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Vernakalant.Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios
dge cirruía cardgiostosrácica.
Dra. Iratxe Zarragoikoetxea Jauregui.
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutca del dolor.
Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia.
Diciembre 2017.
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Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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Introsdgrcción.
• La fbrilación auricular FA es la arritmia mrs frecuente tras la cirugía cardiotorrcica.
• Incidencia de la FA tras cirugía cardiaca: 15-45% de los pacientes.
• Relacionada con mayor estancia hospitalaria y morbimortalidad.
• Proflaxis: amiodarona, betabloqueantes, estatnas, sulfato de magnesio...
• Tratamiento: Control de la frecuencia vs cardioversión????
• Escenario: cirugía cardiaca.
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Cirugía de revascularización coronaria (CABG) 2004-2005. n=2390 Resultados. Incidencia: 676 (28%)
FA No FA
Mortalidad hospitalaria 6,8% 3,7% p<0,001
Mortalidad 30d 7,8% 3,9% p<0,0001
Estancia 8 days 6 days p<0,0001
B. Steinberg et al. Clin. Cardiol. Nov 2013
Insiuhts Frosm the Sosciety osf Thosracic Srrueosns CAPS-Care AF Reuistry(Cosntemposrary Analysis osf Periosperative Cardgiosvascrlar Srruical Care).
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Fisiospatoslosuía.
Factores predisponentesRemodeladoFactores precipitantes
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Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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N Engl J Med, Vol. 347, No. 23.December 5, 2002
Estudio multcentrico randomizado. Control de la FC, control del ritmo. n=4060 Pacientes NO quirúrgicos
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Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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Prosfilaxis dge la FA en cirruía cardgiaca1. Betabloqueantes.
2. Amiodarona.
3. Magnesio.
4. Cortcoides.
5. Colchicina.
6. Estatnas.
7. Estmulación atrial.
8. CABG of pump.
9. Pericardiectomia posterior.
No retrar y reiniciar lo antes posible I.
IIa
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Estudio multcéntrico randomizado. Control de frecuencia cardiaca (Fc) vs control del ritmo. N=2109 CABG 40%, valvulares 40%, combinada20% Incidencias= CABG 28.1% Valvulares 33.7% Combinada 47.3%
-Objetvo primario: Estancia hospitalaria. NO DIFERENCIAS-Objetvo secundario: Un total de 89,9% de los pacientes del grupo de control de Fc y el 93,5% de aquellos en el control del ritmo tenía un ritmo estable y sostenido sin fbrilación auricular en el momento del alta hospitalaria (P = 0,14)FACTORES PRECIPITANTES TRANSITORIOS
- Conclusiones: En pacientes con fbrilación auricular postoperatoria hemodinrmicamente estables una estrategia no parece tener ventaja clínica neta sobre la otra.
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Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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Vernakalant.• Bloqueo de los canales auriculares selectivos responsables de la corriente rectificadora ultrarrápida I (Kur),
pero también tiene importantes interacciones con otros canales y corrientes, como I (Na) (corriente de sodio entrante), Y I (KACh) (corriente de potasio regulada con acetilcolina).
• Debido al bloqueo relativamente selectivo del I (Kur), el vernakalant prolonga el período refractario efectivo de las aurículas con mínimos efectos sobre los ventrículos, minimizando así el riesgo de proarritmia.
IK-Ach
Atrial APIKur
IKrIKs
IK1
Ito1
Ito1
IKr
IKs
IK1 IKATP
Ventricular AP
VentricleVentricle
AtriumAtrium
ItoIKur
IK-Ach IK(ATP)IKr IKs IK1
Ito IK(ATP)IKr IKs IK1
IKATP
AP = acton potental; Ito = transient outward current; IKur = ultrarapid delayed-rectfer potassium current; IKr = rapid delayed-rectfer potassium current; IKs = slow
delayed-rectfer potassium current; IK1 = inward rectfer potassium current; IK-Ach = acetylcholine-regulated potassium current; IK(ATP) = ATP-sensitve potassium current.
1. Ravens U et al. Europace. 2008;10:1133–1137. Adapted with permission from Ravens U et al. Europace. 2008.
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Vernakalant.
1 2 3 4 5ACT 1 ACT 3 ACT 4 AVRO ACT 20%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
%C
ard
iove
rsió
n a
los
90
min
Plac VER Plac VER Plac VERVER Amio VER
n=75 n=14 n=84 n=86 n=50 n=10n=16 n=11 n=11
P <0.001 P <0.001 P <0.001 P <0.001
Cirugía Cardiaca: 3hr - ≤ 72hr 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 48hr
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Vernakalant: AVRO.
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego. Criterios de inclusión: Edad 18 a 85 años. FA sintomática de 3 a 48 horas de duración. Apto para cardioversión. N=232. 116 Vernakalant 116 Amiodarona.
