Vanessa Martínez Garcia, Servei de Cardiología Atlhaia

Neurología:

Ictus/AIT

Vasculopatía perifèrica Cardiopatía isquèmica:

Angor estable

Angor inestable/SCASEST

SCAEST

Fàrmacs antiagregants utilitzats actualment a cardiología:

AAS (100mg/dia) !!! No 300mg/dia!!!

Clopidogrel (75mg/dia)

Fàrmacs antiagregants utilitzats actualment a cardiología:

AAS (100mg/dia) !!! No 300mg/dia!!!

Clopidogrel (75mg/dia)

Ticagrelor (90 mg /12h)

Prasugrel (10mg /24h)

Angor estable: Placa d’ateroma estable, baix risc de complicacions (fissura,

ruptura i trombosis) Tractament conservador: AAS 100mg al dia indefinit

▪ Pacients als que hem decidit no realitzar ICP per diferents motius (edat avançada, comorbilitats…)

▪ Baix risc de trombogenicitat (placa estable) ▪ Al·lèrgia a l’AAS : clopidogrel 75mg/dia indefinit ▪ Estatines i antianginosos

Tractament invasiu: Stent (ó ACTP simple) ▪ AAS 100mg/dia de forma indefinida ▪ Clopidogrel 75mg/dia durant…

▪ Un mes : stent metàl·lic/ACTP simple ▪ Un any: stent farmacactiu (major risc de trombosis de l’stent)

A partir dels 6 mesos el risc de trombosis molt tardana de l’stent és molt baix. Per tant, individualitzar.

Angina inestable/SCASEST/SCAEST Placa d’ateroma inestable, complicada, alta

trombogenicitat

Tractament doble antiagregant des de l’inici: ▪ AAS 100mg/dia + clopidrogrel 75mg/dia

+ ticagrelor 90 mg/12h

+ prasugrel 10mg/dia

▪ Durant UN ANY independentment del tipus d’stent ▪ A partir dels 6 mesos el risc de trombosis molt tardana de l’stent és

molt baix. Per tant, individualitzar.

▪ Passat l’any… Adiro 100mg/dia de forma indefinida

Necessitat d’anticoagulació

FA /flutter

Pròtesis valvulars

Procediments quirúrgics/invasius

Implant d’stent i necessitat d’anticoagulació: FA/Flutter

No ha evidència clínica provinent d’ACR que responguin a la pregunta:

Quina és la millor estratègia antitrombòtica per als pacients que

presenten FA i requerixen doble antiagregació per ICP?

L’evidència disponible: consens d’experts, estudis retrospectius i sèries de casos

2 estratègies diferents: risc de sagnat/tromboembolisme/events isquèmics (coronaris)

▪ AAS + clopidogrel + ACO (Sintrom)

▪ AAS + clopidogrel

Sentit comú davant la manca d’evidència clínica suficient…

Tots: Prioritzar stent metàlic

Baix risc embòlic: doble antiagregació. Sense antecedents d’ictus/AIT/embòlica perifèrica Absència de valvulopatía mitral No portadors de pròtesis valvular FE > 40% CHA2DS2-VASc baix

Risc embòlic moderat/alt i risc hemorràgic assumible: ACO+doble antiagregació.

▪ Edat avançada, >75-80 anys quedaríen exclosos pel risc hemorràgic elevat: AAS + clopidogrel ▪ Control estricte INR 2.2’5

Risc embòlic moderat/alt i alt risc de sagnat: CABG

Un cop completat el temps de DAPT (1 mes o un any):

AAS 100mg/dia + Acenocumarol INR 2-2’5 de forma indefinida

Pacient portador de vàlvula biològica ▪ 3 primers mesos: Sintrom ▪ > 3 primers mesos: Adiro 100mg/dia ▪ Intentar postposar d’ICP passats els 3 mesos

▪ Doble antiagregació durant un mes/un any i posteriorment Adiro 100mg/dia

▪ Stent en els 3 primers mesos de la cirurgia: ▪ Risc hemorràgic baix/moderat: Acenocumarol+ Adiro 100mg/dia + clopidogrel 75mg/dia fins a

completar els 3 mesos > 3 mesos: Adiro 100mg/dia + clopidogrel 75mg/dia un mes o un any. ▪ Alt risc hemorràgic (inasumible): probablement podem retirar el sintrom i mantenir doble

antiagregació és suficient ▪ Prioritzar stent metàl·lic

Pacient portador de vàlvula mecànica

▪ Indicació de Sintrom indefinidament ( INR 2,5-3,5) ▪ Prioritzar stent metàlic ▪ Intentar mantenir la triple teràpia (AAS, clopidogrel i acenocumarol) durant:

▪ Un mes (stent metàlic i angor estable) ▪ Un any en la resta de casos (SCA i stent farmacactiu). Si presenta risc hemorràgic elevat: triple

teràpia 6 mesos ▪ Posteriorment: Adiro 100mg dia + Sintrom INR 2,5-3,5 de forma inefinida

Procediment dental

Cirurgia menor Procediment

dental

Cirurgia menor

Cirurgia major

electiva

Procediment dental

Cirurgia menor

Cirurgia major

electiva

Procediment dental

Cirurgia major urgent

Cirurgia menor

Cirurgia major

electiva

Procediment dental

Cirurgia major urgent

Procediments quirúrgics/invasius:

Menors (baix risc hemorràgic)

Majors (risc hemorràgic considerable o important)

▪ Electius

▪ Semi-electius

▪ Urgents/emergent

Procediments quirúrgics/invasius menors :

Mantenir el tractament amb AAS 100mg

Clopidogrel (Ticagrelor/Prasugrel)

▪ Intentar postposar el procediment fins a completar el temps de teràpia doble antiagregant recomanada (1 mes o 1 any). ▪ Per exemple: cataractes, exodòncia

▪ Si no es pot esperar, és segur mantenir la doble antiagregació donat que el risc d’hemorragia és mínim. Per tant es recomana no retirar-lo.

