FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177

Curso: Cirugía de tórax y cardiovascular Docente: Dr. Marco Cieza Montalvo

CONFIGURACIÓN INTERNA CORAZÓN

Tabique del corazón

Complejo valvular

Esqueleto fibroso

Corazón derecho

Corazón izquierdo

COMPLEJOS VALVULARES

FLUJO SANGUINEO SISTÉMICO - PULMONAR

Valvulopatías

Fiebre reumática, excepto en la estenosis aórtica, típica de ancianos, donde la causa más frecuente es la degenerativa, y la estenosis pulmonar, típica de niños, donde la causa congénita es la principal.

“Compuertas” que se abren o cierran según se necesite en las distintas fases del ciclo cardiaco ESTENOSIS: Constricción o estrechamiento del orificio valvular INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse completamente cerrada, escape de sangre retrogrado

Congénita o adquirida

Estenosis Mitral Insuficiencia mitral Estenosis Aórtica Insuficiencia Aórtica E, I tricuspidea E, I pulmonar

ESTENOSIS MITRAL Reducción del orificio valvular mitral < 2 cm2 obstrucción del

flujo de entrada al VI

Ligera: 1,5-2 cm2

Moderada:1-1,5 cm2 Severa: <1 cm2

•2/3: mujeres, 30-40 años, •40% casos lesión valvular mixta (estenosis + insuficiencia mitral).

apertura mitral normal es de 4 a 6 cm2

Ecocardiografía

Congénita. Reumática (+frecuente), mixta. Síndrome de Lutembacher – Cossio: EM + defecto tabique

interauricular (CIA : ostium secundum) Degenerativa: calcificación del anillo mitral y de zonas subanulares

(edad avanzada).

Etiología

Fisiología Normal de la válvula mitral

FISIOPATOLOGÍA Área Valvular < 2cm2

Pr. AI > 25 mmHg

Clínica

Evolución lenta Altera por episodios de descompensación: infección (fiebre y taquicardia), FA, tirotoxicosis, embarazo, embolismos etc. En descompensaciones se produce edema agudo de pulmón.

Disnea de esfuerzo progresiva. Hemoptisis Síntomas compresivos (disfagia, Signo de Ortner). En pac. Con FA: Embolia Arterial (> ria EM asintomática) Dolor precordial, palpitaciones Fatiga desproporcionada a esfuerzo

Aparece HP comienzan los síntomas de insuficiencia VD, con lo que disminuye la disnea…. Insuficiencia card D: edemas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural.

DISNEA Estasis pulmonar Dificultad respiratoria

Progresiva

Disnea de esfuerzo

D.P.N

Ortopnea

Disnea de reposo

Brusca, breve

En decúbito

Paciente lo manifiesta como fatiga o agitación en el pecho

OBJETIVAMENTE

Taquipnea superficial

Examen Físico

Facies - Mitral(Corvisart) “chapetas malares”…… con complicación ICD: Tricuspidea (Shattuck)

Pulso art: irregular, amplitud, parvus ….. F.A Pulso venoso: HP onda “a” aumentada Signo de Evans – Insuficiencia tricúspide

AUSCULTACIÓN

EM etapas iniciales EM complicada con FA – fibrocalcificación Valvular

ECG

Radiología: Radiografía de tórax: AI dilatada. doble contorno de la aurícula derecha Datos de congestión pulmonar como redistribución vascular, líneas de Kerley, derrame pleural En casos evolucionados se apreciarán signos de crecimiento de cavidades derechas y signos radiológicos de hipertensión pulmonar.

Datos inespecíficos

-Ecocardiografía: Evalúa

-AVM, ETE: trombos en AI. Score valvular …. Wilkins – Cormier Determinan posibilidad de éxito de VPCB o comisurotomía. (valora en aparato valvular y subvalvular, el grosor y flexibilidad de las valvas, las cuerdas tendinosas, la presencia de calcio…)

Optimo para valvuloplastia puntuación < 8

1 menos afectada, 4 más afectada

Prueba de esfuerzo . Permite objetivar síntomas “ocultos" y la ecografía de estrés Cateterismo cardíaco No suele ser necesario recurrir a la evaluación invasiva (gradiente, área valvular , gasto cardíaco , etc.) La coronariografía prequirúrgica es obligatoria si existe indicación.

- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: • Restricción de sal, diuréticos.

