“variabilidad de la práctica clínica en la atención al
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“Variabilidad de la práctica clínica en la atención al parto y al nacimiento: análisis y estrategias de mejora”
Marta López Pérez Servicio Anestesiología HSA
….es necesario aliviar el dolor durante el parto?
“Fisiológico, natural, necesario ”
“El dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado, una vez cumplida esa misión no tiene ninguna utilidad “
“Acompañante imprescindible del proceso de parto ”
Factores psicológicos
Estímulo nociceptor
Factores “no modificables”
Factores obstétricos
Ambientales
Sociales
Culturales
Nivel económico
Idioma
Cada mujer experimenta su propio y particular dolor
Siempre subjetivo
Difícil medición objetiva
SEVERO MUY SEVERO
INSOPORTABLE
60% primíparas 36% multíparas
Encuesta Bonica: 2700 mujeres
121 centros
35 países
Efectos respiratorios
Efectos respiratorios
Hipocapnia
Dificultad trasferencia O2 a feto
Curva disociación
Hb a la izquierda
Vasoconstricción
utero-placentaria
Efectos cardiovasculares
Depresión postparto 10% - 29.5%
Síndrome estrés postraumático 1.7% - 6.9%
Estrés emocional
Sufrimiento
….es necesario aliviar el dolor durante el parto?
No hay evidencia de que el dolor del parto
sea beneficioso para la mujer ni el feto,al
contrario, tiene efectos nocivos que podrían
afectar a su estado e incluso a la evolución
del parto.
Satisfacción
materna
“Mantener el control”
Apoyo recibido
Expectativas personales
Implicación toma
decisiones
Analgesia adecuada
Objetivo estratégico
Farmacológicos
No farmacológicos
Bloqueos con anestésicos locales
Analgesia neuroaxial
Analgesia sistémica
Paracervical
Pudendo
Opioides
Analgesia inhalatoria
Inmersión en agua
Respiración y relajación
Acupuntura y acupresión
Masaje
Infiltración agua estéril
TENS
Hipnosis
Pelotas de parto
No opioides
Métodos no farmacológicos
“Prevenir el sufrimiento”
El dolor del parto se considera normal
Con o sin métodos farmacológicos
Combinados o de manera secuencial
“Lo que puede funcionar”
Inmersión en agua
Relajación
Acupuntura
Masaje “Evidencia insuficiente”
Hipnosis
Biofeedback
Inyección de agua estéril
Aromaterapia
TENS
Respiración y relajación
“Respiraciones rítmicas durante contracciones y
liberación de tensión entre éstas, evitando hiperventilar”
Relax
No reducción del dolor Respuesta positiva al dolor Bienestar
Control
“Las mujeres que elijan utilizar técnicas de relajación y respiración deben ser
apoyadas en su elección”
Patrones ventilatorios variables según etapa de parto
“Útil, aunque menos capacidad analgésica de la esperada”
Inmersión en agua. Bañeras de parto
Agua a la temperatura corporal o ligeramente superior cubriendo abdomen
Fase activa primera etapa no más de 2 horas monitorizando Tª
Controvertido en segunda etapa y nacimiento
Disminuye ansiedad y estrés. Cierto efecto analgésico
Termorregulación fetal alterada
Ahogamiento
Convulsiones
Asfixia fetal
Aumenta producción oxitocina, salvo inmersión prolongada
Se recomienda la inmersión en
agua caliente en fase tardía de
primera etapa de parto
Embarazos no complicados
Personal con experiencia
Protocolos estrictos
Inmersión en agua. Duchas.
Practica común en algunos centros
No evaluadas en estudios de calidad
Cierto papel , generando relajación y bienestar
Acupuntura
Inserción agujas en meridianos corporales por personal entrenado
Manos, pies ,orejas
Resultados variables en cuanto a control de dolor
Frente a placebo: Mayor satisfacción
Menor uso fármacos
“No ofrecer como método analgésico, pero tampoco
disuadir si la gestante lo desea”
Acupresión o Shiatsu
Menor intensidad dolor
Mayor relajación
Β-endorfinas
Serotonina
Presión con los dedos o pequeñas almohadillas en puntos de acupuntura
Punto 6
Bazo
Punto 4
Intestino grueso
“No ofrecer como método analgésico, pero
tampoco disuadir si la gestante lo desea”
Masaje
Proporciona relajación
Inhibe transmisión sensorial vías dolor
Mejora flujo sanguíneo y oxigenación tejidos
Primera y segunda etapas
Personal formado
“Si la gestante elige el masaje realizado por personal formado,
debe apoyarse su decisión”
Effleurage
Inyección agua estéril
Intradérmica: 0.1 cc. Muy doloroso
Subcutánea: 0.5 cc.....igual eficaz, menos doloroso
Alivio dolor lumbar (30% continuo e intenso)
Inicio analgesia: 30-40 min
Duración: 90 min
Repetir las ocasiones que sea necesario
“Se recomienda la inyección de agua estéril como método analgésico informando
que la inyección intradérmica produce dolor y escozor momentáneos”
“Escasa evidencia de efecto analgésico”
Recomendaciones poco uniformes…..
