VENTILACION MECANICA EN REANIMACINDra. ROSA M VILLALONGA VADELLDepartamento de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del DolorCuidad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.Febrero, 2000.INTRODUCCIONLa ventilacin mecnica (VM) es un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal.El objetivo general de la ventilacin mecnica es el paliar y sustituir los dficits del sistema respiratorio hasta su reversin.En nuestra especialidad debemos diferenciar dos indicaciones distintas de VM: por un lado la utilizada como soporte respiratorio durante la Anestesia general (AG), cuyos respiradores debern tener unas prestaciones determinadas para cubrir las necesidades durante los tiempos quirrgicos, y por otro lado, la utilizada como soporte respiratorio en Reanimacin durante la atencin al paciente crtico, con unas prestaciones adecuadas a las necesidades de este tipo de pacientes.Es ejercida por los respiradores mecnicos, aparatos que bsicamente, por diversos sistemas, proporcionan cclicamente una presin en la va area suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo areo y vencer las propiedades elsticas tanto del pulmn como de la caja torcica. De este modo se produce una insuflacin pulmonar intermitente que permite la inspiracin.INDICACIONES DE VENTILACION MECNICA EN REANIMACIN.Las indicaciones clnicas bsicas sern: corregir hipoxemia, acidosis respiratoria o deterioro respiratorio progresivos.Las principales indicaciones especficas de ventilacin mecnica en Reanimacin sern:- Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica.- Disfuncin de los msculos respiratorios.- Descompensaciones de neumopatas y broncopatas.- Sndrome de distress respiratorio.- Descompensacin aguda en el E.P.O.C.- Edema agudo de pulmn.- Descompensacin respiratoria postoperatoria.- Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.- Situacin de shock establecido.CRITERIOS CLINICOSLos criterios clnicos clsicos de indicacin de ventilacin mecnica sern:- Frecuencia respiratoria > 35 x'.- Capacidad vital < 15 ml./Kg.- Fuerza inspiratoria < 25 cm. H2O.- Pa O2 < 60 mm. Hg. con Fi O2 del 50 %.- Pa CO2 > 55 mm. Hg.- P (A-a) O2 < 450 mm. Hg.- Vd/Vt > 0.6Debemos tener en cuenta por un lado, que a pesar de los datos fsicos y analticos, debe prevalecer siempre la situacin clnica del paciente, existirn pacientes con menos alteraciones en los que se objetivar necesidad de ventilacin mecnica, y pacientes con funcin ms deteriorada que lo toleran. Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar crnica, en los que no son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho ms bajos.En ellos deber existir:- pH < 7.20- Pa O2 < 50 mm. Hg. , administrando Fi O2 al 50 %.- Agitacin, falta de colaboracin, que indica afectacin neurolgica por la insuficiencia respiratoria.- Necesidad de sedacin, por igual motivo.- Deterioro del estado general, sin necesidad de empeoramiento gasomtrico.ASPECTOS FISIOLOGICOS Y FISIOPATOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LA VENTILACION MECANICADurante la respiracin espontnea normal, la insuflacin pulmonar se produce por el gradiente creado entre la presin de la va area (Paw) y la presin pleural (Ppl), ( Paw-Ppl), generado gracias a la contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la ventilacin mecnica ( VM), este gradiente tambin se produce, aunque en este caso es debido al incremento de presin (P) ejercido en la va area por el flujo de gas procedente del respirador.El aumento de la Paw es transmitido a la cavidad torcica, incrementndose en consecuencia la presin intratorcica, producindose una inversin de presiones respecto a la ventilacin espontnea.Este incremento de P est condicionado por:- el volumen corriente insuflado- la compliancia del parnquima pulmonar- la compliancia de la caja torcica- la presin abdominal ejercida sobre el trax a travs del diafragma.Este incremento de presin intratorcica producir una serie de cambios:1) a nivel respiratorio, unas presiones alveolares muy elevadas podrn llegar a producir una colapso del flujo capilar, con lo que se incrementan las zonas mal perfundidas, y por tanto el Vd/Vt; as mismo, unas presiones tan elevadas conllevan riesgo de barotrauma. Tambin se produce incremento de la presin de la arteria pulmonar.2) Otra de las repercusiones ms importantes ser a nivel hemodinmico, apareciendo del retorno venoso y del gasto cardiaco, con la consecuente disminucin de la presin arterial, que se ven de manera ms marcada durante la utilizacin de la PEEP, y que comentaremos ms adelante.3) No debemos olvidar los efectos que el incremento de la presin intratorcica producir sobre el abdomen, que tambin ver incrementada su presin, y por tanto comprometida la circulacin. Ello explica, en VM prolongadas, la aparicin de ictericia, mayor incidencia de ulcus de stress, as como retencin de agua y sodio ( en este caso por 2 causas, la 1 por redistribucin del flujo intrarrenal y la 2 por cada de la presin de aurcula izquierda, que transmitira, va vagal, informacin al hipotlamo, con incremento de ADH). As mismo, la dificultad de retorno venoso producir un de la presin hidrosttica, con salida de agua y solutos al espacio intersticial - que explicara la anasarca que pueden presentar estos pacientes, junto, no lo olvidemos, a la posible existencia de hipoproteinemia).4) Se producirn tambin consecuencias craneales como son:- incremento de la P.I.C. que se producir secundario al incremento de la P.V.C. y dificultad de retorno en cava superior.- de la perfusin craneal, que se producir por el mismo motivo al que se aadir descenso de la T.A. secundaria a del G.C. antes mencionados.OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA1) El objetivo primordial de la ventilacin mecnica es conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguneo, impidiendo la aparicin de hipoxemia y acidosis respiratoria. Para ello es necesario asegurar la ventilacin alveolar. Se entiende por ventilacin alveolar la fraccin del volumen minuto realmente eficaz para un correcto intercambio gaseoso.Durante la VM se incrementa el espacio muerto (Vd/Vt) anatmico ( por compresin de las tubuladuras), la patologa del paciente puede conllevar del espacio muerto alveolar ( que corresponde a zonas con una mala relacin ventilacin/perfusin), por lo que debern utilizarse volmenes minuto superiores a los previstos del paciente en ventilacin espontnea.2) El segundo objetivo ser el conseguir unas mnimas presiones intratorcicas. Ya hemos mencionado las modificaciones que conlleva la VM secundarias a la inversin de presiones respecto de la ventilacin espontnea.3) El tercer objetivo ser conseguir, dadas las caractersticas del mtodo, dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcin vital, tener la mxima seguridad, de manera que todas las medidas de control y alarmas sern pocas para conseguir este objetivo.4) Y por ltimo, dado que tendremos a muchos pacientes en Reanimacin, bajo una sedacin ms o menos ligera, y sobre todo en los periodos de desconexin, despiertos y colaboradores, debemos conseguir el mximo confort.PARAMETROS BASICOSSern los que nos permitirn obtener, sea cual sea la modalidad ventilatoria elegida, un patrn ventilatorio ptimo, entendiendo como tal el que nos permita obtener una gasometra arterial correcta con los mnimos efectos secundarios.Los parmetros con los que contamos para conseguir un correcto patrn respiratorio sern:A.