- Tratamiento de la FA: • Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina). • Plantear cardioversión eléctrica o farmacológica para intentar reinstaurar

el ritmo sinusal. • Anticoagulación oral con acenocumarol.

- Profilaxis de la endocarditis.

Tx Médico

Tx Intervencionista

ESTADIOS FUNCIONALES NYHA .. IC:

• I: Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad físicas.

• II: Paciente con cardiopatía y ligeras limitaciones de la actividad física, sin molestias en reposo.

• III: Paciente cardiópata con marcada limitación de la actividad física, sin molestias en reposo.

• IV: Pacientes con cardiopatía que no pueden realizar ninguna actividad física sin presentar angor.

CLASIFICACION FUNCIONAL

Tx Intervencionista

2 posibilidades de intervención:

EM moderada severa (área < 1,5 cm2), en NYHA III-IV a pesar del tratamiento Médico

HP severa, aunque estén asintomáticos (PAP >50 mmHg).

FA Necesidad de realizar una cirugía

mayor o el embarazo, programado o en curso.

Valvotomía mitral cerrada. - abierta. Sustitución valvular.

-Valvuloplastia percutánea con balón: es la técnica de elección, menor mortalidad (1% con respecto al 4-5% de la sustitución valvular). -Está indicada en pacientes con válvulas móviles, flexibles y poco calcificadas (score favorable: igual o menor a 8/16). También está indicada en pacientes en clase funcional II con score favorable para valvuloplastia. Contraindicaciones en presencia de trombos en la aurícula izquierda o si existe insuficiencia mitral significativa acompañante. Complicaciones la insuficiencia mitral residual y, a largo plazo, la reestenosis.

INDICACIONES PARA VPCB:

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Area valvular < a 1,5 cm2 Trombo auricular izquierdo

Síntomas en capacidad funcional II/III

Endocarditis activa

Pacientes asintomáticos, pero con necesidad de mejoría hemodinámica (embarazo, cirugía extracardíaca)

Compromiso anatómico valvular severo, especialmente calcificación extensa y compromiso subvalvular

Estenosis mitral en estadío final, como puente para el reemplazo valvular

Insuficiencia mitral de grado moderado o severo

PROCEDIMIENTO

APERTURA COMISURAL

introducir por vía vena femoral

atravesando el tabique interauricular

un catéter provisto de uno o dos balones

inflables

el inflado de éstos a nivel del

plano valvular mitral

consigue la

ALGORITMO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL

Historia

Examen físico

Eco doppler

Sintomas

ESTENOSIS MITRAL

Asintomático

Estenosis leve

AVM 1.5 a 2 cm2

Seguimiento

Estenosis Moderada

A severa AVM <1.5 cm2

PAPs > 50

Valvuloplastia percutánea

si esta no está

contraindicada

Estenosis leve

AVM 1.5 a 2cm2

Estenosis Moderada

a severa AVM <1.5

cm2

Sintomático

Valvuloplastia si esta

no está contraindicada

Cirugía valvular mitral si

insuficiencia mitral es severa

Hay trombos en aurícula o

es demasiado calcificada

Determinar factores de riesgo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1) la comisurotomía cerrada,

2) comisurotomía abierta, o llevada a cabo bajo visión directa, con circulación extracorpórea

3) el cambio valvular mitral.

3 diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico

de la estenosis mitral:

CIRUGIA DE LAS VALVAS

• PROCEDIMIENTO: desviar la sangre del corazón a una máquina cardiopulmonar que mantiene la sangre oxigenada y circulando mientras se opera el corazón

- Cirugía: la comisurotomía mitral ha sido sustituido por la valvuloplastia. En válvulas muy calcificadas, con score desfavorable para valvuloplastia, se debe proceder a una sustitución valvular por prótesis mecánica o biológica.

EL CAMBIO VALVULAR MITRAL

por una prótesis mecánica o biológica será el procedimiento de elección

Las válvulas naturales pocas veces requieren la administración de medicamentos anticoagulantes de por vida, pero las válvulas artificiales sí requieren el uso de anticoagulantes.

La ventaja de las válvulas mecánicas es que duran más tiempo

INSUFICIENCIA MITRAL

Distintos Mecanismos: -Dilatación del anillo -Ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular

Causa más frecuente IM aislada: prolapso de la válvula mitral.

Fiebre reumática (asociada con EM), enfermedades reumatológicas – tej. Conectivo: Ehlers danlos, marfan, lupus …

Endocarditis, la isquemia miocárdica (ocasiona disfunción de los músculos papilares, la dilatación del anillo mitral en las miocardiopatías, calcificación del anillo mitral.