Procediments quirúrgics/invasius menors : Per exemple: procediments dentasl, dermatològics i

oftalmològics…

Mantenir el tractament amb AAS 100mg

Clopidogrel (Ticagrelor/Prasugrel) ▪ Intentar postposar el procediment fins a completar el temps

de teràpia doble antiagregant recomanada (1 mes o 1 any). ▪ Per exemple: cataractes, exodòncia

▪ Si no es pot esperar, és segur mantenir la doble antiagregació donat que el risc d’hemorragia és mínim. Per tant es recomana no retirar-lo.

Procediments quirúrgics/invasius majors electius Mantenir l’AAS 100mg/24h (excepte en aquells

casos en què el risc d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent):

Retardar el procediment fins a completar el temps recomanat de DAPT ▪ 1 mes stent metàl·lic

▪ 1 any stent farmacactiu /SCA

▪ P.ex: Pròtesis de genoll, Cirurgia plàstica…

Procediments quirúrgics/invasius majors semi-electius: Per exemple: colonoscopia amb polipectomía, biopsia prostàtica…

Individualtizar el cas ▪ Mantenir l’AAS 100mg al dia (excepte en aquells casos en què el risc

d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent) ▪ Intentar retrassar al màxim la suspensió del clopidogrel:

▪ 1 mes stent metàlic ▪ 6 mesos stent fàrmacactiu/SCA

▪ Si no es pot esperar i es considera un procediment d’alt risc hemorràgic: ▪ Clopidogrel i Ticagrelor: suspensió 5 dies previs ▪ Prasugrel: 7 dies previs

▪ Reiniciar el més aviat possible la DAPT ▪ En cas de suspensió del clopidogrel /ticagrelor/prasugrel abans de completar el

temps recomanat de DAPT, reiniciar-lo i mantenir-lo fins a completar-lo (1 mes o un any)

Procediments emergents/urgents: Emergent: s’assumeix el risc hemorràgic de realitzar el

procediment sota la DAPT (transfussió de plaquetes…)

Urgent: ▪ Mantenir l’AAS 100 mg (dia (excepte en aquells casos en què el risc

d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent)

▪ Si es considera un procediment d’alt risc hemorràgic: ▪ Clopidogrel i Ticagrelor: suspensió 5 dies previs

▪ Prasugrel: 7 dies previs

▪ Emergent o urgent: Reiniciar el més aviat possible la DAPT ▪ En cas de suspensió del clopidogrel /ticagrelor/prasugrel abans de completar

el temps recomanat de DAPT, reiniciar-lo i mantenir-lo fins a completar-lo (1 mes o un any)

Var AP: Varó de 67 anys amb HTA, DLP,

tabaquisme, pòlip vellós a colon dret fa 3 anys.

Fa 8 mesos, IAM de cara inferior Es realitza cateterisme

objectivant-se CD dominant obstruïda (lesió del 100%).

Es col·loquen 3 stents. Tractament: Clopidogrel 75 mgs + AAS 100 mgs MOTIU DE CONSULTA: Es programa colonoscòpia amb

probable polipectomia

Qué fer amb els antiagregants?

- Probablement, es pugui esperar 4

mesos per a completar l’any de la doble teràpia antiagregant - Es tracta d’un SCAEST - El diagnòstic de pòlip vellós es realitzà fa 3

anys, per tant el procediment no és urgent

- Si no es pot esperar: - Mantenir AAS 100mg - Suspendre clopidogrel 5 dies avans i

reiniciar-lo el mateix dia de la prova fins a completar l’any

Home 58 anys AP: HTA i Tabaquisme AIT fa 3 anys Tractament: AAS 300 mgs MOTIU DE CONSULTA: Ha d’anar al dentista on

probablement li faran una exodòncia.

Qué fer amb el antiagregant? No ha de retirar-se - Si es tractés d’un SCA recent,

valorar si es pot esperar a l’any de completar el tractament amb DAPT.

- Si no pogués esperar, sería segur realitzar el procediment amb la doble teràpia

Què fer amb els antiagregants?

La intervenció de cataracta no és una intervenció urgent. Per tant, ens esperariem a retirar un antiagregant i realitzar la cirurgia quan nomès en prengués un (AAS 100 mg/dia)

Home 80 anys

AP:

HTA, DLP

Fa 6 mesos va patir un IAM inferior.

Se li va col·locar un stent i està en tractament amb doble antiagregació:

Clopidogrel 75 mgs+AAS 100 mgs

MOTIU DE CONSULTA:

S’ha de intervindre de cataracta amb anestèsia retrobulbar.