- VOLUMEN CORRIENTE ( Vc)Es el primer parmetro bsico. Un volumen minuto determinado lo podemos conseguir mediante diferentes Vc segn la f que se utilice.Los valores ms comnmente aceptados son entre 10-15 ml/Kg., aunque es orientativo y puede variar en funcin de la situacin y necesidades del paciente.B.- FRECUENCIA RESPIRATORIA (f)Las variaciones de f varan entre 10-25 resp./min.L f ptima tender a los valores ms bajos posible, en funcin de la patologa del paciente.C.- FRACION INSPIRADA DE O2 ( Fi O2)La adecuada oxigenacin arterial la podemos conseguir, no solo mediante una correcta ventilacin, sino tambin administrando la mezcla de aire y O2 adecuada. Se ha demostrado que en un pulmn sano, el empleo de VM conlleva un del cortocircuito intrapulmonar ( shunt) del 10 %. Ello obliga a incrementar la Fi O2, debindose administrar a una concentracin de 40 % si no queremos ver la aparicin de hipoxemia en el transcurso de la VM prolongada.D.- FLUJO INSPIRATORIO ( Fl)Es obvio que hablar de Fl es hablar de tiempo inspiratorio ( Ti). Para una misma f, si modificamos el Fl, modificaremos la relacin I/E, ya que a mayor flujo se obtendr antes el Vc deseado, por tanto, se acortar el Ti. Sin embargo, probablemente incrementemos la presin en vas.Si utilizamos un flujo alto obtendremos a nivel pulmonar un flujo turbulento. Si tenemos en cuenta la distribucin del gas, que vendr determinada por la existencia de zonas en el pulmn con distinta constante de tiempo, es decir, por las variaciones regionales de resistencia y compliancia, obtendremos areas que estarn bien ventiladas y otras en las que ese flujo turbulento impedir un correcto llenado y por lo tanto hipoventilacin de dichas zonas e incremento del shunt, todo lo contrario del objetivo que pretendamos. Sin embargo, si utilizamos flujos ms bajos, a nivel pulmonar obtendremos flujos laminares, que permitirn un paso correcto a todos los alvolos, incluso lo que tienen incrementadas las resistencia, mejorando la ventilacin, que es nuestro objetivo.E.- MORFOLOGIA DE LA ONDA DE FLUJOAdems de la magnitud del Fl utilizado, podemos variar la forma de entrega ( lo que se denomina curva de flujo). El patrn de la onda de flujo puede tener 4 modalidades: desacelerado, constante, acelerado y sinusoidal. Existen grandes controversias sobre la curva de flujo ideal, siendo el ms utilizado es el constante o en meseta. Lo ideal es administrar a cada paciente el tipo de flujo para un mismo volumen que determine la menor presin en vas.F.- PAUSA POST-INSPIRATORIAEquivale al cierre fisiolgico de la glotis, tiempo en el que se redistribuye el flujo en el rbol bronquial. Se utiliza con el fin de mejorar la distribucin del Fl. Durante este periodo el Fl es nulo, y se homogeneiza su distribucin, con lo que se mejora el Vd/Vt. No se debe olvidar que puede incrementar la presiones intratorcicas. Se caracteriza por un flujo cero mantenindose en los pulmones el volumen circulante entregado.G.- FLUJO ESPIRATORIOEl inicio de la espiracin se produce cuando el ventilador percibe, a travs de un sensor, que se ha alcanzado un predeterminado valor: tiempo, presin, volumen o flujo. La consecuencia inmediata ser la apertura de la vlvula espiratoria, permaneciendo la inspiratoria cerrada. Se consigue en todos los respiradores de forma pasiva al abrirse la vlvula espiratoria tras la inspiracin.Se puede contribuir activamente en esta fase introduciendo:1.- presin positiva espiratoria final ( PEEP): utilizada bsicamente para mejora la oxigenacin. Aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional ( CRF) aumentando el nmero de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso. Ello permite reducir la concentracin de oxgeno inspirado ( Fi O2), evitando sus efectos txicos. Su uso fue sistematizado por Ashbaugh y Petty en 1973.La indicacin de la PEEP ser:- insuficiencia respiratoria aguda, sin patologa pulmonar previa, que cursa con hipoxmia y CRF.Las contraindicaciones de la PEEP sern:- situacin de hipovolemia no corregida- procesos que cursan con CRF- resistencias de vas areas- existencia de fstula broncopleural o neumotrax.Como inconvenientes:1) a nivel ventilatorio encontraremos un incremento del espacio muerto.2.- El efecto presin agravar los efectos indeseables de la VM, fundamentalmente del gasto cardiaco.La mejor PEEP es la que consigue un transporte de O2 con el gasto cardiaco ms adecuado, en tanto que la PEEP ptima es la que consigue un shunt < 15 %.La complicacin ms importante ser el barotrauma.H. RELACION INSPIRACION/ESPIRACION ( I/E)La relacin I/E es un parmetro secundario a la f y al Flujo inspiratorio. Existen respiradores con mando I/E, pero no son ms que sistemas de regulacin del Flujo inspiratorio dependiendo de la f.Se recomienda una relacin I/E: 1/2. En situaciones con de las resistencias areas e importante atrapamiento areo, se ha propuesto prolongarla 1/4, para facilitar la salida del gas. En el paciente restrictivo puede necesitarse una relacin 1/1. La inversin ( 2/1) de este cociente ha sido propuesto como alternativa a la PEEP, pues al mantener una presin media intratorcica ms elevada se CRF, sin los efectos secundarios de la anterior. Las indicaciones son muy restringidas.I. MECANISMOS DE SEGURIDADConstituyen un principio bsico de la VM, dada la situacin del paciente, la agresividad del mtodo y los riesgos que conlleva.Los sistemas de seguridad bsicos son de 2 tipos: alarmas de volumen y lmites de presin.Las complicaciones ms frecuentes de la VM son: obstruccin del tubo, autoextubacin y desconexin de las tubuladuras. De ello se desprende que las alarmas por exceso y defecto de presin junto con alarmas de bajo volumen sern las que ms rpidamente detectaran estos problemas. Los lmites de f y volumen espirado tienen su indicacin en tcnicas de IMV. Son tambin necesarias las alarmas de falta de fluido elctrico o de aporte de algn gas, as como las de Fi O2.MODALIDADES DE VENTILACION MECANICALos avances en los conocimientos de la fisiologa respiratoria y en la bio.tecnologa, han permitido un gran perfeccionamiento de los respiradores, de manera que hoy en da es posible ofertar diferentes modalidades de ventilacin mecnica en funcin de las necesidades de cada paciente.Bsicamente las modalidades de ventilacin mecnica se clasifican en:A) ventilacin controlada o total ( VC):1.- ventilacin controlada- por volumen- por presin.2.