Etiología Síndrome de Barlow(Síndrome del clic sistólico tardío). Protusión de una o ambas valvas de la mitral hacia la AI durante la sístole ventricular

ETIOLOGIA

Insuficiencia Mitral Aguda.

• Endocarditis Infecciosa: por perforación de valvas o ruptura de cuerdas tendíneas.

• IAM: por ruptura de músculos papilares o de sus cabezas.

• Traumatismos.

• Ruptura espontánea de cuerdas tendíneas.

Insuficiencia Mitral Crónica: 1. Cardiopatía Reumática Crónica

• (produce 1/3 de las IM , frecuente en varones.

• El proceso reumático produce rigidez, deformidad y retracción de los velos, fusión de comisuras y acortamiento y fusión de las cuerdas tendíneas.

2. IM congénita: por defecto de los cojinetes endocárdicos.

3. IAM:

• produce fibrosis y disfunción de los músculos papilares.

• También puede haber IM transitoria asociada a isquemia miocárdica.

4. Cualquier proceso que produzca un agrandamiento del ventrículo izquierdo (VI):

• por dilatación del anillo mitral y por desplazamiento lateral de los músculos papilares

5. Miocardiopatía Hipertrófica: por SAM (Systolic Anterior Motion of mitral valve).

6. Calcificación del anillo mitral.

7. Prolapso de la válvula mitral (en válvulas mixomatosas).

Cierre inapropiado de la VM

FISIOPATOLOGÍA:

Regurgitación en sístole

AI Sobrecarga de

volumen de VI

Sobrecarga de volumen

Sobrecarga de Presión (50-75 mmHg)

Sobrecarga de trabajo

Dilatación AI (IM leve a mod)

Hipertrofia

Fibrilación A.

↑ ps capilares pulmonares

Edema pul. (IM súbita)

Embolias

Dilatación

Hipertrofia muy leve

Claudicación del VI

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Aumento de Pr A (importante) Dilatación AI con

baja distensibilidad

Transmisión Retrograda – Congestión Pulmonar

Edema agudo de pulmón

Disnea…

Onda v predominante registro catéter sycan

ganz pr capilar pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA

CUADRO CLINICO

1. Congestión Pulmonar:

disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea.

2. HTP e IC derecha:

congestión hepática dolorosa, ingurgitación yugular, edema maleolar, ascítis.

3. Gasto Cardiaco insuficiente:

fatigabilidad y enflaquecimiento.

Las molestias más llamativas de los pacientes con IM crónica grave

son fatiga, disnea de esfuerzos y ortopnea.

EXAMEN FISICO

• Posición y decúbito: posición ortopneica.

• Marcha y deambulación:

nada especial, salvo la disnea.

• Constitución y estado nutritivo: enflaquecimiento.

• Piel, mucosas y fanéreos:

piel fría y húmeda

signos de bajo débito (llene capilar enlentecido, cianosis periférica).

Frecuencia Respiratoria: disnea y taquipnea. Frecuencia Cardiaca: taquicardia y a veces ascenso rápido de la

onda de pulso.

• AUSCULTACION

SS: Soplo sistólico regurgitante pansistolico alta frecuencia. Irradiado axilar ant.

R3 R4: Son frecuentes, que junto a taquicardia sinusal van a producir ritmo en 3 o 4 tiempos.

S.y Sa de INSUFIENCIA CARDIACA

Hipotensión y signo de bajo gasto , en casos graves.

Latido apexiano desplazado hacia abajo y a la izquierda reflejando la

dilatación ventricular, propia de la sobrecarga de volumen.

ECOCARDIOGRAMA

Tanto el Modo M o Bidi nos proporcionan datos sobre la etiología de la IM y

datos indirectos sobre su gravedad.

OBSERVAMOS:

Engrosamiento valvar propio de la etiología Reumática.

Imágenes de PVM.

Rotura de C. Tendí neas.

Vegetaciones o calcificaciones

Dilatación anillo valvular.

La dilatación de A y V.I son evidencia indirecta de la gravedad de la regurgitación en los casos de IM crónica.

Con la técnica DOPPLER nos permite diagnosticar con seguridad la IM: al documentar el flujo regurgitarte.