Am Coll Cardiol. 2011;57;313-321
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Vernakalant: AVRO
Reversión de FA aRS a los 90 minutos (%)
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Vernakalant: ACT II Atrial arrhythmia Conversion Trial Study
Estudio multcéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Postoperatorio de cirugía cardiaca (valvular y coronarios)
Randomizados(N=190)
Placebo(n=63)
Vernakalant(n=127)
Tratados(n=54; 86%)
Tratados(n=107; 84%)
Estudio completado (n=54)
Estudio completado(n=106)
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Vernakalant: ACT II Atrial arrhythmia Conversion Trial Study
Rev
ersi
ón
RS
, %
P=.0001
47%
14%
0
10
20
30
40
50
(n=50) (n=100)
7/50 47/100
Placebo Vernakalant
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Vernakalant: Efcacia y seguridad en el postoperatorio de cirugía cardiotorrcica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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2016 ESC Guidelines for the management of atrial fbrillaton developed in collaboraton with EACTS
Valorar el riesgo hemorrágico y trombótco HAS-BLED CHA2DS2-VASC
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Vernakalant: Efcacia y seguridad en el postoperatorio de cirugía cardiotorrcica.
1. Introducción, incidencia y fsiopatología.
2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.
3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
4. Vernakalant.
5. Guías.
6. Nuestra experiencia.
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Objetvos
• Objetvo primario:
Evaluar la efcacia de vernakalant para la reversión de la FA a RS en cirugía cardiotorrcica.
• Objetvo secundario:
Evaluar la seguridad del vernakalant en esta población de pacientes.
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Material y métodos.
• Estudio observacional prospectvo 2016-2017.
• Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años que presenten FA de menos de <7 días de evolución.
• Criterios de exclusión: Pacientes menores de edad, FA permanente, inestabilidad hemodinrmica, intolerancia o alergia.
• Pacientes sometdos a cirugía cardiotorrcica programada o trasplante cardiaco o pulmonar.
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Protocolo.
0 24 h10 25 90 min
1a Infusion: vernakalant (3 mg/kg)
2ºInfusion (si persiste): vernakalant (2 mg/kg)
35
Periodo de eficacia y efectos adversos
Tiempo 2 h
Monitorización continua
Otras terapias
Cirugía
FAFinal de
seguimiento
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Resultados: Característcas demogrrfcas.
Total de pacientes N=23
Edad (media±DS) 65.64 ±8.44
HTA (%) 13 (59.1)
DM (%) 7 (31.8)
Dislipemia (%) 7 (31.8)
HTP (%) 3(13)
Ligera 1 ( 4.8)
Moderada 1 ( 4.8)
Grave 1 ( 4.8)
EPOC (%) 6 (27.3)
IRC (%) 2 ( 9.1)
FA previa (%) 4 (18.2)
FEVI (media±DS) 0.52±0.093
Diam auricula izda(mm) (media±DS) 42.70 ±7.38
HVI (%) 4 (25.0)
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Resultados: Tipo de cirugía.
Total de pacientes N= 23Tipo de cirugía (%) Cirugía coronaria 8 (34.8) Cirugía valvular 6 (26.1) Cirugía combinada 5 (21.7) Trasplante cardiaco 1 ( 4.3) Trasplante pulmonar 3 (13.0)
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Resultados: Cardioversión.
Total de pacientes N=23Cardioversión exitosa (%) 15 (65.21) Dosis de Vernakalant (%) 1 dosis2 dosis
10 (43.5) 5(21.7)
Tiempo hasta reversión (min)mediana[p25,p75] 11.50 [10.00, 30.00]No reversión (%) 8 (34.8) Duración de ritmo sinusal. FA persistente (%) 8 (34.8) < 24 horas 5 (21.7) > 24 horas 10 (43.5)
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Resultados: Cardioversión.
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Resultados: Cardioversión.
Tipo de Cirugía No Cardioversión Cardioversión P 0.042
Cirugía coronaria 0 ( 0.0) 8 ( 53.3)
Cirugía valvular 3 ( 37.5) 3 ( 20.0)
Cirugía combinada 4 ( 50.0) 1 ( 6.7)
Trasplante cardiaco 0 ( 0.0) 1 ( 6.7)
Trasplante pulmonar 1 ( 12.5) 2 ( 13.3)
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Vernakalant: Efectos adversos.
Efectos adversos hemodinámicos (%)
Ninguno 16 (72.7)
Hipotensión (PAM <60mmHg) 3 (13.6)
Bradicardia 3 (13.6)
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Conclusiones.
• FA postoperatoria transitoria: Disminuir factores precipitantes.
• Asintomrtcos: Control de la frecuencia.
• Sintomrtcos alto riesgo hemorrrgico: Cardioversión.
• Vernakalant es un frrmaco rrpido, efcaz y seguro en la cardioversión de la FA postoperatoria.
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Gracias