vÍa aÉrea difÍcil en obesidad mÓrbida

7/21/2019 VA AREA DIFCIL EN OBESIDAD MRBIDA

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VA AREA DIFCIL EN OBESIDAD MRBIDA

LUISBRUNETL.1

1 Profesor Asistente. Departamento de Anestesiologa, Hospital Clnico. Universidad de Chile.

Rev Chil Anest, 2010; 39: 110-115

INTRODUCCIN

Una de las tareas ms importantes de los anes-tesilogos durante la anestesia, la ciruga y en el

perodo postoperatorio inmediato, es asegurar la

permeabilidad de la va area y mantener la funcinrespiratoria para lograr una oxigenacin adecuada.La dificultad en el manejo de la va area, inclui-dos los problemas de ventilacin y de intubacintraqueal, aunque poco frecuentes, constituye la pri-mera causa de morbilidad y mortalidad anestsica1.Las recomendaciones para evaluar la va area enel preoperatorio, el reconocimiento de predictoresy las guas para el manejo de la va area difcil,son el resultado de los esfuerzos organizados porreducir el problema2. A pesar del impacto positivoque han tenido estas medidas, la va area difcilinesperada contina siendo un problema real en la

prctica anestsica. Con objeto de predecir y prepa-rarse para enfrentar este problema, se ha tratado deidentificar a grupos de pacientes de riesgo, entre loscuales se ha mencionado a los obesos y a los porta-dores de sndrome de apnea obstructiva del sueo(SAOS), entre otros. El aumento sostenido de la obesidad en la

poblacin mundial es un problema importante desalud pblica, que ha llevado a denominarla comola Epidemia del Siglo XXI3. El reconocimientodel xito de la ciruga baritrica en el tratamiento dela obesidad, sumado al incremento del nmero de

pacientes obesos y de las patologas asociadas a laobesidad que requieren de tratamiento quirrgico,

han aumentado las probabilidades de que losanestesilogos tengan que enfrentar a este tipode pacientes en su prctica habitual4,5. Como anhay controversias entre los propios anestesilogosrespecto del manejo de la va area en los pacientesobesos, es necesario resolver algunas preguntas

pendientes en relacin con este tema (Tabla 1).

Ventilacin e intubacin traqueal en el obeso

Los obesos han sido catalogados como pacientesdifciles de intubar y de ventilar con mscara facial,

prueba de esto son las afirmaciones hechas en tal

sentido en los textos clsicos de anestesia y el temorpor parte de los anestesilogos e intensivistas almanejo de la va area en este grupo de pacientes5,6.La relacin establecida entre obesidad y va areadifcil probablemente se basa en el reporte de casosaislados durante un perodo, donde el nmero de

pacientes obesos sometidos a anestesia era escaso,como ocurra hasta el inicio de los aos noventa.Recientemente, el aumento de la ciruga baritricaha influido en el desarrollo de la anestesia paralos obesos y ha permitido el estudio de distintosaspectos de la especialidad en ellos. Existen estudios que han confirmado la mayordificultad en la ventilacin con la mscara facialen los obesos, lo cual se debera al aumento deltejido graso en el cuello y la cara, limitando laadaptacin de la mscara7. La mayor dificultaden la intubacin traqueal del paciente obeso, porel contrario, sigue siendo un tema controvertido.Algunos investigadores han demostrado que existeuna relacin entre el aumento del peso corporal odel ndice de masa corporal (IMC) y una mayordificultad en la intubacin. La dificultad en laintubacin es variable, pudiendo llegar a ser 2 a 10veces mayor en los obesos, en comparacin con los

pacientes eutrficos en algunos trabajos8,9. Otrosestudios no han logrado establecer que exista una

relacin entre la obesidad y una intubacin traquealdifcil10,11. Se ha especulado que esta controversiapuede tener su origen en la falta de consenso paradefinir va area difcil. Con frecuencia se utilizael grado de dificultad en la visin de la glotis durantela laringoscopa, de acuerdo a la clasificacin deCormack-Lehane, como equivalente de intubacin