- ventilacin selectiva ( VS).3.- ventilacin a altas frecuencias ( HV).B) Modalidades de ventilacin parcial ( VP).1.- ventilacin asistida ( VA).2.- ventilacin mandatoria intermitente ( IMV).3.- ventilacin mandatoria minuto ( MMV)4.- modos de ayuda respiratoria:a) ayuda inspiratoria o presin de soporte ( AI o PS)b) flujo continuoc) presin positiva contnua en la va area ( CPAP)d) ventilacin con dos niveles de PEEP ( BIPAP).A) MODALIDADES VENTILACION CONTROLADA1.- VENTILACION CONTROLADAEs la forma ms bsica de VM. Los ciclos respiratorios vienen determinados por la frecuencia respiratoria prefijada, independientemente de los esfuerzos realizados por el paciente. Las caractersticas del respirador debern asegurar una ventilacin alveolar correcta, debindose realizar controles gasomtricos seriados, ya que no existe ningn medio de autorregulacin por parte del enfermo. La adaptacin al respirador se realizar bien de manera farmacologa bien inhibiendo el centro respiratorio.Las indicaciones sern: trax inestable con movimientos paradjicos, insuficiencias neuromusculares ( narcosis, TCE, polirradiculitis, miastenia), o situaciones en las que el esfuerzo respiratorio representa un gran trabajo respiratorio.2.- VENTILACION SELECTIVAEn determinados pacientes puede ser necesario la ventilacin diferenciada de ambos pulmones, con respiradores y caractersticas diferentes ( contusin pulmonar unilateral, neumona unilateral, edema pulmonar unilateral, fstulas broncopleurales).Es una tcnica dificultosa, que precisa intubacin con tubo de doble luz ( con todos los problemas tcnicos y de manejo que conlleva), engorrosa en la cabecera del enfermo y que debe considerarse como ltima opcin.3.-VENTILACION A ALTAS FRECUENCIASDentro de este concepto entran 3 modalidades diferentes, que tiene en comn el empleo de f superiores a 60 x'.1.- Ventilacin a alta frecuencia con presin positiva ( HFPPV): semejante a la convencional pero con f entre 60-100 x', y Vt pequeos, pero siempre superiores al espacio muerto.2.- Oscilacin a alta frecuencia ( HFO): La frecuencia aumenta hasta 1000 x'. Los Vt son inferiores al espacio muerto.3.- Ventilacin con jet a alta frecuencia ( HFJV): Frecuencias entre 60-600 x', mediante un tubo estrecho se introduce un flujo de alta velocidad. No existe vlvula espiratoria y la entrega de gas se realiza por efecto Venturi.Las indicaciones en Reanimacin son muy restringidas, utilizndose en pacientes con fstula bronco.pleural de muy difcil manejo.B) MODALIDADES VENTILACION PARCIAL1.- VENTILACION ASISTIDAEn este tipo de ventilacin cada nuevo ciclo respiratorio se inicia mediante los esfuerzos inspiratorios del paciente. As, la f la determina el propio paciente, disminuyendo el esfuerzo inspiratorio.Los respiradores actuales permiten adems prefijar una f que asegure una ventilacin mnima adecuada, ya que el principal inconveniente de este modo de ventilacin sern las variaciones de f del paciente. Si ste disminuye su nmero, aparecer hipoventilacin que no podra ser compensada por el respirador. Si incrementa mucho su f, aparecer taquipnea que conducir a inefectividad y fatiga muscular respiratoria.Como ventajas presenta:1) autorregulacin del volumen minuto por el propio paciente,2) menor esfuerzo inspiratorio,3)menores presiones intratorcicas, y por tanto, menores repercusiones hemodinmicas de la VM.La indicacin principal ser en pacientes conscientes, que pueden colaborar durante el weanning.2.- VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV)Esta modalidad de ventilacin permite intercalar al paciente respiraciones espontneas entre los ciclos programados en el respirador.Fue introducido por Kirby en 1971 como tcnica ventilatoria en recin nacidos con distress; Downs en 1973, la introdujo en adultos como mtodo de desconexin, aunque posteriormente se ha visto que es una buena tcnica de soporte ventilatorio. La diferencia respecto a la tcnica anterior reside en que aqu no hay un sistema de "trigger" que ayude al inicio de la inspiracin. El paciente debe ser capaz de realizar solo el esfuerzo inspiratorio.Actualmente muchos respiradores adems permiten sincronizar con los esfuerzos inspiratorios del paciente los ciclos del respirador, lo que se conoce como IMV sincronizada ( IMVs).Este tipo de ventilacin asegura una ventilacin minuto mnima al paciente si su f y su Vt disminuyen. El volumen minuto ser la suma del prefijado en la mquina y el realizado por el paciente.Las indicaciones seran VM en pacientes que no precisen hiperventilacin ( TCE) o sedacin, por todas las ventajas antes mencionadas.Las contraindicaciones seran pacientes con fallo ventricular izquierdo ( puede precipitar el EAP), en bajo gasto cardiaco ( excesivo consumo de O2 por el incremento del trabajo respiratorio que conlleva) y en pacientes con crisis asmtica y broncoespasmo severo. ( ms la Presin intratorcica).Las ventajas de este tipo de ventilacin sern:1) Disminucin de las necesidades de sedacin. Al permitir respirar espontneamente a los pacientes, stos "luchan" menos contra la mquina, es decir, estn menos desadaptados, lo que permite:2) Una disminucin de las presiones intratorcicas, con los inconvenientes ya mencionados que conllevan.3) Acortamiento del destete ( weannig), en teora, la menor sedacin junto con el mantenimiento de respiraciones espontneas, debe permitir el incremento progresivo del esfuerzo inspiratorio del paciente hasta poder desconectarlo. Sin embargo, existen estudios en los que esto no se ha demostrado, encontrando incluso prolongaciones del mismo. Sin embargo es una tcnica ampliamente utilizada, con buenos resultados en la mayora de los pacientes.4) Se evita la alcalosis respiratoria. Al permitir al paciente una autorregulacin del CO2, es poco probable que se produzca si el volumen minuto prefijado es el correcto.5) Previene la atrofia muscular en los pacientes que precisan VM prolongada, ya que no se impide el trabajo de los msculos respiratorios.6) Permite la utilizacin simultnea de PEEP, disminuyendo el riesgo de barotrauma y las alteraciones hemodinmicas secundarias, como resultado de unas presiones intratorcicas menores.Los inconvenientes principales sern:1) Puede producir incremento del trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con edema pulmonar o shock, en los que no estara indicado, ya que este incremento producir aumento del consumo de O2, y a la larga fracaso de la tcnica.2) Ya se ha mencionado que tambin, en determinados pacientes, puede prolongar el tiempo de desconexin, as como producir hipoventilacin, si no est correctamente ajustado un volumen minuto mnimo.3.- VENTILACION MANDATORIA MINUTO ( MMV)Esta tcnica asegura un volumen minuto constante, de manera que se realizar un ciclo respiratorio si el paciente NO realiza el volumen minuto mnimo prefijado. Sin embargo no asegura una ventilacin alveolar minuto. Actualmente no se aconseja4.