ventilació alveolar com a índex pronòstic en la sdra - acadèmia de … · 2012-01-20 · •...

Ventilació alveolar com a índex

pronòstic en la SDRA

Joan Mª Raurich

Hospital Son Espases, Palma

SDRA:criterios diagnósticos

• Infiltrados bilaterales en la Rx. de tórax

• PaO2 / FiO2 ≤ 200

• PCP ≤18 mmHg o ausencia de HAI

SDRA:características fisiopatológicas

• ↑ Shunt intrapulmonar derecha-izquierda

• ↓ Compliance sistema respiratorio

• ↑ Espacio muerto (VD/VT)

SDRA:causas de elevación VD/VT

• Lesión capilares pulmonaresMecanismos inflamatorios y trombóticos

• Obstrucción flujo sangre extra-alveolar

• Áreas con elevada relación V/Q

Concepto de espacio muertoy ventilación alveolar

VA = f (VT – VD)•

Volumen de aire sinintercambio de gases

Volumen de aire efectivo: intercambia

gases

Métodos de medición delespacio muerto

• Fórmulas (bolsa de Douglas)

• Capnografía volumétrica

• MIGET (técnica de eliminación múltiple de gases inertes)

Bohr -1891-

FACO2 – FECO2

VDanat /VT =FACO2

Fórmulas

CO2 = A x FACO2V•

V•

Enghoff -1938-

PaCO2 – PECO2

VDfisiol /VT =PaCO2

Fórmulas

VDfisiol = VDanat + VDalv

PECO2

PaCO2

PaCO2

PECO2

PetCO2

V’CO2

V’O2

Deltatrac II

NICO

Engst

röm

Fórmulas:problemas con la ventilación mecánica

• Normalizar: VT, nivel de PEEP

• Volumen compresible de los circuitos

• Fugas: circuitos, tubo OT, fístulas

Capnografía volumétrica

VDanat V alv

III

II

I

Fowler -1948- [N2]Bartels -1954- [CO2]


VDanat/VT = Z / (X + Y + Z)

VDalv/VT = Y / (X + Y + Z)

VDfisiol/VT = (Y + Z) / (X + Y + Z)

Fletcher -1984-


VDanat/VT = Z / (X + Y + Z)

VDalv/VT = Y / (X + Y + Z)

VDfisiol/VT = (Y + Z) / (X + Y + Z)

Lucangelo U and Blanch L. ICM 2004; 30:576

Romero PV. Eur Resp J 1997; 10:1309

Langley -1975-

Riley RL, Cournand A. J Appl Physiol 1949; 1:825

Riley -1949-

Modelo pulmonar tri-compartimental

MIGETtécnica de eliminación múltiple de gases inertes

Wagner PD. ICM 2008; 34:994 Batchinsky AY. JAP 2007; 103:895

ARDS

Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281

[Deltatrac]

Kallet RH. Respir Care 2004; 49:1008

59 patients

Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282


80 p49 p

Nuckton TJ. NEJM 2002; 346:1281Raurich JM. Respir Care 2010; 55:282Kallet RH. Respir Care 2010; 55:350

49

Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

Diferencias en la gravedad del ARDS (26 ALI) Diferencias en la metodología (capnografía)

Adaptado de: Lucangelo U. CHEST 2008; 133:62

0 1 20,0

0,2

0,4

0,6

0,8

Death

Survival

VD

phys

iol /

V T

Days0 1 2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

Death

Survival

VD

Boh

r / V T

Days

0 1 20,0

0,2

0,4

0,6

0,8

Death

Survival

V AE / V

T

Days

p = 0.013

Métodos de medición delespacio muerto

• Fórmulas (bolsa de Douglas)

• Capnografía volumétrica

• MIGET (técnica de eliminación múltiple de gases inertes)

• Estimación (VD/VTest)

V’CO2 x 0.863 PaCO2 =

V’A

Harris&Benedict = GERHB

GERHB = GERWeir = 1,44 (V’O2 x 3,9 + V’CO2 x 1,1)

0.863 x V’CO2 estVD/VT est = 1 –

VE x PaCO2

Siddiki H. Critical Care 2010; 14:R141

ARDS-net: 1636 Mayo Clinic: 109

ARDS-net: 1395 Mayo Clinic: 109

Siddiki H. Critical Care 2010; 14:R141

Correlación Límites de acuerdo

129 medicionesDatos no publicados

0

20

40

60

80

100Fase inicial SDRA

0,19-0,51 0,51-0,61 0,61-0,68 0,68-0,83

Mor

talid

ad (

%)