Duración y área que seran útiles para cuantificar la gravedad de regurgitación

TRATAMIENTO

Médico - Control periódico ecocardiografía. - Profilaxis de la endocarditis. - Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardíaca, anticoagulación, cardioversión). Se utilizaran predominantemente fármacosvasodilatadores que, facilitan la salida de sangre por la aorta y disminuyen la regurgitación, produciendo mejoría clínica… IECAS, que además poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye también la precarga, mejorando la congestión pulmonar y la disnea. También se utilizan los diuréticos, la digital, los nitratos, etc.

• IM grave con limitaciones

• Clase funcional III – IV de NYHA a pesar de tratamiento.

• Pacientes con síntomas leves, pero que presenten:

Progresión de la disfunción de VI.

Vol. telesistólico del VI > 50 mL/m2

Dimensión (diámetro) telesistólica del VI > 45 mm/m2

Dilatación – disfunción del VI FEV < 60 %(determinado por ecocardiografía).

Indicaciones Qx.

TRATAMIENTO QX.

Siempre que se pueda, se intentará la reconstrucción de la válvula, para evitar los efectos adversos de las prótesis o de la anticoagulación, así como la pérdida de los músculos papilares al ser resecados para el implante de prótesis.

En caso de disfunción ventricular severa (FEVI <30%), se realizará cirugía sólo en caso de ser posible la reparación, ya que el implante de una prótesis no mejora el pronóstico en estos pacientes.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reparar la válvula mitral uso de anillos protésicos que no precisan de anticoagulación).

SINTOMAS

Regurgitacion mitral crónica severa

CLASE I NYHA CLASE II CLASE III - IV

FE mayor 60

DSVI < 45 FE <60

DSVI >45

FE mayor 60

DSVI < 45

FA o HTP

No

Seguimiento clínico cada

6 meses y ecocardiografico

Cada año.

SI Plastía Mitral

O reemplazo

Valvular mitral

Es posible una

Plastía mitral

si No

Plastía RVM Si FE es menor de 30

Tto médico.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA

ESTENOSIS AORTICA

disminución del área valvular aórtica.<2cm2

La obstrucción puede localizarse: por encima de la válvula en el síndrome de Williams (supravalvular); por debajo de la válvulaen el tracto de salida del VI (subvalvular) (miocardiopatía hipertrófica obstructiva) o en la propia válvula (lo más frecuente).

Congénita(valv. Cupuliformes o unicuspides), Reumática, senil degenerativa

Etiología: Origen congénito Secundarias a una enfermedad reumática Estenosis calcíficadas del adulto mayor

VÁLVULA AÓRTICA Válvula bicúspide

• Gradiente VI/Ao en sístole

• Área normal 2-3cm2

• Sobrecarga sistólica VI

• HVI concéntrica

• Distensibilidad reducida(fallo diastólico)

• Depresión contractilidad

• Dilatación VI

FISIOPATOLOGIA

SINTOMAS.

• Angina (30 a 60% de los casos). X incremento de requerimientos metabólicos de miocardio

• Disnea de esfuerzos.

• Síncope de esfuerzos

• insuficiencia cardíaca

• muerte súbita (arritmias)

• ACV por embolismo de calcio

EXAMEN FÍSICO

• el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud – parvus - tardus

• Cuello: pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico.

• Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta más intenso y sostenido.

• En la auscultación puede aparecer un click de eyección, a continuación del 1º R.

DIAGNOSTICO:

• Electrocardiograma: es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistólica".

• Radiografia de torax

• Ecocardiograma dopler: Se puede estimar la gradiente de presión.

ECOCARDIOGRAFIA

. Evaluación de la morfologia de la vávula Ao estenótica. Precisa sitio de obstrucción

. Analiza las caract. de la apertura de la válvula Ao.

• Evalúa la presencia de calcificación valvular.

• Mide los diámetros de la cavidad ventricular izq. Y el grosor de sus paredes

Indice de estenosis:

AVAo:>0.75cm2/m2 sc= leve

AVAo: ÷0.75-0.50cm2/m2 sc= moderado.

AVAo: <0.50cm2/m2 sc = severo

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AO.

Gradiente sistólico entre VI/Ao:

<25mmHg= estenosis leve

÷25-50 mmHg= estenosis moderada

>50mmHg = estenosis severa

EVOLUCIÓN

• Los pacientes tienen largos períodos asintomáticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca síntomas significativos.

• El pronóstico es malo cuando aparecen los primeros síntomas.

