vías de corrección alternativa para el deficit de atención en edad preescolar solovieva, mata,...

Revista CES Psicologa ISSN 2011-3080

Volumen 7 Nmero 1 Enero-Junio 2014 pp. 95-112 Artculo de investigacin

Vas de correccin alternativa para el Trastorno de Dficit de Atencin en la

edad preescolar

Alternative correction methods for Attention Deficit Disorder in preschool age

Yulia Solovieva1, Adriana Mata Esquivel2, Luis Quintanar Rojas3 1 Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, 2 Instituto de Neuropsicologa y Psicologa Yollixmatiliztli, Mxico.

Forma de citar: Solovieva, Y. & Mata Esquivel, A. (2014). Vas de correccin alternativa para el Sndrome de dficit de Atencin en la edad

preescolar. CES Psicologa, 7(1), 95-112.

Resumen Este artculo se realiz con el objetivo de presentar los resultados de la aplicacin de un programa de correccin basado en los principios tericos de la neuropsicologa de Luria, implementado en el caso de un menor en edad preescolar con diagnstico de Trastorno por dficit de Atencin. Se realiz una evaluacin anterior y posterior a la aplicacin del programa, que se bas en la formacin gradual de los mecanismos cerebrales identificados con debilidades, mediante actividades propias de la edad preescolar (juego), ejecutadas de manera compartida entre el nio y el adulto. El anlisis cualitativo mostr que el programa favorece el desarrollo de los mecanismos cerebrales que participan en la autorregulacin.

Palabras claves: Dficit de Atencin, Neuropsicologa del Desarrollo. Neuropsicologa Infantil, Correccin Neuropsicolgica Infantil, Neuropsicologa de la Atencin.

Abstract This article aimed to show the findings about the application of a correction program, based on the theoretical principles of Luria's neuropsychology, implemented in the case of a preschooler diagnosed with attention deficit disorder. An anterior and posterior evaluation of the program application was conducted, based on the gradual formation of the brain mechanisms identified with weaknesses, through activities related with the preschooler age (play), and carried out on a share basis between the child and the adult. The qualitative analysis showed that the program promotes the development of the brain mechanisms involved in self-regulation.

Keywords: Attention Deficit Disorder, Developmental Neuropsychology, Child Neuropsychology, Child Neuropsychological Correction, Neuropsychology of Attention.

1 Maestra en Ciencias Histricas por la Universidad de Humanidades de Mosc y Doctora en Psicologa por Universidad Estatal de Mosc; Docente investigadora Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. [email protected] 2 Lic. en Psicologa por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y Maestra en Rehabilitacin Neurolgica por la Universidad Autnoma Metropolitana, Mxico. Directora del Instituto de Neuropsicologa y psicologa Yollixmatiliztli S.C. Distrito Federal, Mxico. [email protected] 3 Doctor en Neuropsicologa por la Universidad Estatal de Mosc; Coordinador de la Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. [email protected]

Yulia Solovieva1, Adriana Mata Esquivel VAS DE CORRECCIN ALTERNATIVA PARA EL SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN EN LA EDAD PREESCOLAR

Revista CES Psicologa ISSN 2011-3080 Volumen 7 Nmero 1 Enero-Junio 2014 pp.95-112

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IntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccin El estudio del trastorno por dficit de atencin tiene una historia que se remonta a finales del siglo XVIII (Brning, 2010). Desde entonces el inters por el estudio de la entidad clnica que ahora conocemos como Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se ha incrementado por su importante relacin con el desempeo acadmico en la etapa escolar (Pastor & Reuben, 2008). Actualmente, se estima que el TDAH prevalece en la mayora de las culturas alrededor del mundo en el 5% de los nios y aproximadamente en el 2,5% en adultos (DSM, American Psychiatric Association [APA], 2013). En esta larga historia sobre el estudio para la comprensin del TDAH, se pueden reconocer las siguientes aproximaciones relacionadas con la caracterizacin, etiologa y tratamiento de sus probables causas: a) sintomtica-descriptiva, b) cuantitativo-comparativa, c) antomo-funcional y d) cualitativa-correctiva/Histrico-cultural. La aproximacin sintomtica-descriptiva hacia el TDAH se caracteriza por la acuciosa observacin y la descripcin sistematizada de los sntomas, como las realizadas por Cammann y Miehlke (1989), y por Biederman, Newcorn y Sprich (1991), y est representada por quienes realizan exclusivamente el diagnstico a partir de las clasificaciones internacionales, como el CIE 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (1992) y el DSM V (APA, 2013). En el DSM IV.TR (APA, 2000) se establecieron tres subtipos del TDAH: a) tipo combinado, b) con predominio del dficit de atencin y c) con predominio hiperactivo-impulsivo. El diagnstico multiaxial se estableca clnicamente a partir

