XLVIV Sesión Clínica Interhospitalaria

“Varón de 56 años con dolor en hemitórax izquierdo y fiebre”

Dra Palacio Nebreda (R2 Medicina Interna)Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”03-Febrero-2012

Antecedentes Personales:ALEGIA A PENICILINA Y DERIVADOS.

*Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 36 años. Exbebedor

importante desde 1992. 

*No HTA ni DM. DL.

*Miopía magna intervenida mediante láser.

*Tto habitual: Simvastatina 20mg (0‐0‐1), Hemovas(1‐0‐0).

*Situación basal: IABVD. Vive con su esposa. Disnea de grandes

esfuerzos. No ortopnea. No edemas.

Antecedentes Familiares:Padre fallecido  CA laringe metx  a los 56 añosMadre fallecida por CA páncreas a los 83 años

Historia actual:

Dolor de 72 horas de evolución:

– De características pleuríticas

– Originado en escápula izquierda

– Irradiado a región precordial, epigastrio, HI, retrosoma y región cervical

– Modificado con los cambios posturales y la ingesta.

– Acompañado de febrícula de 37.8ºC y sensación distérmica

Pautado Paracetamol por su MAP sin mejoría y aumento de su disnea basal que se ha hecho de mínimos esfuerzos.

No tos, no expectoración, no ortopnea ni aumento de edemas.

Exploración física en Urgencias:TA: 97/64, FC 95lpm, Sat O2 94% basal,  37.2ºC .

Consciente y orientado en las 3 esferas, bien hidratado y

perfundido, sudoroso, taquipneico, colaborador, buena coloración

de piel y mucosas.

CyC: pulsos carotideos+, no IY ni RHY, no bocio ni adenopatías.

AC: rítimico sin soplos.

AP: hipoventilación en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo, no

sibilancias.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no

signos de defensa muscular ni de irritación peritoneal, no masas

ni megalias, RHA+, Murphy‐, Blumberg‐, puñopercusión renal

bilateral negativa.

MMII: no edemas, no datos de flebitis ni de TVP, pulsos conservados.

Exploraciones complementarias en URGENCIAS: 

Hemograma: Hemoglobina 14.3 gr/dl, Hematocrito 40.8 %, VCM95.3 fl, HCM 33.4 pg, Leucocitos 22530/uL, Neutrófilos 91%,Linfocitos 4%, Monocitos 5.5%, Eosinófilos 4%, Basófilos 1%,Plaquetas 210.000/mm3. Frotis sanguíneo: 73% segmentados, 15%cayados y 6% metamielocitos.

Bioquimica: Glucosa 138 mg/dl, Urea 70 mg/dl, Creatinina 1.3mg/dl, GOT 22 U/I, GPT 20 U/I, Br total 0.66 mg/dl, CPK 36 U/I,Amilasa 50 U/I, Calcio 10.6 mg/dl, Sodio 136 mEq/l, Potasio 4.4 mEq/l,Mioglobina 29.75 ng/ml, Troponina T US <3 ng/l.

Coagulación: INR 1.13, TP 73.77 %, TTPa 28.2 seg, Fibrinógeno960 mg/dl, Dimero D 2.08 mg/L.

Gasometría arterial basal: pH 7.44, pCO2 29.1 mmHg, pO2 72.1mmHg, HCO3 real 19.4 mEq/l, satO2 98%.

Orina: pH 5.5, Proteinas ++ mg/dl, Glucosa negativo, Cuerposcetónicos indicio, Bilirrubina bajo, Sangre negativo, Nitritos negativo,Urobilinógeno normal. Sedimento: leucocitos aislados.

ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, eje normal. No datos de isquemia,hipertrofia ni bloqueo.

Rx tórax PA y lateral y Rx abdomen

Rx tórax PA y Lateral:

Rx abdomen:

ANTE SOSPECHA DE TEP

TC DE ARTERIAS PULMONARES

Tras administración de contraste iv

Ventana de pulmón

Diagnóstico diferencial:

Diagnóstico diferencial clínico:

Fiebre +

Dolor torácico

Diagnóstico diferencial radiológico:

Compartimentos anatómicos de Fraser:I: Mediastino anterior 

II: Mediastino medio o visceral

III: Mediastino posterior

Patología de mediastino medio

*Felson: mediastino superior

Patrones de afectación mediastinica

Focal

Ensanchamiento mediastínico

Presencia de gas

Presencia de calcificaciones

Patrones de afectación mediastínica

Difuso

Masas con calcificacionesAdenopatias calcificadas

Diverticulo esofágicoHernia de hiatoMasa con gasNeumomediastinoInfección

HemorragiaAdenopatíasTumor infiltrante

Masa

Patología de Mediastino medio

Adenopatías

Quistes por duplicación            Masa  

Tumores primitivos                   

Alteraciones vasculares 

Masa con gas

Hernia de hiato Presencia de gas en mediastino

Anomalías esofágicas 

Neumomediastino 

Corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, ganglios linfáticos y tejido fibroadiposo

MASA (+ PRESENCIA DE GAS)

Evolución en URGENCIAS:

Durante su estancia en Urgencias el paciente permanece hipotenso precisando fluidoterapia y postración sin focalidad neurológica.

