Vejiga NeurogénicaUROLOGIA

• La vejiga es un órgano de musculo liso visceral que esta bajo el completo control voluntario de la corteza cerebral

• La función vesical normal requiere interacción coordinada tanto de componentes sensitivos como motores del sistema nervioso somático y autónomo

• Por tanto muchas enfermedades neurológicas causan cambios en la función vesical .

• También pueden causar lesión vesical neurogénica las lesiones por cirugía espinal de las raíces sacras o de los plexos pélvicos.

• La vejiga normal es capaz de distenderse aprox. De 400-500 ml.

• Cuando la sensación de plenitud se transmite a la medula sacra, el arco reflejo motor causa una potente y sostenida contracción del constrictor y la micción

• En niños el control voluntario esta ausente , conforme la mielinización del SNC progresa el niño pequeño es capaz de suprimir el reflejo sacro de manera que el puede orinar cuando es apropiado

El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:• parasimpático• simpático• SomáticoActúan sinérgicamente modulados por los centros encefálicos y medulares.•SIMPÁTICAS (L2) n. hipogástrico Detrusor: relajaciónEsfínter interno: contracción • PARASIMPÁTICAS (S2-S4) n. pélvicos Detrusor: contracciónEsfínter interno: relajación

•SOMÁTICAS MOTORAS (S2-S4) n. pudendo Esfínter estriado uretra

Regulación de la Micción CORTEZA CEREBRAL

• Control voluntario: balance entre continencia y micción

NUCLEO PONTINO:

• Centro regulador primario micción

• Coordinación reflejos (facilitador)

• inhibición reciproca simpático/parasimpático

NÚCLEO SACRO

• Centro regulador secundario micción

• Control automático micción

Dinámica de la Micción FASE DE LLENADO

Predominio del sistema simpático Relajación del detrusor Cierre del cuello vesical

• Inhibición del parasimpático

• Por inervación somática contracción voluntaria del suelo pélvico y esfínter externo

FASE DE VACIADO

• La supresión de la influencia de estímulos encefálicos

• Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor

• Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y esfínter ureteral

• La inervación somática relaja el esfínter externo

Definición • La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la

dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los factores psicógenos.

• disfunción neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI)

• La VN puede presentar sintomáticamente retención urinaria, incontinencia o ambas

CLASIFICACIÓN DE LESIONES CEREBRALES

1.Vejiga Neurogénica Por Lesión Arriba Del Centro De La

Micción La mayor parte de las lesiones arriba del nivel medular en que se localiza el centro de la micción causaran espasticidad vesical

Permanecen intactos los arcos reflejos sacros ,pero perdida de la inhibición de los centros superiores originando una conducta vesical y esfinteriana espástica.

ARRIBA DEL TALLO ENCEFÁLICO Ejemplo: demencia, accidentes vasculares, esclerosis múltiple , tumores y trastornos inflamatorios( encefalitis o meningitis)

Estas pueden producir: urgencia precipitada,polaquiuria,orina residual, retención de orina, infección reincidente o incontinencia notable Si LA LESIÓN ESTA POR ARRIBA DEL NERVIO PONTINO

usualmente no ocurre una disinergia del esfínter estriado y del constrictor , puede haber goteo debido a sentir la necesidad de vaciamiento espontaneo

LESIONES EN LA CAPSULA INTERNA : AV, enfermedad de Parkinson.

Con estas alteraciones se encuentran trastornos espásticos y semiflaccidos de la micción

LESIONES EN LA MEDULA ESPINAL : traumatismos, hernia de un disco intervertebral , lesiones vasculares ,EM, tumores, mielitis, o puede ser iatrogénica

pueden causar: disfunción genitourinaria , espasticidad y la disinergia de la micción pueden originar hipertrofia del constrictor, reflejo u obstrucción ureteral con el tiempo puede alterarse la función renal

LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL se

acompañan con frecuencia de disreflexia autónoma puede provocar variaciones hipertensoras de la PA , bradicardia.