de la manifestacin de 6 de los 18 sntomas antes de los 7 aos, cuando menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo (APA, 2000, p. 89). En el DSM V (APA, 2013), se presenta la propuesta de diagnstico dimensional que ofrece la posibilidad de valorar su grado como leve, moderado o severo, dependiendo de la frecuencia e intensidad de los sntomas, y de ser otorgado a los individuos cuyos sntomas aparezcan hasta antes de los 12 aos, y en el caso de adultos bastar que cumplan con 5 de los 18 sntomas que enlistan. La aproximacin sintomtico-descriptiva, por s misma, no presenta etiologa ni propuestas de intervencin al TDAH debido a que no cuentan con una base terica nica que los respalde. Las directrices para el diagnstico provienen de la clnica sintomtica producto de los consensos entre especialistas (De la Pea, Palacio & Barragn, 2010), dejando la etiologa y tratamiento del TDAH a las diferentes disciplinas relacionadas con el tema. La segunda aproximacin, cuantitativo-comparativa, propone realizar comparaciones entre poblaciones utilizando instrumentos de evaluacin de tipo cuantitativo (psicomtricos) con el objeto establecer la prevalencia de los diferentes subtipos del TDAH y su relacin con funciones psicolgicas como el nivel intelectual, las caractersticas afectivas (Bohline, 1985), las dificultades de aprendizaje (Holborow & Berry, 1986), las emociones y el comportamiento desordenado, la conducta depresiva y la ansiedad (Biederman et al., 1991); sin embargo, en su mayora, los estudios desde esta aproximacin sealan que dichas alteraciones, comportamentales o



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de algn proceso psicolgico particular, se pueden presentar simplemente como dificultades asociadas, sin establecer ningn vnculo causal entre ellas. Esto significa que se conciben las funciones o procesos como aislados e independientes, lo que en general constituye el gran y complejo problema de la comorbilidad. Fundamentalmente el objetivo de sta aproximacin es el anlisis epidemiolgico a partir del cual se fundamenta la importancia del estudio del TDAH en trminos de prevalencia y con ello se justifica la relevancia del trabajo investigativo, sin proponer necesariamente explicaciones etiolgicas y alternativas teraputicas. En la aproximacin antomo-funcional la atencin se dirige a la bsqueda del sustrato material del TDAH, de las posibles alteraciones estructurales cerebrales que pueden estar implicadas, su fisiologa y a la intervencin farmacolgica, fundamentalmente. Para el diagnstico se utilizan distintas tcnicas de neuroimagen (Lou, Henricksen & Bruhn, 1984; Almeida, 2005) y electrofisiologa (Castaeda-Cabrero et al., 2003). Es en esta aproximacin que surge el tratamiento farmacolgico, en 1960, cuando se logr sintetizar el Metilfenidato, que ha sido el principal frmaco estimulante utilizado por los especialistas para el tratamiento del TDAH; por sus efectos sobre la conducta motora es preferido en el 82%, de los casos sobre los antidepresivos como la imipramina y los neurolpticos (Siegenthaler, 2009). Sin embargo, el principal inconveniente del tratamiento farmacolgico es la aparicin de efectos secundarios adversos, desde insomnio, prdida de apetito e irritabilidad, hasta conductas esquizoides (Cardoa & Servera, 2008). No obstante lo anterior, es importante sealar que la

tendencia actual del tratamiento farmacolgico es la prescripcin permanente para quienes son diagnosticados con TDAH, esto obedece en parte a que los consensos internacionales reportan que El TDAH se manifiesta desde la infancia y tiene un curso crnico con expresiones a lo largo de la vida y hasta en un 60% de los casos puede continuar en la adultez (Barragn-Prez, et al. 2007, p.95). De acuerdo con Almeida, Ricardo-Garcel, Prado y Martnez (2010), los hallazgos desde la aproximacin antomo-funcional carecen an de integracin slida con la clnica, ante lo cual se ha propuesto el manejo multimodal, siendo el tratamiento farmacolgico, la piedra angular de la atencin. Proponen el tratamiento coadyuvante no farmacolgico del TDAH utilizando diversas propuestas de atencin: psicolgicas, psicopedaggicas y neurocognitivas que se dirigen fundamentalmente a la atencin de los sntomas (Caldern-Garrido, 2003; Pea et al., 2009). El tratamiento psicolgico cognitivo-conductual del TDAH se orienta a la disminucin de los sntomas y al impacto emocional de estos. La escuela psicolgica cognitivo-conductual (Caldern-Garrido, 2003) propone tcnicas para la modificacin de la conducta, basadas en la autoinstruccin, el modelamiento y la demora forzada. Otras escuelas como la psicoanaltica, la gestlt y la sistmica, pretenden, a travs de la psicoterapia, organizar la vida emocional del nio y de la familia, de tal forma que puedan superar los conflictos emocionales que los problemas de atencin y conducta le ocasionan en la escuela, la familia y en sus relaciones



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sociales (Siegenthaler, 2009). Otras recomendaciones de tipo ambiental, pero enmarcadas dentro de las estrategias psicolgicas, son el control del medio en el cual el nio se desenvuelve, reduciendo la cantidad de estmulos que le rodean. La propuesta neurocognitiva contribuye presentando modelos etiolgicos de los diferentes cuadros clnicos del TDAH que suponen diversos dficit cognitivos, los cuales obedeceran a alteraciones en distintas reas funcionales que pueden ser afectadas por el medio ambiente y la sociabilizacin durante el desarrollo (Henrquez-Henrquez, Zamorano-Mendieta, Rothhammer-Engel & Aboitiz, 2010). La propuesta de intervencin neurocognitiva, propia del marco terico conceptual de la neuropsicologa cognitiva, se basa en el entrenamiento y rehabilitacin de las funciones ejecutivas de orden superior como la memoria de trabajo, la atencin y la funcin ejecutiva inhibitoria a travs de programas individualizados con el uso de diversos materiales y programas computacionales como el neurofeedback (Abad-Mas et al., 2011).