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cia que tiene la posicin del paciente y en especialla posicin de la cabeza, de modo de condicionesadecuadas para la laringoscopa y la intubacin tra-queal. En individuos eutrficos la posicin olfa-toria, que consiste en la elevacin de la cabeza enrelacin al tronco utilizando una almohada bajo eloccipucio, junto a la hiperextensin del cuello y a laelevacin de la mandbula, permiten alinear los ejesde la va area superior, facilitando la laringoscopay la intubacin traqueal. Una publicacin recien-te mostr que la posicin olfatoria no era sufi-ciente para lograr las condiciones ptimas durantela laringoscopa en los pacientes obesos mrbidos(IMC > 40 kg/m2), debido al depsito de tejido gra-so en las regiones del tronco y cuello (Figura 1). Laelevacin de la cabeza, el cuello y la parte alta del

trax en un ngulo de 20 a 30 por sobre el resto deltronco, demostr permitir una mejor visin durantela laringoscopa y, por lo tanto, facilitar la intuba-cin en estos pacientes16. Esta posicin, llamadaen rampa, se puede lograr colocando adems dela almohada bajo la cabeza, cojines o almohadas

bajo la regin torcica alta, cervical y ceflica. Elgrupo de investigadores que realiz este estudio ob-serv que la posicin en rampa a diferencia dela posicin olfatoria, produca la alineacin delhueco supra-esternal con el meato auditivo externoen el plano horizontal, y recomend esta alineacin,

previo a la laringoscopa en los individuos obesosmrbidos (Figura 2). Experiencias posteriores hanconfirmado la utilidad de la posicin en rampa,tanto en la intubacin como en la ventilacin conmscara facial. La angulacin de una mesa quirr-gica articulada produce el mismo efecto logradocon el uso de los cojines17. La descripcin de la

posicin en rampa probablemente marca un an-tes y un despus en el manejo de la va area del

paciente obeso, y los prximos trabajos en el rea,as como el manejo anestsico de estos pacientes,deberan incluirla. Adems de alinear ejes, el usode la posicin en rampa en el perodo previo a lainduccin de la anestesia mejora la mecnica respi-ratoria, permite una mejor oxigenacin sangunea y

retarda la desaturacin por apnea, si al paciente sele permite respirar oxgeno 100% a travs de unamscara facial durante 3 minutos18,19.

difcil11. En otros trabajos, se utilizan distintosndices de intubacin difcil, basados en el nmerode intentos realizados para intubar la trquea,el nmero de operadores, y el tiempo necesario

para intubar, entre otros. Tambin se han usadocomo indicadores, diversas combinaciones delaringoscopa difcil, intubacin difcil e intubacinfallida12. Al parecer y como lo muestran diversosestudios, la laringoscopa e intubacin en los

pacientes con sobrepeso u obesidad no seran mscomplejas que en los pacientes eutrficos, enausencia de otros predictores reconocidos de unava area difcil. El reconocimiento de predictores de una vaarea difcil permite la preparacin y planificacinde la anestesia, y ha permitido adems la construccin

de algoritmos para enfrentar tanto las situacionesesperadas como las inesperadas en el manejo de lava area. Entre los algoritmos, el ms conocidoy utilizado es el de la Sociedad Americana deAnestesiologa (ASA)2. En el grupo de pacientesobesos, la anticipacin de una va area difcil esde especial importancia, debido a que tienen una

baja tolerancia a la apnea como consecuenciade las alteraciones funcionales pulmonares queacompaan a la obesidad: la hipoxemia es msintensa y aparece en un menor perodo de tiempoque en los pacientes eutrficos13,14. Adems, se

presume que tendran un mayor riesgo de aspiracinde contenido gstrico durante el perodo previo ala intubacin, hecho que no ha sido clnicamentedemostrado15. Junto a los predictores conocidosen los individuos eutrficos (Tabla 2), en losobesos tambin se han asociado a la dificultad deintubacin la circunferencia del cuello mayor de40 cm, y el antecedente de SAOS10,12.De acuerdoa Brodsky y cols, una circunferencia del cuellomayor a 44 cm medida a nivel del cartlago tiroides,aumenta progresivamente la probabilidad de unaintubacin difcil, hasta llegar a un 35% con unacircunferencia de 60 cm o ms11.