Vejiga Neuropatica Por Lesiones En El Centro De La Micción O Debajo De El

LESION DEL NUCLEO MOTOR DEL CONSTRICTOR :

• La causa mas común de vejiga neurogénica flácida

• Es una lesión de la medula espinal en el centro de la micción S2-S4

• Otras causas de daño : herpes zoster ,radiación o cirugía .los discos hérnianos,,pero afectan mas comúnmente la cola de caballo o las raíces nerviosas sacras.

• Las lesiones en esta región suelen ser incompletas mezcla de comportamiento espástico con debilidad de la contracción del musculo

• Disminuyen el tono muscular del esfínter externo y perineal

LESIONES DE LAS VÍAS AFERENTES DE RETROALIMENTACIÓN : • la VNF también puede deberse a neuropatías que incluyen

Diabetes ,tabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones posteriores de la medula espinal

• Mecanismo es una perdida de la estimulación sensorial al núcleo constrictor o un cambio de conducta motora por la perdida de la neurotransmisión en los cuerpos dorsales de la medula

Resultado : perdida de percepción del llenado vesical esto permite sobre

distender el musculo constrictor atonía del constrictor origina una contractibilidad ineficaz Aumento de capacidad

LESIONES QUE CAUSAN MALA DISTENSIBILIDAD DEL CONSTRICTOR

• otra causa de VN ATONICA es la lesión en los nervios periféricos

• Incluye lesiones causada por cirugía radical como resección anterior baja de colon o histerectomía ,Infección crónica y carcinoma in situ.

• La Vejiga almacena poco por la falta de adaptación de llenado

• Con mas frecuencia se daña el constrictor produciendo fibrosis y perdida de la distensibilidad

VEJIGA NEUROGÉNICA ESPÁSTICA • Esta resulta del daño parcial o extenso arriba del cono medular, la

vejiga funciona normal, pero sin la regulación eficiente de los centros cerebrales superiores

• Síntomas : micción involuntaria , frecuente, espontanea y escasa , estimulada por espasmos en la extremidades inferiores , no hay sensación de verdadera plenitud

• Signos: volúmenes vesicales < 300 ml (<150 ml) es posible despertar la micción estimulando la piel del abdomen , los muslos o los genitales

• En Lesiones torácicas altas y cervicales la distensión de la vejiga puede estimular la hipertensión, bradicardia ,cefalea, pilo erección, y sudación = disreflexia autónoma (tx catéter y dejarlo abierto para que drene)

• Laboratorio todos los px tendrán una o mas ifx de vías urinarias , por necesidad de drenar por sonda

• Estasis urinaria , inmovilización prolongada = formación de cálculos

Datos radiológicos : son esenciales los urogramas excretores y cistogramas retrógrados . vejiga trabeculada de pequeña capacidad, puede estar dilatado el cuello vesical ,uréteres dilatados por obstrucción o reflujo

La radiografía durante la micción sombra por el esfínter espástico uretra con estenosis

Cistoscopia : valorar la integridad de la uretra y a id. Sitios de estrechez

Tratamiento • Px con capacidad vesical razonable : el px debe poder orinar cada 2-3 horas y

no tener incontinencia en los intervalos.

• La micción se inicia ultilizando técnicas de estimulación golpeando el abdomen arriba del pubis , puede ayudarles con dosis bajas de anticolinérgicos

• Px con capacidad vesical funcional muy disminuida si la cap. fx es <100ml puede haber micción involuntaria con tanta frecuencia como cada 15 min no es posible llegar a entrenamiento y se debe utilizar:

• sonda permanente con anticolinérgicos

• Esfinterotomia cuando han fallado otras medidas

• Conversión de vejiga espástica en vejiga flácida mediante rizotomia del sacro (sección qx completa o fulguración con calor transcutaneo de las raíces S3-S4)