En la aproximacin Histrico-cultural (cualitativo-correctiva), el estudio de los problemas del desarrollo infantil, incluido el abordaje del TDAH, se dirige a la identificacin de las causas que subyacen al cuadro clnico en particular, a travs de la evaluacin psicolgica y neuropsicolgica. El objetivo fundamental del diagnstico es la elaboracin de programas de intervencin correctiva (Quintanar & Solovieva, 2000; Solovieva, Quintanar & Flores, 2007) que se basan en los siguientes principios:

1. La identificacin de los mecanismos neuropsicolgicos y de los aspectos psicolgicos centrales que determinan el tipo de dificultades que presenta el nio.

2. La realizacin de una evaluacin neuropsicolgica detallada que permita determinar los factores psicofisiolgicos fuertes y dbiles del desarrollo del nio (anlisis cualitativo).

3. La elaboracin del programa de correccin dirigido no a los sntomas, sino al mecanismo subyacente. Esto incluye la seleccin y la planificacin de las actividades que incluyan a dicho mecanismo.

4. El desarrollo de estrategias de ayuda que le permitan al nio realizar las tareas propuestas, inicialmente con ayuda del adulto y posteriormente de manera cada vez ms independiente.

La evaluacin neuropsicolgica desde esta aproximacin se fundamenta en los trabajos de Luria (1973 y 2005), quien propuso un modelo de organizacin cerebral que seala la existencia de unidades o bloques cuya participacin es necesaria para la conformacin de los Sistemas Funcionales Complejos, que son la base material de las Funciones Psicolgicas Superiores (FPS). El anlisis de las alteraciones de las FPS, denominado por Luria (citado por Xomskaya, 2002a y 2002b) como anlisis sindrmico, supone identificar el estado funcional de los denominados factores o mecanismos neuropsicolgicos, que aluden al trabajo de sectores cerebrales y constituyen eslabones de los sistemas funcionales complejos (Tabla 1).



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Tabla 1.Descripcin del trabajo que realiza cada uno de los factores neuropsicolgicos. (Quintanar, Eslava-Cobos, Meja & Solovieva, 2008).

Nombre del FactorNombre del FactorNombre del FactorNombre del Factor Funcin del factor (mecanismo psicofisiolgico)Funcin del factor (mecanismo psicofisiolgico)Funcin del factor (mecanismo psicofisiolgico)Funcin del factor (mecanismo psicofisiolgico) Zona CerebralZona CerebralZona CerebralZona Cerebral

Programacin y control Garantiza el proceso de ejecucin de una tarea

de acuerdo al objetivo (instruccin o regla) establecido.

Sectores frontales del hemisferio izquierdo.

Organizacin secuencial de movimientos y acciones

Garantiza el paso fluente de un movimiento a otro, inhibe el eslabn motor anterior para el

paso flexible al eslabn motor posterior.

Zonas pre motoras del hemisferio izquierdo.

Integracin fonemtica Garantiza la diferenciacin de sonidos verbales del idioma dado, de acuerdo a las oposiciones

fonemticas.

Zonas temporales del hemisferio izquierdo.

Integracin cinestsica. (Anlisis y sntesis tctil y

oral)

Garantiza la sensibilidad tctil fina, as como la precisin de posturas y poses; en la articulacin del lenguaje garantiza la diferenciacin de los

sonidos verbales de acuerdo al punto y modo de su produccin motora.

Zonas parietales del hemisferio izquierdo.

Retencin audio-verbal

Garantiza la estabilidad de las huellas mnsicas (volumen de percepcin) en la modalidad

audio-verbal en condiciones de interferencia homo y heterognea.

Zonas temporales medias del hemisferio izquierdo.

Retencin visual

Garantiza la estabilidad de las huellas mnsicas (volumen de percepcin) en la modalidad visual

en condiciones de interferencia homo y heterognea.

Zonas occipitales.

Integracin espacial (Perceptivo analtico)

Garantiza la percepcin y produccin adecuada de rasgos esenciales y su ubicacin, las

relaciones espaciales entre los elementos de la situacin y comprensin de estructuras lgico-

gramaticales.

Zonas tmporo-parietales del hemisferio izquierdo.

Integracin espacial (Perceptivo global)

Garantiza la percepcin y la produccin adecuada de la forma general, de los aspectos

mtricos y las proporciones entre objetos.

Zonas tmporo-parietales del hemisferio derecho.

El anlisis neuropsicolgico, por lo tanto, se constituye como un importante complemento enriquecedor del anlisis psicolgico del desarrollo infantil en su nivel psicofisiolgico.

El anlisis psicolgico, desde esta aproximacin, se realiza a partir de la Teora de la actividad (Talizina, 2009) que permite identificar el estado que guardan los elementos estructurales que la conforman

(acciones y operaciones) y de la concepcin de la Periodizacin del desarrollo infantil por etapas, que establece que cada una de ellas posee particularidades como la actividad rectora (Elkonin, 1986; Solovieva & Quintanar, 2007), la cual posibilita la aparicin de los aspectos psicolgicos nuevos en la vida del nio (neoformaciones) que sealan el fin de una edad y el inicio de la siguiente.