- METODOS DE ASISTENCIA RESPIRATORIASon tcnicas de soporte respiratorio orientadas a facilitar la desconexin del respirador, tendentes a disminuir el esfuerzo inspiratorio y trabajo respiratorio al iniciar ciclos espontneos el paciente.A.- AYUDA INSPIRATORIA O SOPORTE DE PRESIONSupone mantener una presin constante prefijada en la va area mientras el paciente realiza la inspiracin. Esta ayuda se realiza en los ciclos espontneos del paciente. El respirador aporta el volumen corriente en cada esfuerzo inspiratorio del paciente con una presin positiva. Equivale a un respirador de presin: insufla aire hasta llegar a una presin determinada. Ello implica que el volumen entregado estar en relacin a la presin prefijada.Como ventajas: evita la aparicin de fatiga muscular respiratoria y agotamiento.Indicaciones: Es una buena tcnica para iniciar la desconexin en pacientes sobre todo EPOC, cuyo esfuerzo inspiratorio en pequeo y les impide obtener un buen Vt. Sobre todo tras largos periodos de ventilacin mecnica, en los que estos pacientes presentan atrofia de la musculatura respiratoria.Suele aadirse a la IMVs utilizada.B.- FLUJO CONTNUOAdministra flujo predeterminado al circuito "antes" del inicio de la inspiracin, de manera que cuando el paciente inicia la inspiracin obtiene inmediatamente el gas, con lo que disminuye su esfuerzo inspiratorio. Debe programarse el " flujo bsico", que ser la frecuencia de flujo que se administrar al circuito durante la fase espiratoria y que ser entregado al ser activado por la " sensibilidad de flujo", que es la frecuencia de flujo inspirada por el paciente y que desencadenar el ciclo respiratorio. La sensibilidad de flujo debe ser la mitad del flujo bsico oscila entre ( 3-15 Lpm), en tanto que el flujo bsico vara entre ( 5-20 Lpm).Las respiraciones iniciadas por el paciente son "activadas" por el flujo, y luego "sostenidas" por la presin de soporte.C.- Presin positiva contnua en la va area (C.P.A.P.)La ventaja fundamental es el incremento de la C.R.F.- Mejora la relacin V/P.- Disminuye la aparicin de atelectasias.Las desventajas son similares a las de la P.E.E.P.:- Gasto cardaco.- Presiones intratorcicas.Estos tres mtodos pueden prefijarse juntos, adems de la IMVs por ejemplo, durante el perodo de desconexin, mejorando el esfuerzo inspiratorio del paciente y disminuyendo el trabajo respiratorio.D.- VENTILACION A DOS NIVELES DE PEEP ( BIPAP)Gracias a variaciones predeterminadas del flujo sobre las vlvulas inspiratoria y espiratoria, la Paw se mantiene regulada a dos niveles, con duraciones distintas, de manera que la primera cada de presin realiza una parte de la ventilacin alveolar, siendo esta etapa la asistencia, en tanto que el resto de gradiente lo realiza el paciente hasta completar el ciclo completo.COMPLICACIONES DE LA VMLa frecuencia y el tipo de complicaciones es muy variable y heterognea segn las series. Sin embargo est aceptado una frecuencia entre el 30 % y el 50 %.1.- Durante la VM Las principales causas son:a.- La obstruccin del tubo: secundaria a acodamientos, herniacin del neumotaponamiento y sobre todo los tapones mucosos. De aqu la importancia de la humidificacin durante la VM.b.- La autoextubacin: bien por poca sedacin o en el momento de la desconexin inicial.c.- Intubacin selectiva de un bronquio principal, generalmente el derecho, tambin debido a movimientos de la cabeza del paciente.d.- Lesiones traumticas en comisura o nariz por roce, o/y en trquea por las aspiraciones..e.- Edema de cuerdas vocales y glotis.2.- Ligadas a la VM:a.- Tcnicas del aparato: por chequeo insuficiente antes de la conexin. Debe realizarse siempre de manera obligada antes de la conexin tanto el funcionamiento de los distintos parmetros como los sistemas de alarmas.b.- Atelectasias: Su incidencia es variable. Los factores que las favorecen son: la distribucin irregular del aire, que condiciona reas con menor compliancia; las secreciones bronquiales, si no son humidificadas y aspiradas con la frecuencia necesaria. Su prevencin radica pues, en humidificacin correcta, aspiracin frecuente y atraumtica, cambios posturales, aplicacin de suspiros, pausa inspiratoria e incluso PEEP.c.- Barotraumas: Es una de las complicaciones ms graves y que se acompaa de una mortalidad mayor. Comporta importantes alteraciones hemodinmicas y gasomtricas. El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento inmediato. Puede aparecer: neumotrax -que puede ser hipertensivo-, neumo.mediastino, enfisema subcutneo e incluso neumoperitoneo.Puede quedar como secuela fstula bronco.pleural. Como factores favorecedores estn: neumona necrotizante, intubacin accidental selectiva de BPD, EPOC reagudizada, asma bronquial, enfisema bulloso, broncoaspiracin.d.- Sobreinfecciones: La intubacin endotraqueal suprime los mecanismos de defensa de la mucosa nasal y farngea, e inhibe el reflejo de la tos favoreciendo el acmulo de secreciones, lo que facilita la colonizacin inicial y posterior sobreinfeccin.e.- Toxicidad del O2: Estudios experimentales han demostrado alteraciones morfolgicas tras exposiciones prolongadas de O2. Los estudios realizados en humanos, la mayora retrospectivos no han demostrado una correlacin entre el tiempo de exposicin y las lesiones necrpsicas halladas. Los responsables serian los radicales libres de O2 producidos en las clulas expuestas. No existe evidencia de toxicidad si la Fi O2 es < 50 % y/o el tiempo de exposicin es < a 12 horas. Se intentar evitar sus efectos introduciendo siempre que se pueda PEEP para poder disminuir la Fi O2 a niveles lo ms bajos posible.3.- Durante la extubacin:a.- Hipoventilacin, secundaria a una precipitacin de la extubacin o a un nuevo deterioro del paciente.b.- Broncoplejia. Puede deberse a un cierre insuficiente de la glotis durante las primeras horas de la extubacin que impide la eficacia de la tos. Tambin puede observarse en pacientes neurolgicos, como secuela.c.- Secuelas a nivel traqueal: fstulas traqueo.esofgicas, por el efecto pernicioso de manguito de neumotaponamiento muy hinchado + SNG.; granulomas y estenosis traqueales secundarios a procesos inflamatorios de la mucosa.CONTROLES DURANTE LA VMDebemos monitorizar la oxigenacin, la ventilacin y los parmetros del respirador.1.- OXIGENACION.Es a los tejidos a donde debe llegar el oxgeno para cumplir su misin, debiendo existir un correcto equilibrio entre el O2 que se suministra y el que se consume. Debemos por tanto estudiar los componentes que afectan al aporte y a la demanda.* Aporte de O2: Es la cantidad de O2 que llega a los tejidos. Depende del Gasto cardiaco, la saturacin de O2 de la hemoglobina y del O2 disuelto en el plasma. La frmula que se utiliza para su clculo es:DO2: Q x ( 1,34 x Hg x SaO2) + ( 0,003 x PaO2).