Esferodinamia. Pelotas de parto
No evidencia sobre su eficacia analgésica
Sencillo, barato, no efectos secundarios
Las mujeres que elijan usar pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo
para buscar posturas más cómodas
Permiten adoptar posturas confortables
Métodos farmacológicos
Analgesia sistémica
• Agentes inhalatorios
• Opioides Analgesia neuroaxial
• Intradural
• Epidural
• Combinada intra-epidural
Oxígeno 50% /Oxido Nitroso 50%
USA: 6%
Finlandia:60%
UK: 50-75%
Entonox
Analgesia inhalatoria
Gas incoloro. Olor dulce. No inflamable
Inicio acción 30” con pico a los 50” (pico de la contracción)
Se autoadministra facilmente con mascarilla facial o boquilla
Analgesia moderada durante todo el parto
No invasivo
Barato
Óxido Nitroso
Inhibición no competitiva receptores de glutamato???
Alteraciones neurológicas, cognitivas, comportamentales
Oxido nitroso: problemas
Inhibición metioninsintetasa
Alteraciones mielinización Mecanismo de seguridad: nivel sedación gestante!
Pulsioxímetro/ personal cualificado
Náuseas, vómitos, mareo, sedación, alteración del recuerdo
Exposición prolongada personal sanitario
Medición niveles. Sistema extracción gases
Oxido nitroso: la evidencia
Parece proporcionar analgesia durante el parto. Nivel heterogéneo
Náuseas, vómitos, mareo, alteración del recuerdo
Complicaciones neonatales inmediatas
Interacción con la Lactancia
Efectos cognitivos y psicológicos a largo plazo
Si se usa Oxido nitroso se debe informar que su efecto analgésico es moderado y que
puede producir náuseas, vómitos, mareo y alteración del recuerdo.
El efecto fetal a largo plazo es desconocido
Opioides
Meperidina o petidina
Remifentanilo
Meperidina o Petidina
Sedación
40-50 mg i.m
Falta evidencia sobre dosis y vía de administración más eficaces
Nauseas, vómitos, retraso vaciamiento gástrico, depresión respiratoria
Atraviesa barrera feto-placentaria
Pico plasma fetal 2-3 h
Normepetidina: 62 h
Si se usan opioides informar que su efecto es limitado y que
pueden producir nauseas y vómitos.
Asociar antieméticos.
Sólo en primera etapa!!!!
Sedación neonatal
Dificultades en la lactancia
Depresión respiratoria
Remifentanilo
Opiáceo muy potente de acción ultracorta
Depresión respiratoria materna, incluso parada
Bolos de 0.2-0.8 mcg/kg o 40 mcg
Tiempo cierre 2-5
Ausencia de efectos fetales o neonatales
Indicado en primera etapa
NO usar como primera opción.
Si se utiliza, monitorizar SpO2 y administrar oxígeno suplementario
Fuente: DataWH Selene y C Gestión HUCA 2015
4875 partos vaginales
3080 partos con analgesia neuroaxial
63.18% partos con analgesia neuroaxial
Asturias, año 2015
Combinada epidural-intradural
Intradural
Técnicas neuroaxiales
Indicaciones médicas
Patología cardiaca ( excepto si grave deterioro)
Patología respiratoria grave
Estados hipertensivos del embarazo
Evitar hiperventilación: epilepsia.
Evitar anestesia general: obesidad, VAD, ingesta reciente.