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Particularmente, en la edad preescolar se observa como actividad rectora el juego temtico de roles o actividad ldica compleja (Elkonin, 1980); necesaria para el desarrollo del nio debido a que, durante la recreacin de situaciones cotidianas, ste tiene la posibilidad de representar comportamientos especficos de un personaje (roles: mdico, enfermera, recepcionista) y sus relaciones en la sociedad, permitiendo la percepcin consciente de las normas y lmites que se deben cumplir (Elkonin, 1980; Gonzles-Moreno, Solovieva & Quintanar, 2009; Solovieva & Quintanar, 2010). En el juego temtico de roles surgen las neoformaciones bsicas de esta edad, la imaginacin, el pensamiento reflexivo y el inicio de la conducta voluntaria (regular su actividad y someterse a las reglas propias de cada situacin social (Vigotsky, 1984; Solovieva & Quintanar, 2012). La ausencia de estas neoformaciones conduce al fracaso en la siguiente edad (escolar), ya que son condicin necesaria para el xito de las actividades durante la misma.

En Mxico, los primeros estudios sobre el TDAH desde esta aproximacin (Quintanar & Solovieva, 2006a), permitieron caracterizar neuropsicolgicamente este sndrome a partir de la identificacin de las debilidades en los siguientes mecanismos: a) programacin y control; b) organizacin cintica de movimientos y acciones; c) funciones espaciales relacionadas con las estrategias de ambos hemisferios: analtica y sinttica y d) activacin no especfica de la actividad general del nio. Psicolgicamente se identific: a) ausencia de juego temtico de roles sociales, de juegos con reglas, de juegos creativos y otros tipos de juegos que corresponden a la actividad rectora de la edad preescolar; b) ausencia de actividad

grfica y c) imposibilidad de regulacin de la actividad del nio mediante el lenguaje del adulto (Luria, 1982 y 1985). En una segunda etapa de esta lnea de investigacin se cre y aplic un programa de correccin (Solovieva, Quintanar & Flores, 2007), diseado a partir de la caracterizacin de la poblacin de estudio y a partir de los principios de intervencin neuropsicolgica histrico-cultural ya sealados. El objetivo del presente artculo es mostrar los efectos del Programa de correccin neuropsicolgica del dficit de atencin propuesto por Solovieva, Quintanar & Flores (2007), como va de intervencin correctiva en un nio en edad preescolar diagnosticado con TDAH, cuyos padres decidieron no aceptar el tratamiento farmacolgico.

MtodoMtodoMtodoMtodo

Se eligi el caso de un menor preescolar con diagnstico de TDAH realizado por profesionales ajenos al estudio, se realiz la evaluacin anterior y posterior a la aplicacin del programa de correccin neuropsicolgica. Se efectu el anlisis cualitativo y la presentacin de tablas y figuras que permiten la comparacin de los resultados. Los padres del menor aceptaron la participacin en este estudio y autorizaron la documentacin del mismo para la publicacin con fines cientficos a travs de la carta de consentimiento informado.

Anlisis de cAnlisis de cAnlisis de cAnlisis de casoasoasoaso Se trata de un nio de 4 aos 11 meses de edad, diestro, que cursaba el 2do. grado de preescolar en una escuela pblica del Distrito Federal (Mxico).



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Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes Hijo primognito de madre de 33 aos de edad al momento de cesrea programada; no se reportaron complicaciones. Del nio reportan talla y peso dentro de la norma en el momento del nacimiento. No ha tenido enfermedades o accidentes graves, ni exposicin a txicos. El estado general de salud lo reportan como sano. Fue enviado a consulta por presentar diagnstico psicolgico y neurolgico de TDAH bajo los criterios diagnsticos de DSM IV. Sus padres y profesores reportaron dificultad para centrar su atencin, frecuentemente pierde cosas, gran dificultad para seguir instrucciones, se mueve constantemente, no mide el peligro, no respeta reglas y le es imposible integrarse en los juegos de grupo. Aunque el neurlogo le prescribi tratamiento farmacolgico, los padres decidieron no administrarlo y solicitaron a la psicloga del colegio recomendar otra opcin de tratamiento, quien nos remiti el caso.

Instrumentos aplicadosInstrumentos aplicadosInstrumentos aplicadosInstrumentos aplicados

Para la evaluacin inicial y final se utilizaron instrumentos sensibilizados (no psicomtricos) que permiten, a partir de la teora de Luria (Histrico-cultural), realizar la cualificacin del desarrollo psicolgico y neuropsicolgico (Quintanar & Solovieva, 2003):

1. Evaluacin Neuropsicolgica infantil breve (Quintanar & Solovieva, 2003). Permite el anlisis del estado funcional de los diferentes factores neuropsicolgicos para establecer el sndrome especfico, as como los efectos sistmicos sobre las funciones psicolgicas que se construyen sobre su base (Tabla 1). Se valoran los

factores neuropsicolgicos: regulacin y control, organizacin cintica de los movimientos y acciones, integracin fonemtica, integracin cinestsica, retencin audio verbal, retencin visuo-verbal e integracin espacial.

2. Evaluacin neuropsicolgica de la atencin (Quintanar & Solovieva, 2003). Permite evaluar el grado de desarrollo del proceso de la atencin voluntaria e involuntaria a travs del anlisis de la actividad ldica y tareas que implican la funcin de orientacin, selectividad y control; acciones motoras, gnosias acsticas, cancelacin de figuras, dibujos incompletos y evocacin de caractersticas de un lugar.

