de la piel, articulaciones, riñones y membranas serosas.” (The National Library of Medicine)Suele cursar con exacerbaciones y remisiones. El factor pronóstico más importante a largo plazo es el compromiso renal. “Es de etiología desconocida, pero se piensa que representa una falla de los mecanismos regulatorios del sistema inmune”Hay una respuesta autoinmune exagerada de la rama humoral, hiperactividad de los linfocitos B, células plasmáticas. Los CD4+ están aumentados en número y función, mientras que los CD8+ están disminuidos en número y función.“La enfermedad se caracteriza por un amplio rango de disfunciones sistémicas, una velocidad de sedimentación globular alta (marcador inespecífico), y la formación de células LE en la sangre o la médula ósea.”Usado para: Enfermedad de Libman-SacksDNP

Enfermedad de Libman-Sacks, presencia de una endocarditis que es la presencia de vegetaciones a nivel de válvulas cardiacas que son estériles. (endocarditis no bacteriana)Asociado a sindrome Antifosfolípido Estado hipercoagulable, trombosis venosa (o arterial pero menos frecuente) recurrente, puede haber TEP, en personas jóvenes, hay ACV y abortos recurrentes (3 o mas en el 2do trimestre), asociado a trombocitopenia, “Livedo Reticularis”(lesión cutánea).

Nefritis lúpica 50% de los px la tienen, 100% tiene lesiones renales en biopsia

LES

Enfermedad. Autoinmuneo Organoespecificas

Tiroditis de Hashimoto DM tipo I Enfermedad de Addison

o Organoinespecificas LES

Inflamatoria o Sus manifestaciones se deben por el

depósito de complejos inmunes en membranas sinoviales o en pleura aparición de sinovitis o pleuritis

Crónica Multisistémica Complejos inmunes.

Mecanismo de daño inmunológico tipo III (complejos inmunes:

Enfermedad del suero o Artralgias, fiebre, Dermatitis,

linfadenopatias LES.

Anticuerpo DNA doble cadenaAb más importantes para dx y marcador de seguimiento; también importante para el involucro renal.

Rayos UV inducen apoptosis, aumento de IL-1 por queratinocitos exacerbación de LES, acelera producción de autoanticuerpoes, debido a fotosensibilidad.

Sexo femenino 9:1, máxima incidencia: 2ª y 3ª década de la vida

Etiopatogenia Genéticos

o HLA DR2, DR3, C1q, Alta tasa concordancia en gemelos monocigotos.

Hormonales Ambientales

o Luz UVo Infeccines por microrganismos

Infecciones por Epstein-Barro MedicamentosCausan lupus like (no hay daño renal, ni

neurológico, solo artritis, dermatitis, serositis. El cuadro clínico desaparece entre 6-7 meses que se dejo el medicamento)

*Procainamida (Antiarritmico supraventricular)

*Hidralazina (vasodilatador; único antihipertensivo que se puede dar a embarazadas)

Isoniacida Algunas tetraciclinas

Minociclina Stress Respuesta inmune anormal

Raza más frecuente en afroamericanos, mucho más agresivo en afroamericanos e hispanos.

Sulfas producen exacerbaciones de Lupus…Es por eso que esta contraindicado en estos pacientesPadecimiento sistémico …siemre con síntomas generales como fatiga, fiebre, perdida de peso

Manifestaciones cutáneas(80-85%) y articulares (90-95%) son las más comunes.Criterios de Clasificacion de LES

1) Exantema Malar: eritema fijo, plano o elevado, sobre las regiones malares, que tiende a respetar los plieguees nasogenianos

2) Exantema Discoide: Parches eritematoso y elevados con descamación y tapones foliculares, puede haber cicatrices atróficas.

3) Fotosensiblildad: Exantema cutáneo después de exposición solar, por antecedente u observado por el médico

4) Ulceras orales: Ulceraciones orales, principalmente en paladar duro, o nasofaríngeas generalmente indoloras, observadas por el médico. No dolorosas, en un enantema.

5) Artritis: poliarticular, bilateral, simétrica crónico, artrits no erosiva que afecta dos o más articulaciones.

6) Serositis:o Pleuritis: historia convincente de

dolor pleural, o frote escuchado por un médico o evidencia de derrame pleural (más frec. Unilateral) o,

o Pericarditis Documentado por EKG, frote o evidencia de derrame pericardico.