Posicin e intubacin en obesos

En la prctica anestsica se destaca la importan-

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Tabla 1. Controversias pendientes en relacin a la va area en el obeso

1. Son ms difciles la ventilacin e intubacin en el paciente obeso?

2. Qu parmetros son tiles para predecir una va area difcil en los obesos?

3. Cmo debe manejarse la va area del obeso?

4. Existe alguna relacin entre la obesidad, el SAOS y la dificultad de manejo de la va area?

5. Cmo deben evaluarse y manejarse los pacientes con SAOS?


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Mscara larngea en obesos

Una alternativa para el manejo de la va area enlos obesos es la utilizacin de la mscara larngeade intubacin (ILMA = sigla del ingls intubatinglaryngeal mask airway), que ha demostrado enalgunos trabajos recientes su utilidad tanto enla ventilacin, como en la intubacin en obesosmrbidos. Los estudios muestran una ventilacinexitosa a travs de la ILMA en el 100% de loscasos antes de la intubacin, lo cual implica la

posibilidad de ventilar adecuadamente a pacientesque, por colapso u obstruccin de la va areaalta posterior a la induccin de la anestesia, sondifciles o imposibles de ventilar con una mscarafacial.20Tambin se demostr que en un 96% de

los pacientes obesos mrbidos fue posible intubarla trquea a ciegas a travs de la ILMA20,21. La mscara larngea (LMA = sigla del inglslaryngeal mask airway) tambin ha demostradoser til y fcil de usar en pacientes obesos mrbidosdifciles de ventilar con la mscara facial22. En basea estos estudios, se ha sugerido que la ILMA y laLMA deberan ser consideradas como alternativas

para el manejo de la va area de los obesos, cuandose sospecha una va area difcil o en presencia deuna ventilacin y/o una intubacin fallida. Otra alternativa utilizada en el manejo de la vaarea de los pacientes obesos es la intubacin vigilelectiva con un fibrobroncoscopio. Esta tcnica serecomienda para la intubacin de pacientes congrados extremos de obesidad, cuando la obesidadse asocia a alguna malformacin facial o cervical,o cuando existe el antecedente de una intubacindifcil o fallida previa5. Para algunos grupos deanestesistas, la intubacin por fibrobroncoscopasigue siendo la tcnica elegida para los pacienteshiperobesos23. En nuestra experiencia, en ms dedos mil pacientes obesos mrbidos sometidos aciruga baritrica, no ha sido necesario intubar

a ningn caso con esta tcnica, ni ha habidointubaciones fallidas en los ltimos diez aos.

Obesidad y sndrome de apneaobstructiva del sueo

El Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo(SAOS) que se asocia con frecuencia a la obesidad,se relaciona con un aumento en la incidencia deventilacin e intubacin traqueal difcil y fallida en

los pacientes obesos, y es considerado un predictorindependiente de intubacin difcil en este grupo,

por lo que debe ser pesquisado en el preoperatorio10.El SAOS es la alteracin funcional ms frecuentedel sueo y tiene una incidencia 12 a 30 veces ma-yor en los obesos que en los individuos eutrficos24.Esta alteracin, de etiologa desconocida, produceepisodios repetitivos de obstruccin parcial o totalde la va area superior durante el sueo, asociadosa hipoxemia e hipercarbia, trastornos cardiovascu-lares, sueo interrumpido y descanso inadecuado,acompaado de hipersomnia y trastornos conduc-tuales durante el da. Aparentemente se debe a un

desequilibrio entre la musculatura inspiratoria, quesupera la accin de la musculatura dilatadora de lava area superior25. El SAOS sin diagnstico y tra-tamiento apropiado aumenta la morbilidad, la mor-talidad y reduce la expectativa de vida. La incidencia real del SAOS moderado a severodentro la poblacin se desconoce; se estima en 11%de los hombres26 y 5% de las mujeres27, y ms del80% de los casos no tiene diagnstico28,29. Junto ala mayor dificultad en el manejo de la va area, laliteratura sostiene un riesgo elevado de complica-ciones perioperatorias como producto de la ciruga,

Figura 1. Paciente con IMC de 40 Kg/m2 en decbito

supino y posicin olfatoria. Cojn ceflico de 10 cm.