Programa de correccinPrograma de correccinPrograma de correccinPrograma de correccin

Se aplic el Programa de correccin neuropsicolgica del dficit de atencin (Solovieva, Quintanar & Flores, 2007), elaborado considerando los siguientes principios (Quintanar & Solovieva, 2006b): 1. La formacin gradual de los mecanismos

cerebrales deficientes sobre la base de los eslabones fuertes.

2. Dentro de la actividad correspondiente a su edad psicolgica, del juego elemental hasta los juegos ms complejos (Solovieva, Quintanar & Flores, 2007).

3. Considerando la zona de desarrollo prximo, utilizando diferentes planos de ayuda: material (uso de objetos reales), materializada (uso de representaciones de objetos reales), perceptiva (recursos visuales) y el lenguaje para alcanzar los objetivos de la tarea.

4. A travs del proceso de interiorizacin gradual de las acciones y la mediatizacin que se relacionan con los tres elementos estructurales de la accin: la orientacin,



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la ejecucin y el plano de realizacin de la accin de manera compartida entre el nio y el adulto (Galperin, 1995; Solovieva & Quintanar, 2007).

El objetivo general de este programa fue la formacin gradual de los aspectos neuropsicolgicos dbiles, tales como la regulacin y el control del comportamiento del nio, la organizacin secuencial de los movimientos y acciones, la integracin espacial, analtica y global y el tono cortical. Para garantizar la inclusin de estos mecanismos en las acciones del nio y su formacin gradual, se utiliz la actividad de juego, desde el nivel elemental hasta el inicio de juego de roles. La aplicacin del programa de correccin se realiz en 100 sesiones individuales de 1 hora y 30 minutos cada una (2 o 3 sesiones por semana) durante un periodo de 6 meses. El programa incluy los siguientes aspectos: a) la formacin de las diversas actividades ldicas con el fin de favorecer la regulacin y el control del comportamiento; b) la introduccin gradual de la actividad grfica, con el fin de garantizar el desarrollo de la orientacin espacial analtica y global en los niveles material y perceptivo; c) la realizacin de secuencias materiales y grficas, con el fin de fortalecer la organizacin secuencial; d) la variacin y diversidad de materiales y tareas en las sesiones, con el fin de superar las dificultades de activacin inespecfica del tono cortical. Se plantearon cinco etapas especficas: a) actividades en el plano material, b) construccin material, c) perceptiva, actividades con imgenes perceptivas, d) juegos complejos y e) acciones de orientacin en el plano perceptivo.

Etapa 1. Actividades en el plano material Las actividades en esta etapa se llevaron a cabo en situaciones reales y con objetos concretos en el saln y en el patio, orientando su atencin hacia los detalles. Se realizaron actividades de clasificacin de diversos objetos de acuerdo a sus caractersticas; forma, color, tamao, textura, material del que estaban hechos, etc., acompaadas permanentemente del lenguaje del adulto, quien daba orientaciones para apoyar la categorizacin. Simultneamente se organizaban actividades para la formacin de las relaciones espaciales elementales: derecha, izquierda arriba, abajo, dentro, fuera, etc. Etapa 2. Construccin en el plano material y perceptivo En esta etapa se trabaj con la agrupacin de diferentes objetos y materiales de acuerdo a su grupo semntico. Durante la actividad de construccin, el adulto dirigi la atencin del nio a las diferentes partes del modelo presentado que deba reproducir. En las actividades de dibujo, el menor trazaba las formas generales de los objetos y la copia de modelos (imgenes) en su cuaderno, a partir de las orientaciones del adulto, quien realizaba con el nio el anlisis de la forma, tamao, posicin y distribucin de los elementos en el espacio grfico (hoja) y la planeacin del dibujo. Etapa 3. Trabajo con imgenes

En esta etapa el adulto muestra al nio imgenes para el anlisis de sus elementos. Le presenta imgenes de objetos, animales y de situaciones generales orientando su atencin para la identificacin y categorizacin de los elementos. Las



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imgenes tienen diversos grados de complejidad que deben considerarse para su presentacin: a) reales (fotografas), b) representaciones de los objetos (dibujos parecidos a los reales), c) estilizadas (representaciones caricaturizadas). Finalmente, el adulto muestra imgenes incompletas, orientando al nio a travs de preguntas dirigidas: qu le falta a este objeto?, haciendo nfasis en todos los detalles presentes y ausentes. El adulto dirige el trabajo de organizacin de la actividad del dibujo orientando el anlisis de todas las caractersticas esenciales y secundarias (diferenciales) de los objetos y situaciones. Etapa 4. Juegos elaborados Se emplearon juegos dirigidos tales como: a) camina alto y caminar, caminar y parar; ambos se tratan de que el nio avance o se detenga ante la instruccin, b) la bsqueda del tesoro y el objeto perdido, consisten en encontrar el tesoro siguiendo las instrucciones: dos pasos a la derecha, uno al frente; inicialmente el adulto da la instruccin verbal que el nio debe seguir y despus el nio otorgar las instrucciones, posteriormente, el nio y el adulto realizan el mapa con la ruta que utilizaron para encontrar el tesoro.