* Consumo de O2: Es la cantidad de O2 extrado por los tejidos por unidad de tiempo. Utilizando el principio de Fick tenemos la frmula:VO2: (Vi x Fi O2) - ( Ve x Fe O2).siendo Vi el volumen minuto inspirado, Fi O2 la fraccin inspirada de O2, Ve el volumen minuto espirado y Fe O2 la fraccin espirada de O2. Presenta dificultades tcnicas para la obtencin correcta de todos los parmetros.Tambin se puede utilizar la frmula:VO2: Q (CaO2 - CvO2).* Tcnicas de monitorizacin de O2: La ms comn es la gasometra arterial, la tcnica ms fiable pero que presenta el inconveniente de ser una informacin puntual y que requiere un tiempo determinado su realizacin. Tambin contamos con la pulsioximetra, de una manera contnua e incruenta nos informar de la saturacin arterial perifrica de O2.* Controles del intercambio gaseoso:- Diferencia alveolo-arterial Dif. A-a de O2 :Dif A-a: [(P atmosf.- P H2O)- PA CO2] - Pa O2en donde PA CO2= Pa CO2 x CRCR: cociente respiratorio ( multiplicar x 1.25 o dividir por 0.87)PA: presin alveolar; Pa: presin arterial.P atmosf. - P H2O = 760 - 47 = 713Dif. A-a: [(713 x Fi O2) - ( Pa CO2/0.87)] - Pa O2- Fi O2 ideal: ( Dif. A-a O2 + 100)/760- Shunt pulmonar ( Qs/Qt):[C(A-a)O2 x 0,0031]/[P(A-a)O2 x 0,0031 + C (a-v)O2] x 100.El shunt pulmonar cuando se utiliza una Fi O2 de 1 se denomina shunt verdadero. Si es 30 %, no alteraciones del equilibrio cido/base).5.- Situacin metablica estable ( no desviaciones glicemia, equilibrio hidromineral).B.- Condiciones respiratorias:Los criterios quedan expresados en la tabla:- Volumen corriente > 5 ml./Kg.- Capacidad vital > 10 - 15 ml./Kg.- Frecuencia respiratoria < 37 x'- Volumen minuto reposo = 10 L./min.- Volumen minuto mximo: Doble de VM reposo.- Fuerza inspiratoria > 20 - 25 cm. H2O.- Capacidad residual funcional > 50 % de la terica.- Pa O2 ( Fi O2 0.4) > 60 mm. Hg.- Dif. A-a ( Fi O2 1) < 300 mm. Hg.- Qs/Qt < 10 - 20 %.- pH > 7.30- Vd/Vt < 0.55 - 0.60- Aumento CO2 < 8 mm. Hg.CIRCUNSTANCIAS QUE OBLIGAN A SUSPENDER LA DESCONEXION:1.- Disminucin del nivel de conciencia.2.- Aparicin de inestabilidad hemodinmica o arritmias.3.- Aparicin de signos de fatiga muscular respiratoria: taquipnea, tiraje o movimientos paradjicos.4.- Hipoxia, con incremento de la Pa CO2 8 mm. Hg. o pH< a 7,30.TECNICAS DE DESCONEXIONYa se han mencionado al hablar de los distintos modos de ventilacin.1.-Trs anestesias de corta duracin es fcil la desconexin, recuperando el paciente rpidamente la ventilacin espontnea correcta con un nivel de conciencia bueno.2.- Tras anestesias de larga duracin, en pacientes complejos y tras largos periodos de VM es ms problemtico. Pueden utilizarse los diferentes modos de ventilacin ya mencionados: IMV, ayuda inspiratoria o ventilacin con soporte de presin, asociado o no a flujo inspiratorio, o bien iniciar ventilacin espontnea intermitente, prolongando de manera progresiva los periodos de desconexin.CUIDADOS POSTEXTUBACION* OXIGENOTEPIA: Fundamental las primeras horas o idas despus de la extubacin. Debe aportarse la Fi O2 necesaria para mantener la Pa O2 dentro de los lmites aceptables. Nunca dejar sin oxigenoterapia despus de una VM prolongada. Una vez estabilizada la ventilacin espontnea ir reduciendo el aporte en funcin de las necesidades hasta su completa retirada.* FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: Tambin fundamental ya que las primeras horas puede existir una incapacidad para cerrar correctamente la glotis y toser y expectorar. Debe realizarse: respiraciones profundas, tos asistida, clapping. Sin embargo debe evitarse la fatiga del paciente.BIBLIOGRAFIA* A. Net, S. Benito. Ventilacin mecnica. 1987. Ed. Doyma, Barcelona.* A. Net, J. Mancebo, S. Benito. Retirada de la ventilacin mecnica. 1995. De. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona.* J. Klamburg, JM Paya. Ventilacin mecnica: principios bsicos. En Libro de Texto de Cuidados Intensivos G.Ginestral. Cap. 31, pp:621-659. De. Salvat. Barcelona. 1994.* G.L. Zagelbaum. Ventilacin mecnica. En Manual de Cuidados Intensivos Respiratorios de G.L. Zagelbaum. 1985. Ed. Salvat, Barcelona.* F. Lemaire. Ventilacin artificial. En Tcnicas de Reanimacin de F. Lemaire. 1992. Ed. Masson, Barcelona.* R. Smith. Tratamiento respiratorio mecnico. En Anestesia de RD Miller. 1998. Ed. Doyma, Barcelona.* J.P. Viale, G. Annat. Aide inspiratoire. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-945-A-10. 1994.* J.P Viale. Ventilation artificielle. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-945-A-10. 1997.* Ch. A.Slutsky. Mechanical ventilation. Chest. 1993; 104(6):1833-1859.* H.L. Manning. Peak airway pressure: Why the fuss?. Chest. 1994; 105:242-247.* J.B. Anersen. Improving ventilatory strategy. Intensive Care Unit 542. Hvidovre Hospital. Copenhagen University Medical. School. 1992.* J.J. Rouby. Ventilation haute frquence. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, F.r. 36967- E-10. 1994.* J.C. Otteni, A. Steib, M. Galania, G. Freys. Appareils dnesthsie. Systmes dlimentation en gaz frais. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-20. 1994.* J.C. Otteni, A. Steib, M. Galania, G. Freys. Appareils dnesthsie. Systmes anesthsiques. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-30. 1994.* J.C. Otteni, A. Steib, M. Galania, G. Freys. Appareils dnesthsie. Ventilateurs. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-30. 1994.* J.C. Otteni, A. Steib, M. Galania, G. Freys. Appareils dnesthsie. Systmes antipollution. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-50. 1994.* J.C. Otteni, A. Steib, M. Galania, G. Freys. Appareils dnesthsie. Surveillance de lappareil danesthsie. Encycl. Md. Chir. ( Paris, France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-60. 1994.

Ventilacin mecnica Como iniciar ventilacin mecnica enpediatra? 27 ago Sin lugar a dudas una de las tareas que con mayor frecuencia se realiza en pacientes peditricos graves es la asistencia respiratoria con ventilacin mecnica, ya en otros artculos hemos descrito las causas ms frecuentes que condicionan la necesidad de iniciar este tipo de soporte ahora describiremos algunos de los pasos que nos permitirn elegir la modalidad y parmetros necesarios.Eleccin del modo de ventilacin.Podemos dividir en dos grupos a los pacientes peditricos: los menores de 10 kg a quienes ventilaremos con modos por presin y a los nios de ms de 10 kg de peso a quienes ventilaremos con modos por volumen.Otra decisin clave es la eleccin de ventilacin asistida o ventilacin controlada, en nuestra experiencia que se fundamenta en la literatura tratamos de elegir la opcin de ventilacin asistida ya que la ventilacin controlada frecuentemente requiere dosis altas de sedantes e incluso de relajantes neuromusculares que ocasionarn dificultad en el destete ventilatorio, existen casos especiales como el estado de coma inducido o patolgico donde el control de la respiracin es llevado totalmente por el ventilador.Pasos a seguir antes de colocar el ventilador1. Asegure que la intubacin endotraqueal es adecuada y que el trax expande adecuadamente con