Caso clınico

Varon con multiples papulas faciales asintomaticas de anosde evolucion§

A man with long-standing multiple asymptomatic facial papules

Alicia Cabrera-Hernandez a,*, M. Susana Medina-Montalvo a, M. Dolores Velez-Velazquez b,Isabel Polo-Rodrıguez a, Jose Marıa Mesa-Latorre c y Marıa Mercedes Garcıa-Rodrıguez a

aServicio de Dermatologıa, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, Espanab Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, EspanacUnidad de Genetica, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, Espana

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

El sındrome de Birt-Hogg-Dube es una entidad infrecuente

causada por mutaciones en el gen FLCN, que codifica una

proteına denominada foliculina (FLCN protein). Clınicamente

se caracteriza por la trıada de fibrofoliculomas, tricodiscomas

y acrocordones mu ltiples. Dado que se asocia a un riesgo

aumentado de desarrollar cancer renal y neumotorax espon-

taneo, es imprescindible un seguimiento de por vida.

Caso clınico

Un varon de 38 anos, sin antecedentes de interes, es remitido a

nuestra consulta por la aparicion progresiva desde hacıa

6 anos de mu ltiples lesiones en la cara y en el cuello,

asintomaticas. El paciente no presentaba ninguna otra

sintomatologıa, negaba antecedentes familiares de lesiones

similares y no identificaba ningu n estımulo desencadenante.

En la exploracion presentaba mu ltiples papulas, bien defini-

das, de color piel o ligeramente amarillento, con superficie lisa

y tacto firme, dispersas en el menton, las mejillas y el cuello

(fig. 1). Las biopsias de varias lesiones revelaron 2 tipos de

patrones histologicos. En algunas muestras se evidenciaron

agregados de celulas basaloides, bastante homogeneas,

§ Las 2 primeras firmantes han contribuido de manera identica a la* Autor para correspondencia.

Correo electronico: alcabrerahernandez@hotmail.com (A. Cabrera0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.04.003

situados en la dermis y rodeados por un abundante estroma

fibroso, mientras que en otras se observo un folıculo piloso con

infundıbulo dilatadado, rodeado de proyecciones epiteliales

anastomosadas entre sı y con el folıculo, compatibles con

tricodiscoma y fibrofoliculoma, respectivamente (fig. 2). Ante

estos hallazgos se solicito una TAC toracoabdominal que

revelo mu ltiples bullas en el pulmon izquierdo, ademas

de pruebas de funcion respiratoria y niveles de a1-antitripsina,

que fueron ambos normales. Con la sospecha clınica de

sındrome de Birt-Hogg-Dube se solicito estudio genetico, en el

que se identifico un cambio en el exon 11 del gen FLCN que

codificaba un codon de parada prematuro, confirmando ası el

diagnostico. La evolucion del paciente ha sido satisfactoria,

permaneciendo asintomatico desde el punto de vista respi-

ratorio y siendo normal la RMN renal anual. El tratamiento de

las lesiones cutaneas se realizo mediante laser de CO2, con

tolerancia aceptable y muy buenos resultados cosmeticos tras

2 sesiones.

Comentario

El sındrome de Birt-Hogg-Dube es una genodermatosis

infrecuente de herencia autosomica dominante causada por

mutaciones en el gen FLCN, localizado en el locus 17p12-q11.2,

que codifica una proteına llamada foliculina, con una posible

realizacion del presente trabajo.

-Hernandez). derechos reservados.

Figura 1 – A. Multiples papulas bien definidas, de superficie

lisa y color piel localizadas en el menton y en el cuello.

B. Detalle de las lesiones.

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funcion supresora de tumores1–3 e implicada en la vıa AMPK y