• Derivación urinaria

Parasimpaticoliticos : también son útiles cuando se admon. Con relajantes muesculares esqueléticos

• Cloruro de oxibutina (ditropan) 5mg 2 o 3 veces al dia

• Clorhidrato de diciclomina (bentyl) 80 mg al dia en 4 dosis iguales

• Bromuro de metantelina 50-100 mg cada 6 horas

• Bromuro de propantelina 15 mg 30 min antes de cada comida y 30 mg al acostarse

Neuro estimulación : marcapasos vesical

Vejiga flácida (atónita)• La lesión directa de la inervación periférica o de los segmentos

medulares S2-S4 origina paralisis flácida de la vejiga urinaria

• La capacidad es grande , la presión intravesical baja y no hay contracciónes involuntarias

• Causas traumatismos ,tumores,tabes dorsal y anomalisas congénitas (espina bífida,meningocele)

• Sintomas : px tiene paralisis flácida y perdida de la sensación que afecta los musculos y los dermatomas abajo del nivel de la lesión

• Principal síntoma retención con incontinencia por rebosamiento

• Signos: reflejos de las extremidades son hipoactivos o no existen sensación disminuida o nula

• Datos de radiológicos en una rx simple del abdomen fractura de la columna lumbar o espina bífida extensa ,

• Cistograma cambios en el musculo constrictor ,puede hacer reflujo vesicoureteral

• Citoscopia y uretroscopia meses después de la lesión laxitud y arreflexia del esfínter y el piso pélvico, vejiga grande y pared lisa

Tratamiento • La vejiga puede evacuarse por esfuerzo ,utilizando los músculos

abdominales y el diafragma para aumentar la presión intraabdominal

• Entrenamiento y cuidado vesical hay que intentar la micción cada dos horas con reloj para evitar escapes molestos

• Sonda intermitente: para eliminar la orina residual, ayuda a prevenir infecciones ,evita la incontinencia y protege contra daño en VUA ,estimula la micción normal, se administran antibióticos para evitar infecciones

• Cirugía : resección transureteral en la hipertrofia del cuello vesical o en próstata crecida que puede causar obstrucción de la desembocadura vesical y retención orina residual ,

la incompetencia del esfínter = implante de un esfínter artificial

• Parasimpaticomiméticos: derivados de acetilcolina para evacuar la vejiga para aumentar el tono cloruro de betanecol 25-50 mg cada 6 u 8 horas

Vejiga Neuropatica Por Espina Bífida

• EB: es la formación incompleta del arco neural a diversas alturas del raquis, el defecto de id al nacer y se cierra de inmediato para evitar infecciones, en la cirugía pueden quedar atrapadas o fijar nervios de la cola de caballo = defecto neuropatico mixto

• 2/3 px vejiga espástica con debilidad en pies y dedos

• 1/3 vejiga flácida > flacidez en el piso pélvico

• Tx conservador: sondeo intermitente limpio cada 3-6 horas + anticolinérgicos para medir la espasticidad y mejorar la función de almacenamiento

• Tx quirúrgico : si la vejiga es de tipo espástico con capacidad disminuida

• Bloqueo de nervios sacros

• Px vejiga levemente espástica y cap. De almacenamiento (<200ml) se controla mediante electro estimulación del piso pélvico

Diagnostico Diferencial • Cistitis • Uretritis crónica • Cistitis intersticial • Cistocele • Obstrucción infravesical

Complicaciones • Infecciones • Calculos • Hidronefrosis • Amiloidosis renal • Disfuncion sexual • Disreflexia autónoma

Pronostico • La mayor amenaza para los px con VN es el daño renal

progresivo :pielonefritis, cálculosis e hidronefrosis.

• Los adelantos en los tx junto con la vigilancia de los px a intervalos regulares han mejorado de manera importante la esperanza de vida a largo plazo de los px.