• En promedio, la sobrevida es de 2 a 3 años después de la aparición de angina o síncope y de menos de 2 años cuando presentan insuficiencia cardíaca congestiva.

TRATAMIENTO

• En los pacientes con estenosis significativa ( gradiente > 50 mmHg.) asintomático, debe limitarse los esfuerzos físicos .

• En los pacientes con estenosis aórtica significativa sintomática , debe indicarse la cirugía de reemplazo valvular.

• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.

TRATAMIENTO

• Controles periódicos para evolución, digitálicos, restricción de sal, limitación esfuerzos.

• Cirugía de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de superficie corporal o es refractaria a tratamiento médico.

• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.

. INDICACIONES Recomendaciones de reemplazo de la válvula aórtica en la estenosis aórtica

Estenosis aórtica severa sintomática, o severa (con o sin síntomas) asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de la aorta.

IA

Estenosis aórtica moderada asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas de la aorta

IIA

Estenosis aórtica severa asintomatica y disfunción sistólica del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. : hipotensión arterial)

IIA

Estenosis aórtica severa asintomática con taquicardia ventricular o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda (espesor menor que 15 mm), o con estenosis valvular crítica (área aórtica mayor que 0.6 cm2).

IIB

5. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos III

Clase

I Condiciones donde hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo

II Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.

IIA Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia.

IIB Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad/eficacia.

III Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo acerca de la utilidad del procedimiento/tratamiento. En algunos casos, inclusive, puede ser perjudicial.

INDICACIONES QX

• Se opera a todos los pacientes con E.A sintomática

• Pac. Asintomatico con gradiente aórtico importante + hipertrofia ventricular Izq. + caida de la fraccion de expulsion.

• AVA < 0,8 cm2 y si hay Hipertrofia v.I

• En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis aórtica, se debe reemplazar esta válvula quirúrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrículo izquierdo

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

CORONARIA

EN PACIENTES CON INDICACIÓN DE

REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO

• Más del 33% de los pacientes con estenosis aórtica severa deben ser sometidos a reemplazo valvular más cirugía de revascularización miocárdica.

• La realización de estos dos procedimientos en un mismo acto quirúrgico no aumenta, o lo hace muy ligeramente,el riesgo de mortalidad operatoria y, por el contrario, reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y la morbimortalidad a largo plazo.

INSUFICIENCIA AÓRTICA

• La válvula aórtica se debilita o se abomba, impidiendo que dicha válvula cierre bien, lo cual produce un subsecuente reflujo de sangre desde la aorta hasta el ventrículo izquierdo.

ETIOLOGIA

• Afecta de preferencia a hombres.

• Las etiologías más frecuentes son:

• Secuela de fiebre reumática;

• Endocarditis Infecciosa;

• Disección Aórtica; Dilatación anular (Aneurismas, Hipertensión arterial,etc.)

• y Rotura traumática.

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Sobrecarga diastólica VI

Dilatación VI

Depresión contractilidad

Sintomas

FISIOPATOLOGIA

SINTOMAS

• PALPITACIONES Y MOVIMIENTOS TORÁCICOS;

• ANGINA;

• DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, EDEMA PULMONAR;

• INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

EXAMEN FÍSICO

• Pulso arterial de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud (pulso céler).

• Cuello: "Danza arterial" por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rápido; puede haber SS irradiado.

• Corazón: Hipertrofia y dilatación del VI; 1º R normal o disminuido; presencia de 3º; SD precoz, " in decrescendo”.

DIAGNÓSTICO.

• Se hace por el examen físico.

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: demuestra el aumento de tamaño del VI, dilatación de la aorta ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y eventualmente cambios de la circulación pulmonar por hipertensión de AI.

• ECOCARDIOGRAMA. sirve para evaluar dilatación e hipertrofia del vi, con valoración de su contractilidad y fracción de eyección

INSUFICIENCIA AÓRTICA

• Profilaxis de endocarditis

• IECA,vasodilatadores

• Indicación quirurgica

• Sintomas

• antes de sintomas de IC

• FE<50%

• DTS>55mm

• Capacidad funcional aeróbica reducida

• Raiz aortica >55mm

• I.Ao aguda(urgente)

Tratamiento

INDICACIONES QX

• Aumento rápido del tamaño del corazón o aumento progresivo del vol. Diastolico durante el lapso de 6-12 m

• Pac. Con clase funcional IV con disfuncion ventricular izquierda avanzada.