Tras la estabilización hemodinámica del paciente se decide ingreso en Medicina Interna bajo Juicio clínico de sepsis de origen respiratorio y NAC en LII, instaurándose tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg cada 12 horas iv, Azitromicina 500 mg cada 24 horas oral y Clindamicina 600 mg cada 8 horas iv asi como oxigenoterapia y broncodilatadores.

En Planta de Medicina Interna…

Exploración fisica: tendencia a la hipotensión, taquicardia a 105 lpm ynecesidad de aporte de O2. Persiste hipoventilación de los 2/3inferiores de hemitórax izquierdo. Resto sin cambios.

Pruebas complementarias: similares a los valores en Urgencias ypersiste tendencia a alcalosis respiratoria y precisa aporte de O2.

Evolución: a las 24 horas de llegar a planta presenta empeoramientoclínico, por lo que se solicita nueva Rx tórax y posterior TC torácico eInterconsulta al Servicio de Cirugía Torácica…

A su llegada a Urgencias… A las 24 horas de estar en Planta de MIN…

Segundo TC tórax

Ventana de pulmón

Tras administración de contraste oral

Unión gastroesofágica sin alteraciones

Juicio Clinico

Divertículo esofágico epifrénico perforado con 

pleuro‐mediastinitis y shock séptico asociados

Hidroneumotórax izquierdo secundario a lo anterior 

Derrame pleural derecho

Los previos¡¡Cirugía Torácica!!

TC TÓRAX CONTROL POSTCX:

Estudio esofagogastroduodenal

Evolución09/10/11    Acude a Urgencias por fiebre y dolor torácico y posterior ingreso 

en Medicina Interna

11/10/11    Intervención Cx e ingresa en UCI tras Cx

15/10/11    Pasa a planta de Cx Torácica

18/10/11    PIC MIN: neumonía, empiema y mediastinitis: tto con Tigeciclina       100/12 h iv y Fluconazol 200/24 h iv

26/10/11    Colocación de PEG para nutrición enteral e ingesta oral de agua   simultánea

2/11/11 Stop AB

18/11/11    Alta hospitalaria a domicilio

Al alta…

Curas semanales de la herida quirúrgica.

Alimentación por PEG y tolerancia de agua poresófago, para paso progresivo a tolerancia oral ycicatrización autónoma de la fístula.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

“Evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega, que comunica

con la luz principal.”

Infrecuentes,> sexo masculino, >50 años

Clasificación:

Según localización:

‐Divertículos faringo‐esofágicos o 1/3 proximal

‐Divertículos epibronquiales o 1/3 1/2

‐Divertículos epifrénicos o 1/3 distal

Según mecanismos de producción:

‐Por pulsión

‐Por tracción

Según constitución de la pared

‐Divertículos verdaderos

‐Divertículos falsos o pseudodivertículos10-15 cm

+ frecuentes

Divertículos epifrénicos<10% total. Proporción f‐e: ep             5:1. 

Últimos 10‐15 cm esófago. > varón, >50 años, >l. derecha

Clinica: 80‐90% asintomáticos. 

Si clinica: disfagia + regurgitación +clínica pulmonar

Otras manifestaciones

Complicaciones: disfagia, halitosis, disnea por compresión, taquiarritmias,

perforación, neumotórax, derrame pulmonar, cáncer, hemorragias, fístulas al árbol

Respiratorio,…

Diagnóstico: Rx, tránsito con bario, TC, endoscopia, manometría esogágica

y pHmetría

Patologías asociadas: desorden motor esofágico, acalasia, espasmo esofágico

difuso, esfinter esofágico inferior hipertensivo, hernia de hiato,…

*Esclerodermia y Sme Ehlers‐Danlos

Tratamiento: Cx si sintomáticos o > 5 cm de diámetro. 

“Manda la clinica y no el tamaño del divertículo”

Diverticulectomía por toracotomía izquierda +/‐ otra técnica Cx en función de

patología asociada

Pulmón

Complicaciones de la Cx: mortalidad del 1‐5%, recurrencia 6%

Falla de la sutura tras resección del divertículo 10%(según series)

Otras: colapso pulmonar, apertura pleural,…

Divertículo esofágico

Aorta

Interés del caso:

El diagnóstico diferencial clinico.

La particularidad del caso: neumomediastino yneumotórax secundarios a perforación de divertículoesofágico.

El diagnóstico diferencial radiológico.

La semiología de las imágenes radiológicas.

BIBLIOGRAFÍACarlavilla Martinez, A.B. et al (2007) “Manual de Diagnóstico y

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PÁGINAS WEB CONSULTADAS

www.medigraphic.org.mx

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www.sacd.org

www.scielo.sa.cr

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