Espacio muerto estimado

0

20

40

60

80

100Fase intermedia SDRA

0,23-0,51 0,51-0,61 0,61-0,70 0,70-0,82

Mor

talid

ad (

%)

Espacio muerto estimado

Datos no publicados

N = 80 N = 49

Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

75 patients

Adaptado de: Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

0 1 2 3 40,0

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PCA

Placebo

Esp

acio

mue

rto

Días del inicio del tratamiento con PCA

Liu KD. AJRCCM 2008; 178:618

√√

VEc = VE x PaCO2/40 Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

Variable ≤ 14 days onset ARDS (n: 10)

> 14 days onset ARDS (n: 9)

Pvalue

Age, yr

SAPS II

SOFA

Pulmonary function data

PaO2/FiO2

pH

PaCO2, mm Hg

Lung-injury score

PEEP, cm H2O

Plateau pressure, cm H2O

Tidal volume, mL

Tidal volume, mL/Kg of IBW

Minute ventilation, L/min

Corrected minute ventilation, L/min

Quasistatic compliance, mL/cm H2O

Dead-space fraction

55 ± 17

36 ± 15

5.4 ± 3.1

135 ± 43

7.40 ± 0.10

52 ± 15

2.5 ± 0.4

9.6 ± 5.9

27.8 ± 6.0

351 ± 70

6.1 ± 1.5

9.2 ± 1.8

11.8 ± 3.5

20.7 ± 7.6

0.63 ± 0.04

46 ± 15

36 ± 4

5.1 ± 3.2

156 ± 82

7.41 ± 0.08

60 ± 32

2.6 ± 0.7

6.8 ± 6.1

32.1 ± 7.9

372 ± 130

6.3 ± 1.9

10.9 ± 4.0

16.9 ± 12.5

15.1 ± 6.1

0.69 ± 0.14

0.25

0.90

0.84

0.80

0.86

0.53

0.83

0.32

0.19

0.67

0.82

0.22

0.27

0.10

0.21

0 1 2 3 4 5 6 70,00

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

Días del inicio de los corticosteroides

Esp

acio

mue

rto (V

D/V

T)

0

150

200

250

PaO2/FiO2

VD/VT PaO

2 / FiO2 (m

m H

g)

Raurich JM. Respir Care 2012; 57(3)

Variable N Day 0 Day 4 Day 7 p value

PaO2 / FiO2

< 14 days onset ARDS

≥ 14 days onset ARDS

Physiological dead-space



Quasistatic compliance, mL/cm H2O



Lung-injury score



10

9

10

9

10

9

10

9

135 ± 43

156 ± 82

0.63 ± 0.04

0.69 ± 0.13

20.7 ± 7.6

15.1 ± 6.1

2.6 ± 0.5

2.5 ± 0.7

178 ± 50

202 ± 86

0.57 ± 0.05

0.59 ± 0.17

29.4 ± 14.0

17.4 ± 4.8

2.1 ± 0.5

2.2 ± 0.7

222 ± 65

231 ± 105

0.50 ± 0.06

0.57 ± 0.15

29.7 ± 8.8

22.0 ± 7.9

1.8 ± 0.4

1.9 ± 0.5

0.001

0.06

0.001

0.001

0.06

0.10

0.001

0.004


≤ 14 days onset of ARDS (n: 10)

> 14 days onset of ARDS (n: 9)

p value

Duration of mechanical

ventilation, d

ICU length of stay, d

In-hospital length of stay, d

In-hospital mortality, n (%)

40 (26 – 50)

38 (30 – 50)

47 (34 – 70)

3 (30)

37 (29 – 45)

38 (32 – 46)

50 (38 – 77)

4 (44)

0.78

0.81

0.62

0.65


Número reducido de pacientesFalta grupo control

ARDS Network. Steinberg KP. NEJM 2006; 354: 1671

Methylprednisolone 89 pPlacebo 91 p

p < 0.006

p >0.05

ConclusionesSobre el espacio muerto en el SDRA

Variable independiente asociada a la

mortalidad

Permite valorar el efecto sobre el

pulmón de determinados tratamientos

Gràcies per la vostra atenció

Jodhpur

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