7) Renal: o Proteinuria mayor de 0.5 g/d o mayor

de tres cruces o cilindro celulares.

8) Alteraciones neurológicas: Convulsiones en ausencia de

medicamentos transtornos metabólicos conocidos.

Psicosis en ausencia de medicamento o trastornos metabólicos conocida

9) Alteraciones hematológicas Anema hemolitica,la más frecuente Leucopenia menor de 4000 Trombocitopenia menor de 100,000 en

ausencia de medicamentos. puede ser el primer signo con el que debutan.”

10) Alteraciones inmunológicas Anti/DNA anticuerpos contra DNA nativo,

sensibilidad 70%, especificidad 100% Anti/Sm s=30%, e=100% Hallazgos de anticuerpos antifosfolipidos

basados en:o Nivele sérico anomal de Ab

anticardiolipina IgG o IgMo Prueba positiva para

anticoagulante lúpico usando método estándar

o Prueba serológica falsamente positiva para sífilis por un minimo de 6 meses y confirmada por una prueba de inmovilización o de absorción de anticuerpos fluorescentes para Treponema pallidum.

11) Anticuerpos antinucleares Un titilo elevado en cualquier momento de la

evolución en ausencia de medicamentos conocidos responsables del síndrome de “Lupus” inducido por drogas.

ANA3 preguntasMetodo por el que ese determino ANAInmunoinfluroscencia indirecta Mas confiable, NOT ELISA. Cual es la dilución1:160 Positivo muy significativo1:80 borderline

Patrón de inmunoflorescencia, Homogeneo(MUYY inespecífico),

o Lupus por drogaso Hepatitis

Periférico(100% especifico de lupus), Moteado

o SM LES

o RNP Enfermedad mixta de Tejido

conectivo Nucleolar = Escleroderma

Usar HEPB-2, mayor confiabilidad que tejidos de ratón.

Nefritis Lúpica1) Glomerulo Normal2) GMN mesangial3) GMN proliferativa focal4) GMN proliferativa difusa

a.5) Neforpatia Membranosa6) Nefropatia Esclerosante

3 y 4 dan síndrome Nefrítico5 sindrome nefrotico6 Insuficiencia renal crónica

Ab-RO Lupus neonatal. Puede dar bloqueo AV, dura 6 meses.

Rhupus AR + LES

TratamientoSubgrupos:

1) Leve: Articular y cutáneoa. Rash malar, fotosensibilidad, Lupus

Disoide, Artralgias, Artritis PERO NO tienen daño de riñon ni tienen daño neurológico, ni anemia hemolítica ni trombocitopenia

2) Moderado: Serosasa. Pleuritis, pericarditis y podían tener

datos de enfermedad leve.. oo no tenerla

3) Grave: a. Renal

i. glomerulonefritisb. SNC

i. crisis convulsivas y ii. psicosis)

c. Citopenias i. anemia hemolítica o

ii. purpura trombocitopénica, d. Pulmón

i. hemorragia pulmonar con neumonitis

e. Vasculitis necrotizante.

PrednisonaDosis bajas 5-15 mg/d

Formas leves de LES Dosis Intermedias 20-45 mg/d

Pacientes con serositis, pleuritis, pericarditisDosis Altas 45-60 mg/d

Reservado para pacientes con LES y manifestaciones graves.

Dar esteroides a la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible.

LEVE1) Dosis bajas de prednisona2) Esteroides tópicos3) Antipalúdicos: Cloroquina e hidroxicloroquina

Inmunomoduladores, disminuye riesgo de trombosis, de daño renal, mejora perfil de lípidos(Verificar fondo de ojo y campos visuales 2 veces al año, para detectar la presencia de retinopatía, maculopatía)

4) Protector solar

MODERADO1) Dosis intermedia de esteroides2) AINES indometacina (manejo de Pleuritis);

ibuprofeno CONTRAINDICADO puede desencadenar meningitis aséptica.

3) Esteroides intralesiones, casi no se emplea

4) Citótoxicos: Azatriopina en serositis refractaria (análogo de las purinas), Metotrexate

Dosis altas en LES Compromiso nuerológico central Nefropatía lúpica Anemia hemolítica Púrpura trombocitopénica Vasculitis cutánea severa Neumonitis y/o miocarditis

Las dosis deben darse divididas, ya que da mejor efecto inmunitario, sin embargo hay mayor riesgo de efectos adversos.