LUIS BRUNET L.

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Tabla 2. Predictores de intubacin difcil en

individuos eutrficos

Predictores Va Area Alta

1.- Visin Farngea - Mallampati

2.- Distancia Tiro - Mentoneana

3.- Distancia Mento - Esternal

4.- Tamao de Lengua

5.- Apertura Bucal

6.- Movilidad Articulacin Atlantoccipital

7.- Funcin Articulacin Temporomandibular


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la modificacin de la arquitectura del sueo, y lautilizacin de anestsicos, analgsicos y sedantes,que agravan las alteraciones propias del SAOSdurante este perodo30,31. Con objeto de reducir elriesgo perioperatorio, es necesario diagnosticar elSAOS antes de la ciruga. La mayora de los pa-cientes quirrgicos obesos no tienen una evalua-cin formal tendiente a reconocer si son portadoresde un SAOS, motivo por el cual se ha discutido lautilidad de realizar estudios preoperatorios a todoslos pacientes que van a ser sometidos a ciruga ba-ritrica29. La polisomnografa (PSG), consideradaelgold standarden el diagnstico del SAOS es im-

practicable con este objetivo, debido a problemasde disponibilidad de recursos econmicos, mdicosy tcnicos32. Como alternativa, las guas de consen-so de la ASA basadas en la opinin de expertos,recomiendan la pesquisa del SAOS a travs del usode diferentes cuestionarios y sugiere una estrategiade manejo perioperatorio para los casos sospecho-sos33. Entre los diferentes cuestionarios conocidos,el STOP-BANG parece ser uno de los ms tilesy fciles de usar en el preoperatorio, an cuando

sus resultados requieren ser validados en la prcti-ca clnica (Tabla 3)34,35. Una reciente revisin siste-mtica de la literatura, demuestra que aparte de lasguas de la ASA, no existen actualmente recomen-daciones basadas en evidencias para el tratamientode los pacientes con SAOS sometidos a ciruga yanestesia36. Recomendaciones para el manejo de la vaarea en los pacientes obesos y obesos con SAOSasociada:1. Evaluacin Preoperatoria:a. Historia previa de intubacin traqueal y su

relacin temporal con el aumento de peso,antecedentes de intubacin difcil o fallida.

b. Antecedentes de ser roncador severo o depresentar un SAOS.

c. Examen exhaustivo de la va area superior,incluyendo: distancia tiromentoneana, apertura

bucal, condiciones de la dentadura, tamao dela lengua, visin farngea segn Mallampati,funcin de la articulacin tmporo-mandibulary movilidad cervical.

d. Medicin de la circunferencia cervical a niveldel cartlago tiroides.

e. Pesquisa de SAOS con el uso de alguno de loscuestionarios conocidos.

f. Descartar poliglobulia, hipoxemia o desatura-cin sin compensacin ventilatoria (PaCO

2> 35

mmHg). Deteccin de elementos sugerentes dehipertensin pulmonar y sobrecarga del cora-zn derecho, y arritmias sin una causa aparente.Todas estas alteraciones pueden ser producidas

por un SAOS.g. Estudio de SAOS en pacientes electivos con

elementos sospechosos de apnea del sueomoderada y severa. Evaluar uso preoperatoriode equipo de CPAP o BiPAP.

h. Evitar el uso de opioides y sedantes, en especialbenzodiacepinas, en la premedicacin anestsi-ca sin vigilancia continua.

2. Manejo Intraoperatorio:a. Durante la intubacin y extubacin de la trquea

debern estar presentes en el pabelln al menosdos operadores entrenados en el manejo de lava area. Adems, se sugiere la presencia deun tercer operador experto, disponible en elrea del pabelln, en caso de que no se puedaventilar o intubar.

b. El pabelln debe disponer de mscaras facia-les de distintos tamaos y perfiles, mscaraslarngeas y mscaras larngeas de intubacin(ILMA), laringoscopio con hojas de diferentestamaos. En el rea de pabelln debe haber uncarro equipado con todos los elementos necesa-

rios para el manejo de una va area difcil.c. El pabelln quirrgico debe estar equipadocon una mesa quirrgica articulada, adecuadaal peso del paciente, que permita fcilmente elcambio de posicin del paciente.

d. El paciente debe mantenerse permanentementeen posicin semisentada desde su ingreso a

pabelln hasta despus de la intubacin y previoa la extubacin de la trquea.

e. Colocar al paciente en posicin en rampa,elevando la porcin superior del tronco y lacabeza 20 a 30, con objeto de alinear el meato

Figura 2. Posicin en rampa con la utilizacin decojines para elevar la porcin alta del trax y cabeza.