Etapa 5. Acciones de orientacin en el plano perceptivo En esta etapa se realizaron evocaciones de los materiales y situaciones de la sesin anterior de manera verbal y a travs del dibujo. El nio realiz dictado grfico a partir de las instrucciones del adulto: trazar lneas en la direccin solicitada. Para realizar el dictado grfico, inicialmente el adulto ofrece al nio hojas con cuadros muy grandes y

gradualmente le presentan hojas con cuadros de menor tamao. El nio realiz tambin el dibujo de diferentes objetos a travs del dictado grfico.

ResultadosResultadosResultadosResultados La evaluacin neuropsicolgica inicial evidenci que el nio presenta debilidad primaria en el Factor de regulacin y control. Present, de manera general, severas dificultades para ejecutar las tareas solicitadas de acuerdo a la instruccin dada, por lo cual, no alcanzaba los objetivos establecidos, frecuentemente. Tambin se identificaron debilidades en los factores de organizacin secuencial de los movimientos y acciones, y de integracin espacial. Los factores conservados fueron: la integracin fonemtica, los procesos mnsicos y la integracin cinestsica. Los detalles de los resultados de ambas evaluaciones se presentan a continuacin. La debilidad del factor de regulacin y control intervino de manera negativa en la posibilidad de realizar la tarea de asociacin verbal, que requiere seleccionar la accin de acuerdo a la consigna (golpes en la mesa segn instruccin), por ejemplo, se presentaron respuestas impulsivas y perseverativas (responda siempre con un solo golpe). De manera general, en todas las tareas de la evaluacin inicial se observaron dificultades severas: prdida del objetivo, impulsividad y perseveraciones en actividades motoras y grficas, crculos (Figuras 1 y 2), omisiones de partes de la cara de los dibujos de nio y nia (Figura 3). Despus de la aplicacin del programa de correccin logr realizar la tarea de manera correcta aunque con la presencia de un error de impulsividad que autocorrigi.

VAS DE CORRECCIN ALTERNATIVA PARA EL SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN EN LA EDAD PREESCOLAR

Revista CES Psicologa ISSN 2011

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Figura 1. Ejecucin de la secuencia grfica anterior y posterior a la aplicacin del programa.

Figura 2 Ejecucin anterior y posterior a

Figura 3. Ejecucin anterior y posterior a la aplicacin del programa de correccin

ModeloModeloModeloModelo

Ejecuciones inicialesEjecuciones inicialesEjecuciones inicialesEjecuciones iniciales

NioNioNioNio


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Ejecucin de la secuencia grfica anterior y posterior a la aplicacin del programa.

Figura 2 Ejecucin anterior y posterior a la aplicacin del programa


ModeloModeloModeloModelo

Evaluacin inicialEvaluacin inicialEvaluacin inicialEvaluacin inicial

Evaluacin finalEvaluacin finalEvaluacin finalEvaluacin final

AntesAntesAntesAntes DespusDespusDespusDespus

Ejecuciones inicialesEjecuciones inicialesEjecuciones inicialesEjecuciones iniciales Ejecuciones finalesEjecuciones finalesEjecuciones finalesEjecuciones finales

NiaNiaNiaNia NioNioNioNio

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Ejecucin de la secuencia grfica anterior y posterior a la aplicacin del programa.

la aplicacin del programa


DespusDespusDespusDespus

NiaNiaNiaNia



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En la organizacin secuencial de los movimientos y acciones, se observ durante la primera evaluacin dificultades que en general impidieron la ejecucin correcta de las tareas por la imposibilidad de organizar y

mantener el programa serial de movimientos a nivel motor, los resultados de las ejecuciones de este factor se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Resultados de las tareas correspondientes al Factor: Organizacin secuencial de los

movimientos y acciones (cintico).

TareasTareasTareasTareas Resultado inicialResultado inicialResultado inicialResultado inicial Resultado finalResultado finalResultado finalResultado final

Coordinar recprocamente

las manos.

Error: Cambi el programa, lo realiz de manera simultnea. Presencia de

impulsividad.

Error: Primer intento no fluente, segundo intento fluente.

La tarea result imposible a pesar de la repeticin de intentos y presentacin de

modelo.

Realiz correctamente la tarea con ayuda verbal solamente

Intercambiar posiciones de los

dedos.

Error: Cambi el programa y lo realiz de manera simultnea.

Error: Ninguno.

No logr la tarea, dificultades importantes para coordinar el movimiento

Correcta sin ayudas

Copiar y continuar la secuencia.

Ver figura (1)

Error: Cambio total de programa solicitado.

Error: Primer intento no fluente, segundo intento fluente.

Ayudas: repeticin de la tarea y apoyo verbal

Ayudas: Solo apoyo verbal destacando los elementos de la

secuencia grfica.