LES HIPERAGUDO GRAVEBolos de Metilprednisolona IV

Compromiso de SNC Insuficiencia renal rápidamente progresiva Anemia hemolítica o púrpura

trombocitopénica graves Hemorragia pulmonar

Pulsos de Esteroides1) Metilprednisolona

30mg/kg/d por 3 dias 1gr/dia por 3 dias

2) Diluir el medicamento a. Si no puede causa arritmias

ventriculares3) Vigilar potasio

a. Si el enfermo tiene hipokalemia por uso de diuréticos, hay mas riesgo de que desarrolle fibrilación ventricular

Efectos Adversos de los pulsos de Metilprednisolona Muerte súbita Arritmias ventriculares Infecciones Hiperglucemia Pancreatitis Sangrado GI

Psicosis aguda

En pacientes en tratamiento con esteroides hay que cuidar 5 cosas principalmente:

Osteoporosis o Calcio 1-1.5g/do Vitamina D 400-800UI/do Medidas antiresortivas empleo de

bisfofonatoso Densitometría Óseas

DMo monitorear glucemia,

Hipertension Arterial, Ojos (cataratas), Necrosis avascular de cabeza de fémur.

Uso de esteroides en condiciones de stress1) Quirúrgico2) Politraumatismo3) Infección grave

a. Utilizar 300mg/d de hidrocortisona las primeras 24 horas.

Uso de citotóxicos en LESLES es una enfermedad mediada por el sistema inmune. Cursa con un componente inflamatorio importante.Inmunosupresión reduce la actividad de la enfermedad causan destrucción de células linfoides no deseadas

Clasificación de citotóxicos 1) Alquilantes

a. ciclofosfamida2) Análogos de las purinas

a. Azatioprina3) Antagonistas del acido fólico

a. Metrotrexate4) Inhibidores de las pirimidinas:

a. Leflunomida

La ciclofosfamida es el citotóxico de primera elección para el manejo de las formas graves de LESVO 2-3 mg/kg/dia, IV esquema NIH, EUROLUPUS. menor toxicidad vía IV en:

Menos riesgo de infecciones Menos riesgo de que queden estériles Cáncer (vejiga) Neutropenia

Reglas para el uso de citotóxicos

No debe haber infección activa al momento que se instituye la terapia citotóxica.

La respuesta al tratamiento debe ser evaluada periódicamente con parámetros objetivos y suspenderse si no se demuestra una respuesta en un periodo razonable de tiempo.

La enfermedad a tratar de poner en riesgo la vida o producir una amenaza seria para integridad del paciente

Las lesiones deben ser al menos parcialmente reversibles

El paciente debe ser intolerante a la terapia convencional o no haber respondido a la misma.

Otras modalidades terapéuticas Plasmaféresis

o recambio plasmático con un sustituto de plasma.

o Casos de enfermedad hiperaguda Mofetil mycofenolato (Cellcept)

o Pxs con daño renal Trasplante de médula ósea

o Pxs refractarios que no han respondido a las medidas

Dehidroepiandrosterona Gama globulina endovenosa Agentes biológicos CTLA-4lg (Abatacept),

Rituximab bloquea CD20, linfocitos B

Talidomidao Pxs con manifestaciones cutáneas

refratarias Danazol

o Pxs con manifestaciones hematológicas refractarias

Inmunoablación Leflunomida

o Manifestaciones articulares

LES y anticoncepción Evitar ACO Progestágenos Dispositivos intrauterinos Preservativo Métodos “Naturales”

Lupus y EmbarazoAlto riesgoAumento de mortinatosAntiRO- anticardiolipida

Riesgo de bloqueo cardiaco – perdida fetal- Aspirina

PronosticoSobrevida actual a 5 años es 90%Causas de muerte actual: infecciónCausa tardía de muerte: Cardiopatía isquémica

Conclusiones1) El LES es un padecimiento mas común de lo

que se creía2) Es compatible con una forma de vida

“razonablemente” normal.3) Los casos deben ser individualizados para su

manejo4) Es posible enfrentar un caso de LES en casi

cualquier campo de la medicina5) Ofrece aun una gama muy diversa de

posibilidades por explorar (patogénesis y tratamiento)