Se observa la alineacin del meato auditivo externo y elhueco supraesternal.

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auditivo externo y el hueco supraesternal, antesde la induccin e intubacin traqueal.

f. Oxigenacin con FiO2

de 100% a travs demscara facial durante 3 a 5 minutos antesde la induccin de la anestesia general y laintubacin.

g. Monitorizacin del bloqueo neuromuscular conun estimulador de nervio perifrico, dotadode un mtodo cuantitativo de medicin de lasrespuestas musculares.

h. Reversin completa del bloqueo neuromuscular(Relacin de TOF > 0,9) previo a la extubacin.

i. Extubacin traqueal con paciente despiertoen posicin semisentada o en decbito lateral,

para mejorar la mecnica ventilatoria, reducir elascenso diafragmtico y evitar el colapso de la

va area superior.j. Iniciar analgesia multimodal (AINES, infiltra-cin de herida con anestsicos locales, bloqueosneuroaxiales o regionales) durante la anestesia,

para reducir las alteraciones respiratorias secun-darias al dolor postoperatorio al despertar.

k. Trasladar al paciente desde el pabelln a la salade recuperacin, unidades de atencin interme-dia o intensiva en posicin semisentada, consuplemento de oxgeno, slo si cumplen las si-guientes condiciones: el paciente est despierto,ventila en forma adecuada, mantiene una SaO

2

> 90% y la hemodinamia es estable.

3. Cuidados Postoperatorios:a. Manejo en unidades que permitan control mdico

y de enfermera continuo, monitorizacin,terapia respiratoria y oxigenoterapia, durantelas primeras 24 a 48 horas del postoperatorio.

b. Posicin semisentada permanente.c. Aporte de oxgeno en la cantidad y por el tiem-

po necesario para mantener los niveles de satu-racin preoperatorios. Limitar el suplemento deoxgeno en los pacientes con SAOS puede sertil para reducir el nmero y la duracin de losepisodios de apnea.

d. Monitorizacin continua con oximetra de pulso.

e. Analgesia efectiva con esquemas multimodales,para evitar o reducir el uso de opioides y sedan-

tes en los pacientes con SAOS.f. Reinicio precoz de la utilizacin de los disposi-

tivos de CPAP durante el sueo de los pacientesque los utilizaban en el preoperatorio. Uso deCPAP en presencia de episodios frecuentes deapnea en el postoperatorio.

Resumen

La obesidad mrbida, reconocida histrica-mente como uno de los factores de riesgo de vaarea difcil, hoy, a la luz de la experiencia en ciru-ga baritrica, no constituye un factor de riesgo pors misma, excepto en presencia de predictores dedificultad reconocidos y de SAOS. Debido a la re-

percusin de la obesidad en la funcin respiratoriay de los efectos devastadores que podra tener unava area difcil durante la anestesia, es necesarioreconocer previamente a los pacientes obesos conriesgo elevado de presentar el problema, realizan-do una exhaustiva evaluacin preoperatoria, des-cartando un SAOS y disponiendo de los elementosy personal necesarios para evitarlo. Adems decontar con personas experimentadas y capacitadas,es de gran utilidad disponer de recomendaciones y

guas de manejo de la va area para los pacientesobesos.

Tabla 3. Cuestionario STOP - BANG (Modificadode Chung F. y cols.)34

S Snore Roncar

T Tired Cansancio

P Stop Dejar de respirar

O Pressure Hipertensin arterial

B BMI IMC > 35 Kg/m2

A Age Edad > 50 aos

N Neck Cuello > 40 cm

G Gender Masculino

*Dos o ms respuestas positivas, riesgo de SAOS

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