Imposible la realizacin de la secuencia. Correcta con ayudas mnimas

En la tarea de reproduccin de una secuencia grfica inicialmente se observaron severas dificultades en la organizacin motora secuencial, que se manifiestan en la desorganizacin de los trazos; en el segundo intento solo logr realizar crculos de manera perseverante. En la ejecucin final se observan mejoras importantes ya que consigui la reproduccin de la secuencia aunque con disrupciones (Figura 1). Integracin cinestsica: el anlisis de los resultados permiti identificar el adecuado desarrollo funcional de este factor, el menor logr el reconocimiento somatosensorial de objetos con los ojos cerrados, y aunque

present dificultad para reproducir posiciones de los dedos en la mano contraria, sta se atribuye a la presencia de impulsividad e incoordinacin motora que impedan el mantenimiento de la posicin solicitada. Los errores en la reproduccin de silabas y sonidos cercanos en punto y modo de articulacin se atribuyen a la debilidad inhibitoria y no cinestsica. En la evaluacin posterior a la aplicacin del programa de correccin todas las tareas las realiz correctamente debido a la reduccin de la impulsividad. Integracin espacial: durante la evaluacin inicial se observaron debilidades tanto en la



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percepcin de tipo global como la analtica. En la percepcin global se identificaron problemas para integrar, en la copia de una casa, los elementos como una imagen general, aunque logr representar algunos elementos como el rbol y la lnea base de la casa; lo que indica un mejor desarrollo de la percepcin analtica, no obstante, la imagen es irreconocible (Figura 2). Despus de la

aplicacin del programa de correccin neuropsicolgica, en la copia de la casa aparecen todos los elementos de la imagen as como la forma global de la casa, aunque con alteraciones en la medida de los ngulos, proporciones y ubicacin (Figura 2). Los resultados de ambas evaluaciones se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3. Resultados de las tareas correspondientes al Factor: Integracin espacial

TareasTareasTareasTareas Resultado Resultado Resultado Resultado inicialinicialinicialinicial Resultado finalResultado finalResultado finalResultado final

Copiar Dibujo (casa)

Problemas especialmente con la percepcin global, realiza impulsivamente

sus dibujos.

Conserva errores mnimos en el anlisis de detalles

Requiri de repeticiones, de ser animado Correcta sin ayudas

Ejecucin imposible.

Mostrar cuadro correspondiente

Elije impulsivamente, no realiza el anlisis de la oracin

Conserva errores mnimos en el anlisis de detalles

Ayudas: Requiri de repeticiones Correcta sin ayudas

Ejecucin imposible

Copiar letras y nmeros

Trazos impulsivos Errores de ubicacin espacial en la

hoja

Requiri de repeticiones, de ser animado y reiterado apoyo verbal Correcta sin ayudas.

Ejecucin imposible.

En la ejecucin inicial de las tareas de copia de letras y nmeros se observ el impacto negativo del factor cintico que hace imposible el trazo. En las tareas del dibujo de nio y nia se observa gran pobreza en las nociones corporales ante la ausencia de elementos esenciales de la figura humana (rasgos de la cara) (Figura 3). A nivel verbal no logr la comprensin de oraciones que contienen estructuras lgico-gramaticales e incluyen preposiciones, sealando incorrectamente la imagen a la que haca referencia la instruccin. En la evaluacin

final se observ una mejora importante; logr reproducir tanto letras como nmeros de manera reconocible y coloc los elementos espacialmente en la posicin correcta; en los dibujos de nios tambin se observ que el desarrollo del factor de integracin espacial present rasgos esenciales (de la figura humana) y diferenciales (de gnero) (Figura 3). Retencin audioverbal y visual: el menor present ejecuciones imposibles en las tareas de ambas modalidades, sin embargo,



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el factor por s mismo present un adecuado desarrollo funcional. El impacto sistmico del factor de regulacin y control, impidi la ejecucin correcta ya que el menor no logr atender la instruccin y respondi impulsivamente generando errores que impedan la consolidacin de la informacin. En la segunda evaluacin realiz correctamente las tareas de repeticin y evocacin de dos series de tres palabras con mnimas omisiones que desaparecan con la repeticin de la tarea. Es decir, al desaparecer el efecto sistmico que causaba la impulsividad mejor el desempeo en las tareas. En la integracin fonemtica, pese a que se presentaron problemas de impulsividad (el menor golpeaba indiscriminadamente) ante la solicitud de dar un golpe en la mesa una vez reconocido el estmulo, fue posible valorar en la primera evaluacin el adecuado desarrollo funcional del odo fonemtico, tanto en palabras como en silabas y sonidos propios de nuestra lengua espaola. En la segunda evaluacin mejor su ejecucin, ya que present menos dificultades de regulacin, logrando la realizacin de la tarea de acuerdo a la instruccin.

La evaluacin psicolgica mostr un desarrollo insuficiente de las acciones voluntarias e imposibilidad de someterse a la regulacin verbal del adulto. El desarrollo de la imaginacin y reflexin fue muy pobre, y se evidenci en las actividades de juego y el seguimiento de instrucciones de las tareas en general. Los resultados especficos se analizan a continuacin. Actividad ldica: Durante la primera evaluacin se observ un pobre desarrollo de la actividad ldica; por ejemplo, en la tarea de juego libre el nio se limit a la

