valvulopatÍas y anestesia
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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA. Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. INTRODUCCIÓN. Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA
Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y reanimaciónUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
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INTRODUCCIÓN
Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU).
ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo.
Cambios hemodinámicos compensatorios.
5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía.
Fácilmente alterable con anestésicos Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
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ESTENOSIS AÓRTICA
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ESTENOSIS AÓRTICALesión valvular mas común en EEUU
Adquirida o congénita.
Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea.
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JACC 52 (2008) e1 - 142
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ESTENOSIS AÓRTICA
Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm2
Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica
Incremento en la tensión de la pared
Alteración aporte/demanda
Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular.
FISIOPATOLOGÍA
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ESTENOSIS AÓRTICA
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ESTENOSIS AÓRTICA
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
SEVERA AVA: < 1,0 cm2
G: medio > 40 mmHg J: > 4 m/s
Síntomas ( I B )
CABG ( I C )
Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )
Disfunción sistólica ( I C)
JACC 52 (2008) e1 - 142
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ESTENOSIS AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
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Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
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Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas.
Hipotensión: alfa agonistas puros.
Monitoría: Recomendaciones ASA.
POP inmediato: Considerar UCI.
ESTENOSIS AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %)
Causas congénitas o adquiridas.
Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones).
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia.
Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga.
HVI compensar aumento de la tensión de pared.
Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE.
FISIOPATOLOGÍA
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
SEVERA Angiográfico: 3 - 4
Vena contracta > 0.6 cm Volumen > 60 ml/lat
Área orificio reg > 0.3 cm2
Aguda
Síntomas ( I B )
FE < 50 % ( I B )
CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )
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INSUFICIENCIA AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA POSCARGA
FRECUENCIA
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DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO
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Técnica anestésica.
Disfunción VI: Dobutamina.
Monitoría: Recomendaciones ASA.
POP inmediato: Considerar UCI.
INSUFICIENCIA AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
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ESTENOSIS MITRAL
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ESTENOSIS MITRAL Incidencia importante en países en desarrollo.
Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras.
Latencia sintomática prolongada.
Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas.
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ESTENOSIS MITRAL
JACC 52 (2008) e1 - 142
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ESTENOSIS MITRAL
Llenado diastólico VI alterado PAI.
PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares.
PAI: PAP (Inicialmente reversible)
HTP: Disfunción VD.
Función VI usualmente preservada.
FISIOPATOLOGÍA
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ESTENOSIS MITRALHALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL
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ESTENOSIS MITRAL
Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm2) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C )
Estenosis (< 1,5 cm2) en paciente asintomático si: PASP > 60 mmHg ( IIa C)
Fenómenos embólicos ( IIb C)
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
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ESTENOSIS MITRALCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
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Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D
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ESTENOSIS MITRAL
Técnica anestésica.
Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina.
Inotrópico: Milrinone.
Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP?
POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
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INSUFICIENCIA MITRAL
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INSUFICIENCIA MITRAL
Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años).
Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita.
Aguda o crónica.
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INSUFICIENCIA MITRAL
JACC 52 (2008) e1 - 142
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INSUFICIENCIA MITRAL
AGUDA:AI no distensible.Aumento súbito: PAI – PAP
CRÓNICA: Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada,
fallo posterior de mecanismos compensatorios.
FISIOPATOLOGÍA
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INSUFICIENCIA MITRAL
Sintomática aguda severa ( I B )
Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 % ( I B ) Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 %
( I C )
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
JACC 52 (2008) e1 - 142
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INSUFICIENCIA MITRALCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP
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INSUFICIENCIA MITRAL
Estrategia ventilatoria favorable Disminuir presión arteria pulmonar
Soporte hemodinámico POP: UCI. AP disfunción VD FE disminuida
BCIA en casos de IM aguda
BCIA en casos de refractariedad a medicamentos
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
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VALVULOPATÍAS DERECHAS
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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEstructural / funcional (Dilatación del anillo valvular).
Sobrecarga de volumen AD – VD.
Manejo hemodinámico: Flujo anterógrado efectivo. Ritmo sinusal FC normal - alta. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
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ESTENOSIS TRICUSPIDEAPoco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
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ESTENOSIS TRICUSPIDEAPoco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
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ESTENOSIS PULMONARGeneralmente congénita.
HVD – aumento del tamaño AD.
Manejo hemodinámico: Mantenimiento de la precarga. FC alta. Preservar contractilidad del VD Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD
hipertrofiado. RVP normales o bajas.
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GRACIAS