mTOR3–7. Clasicamente se ha caracterizado por la trıada de

fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones. No obstante,

actualmente se duda de que estos u ltimos formen parte del

sındrome, ya que son un hallazgo frecuente en la poblacion

sana y la histologıa en muchas ocasiones es compatible con

Figura 2 – Imagenes histologicas de las lesiones biopsiadas (hem

tricodiscoma o fibrofoliculoma8. Estas lesiones son tumores

benignos procedentes de la vaina conectiva del pelo, que

parecen constituir el espectro evolutivo de una misma

lesion1,2,7–9. Clınicamente son indistinguibles entre sı y se

identifican como pequenas papulas firmes, habitualmente

mu ltiples, bien definidas, con superficie lisa y color rosado-

amarillento, localizadas fundamentalmente en la nariz y en

las mejillas. Desde el punto de vista histologico el fibrofo-

liculoma es una lesion centrada por un folıculo bien

desarrollado, rodeado de una red de proyecciones de cordones

epiteliales en un estroma laxo muy vascularizado. Por el

contrario, el tricodiscoma se caracteriza por mu ltiples

agregados de celulas basaloides en la dermis, rodeados por

un abundante estroma fibroso y unidades folıculo-sebaceas en

la base. Dada su benignidad, el tratamiento de estas lesiones

responde a fines esteticos y los resultados no son definitivos.

Actualmente no existe un tratamiento estandar, pero se han

empleado crioterapia, isotretinoına oral y varios tipos de laser,

con resultados dispares.

La importancia de la identificacion de este sındrome radica

en las comorbilidades que asocia, puesto que estos pacientes

presentan un riesgo aumentado de desarrollar cancer renal y

presentar episodios de neumotorax espontaneo. Tambien se

han publicado casos en coexistencia con otros tumores, tanto

benignos como malignos, aunque actualmente su relacion con

este sındrome no esta demostrada2. El cancer renal en estos

pacientes habitualmente muestra un patron multifocal o

bilateral2, siendo la mayorıa de tipo cromofobo o hıbridos de

oncocitoma-carcinoma cromofobo2. En estos casos el trata-

miento electivo es la cirugıa, preservando la mayor cantidad

de parenquima posible. Por otra parte, la presencia de bullas

puede dar lugar a episodios de neumotorax espontaneo, cuyo

tratamiento no difiere del habitual. Se considera que el habito

tabaquico aumenta el riesgo de ambas enfermedades2,7, por lo

que es recomendable su abandono. Ademas, algunos autores10

han encontrado un aumento en el riesgo de aparicion tanto de

cancer renal como neumotorax en aquellos pacientes con

antecedentes familiares de dichas patologıas.

Pese a que el Consorcio Europeo para el estudio de este

sındrome ha propuesto una serie de criterios diagnosticos

(tabla 1), algunos autores recomiendan solicitar estudio

genetico ante sujetos compatibles2. Dadas las comorbilidades

descritas es necesario revisar a estos pacientes de por vida, y

pese a que no disponemos de protocolos para este fin, se

atoxilina-eosina T 10). A. Fibrofoliculoma. B. Tricodiscoma.

Tabla 1 – Criterios diagnosticos propuestos por el Consorcio Europeo para el Sındrome de Birt-Hogg-Dube

Criterios mayores 1. Al menos 5 fibrofoliculomas/tricodiscomas de inicio en la edad adulta con al menos una lesion conflrmada

histologicamente

2. Mutacion patogenica en lınea germinal del gen

Criterios menores 1. Mu ltiples quistes pulmonares: localizados en la zona basal, sin causa evidente, asociados o no a neumotorax

espontaneo

2. Cancer renal: de inicio temprano (< 50 anos), multifocal, bilateral y/o con formas histologicas caracterısticas

(forma hıbrida de oncocitoma y cromofobo)

3. Familiar de primer grado con sındrome de Birt-Hogg-Dube

Para el diagnostico es necesario el cumplimiento de un criterio mayor o 2 menores.

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aconseja realizar TAC, RMN o ecografıa renal a partir de los

20 anos2,7, anual segu n algunos autores2 o cada 3 o 5 anos segu n

otros11. No obstante, la RMN podrıa ser la tecnica de eleccion

para realizar dicho seguimiento2,12, ya que la sensibilidad de la

ecografıa en la deteccion de los tumores tıpicos de este

sındrome es desconocida2 y que la realizacion de TAC de forma

repetida podrıa suponer una elevada dosis de radiacion en estos

pacientes con predisposicion al cancer renal.

En conclusion, presentamos un caso de sındrome de Birt-

Hogg-Dube, confirmado mediante estudio genetico, en el que

la clınica cutanea constituyo el motivo de consulta. Por este

motivo, el dermatologo puede tener un papel fundamental en

el diagnostico y despistaje inicial de las comorbilidades

asociadas a este sındrome. Asimismo, proponemos el laser

de CO2 como alternativa terapeutica eficaz.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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