la bolsa de reanimacin.2. Prepare el ventilador y de preferencia asesrese con un tcnico de inhaloterapia para ajustar parmetros, haga prueba con un modelo de pulmn antes de conectar al paciente.3. Considere la patologa del paciente que lo llevo a requerir ventilacin mecnica, pacientes con patologa pulmonar requieren de parmetros de ventilacin ms elevados para conseguir los objetivos de la ventilacin mecnica. La patologa abdominal que ocasiona hipertensin intrabdominal aumentara la presin transtorcica y ocasionara un incremento en los requerimientos de ventilacin mecnica. Si la causa es de tipo neurolgico como en en Guillain Barre usualmente los parmetros son bajos.Ventilacin en niosPreferimos usar de acuerdo a la patologa ventilacin asistida, algunos ventiladores cuentan con el modo AC por presin, y ajustando el trigger o disparador (sensibilidad) de forma adecuada manteniendo el esfuerzo respiratorio del nio funcionara como modo asistido, mientras que cuando no exista esfuerzo respiratorio funcionara como modo controlado.Modo SIMV P ms Presin soporte ajuste de parmetros para menores de 10 Kg y SIMV V ms Presin soporte para nios mayores de 10 Kg.Presin o volumen: la necesaria para movilizar adecuadamente el trax del paciente, sino se moviliza el trax con presiones entre 15 a 20 cm H2O o volumen de 10 mL kg en un paciente con patologa pulmonar no tan grave considere otras opciones como cierre de las vlvulas de gas que van hacia el ventilador, obstruccin de la cnula endotraqueal, desplazamiento de la misma, extubacin inadvertida, neumotrax. Es mejor asesorarnos con los tcnicos en inhaloterapia para dejar preparado nuestro ventilador. Las presiones que usaremos habitualmente estarn entre: 15 20 cm H2O y con volumen corriente de 6 10 mL kg de peso de forma inicial, necesidad de presion o volumen mayor nos hablan de una patologa pulmonar ms grave o eventos de broncoespasmo asociados, tapones de moco en bronquios principales, etc.Frecuencia de disparo del respirador: deber de ajustarse de acuerdo a la edad. Habitualmente en modos asistidos dejamos 2/3 de la frecuencia respiratoria media para la edad.Relacin inspiracin espiracin: usar 1:2, en caso de broncoespasmo, estado asmtico la relacin IE se ampla a 1:3 y hasta 1: 5 con la finalidad de evitar auto- PEEP.FiO2: si la patologa es respiratoria lo ms probable es que requiera concentraciones altas de FiO2, por lo que ajustamos de inicio entre 60 80%. Si la patologa no es de origen pulmonar, ajustamos de inicio entre 40 60. Durante la ventilacin mecnica en nios que no sean neonatos, trataremos en la medida de lo posible mantener FiO2 mximas del 60% e incrementar el PEEP en caso de hipoxemia persistente.PEEP: se puede ajustar de 3 5 cm H2O a incrementar de acuerdo a necesidades. El PEEP mejorar la oxigenacin en pacientes con SDRA secundario de una forma ms eficaz que en el caso de SDRA de etiologa pulmonar, debido a que en este ltimo caso los alvolos edematizados presentan diferentes constantes de tiempo y por lo tanto diferente velocidad de expansin y vaciamiento lo que ocasionara que no todos se insuflen al mismo tiempo ni con la misma capacidad, y en ocasiones con PEEP muy elevada tendrn riesgo de desarrollar escape areo incluso neumotrax. En SDRA moderado grave mantener PEEP necesario para al menos obtener pO2 de 50 mmHg con Sat 86 90%.Sensibilidad: ajustar de acuerdo al esfuerzo del paciente, un paciente que tiene un esfuerzo respiratorio importante requerir cada vez de mayor sensibilidad, por ejemplo si esta ajustada por flujo y tiene 1 L/minuto, la reajustaremos a 2 o a 3 L minuto segn el caso. Un nio que tiene un esfuerzo pobre y queremos que se beneficie por la ventilacin asistida dejaremos sensibilidad baja de 0.5 L por minuto y ajustaremos de acuerdo a necesidades. EL que un ventilador cicle continuamente a pesar de un ajuste bajo de frecuencia respiratoria, tal vez se deba a una sensibilidad muy baja y un esfuerzo respiratorio importante del paciente, es un evento conocido como autociclado.Presin soporte: la ajustamos a 2/3 de la presin inspiratoria mxima o de la presin pico generada en caso de ventilacin volumtrica y la descendemos de 2 en 2 cm de H2O conforme destetemos al paciente. Si usamos 20 de PIM ajustamos la PS entre 10 12 cm H2O.Modo controlado por presin.La nica diferencia radica en la frecuencia respiratoria, la cual debemos de ajustar a la frecuencia respiratoria media del paciente, ya que el modo es totalmente controlado. Aqu la sensibilidad no aplica por lo que debemos desactivarla.Sedacin en el paciente crtico peditrico ventiladoRecordemos que las benzodiacepinas son la primer opcin para sedar a un paciente en ventilacin mecnica, un paciente peditrico puede requerir de una ansiolisis a una sedacin intermedia segn sea su grado de estrs. Esto se puede conseguir con las siguientes dosis de midazolam en infusin continua:Ansiolisis: 3 5 microgramos por kg minuto.Sedacin moderada 5 10 microgramos kg minuto.Si al midazolam en infusin lo asociamos con fentanil en infusin adems del efecto sedante le estaremos otorgando a nuestro paciente un efecto analgsico de gran potencia.La dosis del fentanil es de 2 4 microgramos por kg hora.Una asociacin que nos ha funcionado perfectamente es manejar midazolam de 3 5 mcg por kg minuto ms fentanil a 2 mcg kg hora y rara vez este ltimo lo elevamos a ms de 3 microgramos por kg hora.Otra opcin de analgesia es la buprenorfina, esta podemos administrarla en infusin continua a dosis de 6 12 mcg kg da.Las benzodiacepinas y el fentanil tiene efecto acumulativo por tener un comportamiento farmacocintico tricompartamental, por lo que se deber de disminuir la dosis progresivamente si se tiene programado el destete ventilatorio y as evitar que la dosis acumulada nos dificulte la extubacin.De preferencia no debemos usar relajantes neuromusculares ya que producen daos graves en las fibras musculares de los msculos respiratorios, algunos de los daos que provocan son: Degeneracin de fibras motoras y sensitivas Miopata caquctica de fibras tipo II Degeneracin axonal Atrofia de fibras musculares Prdida de filamentos gruesos de miosina Mionecrosis extensaAl terminar de colocar el ventilador:1. Verifica la adecuada expansin del trax y que se ausculte la entrada de aire en ambos hemitrax2. Toma una radiografa de trax porttil que te ayude a comprobar la adecuada colocacin del tubo endotraqueal.3. A los 15 minutos de haber colocado el ventilador toma una gasometra arterial y realiza los cambios pertinentes.4. No olvides sedar adecuadamente a tu paciente, el estrs que provoca la ventilacin mecnica ocasiona una respuesta neuroendocrina intensa que provoca alteraciones hidroelectrolticas como hipernatremia, hipokalemia, retencin hdrica, dolor, ansiedad, incremento del trabajo respiratorio y del consumo de oxgeno que son efectos negativos y pueden incidir en la evolucin de tu paciente.

