verónica robles marinas
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Verónica Robles MarinasHospital Universitario de Cabueñes
Servicio de Hematología y Hemoterapia
MANEJO COMPLICACIONES EN TEV Y CÁNCER.
¿CÓMO DEBEMOS BALANCEAR RIESGO EMBÓLICO Y HEMORRÁGICO PARA DECIDIR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO?
Introducciónl El cáncer y el tromboembolismo venoso caminan juntos
l Los pacientes con cáncer tienen un riesgo de trombosis de 4 a 7 veces mayor
l La trombosis es la 2ª causa de muerte evitable en pacientes con cáncer
l El riesgo de hemorragia grave se duplica cuando los pacientes están anticoagulados
l La supervivencia de pacientes con TAC es mas corta que la de los pacientes no oncológicos similares
Riesgo trombótico
Riesgohemorrágico
La ETEV en el paciente con cáncer es un proceso dinámico involucrando numerosos factores de riesgo
TIPO DE TUMOR
l Muy alto riesgo:
Páncreas, estómago,
tumores cerebrales
l Alto riesgo: Pulmón,
hematológicos , renal,
GU
l Bajo-Intermedio:
Mama, próstata
A. Carmona-Bayonas, et al.European Journal of Internal Medicine 78 (2020) 41–49
Tromboembolismo venoso recurrente y complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante en pacientes con trombosis venosa con y sin cáncer
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112Time (months)0
10
20
30
Cum
ulat
ive
Prop
ortio
n (%
) Re
curr
ent V
TE
Age adjusted HR 3.2 (95% CI, 1.9 to 5.4)
Cancer – 12-month cumulative incidence 20.7%
No Cancer – 12-month cumulative incidence 6.8%
Prandoni P et al. Blood. 2002;100:3484-3488.
12-Month Cumulative Incidence of Recurrent VTE During Anticoagulation Therapy in DVT Patients
With and Without Cancer
Tromboembolismo venoso recurrente y complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento anticoagulante en pacientes con trombosis venosa con y sin cáncer
Prandoni P et al. Blood. 2002;100:3484-3488.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Time (months)
0
10
20
30
Cum
ulat
ive
Prop
ortio
n (%
) M
ajor
ble
edin
g
Cancer – 12-month cumulative incidence 12.4%
No Cancer – 12-month cumulative incidence 4.9%
Age adjusted HR 2.2 (95% CI, 1.2 to 4.1)
12-Month Cumulative Incidence of Major Bleeding During Anticoagulation Therapy in DVT Patients With
and Without Cancer
OtawaRieteCat-Bleed
El riesgo de recurrencia de TVP o TEP fue ≤ 4,5% para los de baja probabilidad y ≥ 19% para los de alta probabilidadManual práctico de escalas y algoritmos en hemostasia y trombosis,SETH SEHH
Manual práctico de escalas y algoritmos en hemostasia y trombosis,SETH SEHH
CAT-BLEED
l La validación interna mostró un rendimiento moderado
l El Cat-Bleed proporciona estimaciones ligeramente mejores del riesgo de hemorragia clinicamente relevante
l Requiere validación externa y con otros ACOD
l La utilidad clínica no está demostrada
Winter et al.Estimating Bleeding Risk in Patients with Cancer- Associated Thrombosis: Evaluation of Existing RiskScores and Development of a New Risk Score.Winter et al.Thrombosis and Haemostasis 2021
Newly derived risk score for bleeding during anticoagulation in patients with CAT (“CAT-BLEED”)
Winter et al.Estimating Bleeding Risk in Patients with Cancer- Associated Thrombosis: Evaluation of Existing RiskScores and Development of a New Risk Score.Winter et al.Thrombosis and Haemostasis 2021
Tratamiento del TEV recurrente durante la terapia anticoagulante
Actitud
l Comprobar dosis y asegurar el cumplimiento correcto del tto anticoagulante
l Si está recibiendo HBPM descartar HIT
Monitorización HBPMl Insuficiencia renal (FG < 30 ml/min)
l Embarazo
l Pesos extremos (IMC > 30 o peso <50 kg)
l Elevado riesgo tromboembólico (p. ej. válvulas cardíacas mecánicas)
l Sangrado grave
l Ausencia respuesta al tratamiento anticoagulante( progresión o no mejoría)
l Resistencia a la heparina por déficit congénito de antitrombina III
Monitorización Niveles anti-XaHBPM a dosis terapeútica Intervalo terapeútico
Enoxaparina una vez al día >1 UI/ mlEnoxaparina dos veces al día 0,6 - 1 UI/mlNadroparina una vez al día 1,3 UI/mlTinzaparina 0,85 UI/mlBemiparina dalteparina 1,4 UI/mlDalteparina 1,05 UI/ml
David A. García et al. CHEST 2012; 141(2 (suppl):e24S-43SSusane Alban et al. Parenteral anticoagulants.