manipulacin de los objetos, sin acceso al juego dirigido (clasificacin) propuesto a partir de los juguetes presentados y sin iniciativa propia para la generacin de interaccin ldica. Se limit a la representacin violenta entre los personajes, sin lograr supeditarse a la direccin del adulto. Durante la segunda evaluacin se observ un importante cambio en las actividades de juego ya que acceda fcilmente a la instruccin, esperaba turnos y se observ mayor interaccin con los participantes del juego. Esfera motora: En la valoracin inicial no logr la marcha de acuerdo al ritmo solicitado (palmeo), ni la marcha regulada por el lenguaje (derecha-izquierda) del adulto. Durante la segunda evaluacin se evidenci mejora, logrando realizar la tarea de acuerdo a la instruccin dada, sin embargo, an fue necesaria la repeticin de la tarea. Gnosias acsticas: En la primera evaluacin logr el reconocimiento de sonidos pero fue necesario dirigir insistentemente su atencin; esto no fue necesario en la evaluacin posterior a la aplicacin del programa de correccin neuropsicolgica, ya que el menor logr mantener la atencin en la instruccin. Atencin voluntaria: En la tarea de cancelacin (caritas felices entre tristes y neutrales) present omisiones y prdida del objetivo (tach caritas no solicitadas), ausencia de verificacin y evidente desorganizacin de su rastreo visual durante la primera evaluacin. En la evaluacin final mejor la organizacin del rastreo visual (de izquierda a derecha por lnea) y solo se presentaron dos omisiones.



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En las tareas de identificacin de la parte faltante en la primera evaluacin, slo logr realizar los 3 primeros de 8 ejercicios y requiri de animacin constante, debido a que sus periodos de atencin eran muy cortos. En el nivel involuntario, su atencin slo le permiti recordar algunos juguetes, pero no otros objetos, como mobiliario y equipo. En la segunda evaluacin, posterior a la implementacin del programa de correccin, logr aumentar su volumen de informacin, sin embargo, requiri de nimo a seguir evocando ms elementos. Imgenes objetales: En la primera evaluacin realiz dibujos con trazos impulsivos, ausencia de caractersticas diferenciales entre el dibujo del nio y la nia (Figura 3), con importante simplificacin de toda la tarea (Figuras 1 y 2). En la evaluacin final su produccin de los dibujos de nio y nia fue ms organizada permitiendo el reconocimiento, ya que logr colocar caractersticas esenciales y diferenciales (de gnero).

DiscusinDiscusinDiscusinDiscusin

La evaluacin neuropsicolgica realizada desde la aproximacin histrico-cultural permiti, a travs del anlisis sindrmico, identificar los mecanismos psicofisiolgicos con debilidad funcional en el presente caso de TDAH: factor de regulacin y control, organizacin secuencial (cintico) e integracin espacial, que comprometen los procesos atencionales, la regulacin y el control de la actividad a travs del lenguaje, la formacin de la imgenes objetales, la actividad grfica (dibujo) y de juego. Los resultados obtenidos coinciden con los hallazgos de los estudios de Quintanar,

Solovieva, Lzaro y Bonilla (2004), Quintanar. y Solovieva (2006a y 2006b), que sealan que los sntomas caractersticos del TDAH son la expresin de la imposibilidad de organizar el comportamiento, por el insuficiente desarrollo de los sistemas regulatorios en los que participan los mecanismos de regulacin y control, de la organizacin secuencial motora, la integracin espacial relacionada con el anlisis y sntesis de la informacin visual y verbal (Rocha, Quintanar & Solovieva, 2005; Solovieva & Lzaro, 2008). Se pudo observar, posterior a la aplicacin del programa de intervencin, cambios altamente positivos en el control regulatorio de la actividad: el comportamiento del menor correspondi a las exigencias de una situacin dada. Al final de la aplicacin del programa correctivo logr mantenerse sentado y realiz actividades de tipo grfico, sigui instrucciones adecuadamente, logr supeditarse a las reglas del juego y particip de manera apropiada, asumiendo su papel en el juego de roles. Los resultados de la evaluacin final indican que a pesar de la aplicacin del programa general de correccin, an persisten algunas debilidades en el desarrollo funcional del factor cintico (trazos no fluentes y disrupciones); dichas debilidades se atribuyen a que el programa no inclua suficientes actividades que favorecieran el desarrollo de la organizacin motora secuencial como es la actividad grfica (dibujo). Por lo tanto, la aplicacin de los programas generales resultan excelentes opciones de intervencin pero requieren de adecuaciones para cubrir las necesidades propias de cada sujeto.



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El presente estudio de caso permiti conocer el impacto del programa correctivo aplicado como nico tratamiento, como otra va no farmacolgica y sin la interferencia de otras modalidades teraputicas. Esto fue posible por la decisin de los padres de no medicar a su hijo en edad preescolar. De esta manera, los cambios en el desarrollo del nio se consideran en gran medida solo producto del programa de intervencin.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

La reorganizacin del desarrollo infantil en nios con diagnstico de TDAH es posible sin el uso de tratamiento farmacolgico a partir de la creacin de programas elaborados e implementados considerando las particularidades del desarrollo neuropsicolgico, identificacin de

eslabones dbiles y fuertes, y las caractersticas psicolgicas de la edad del nio; su situacin social, lnea de desarrollo, actividad rectora y neoformaciones.

Es necesaria la divulgacin de alternativas de evaluacin, diagnstico e intervencin no farmacolgica como la presente, ante la tendencia mundial por establecer al TDAH como un trastorno que cursa a lo largo de la vida y que requiere tratamientos multimodales a lo largo de ella, privilegiando el psicofarmacolgico.

La neuropsicologa y psicologa histrico-cultural ofrece recursos de intervencin teraputica en la infancia temprana (neuropsicologa del desarrollo) sobre bases cientficas solidas que tienen congruencia terica y metodolgica.

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Recibido: Enero 21-2014 Revisado: Marzo 21-2014 Aceptado: Abril 10-2014

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