Imagen que muestra una adecuada colocacin de la cnula endotraqueal.En prximos artculos hablaremos del retiro de la ventilacin mecnica, completaremos el captulo de sedacin y analgesia del paciente crtico y los cuidados de la traqueostomaBibliografa1. De Jonghe B, Sharshar T, Hopkinson N, Outin H. Paresis following mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 47-522. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 381-390.3. Ashfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition . 2010.4. Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition. 20115. Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 20036. David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 20117. Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra.An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica SIMV por Volumen y por PresinEste modo de ventilacin mecnica asistida SIMV- Volumen lo reservamos de formainiciala los nios mayores de 10 k y el SIMV por Presin para los menores de 10 Kg.Puede usarse como nico modo de ventilacin mecnica o como interfase en el retiro de la ventilacin mecnica.La diferencia entre el modo controlado y el modo asistido SIMV es que en este ltimo aprovechamos el esfuerzo respiratorio del paciente para apoyarlo de dos formas: asegurando un mnimo de respiratorias MANDATORIAS por medio del ajuste de la frecuencia respiratoria del ventilador y ASISTIENDO las respiraciones que logren superar el disparador del ventilador.El ventilador asistir la respiracin al detectar el esfuerzo respiratorio del paciente siempre y cuando supere la sensibilidad del ventilador.Por ejemplo: Un nio de 4 aos y 20 Kg que presentaneumonacomunitaria ha requerido de ventilacin mecnica asistida, despus de realizar secuencia rpida de ventilacin se ha decidido ajustar la sensibilidad a 1 L/min por flujo. Con una frecuencia del respirador de 20 por minuto. Estas respiraciones el ventilador las dar de forma obligatoria, pero cada vez que el nio genere mas de 1L minuto de flujo (detectado por el sensor de flujo del ventilador) el ventiladorofrecerun apoyo con un nuevo ciclo respiratorio, si se agrega al SIMV la presin soporte, entonces la ayuda ser an mayor.En muchos ventiladores el SIMV queda asociado a la presin soporte independientemente de que sea SIMV Volumen o SIMV Presin. Esta presin soporte se puede iniciar en 10 cm H2O y se titula en mas-menos 2 cm H2O de acuerdo al esfuerzo del paciente.Volumentidal o Volumen inspiratorio (Vt) o Presin positva:en el caso de iniciar soporte de ventilacin mecnica por SIMV Volumen, usar lo que requiera el nio para presentar una adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 6 10 mL por kg de peso, de preferencia puede usarse el volumen corriente con el que previamente se ventilaba al paciente en modalidad de volumen control si se usa este medio en fase de destete. Si se esta usando el modo SIMV Presin usamos la presin necesaria para provocar una adecuada expansin torcica, habitualmente entre 15 20 cm H2O.Frecuencia respiratoria:debe ser dentro de la normalidad para su edadinicialmentey de acuerdo a evolucin disminuir entre un 10 y 20 % las respiraciones mandatorias segn mejoren las condiciones clnicas del paciente. 0-6 meses, 30-40 resp./min 6-24 meses, 25-30resp./min Preescolar, 20-25 resp./min Escolar: 15-20resp./minTiempo inspiratorio: Lactante, 0,5-0,8 s Preescolar, 0,8-1 s Escolar: 1-1,5 s.PEEP:de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos en otro post.FiO2:40 60% o un 10% mas de lo que respiraba en el modo de ventilacin mecnica previo o un 10% mas de lo que respiraba con el sistema de oxigenacin previo (por ejemplo mascarilla con bolsa de vlvula de reinhalacin, casco o tienda facial, etc).Sensibilidad: puede ser por flujo y variar desde 0.1 L minuto hasta 10 L minuto, ajustar en forma general en lactantes y prescolares entre 1-2 L minuto y en escolares y adolescentes de 1 3 L minuto. Si es por presin puede ajustarse desde -0.5 cm H2O y hasta 3cmH2O, generalmente iniciamos a -0.5 cm H2O.Relacin inspiracin espiracin:1-2. Aunque debido a las respiraciones espontneas esta relacin es variable.Alarmas de presin: ajustar la alarma a 30 35 cm H2O de presin pico.Realizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de iniciar.Modificacin de laasistenciaventilatoria.Los cambios en los parmetros del ventilador sern ajustados en base al resultado de las gasometras y del esfuerzo del paciente.Si existe un mayor esfuerzo respiratorio del paciente y este ocasiona que el ventilador dispare frecuentemente provocando el fenmeno conocidocomnmente como autociclado, deberemos de incrementar progresivamente la sensibilidad para que el paciente se sincronize nuevamente con el ventilador y no genere gastos energticosinnecesarios.Si el esfuerzo respiratorio es pobre y la sensibilidad es muy elevada el paciente no se beneficiara pro el modo asistido e incrementar su angustia y su trabajo respiratorio, por lo que debemos dediminuirla sensibilidad para que se aproveche de la ayuda del ventilador.BibliografaAshfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition . 2010.Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition. 2011Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 2003David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 2011Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra.An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica Controlada Por VolumenEste modo de ventilacin mecnica lo reservamos de formainiciala los nios mayores de 10 kg ya que presentan una compliance mayor que los menores de 10 kg y las resistencias respiratorias de la va area son menores que los nios de menos de 10 Kg y por lo tanto no requieren de tanta presin para vencer las resistencias respiratorias y provocar la expansin de los pulmones.Volumentidal o Volumen inspiratorio (Vt):lo que requiera el nio para presentar una adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 6 10 mL por kg de peso siempre y cuando este volmen no ocasiones presiones plateau mayores de 30 cm H2O o presines pico mayores de 35 cmH2O en cuyo caso deberemos de considerar su cambio a presin control.Frecuencia respiratoria:debe ser dentro de la normalidad para su edad 0-6 meses, 30-40 resp./min 6-24 meses, 25-30resp./min Preescolar, 20-25 resp./min Escolar: 15-20resp./minTiempo inspiratorio: Lactante, 0,5-0,8 s Preescolar, 0,8-1 s Escolar: 1-1,5 s.PEEP:de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos en otro post.FiO2:40 60% sin patologa pulmonar y de 60 100% inicialmente cuando exista antecedente de patologa pulmonar.Sensibilidad: anuladaRelacin inspiracin espiracin:1-2, alargar en caso de Auto PEEP, Asma, Broncoespasmo, etc.Alarmas de presin: ajustar la alarma a 30 35 cm H2O de presin pico.Estamos obligados a vigilar la presin pico y la presin plateau.Realizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de iniciar.Modificacin de laasistenciaventilatoria controlada por presin.Hipoxemia1. Incremento del Vt, recordemos que esta medida tambin traer como consecuencia disminucin de la pCO2.2. Incremento de la FiO23. Incremento del PEEP, si el PEEP s muy elevado puede comprometer el intercambio gaseoso.4. Incremento del tiempo inspiratorio, puede producir acumulacin de CO2 debido a que el tiempo espiratorio se acorta si no semodificaa la par la relacin Inspiracin Espiracin. Procurar que esta relacin se mantenga constante salvo los casos especficos. Esta medida puede ocasionar tambin Auto PEEP.Hiperoxemia1. Disminuir el Vt, tambin puede ocasionar aumento en la pCO22. Disminuir la FiO23. Disminuir el PEEP4. Disminuir el tiempo inspiratorio, esta maniobrahabitualmenteno se usa de forma cotidiana paramodificarla hiperoxemia.Hipoventilacin alveolar (Acidosis respiratoria aguda)1. Aumentar el Vt, esta medida habitualmente tambin mejorar la pO22. Aumentar la frecuencia del respirador, frecuencias muy elevadas ocasionarnatrapamientoareo y mayor acumulacin de CO2.3. Aumentar la relacin inspiracin espiracin sin modificar el tiempo espiratorio, esta maniobra habitualmente se deba en casos en los que el paciente esta formando Auto PEEP.Hiperventilacin Alveolar (Alcalosis respiratoria aguda)1. Disminuir el Vt, esto puede condicionar disminucin de la pO2.2. Disminucin de la frecuencia respiratoria.BibliografaAshfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition . 2010.Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition. 2011Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 2003David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 2011Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra.An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