Evitar hiperreactividad simpática: tetraplejia, paraplejia
Presentaciones posteriores / podálicas
Distocias dinámicas / cuello
Embarazo gemelar
Útero cicatricial
Prematuridad
Sufrimiento fetal crónico
Feto de madre diabética
CIR
Indicaciones obstétricas Indicaciones fetales
“El método más eficaz para controlar los efectos nocivos del dolor puesto
que en estos casos la situación basal ya se encuentra comprometida”
“ Permite tomar decisiones rápidas en situaciones en las que existe muy poco
margen de actuación, lo que equivale a disminuir riesgos para la madre y el feto”
Bupivacaína 0.25%
Bupivacaína 0.1% Prolongación parto
Partos instrumentales
Epidural “tradicional”
Epidural “moderna”
Profundo bloqueo motor
COMPARATIVE OBSTETRIC MOBILE EPIDURAL TRIAL (COMET)
Descenso concentración
Walking epidural o epidural ambulante
Duración parto Tipo de parto
Las mayoría de las gestantes no desearon
deambular a pesar de ser animadas a ello…….
Deambulación
Deambulación en Walking epidural: lo imprescindible
-Evaluación inicial y periódica de bloqueo motor y propiocepción
-Monitorización telemétrica continua
-Mayor control por parte de matrona (un parto-una matrona). Mujer acompañada
constantemente
-Gestante motivada
-Staff concienciado y preparado
Difícil en ciertos entornos y organizaciones por
sobrecarga de trabajo y escasez de personal
-Mayor control por parte del anestesiólogo
No incremento tasa Cesáreas
No incremento Partos instrumentales
No incremento complicaciones maternas
No resultados neonatales adversos
Analgesia epidural en fase latente…….
“Retrasar la analgesia epidural cuando es solicitada no es una buena práctica sanitaria”
“La solicitud de la gestante constituye per sé clara indicación para el inicio de técnicas analgésicas durante el trabajo de parto”
“La interrupción de la analgesia epidural en la fase final del parto no mejora
la tasa de parto espontáneo ni otros resultados clínicos”
Duración Primera Etapa No aumenta
Tasa Cesáreas No aumenta
Duración Segunda etapa Incremento 16 minutos
Tasa Parto instrumental Resultados contradictorios
Estudios impacto: No aumento
RCT: Factores de confusión
Expectativas
Experiencia
“Lo que espera que ocurra”
“Lo que en realidad ocurre” Expectativas incorrectas
Expectativas poco realistas
Preocupaciones de las mujeres sobre el dolor del parto….
Patrón analgésico similar a España…….>60% analgesia epidural
Quejas comunes de las gestantes…..
“Tardaron mucho, cuando me pusieron la epidural no dio tiempo a que hiciera
efecto”
“Estuve bien durante todo el parto excepto al final, la epidural me dejo de
hacer efecto y tuve que empujar con mucho dolor”
Error, fallo, déficit
“El dolor era insoportable, estaba preparada para otra cosa”
“La epidural falló, solo me hizo efecto en la mitad del cuerpo”
“No había alternativas, solo me ofrecieron la epidural”
(Análisis de preguntas de respuesta abierta)
Fracaso manejo del dolor
“Mi objetivo es un parto sin epidural”
60%: epidurales “no planeadas”
Fallo personal
Frustración
Insatisfacción
Percepciones erróneas técnica
Desconfianza
Aceptación
“bueno”
“Mi objetivo es un parto con epidural”
98% analgesia epidural
%Analgesia epidural mal indicada
¿Cómo mejorar?
Anestesiólogo
Obstetra Matrona
Anestesiólogo
Gestante
Formación Cambio de impresiones
(Sesiones clínicas)
-Consulta preanestesia
Tercer trimestre
-Colaboración en clases
educación maternal
Qué se conseguiría así?
Generar expectativas realistas
Explicar limitaciones de ciertas técnicas analgésicas
Flexibilidad: aceptar cambios con respecto a “lo planeado”
Obtener Consentimiento informado con suficiente antelación
Ayudar a la gestante en la toma de decisiones
Personalizar la atención, cada mujer es diferente
“Lo que espera que ocurra” “Lo que en realidad ocurre”
Conclusiones
El dolor del parto puede tener efectos adversos sobre su evolución, la
madre y el neonato.
La Analgesia adecuada debería ser un objetivo estratégico
Los métodos no farmacológicos consideran que el dolor de parto es
normal y proporcionan herramientas para hacerle frente
Los métodos farmacológicos pretenden eliminar el estímulo nocivo.
La analgesia epidural es el método analgésico más utilizado.
Conclusiones
Se ha detectado un disbalance entre las expectativas y la experiencia
de la mujer con respecto al dolor y su manejo .
La instauración generalizada de una consulta de preanestesia en el
tercer trimestre y la colaboración del anestesiólogo en las clases de
educación maternal podrían contribuir a este proceso de equlibrio.
Una mejor interacción ginecólogo-matrona-anestesiólogo ayudaría a
equilibrar este disbalance.