Monitorización biológica ACOD: indicaciones
l Confirmar que el paciente toma el tto
l Si se precisa una rápida reversión del efecto anticoagulante: complicaciones hemorrágicas, cirugía urgente
l En complicaciones tromboembólicas : incumplimiento del tto vs fallo terapéutico
l Valorar el efecto anticoagulante en intentos de suicidios o intoxicaciones involuntarias.
l Identificar posibles interacciones medicamentosas y medir su gravedad.
Angel Bernardo, Diana Sánchez. Control biológico del tratamiento antitrombótico. Guia manejo tratamiento anticoagulante. SAHH
Valores de referencia
Angel Bernardo, Diana Sánchez. Control biológico del tratamiento antitrombótico. Guia manejo tratamiento anticoagulante. SAHH
Tto TEV recurrente
l AVK
l HBPM dosis infraterapéutica
l HBPM dosis terapéutica
l ACOD
l Cambiar a HBPM a dosis terapéutica
l Aumentar HBPM a dosis terapéutica o cambiar a ACOD
l Aumento gradual de dosis de HBPM un 25% o cambio a ACOD
l Cambiar a HBPM
El filtro de vena cava está indicado:Ante trombosis recurrente a pesar de tto a dosis adecuada Si la anticoagulación está contraindicada por sangrado agudo o alto riesgo hemorrágicoDe elección el filtro recuperable.
(A) Forest plot of hazard ratios for recurrent VTE in clinical trials evaluating DOAC vs. LMWH
(B) forest plot of hazard ratios for major bleeding in clinical trials evaluating DOAC vs. LMWH. CI,
With this attractive result of similar safety with respect to the incidence of major bleeding and CRNMB, physicians mayconsider apixaban as the safest DOAC in patients with GI malignancies. However, as there was heterogeneitybetween the trials and there is no direct comparison between different DOACs, it is inappropriate to conclude that oneDOAC is better than another. Additional studies in patients at a high risk of bleeding (upper GI cancers andgenitourinary tumors) are needed before apixaban can be recommended over other DOACs
Tratamiento del sangrado durante la terapia anticoagulante
Actitud ante hemorragia
Valorar la gravedad del sangrado,localización, nivel de anticoagulación
l Hemorragias leves.
l Hemorragias moderadas a graves.
l Hemorragias con riesgo vital o afectación de órgano crítico (son de especial gravedad por su riesgo vital o de secuelas graves: intracraneal, intraespinal, pericárdica,retroperitoneal, intraocular, intrarticular o intramuscular con síndrome compartimental)
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
Infusión intravenosa O injección
intravenosaLa dosis completa de 5 gr puede administrarse como dos perfusiones IV de apróx 5-10 min cada una
Administrar la dosis completa de 5 gr en dos bolos
separados de forma consecutiva
Idarucizumab 5 gr IV*Idarucizumab se administra a dosis fijas,
independientemente de la situación clínica.
Los viales vienen reconstituídos y almacenamiento a 2-8 ºC
O
No es necesario medir los parámetros de coagulación entre la adminitración de los dos viales
IdarucizumabFragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado. La interacción dabigatrán-idarucizumab es casi instantanea e irreversible
Andexanet Alfa (Ondexxya®)
l Es un antídoto de los inhibidores directos del Xa
l Indicado para pacientes tratados con inhibidor directo del Fxa(apixaban o rivaroxaban) cuando es necesario revertir laanticoagulación por una hemorragia potencialmente mortal odescontrolada
l Es una forma de FXa recombinante q se ha modificado para inhibirla actividad enzimática del factor FXa
l Viales de 20 ml contiene 200mg de andexanet alfa.
Ficha técnica AEMPS
Guía Práctica de uso de anticoagulantes y sus antídotos. Grupo Castellano Manchego de Trombosis y Hemostasia SCMHH
Manejo interacciones
Interacciones antineoplásicos y anticoagulantes La mayor parte no se espera sean clínicamente significativas (verde)
Drug–Drug Interactions of 257 Antineoplastic and Supportive Care Agents With 7 Anticoagulants: A Comprehensive Review of Interactions and Mechanisms.
Clin Appl Thromb Hemost. 2020 Jan-Dec;26:1076029620936325.
App – SEC InteraccionesInterApp
https://secardiologia.es/publi
caciones/apps/11508-
interaapp
Results: Clinical Outcomes Based on Potential Interactions Between Anticoagulants and Anticancer Agents by P-gp and/or CYP3A4 Pathways
¨Me enseñaron que el camino del progreso no era rápido ni fácil¨
Marie Curie