La ventilacin mecnica al igual que todas las medidasteraputicasque usamos no son recetas de cocina, debemos de individualizar a cada paciente de acuerdo a todas sus variables.IntroduccinLa mayora de los ventiladores tienen un modo conocido como asisto control, el cul en caso de que el paciente se encuentre sedado profundamente y/o sedado mas relajacin neuromuscular ofrecer una ventilacin controlada y en los casos en los que permita que el paciente tenga esfuerzo respiratorio entrar en modalidad asistida.Siempre ser ms conveniente asistir la respiracin del paciente que controlar la respiracin, con la finalidad de evitar las complicaciones asociadas al deterioro del diafragma,msculosaccesorios de la respiracin, aumento de la incidencia de infecciones asociadas a ventilacin mecnica, dao pulmonarasociadoa ventilacin mecnica entre otros.Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica Controlada Por PresinEste modo de ventilacin mecnica lo reservamos de formainiciala los nios menores de 10 kg ya que presentan una compliance disminuida, resistencias respiratorias elevadas y por lo tanto requieren de mayor presin para vencer las resistencias respiratorias y provocar la expansin de los pulmones.Presin inspiratoria positiva (PIP):lo que requiera el nio para presentar una adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 15 a 20 cmH2OFrecuencia respiratoria:debe ser dentro de la normalidad para su edad 0-6 meses, 30-40 resp./min 6-24 meses, 25-30resp./min Preescolar, 20-25 resp./min Escolar: 15-20resp./minTiempo inspiratorio: Lactante, 0,5-0,8 s Preescolar, 0,8-1 s Escolar: 1-1,5 s.PEEP:de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos en otro post.FiO2:40 60% sin patologa pulmonar y de 60 100% inicialmente cuando exista antecedente de patologa pulmonar.Sensibilidad: anuladaRelacin inspiracin espiracin:1-2, alargar en caso de Auto PEEP, Asma, Broncoespasmo, etc.Alarmas de presin: ajustar la alarma en 30 35 cm H2ORealizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de iniciar.Modificacin de laasistenciaventilatoria controlada por presin.Hipoxemia1. Incremento de la PIP, recordemos que esta medida tambin traer como consecuencia disminucin de la pCO2.2. Incremento de la FiO23. Incremento del PEEP, si el PEEP s muy elevado puede comprometer el intercambio gaseoso.4. Incremento del tiempo inspiratorio, puede producir acumulacin de CO2 debido a que el tiempo espiratorio se acorta si no semodificaa la par la relacin Inspiracin Espiracin. Procurar que esta relacin se mantenga constante salvo los casos especficos. Esta medida puede ocasionar tambin Auto PEEP.Hiperoxemia1. Disminuir PIP, tambin puede ocasionar aumento en la pCO22. Disminuir la FiO23. Disminuir el PEEP4. Disminuir el tiempo inspiratorio, esta maniobrahabitualmenteno se usa de forma cotidiana paramodificarla hiperoxemia.Hipoventilacin alveolar (Acidosis respiratoria aguda)1. Aumentar el PIP, esta medida habitualmente tambin mejorar la pO22. Aumentar la frecuencia del respirador, frecuencias muy elevadas ocasionarnatrapamientoareo y mayor acumulacin de CO2.3. Aumentar la relacin inspiracin espiracin sin modificar el tiempo espiratorio, esta maniobra habitualmente se deba en casos en los que el paciente esta formando Auto PEEP.Hiperventilacin Alveolar (Alcalosis respiratoria aguda)1. Disminuir la PIP, esto puede condicionar disminucin de la pO2.2. Disminucin de la frecuencia respiratoria.BibliografaAshfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition . 2010.Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition. 2011Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 2003David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 2011Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra.An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

Modalidades de VentilacinEn trminosprcticospodemos dividir en tres grupos:1. Modos asistidos: CPAP, SIMV por presin y por volumen, Presin Soporte.2. Modos controlados: ventilacin controlada por presin y ventilacin controlada por volumen.3. Ventilacin de alta frecuenciaDurante el desarrollo del blog hablaremos de algunas caractersticas de estos modos de ventilacin que son los ms frecuentes pero no los nicos de forma especial describiremos tambin la modalidad de APRV (Ventilacin por Liberacin de Presin de la Va Area) y el modo Bi Level Presure.Ventilacin mecnica controlada (VMC)El ventilador suministra al nio la ventilacin totalmente, mediante la programacin de parmetros de ventilacin mecnica: presin o volumen, PEEP, FiO2, tiempo inspiratorio, relacin inspiracin espiracin y frecuencia respiratoria.IndicacionesPacientes que requieren sedacin continua profunda por patologas neurolgicas que cursen con hipertensin intracraneal o edema cerebral, pacientes peditricos en estado de coma inducido o de otro origen, patologa pulmonar que requiera de parmetros elevados con riesgo elevado de barotrauma, inestabilidad hemodinmica grave por ejemplo en choque sptico refractario al manejo de lquidos y aminas.Ventajas1. El ventilador realiza todo el ciclo respiratorio por lo que el paciente ahora energa.2. Asegura una adecuada ventilacin y oxigenacin al ser controladas todas las variables.Desventajas1. No permite las respiraciones espontneas del paciente ocasionando deterior de la musculatura respiratoria como el diafragma y el resto de los msculos accesorios.2. Puede producir incremento de la presin transtorcica al usar PEEP elevados lo que ocasiona una disminucin del retorno venoso sistmico al incrementar la postcarga del ventrculo derecho.3. Indirectamente cuando el nivel de PEEP es elevado (la literatura consultada sealada cambios hemodinmicos a partir de un PEEP de 8 10) por el fenmeno conocido como interdependencia ventricular ocasiona disminucin del llenado ventricular izquierdo disminuyendo el gasto cardiaco.4. Requiere de sedacin profunda, analgesia opioide y en ocasiones de relajante neuromuscular sobretodo cuando se usan parmetros muy elevado con riesgo de barotrauma.5. Si la VMC es prolongada puede ocurrir polineuropata y miopata del paciente crtico, sobre todo si se asocia a esteroides.Ventilacin Mecnica Asistida (VMA)El ventilador provee de ayuda a la ventilacin espontnea del paciente siempre y cuando su esfuerzo respiratorio sea ajustado adecuadamente a un disparador (trigger).IndicacionesEl soporte de ventilacin por modos asistidos puede ser:1. Total: cuando todas las respiraciones son mandatorias.2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontneas, asociadas a las respiraciones mandatorias obligadas ajustadas por la frecuencia del ventilador. Este modalidad tiene dos usos, en la asistencia de la ventilacin mecnica cuando deseamos que el paciente tenga respiraciones espontneas y solo se requiera apoyo a las mismas siempre asegurando ventilaciones obligatorias para evitar fatiga y consumo de oxgeno y tambin como modo de destete ventilatorio.Ventajas1. El ventilador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar espontneamente al paciente, lo cual facilita la retirada de la VM.2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Ya que el ser presentar ventilaciones espontneas reduce la presin pico y porque las respiraciones espontneas disminuyen tambin la presin media de las vas areas.3. Las respiraciones espontneas reducen la presin pico y la presin media de la va area por lo que el riesgo de barotrauma es menor.4. Las respiraciones espontneas disminuyen la presin transtorcica y con esto el retorno venoso mejora, disminuye la postcarga del ventrculo derecho y con esto el gasto cardiaco global lo que permite una mayor estabilidad hemodinmica.5. Evita el deterioro de la musculatura respiratoria, principalmente del diafragma facilitando el destete ventilatorio.6. La sincronizacin mejora la adaptacin del paciente al ventilador.Desventajas1. Puede surgir hiperventilacin si la sensibilidad es menor en comparacin al mayor esfuerzo del paciente, esto ocasionara el fenmeno conocido como autociclado.2. Si la sensibilidad es muy elevada y el nio no se beneficia con las respiraciones de apoyo y el ajuste de la frecuencia respiratoria obligada es muy bajo, puede condicionar hipoventilacin alveolar.3. Aunque sea una ventilacin asistida el paciente debe estar con sedacin a nivel de ansiolisis y analgesia opioide adecuada.BibliografaAshfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition . 2010.Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition. 2011Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; 2003David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 2011Herce Cid. Ventilacin Mecnica en Pediatra. 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