VALORACIÓN DELVALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICOPACIENTE CRÓNICOII CURSO PRECONGRESO

INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL PACIENTE CRÓNICOGRUPO CRONOSGRUPO CRONOS

Elia Mª Fernández VillalbaElia Mª Fernández VillalbaServicio de Farmacia de la RPMD La Cañada

30 de Septiembre de 2014

INDICEINDICEÓ• INTRODUCCIÓN

• VGI (Valoración Geriátrica Integral)• ESCALAS DE VALORACIÓN• ESCALAS DE VALORACIÓN

• VALORACIÓN FUNCIONAL• VALORACIÓN MENTAL• VALORACIÓN SOCIAL

• CASOS PRÁCTICOSÓ Í• PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

CRÓNICO• EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAREL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

• «key moments»

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• ORIENTACIÓN => CENTRADA EN LA PERSONA• ENFOQUE => SOCIOSANITARIO• OBJETIVO => RESULTADO EN LA PERSONA

Atención Centrada en la PersonaAtención Centrada en la PersonaE ll l l i i i éti i t l ét d l• Es aquella en la que los principios éticos orientan el método, losprocedimientos e intervenciones.

• Características:• La persona y su calidad de vida son el centro de la intervención• La atención es siempre individualizada, cada persona se reconoce

desde su singularidad• La mirada se centra en las capacidades (frente a los déficits)• La autodeterminación se entiende como un derecho, no está limitada

por las capacidades de las personas y se considera como un poderp p p y pefectivo a desarrollar mediante el ejercicio indirecto (apoyado porotros)

• El grupo social referencial (familia, amigos, profesionales) tiene ung p g pgran papel en la autodeterminación de las personas no competentes

• El papel de los profesionales pasa a ser facilitador, motivador yproveedor de apoyos

Atención SociosanitariaAtención Sociosanitaria• Enfoque asistencial basado en la evaluación integral de la

persona teniendo en cuenta su naturaleza multidimensional:física, psíquica, social y espiritual (valores).física, psíquica, social y espiritual (valores).• Diagnóstico y tratamiento de las patologías• Valoración de las actividades básicas de la vida diaria• Valoración neuropsicológica• Valoración social

V l ió id d i l i it l• Valoración necesidades emocionales y espirituales• Valoración cargas del cuidador principal• Intervenciones preventivas de discapacidadesIntervenciones preventivas de discapacidades• Conexión con el resto de recursos asistenciales que garanticen la

continuidad de la atención

VGIVGI• Proceso diagnóstico dinámico, estructurado,

multidimensional e interdisciplinario• Valoración Funcional

• AIVD=> Lawton – Brodymultidimensional e interdisciplinario• Detectar y cuantificar los problemas, necesidades y

capacidades en las esferas• Clínica• Funcional• Mental

• AIVD=> Lawton – Brody• ABVD=> Barthel, Katz• Equilibrio/Marcha => Tinetti• Riesgo UPP => Norton

• Valoración Mental• PFEIFFER/MMSE/MEC LOBOMental

• Social• Emocional/Espiritual

• Elaborar una estrategia/plan interdisciplinar deintervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo

• Objetivos:

• PFEIFFER/MMSE/MEC-LOBO• GDS y FAST de REISBERG / T.

RELOJ• GDS-YESAVAGE

• Valoración Social• Gijón• Objetivos:

• Mejorar el estado funcional y cognitivo (lograr el mayorgrado de independencia)

• Mejorar la calidad de vida• Optimizar los recursos (mejorar la exactitud diagnóstica,

descubrir problemas tratables no dx, optimizar, adecuar el

Gijón• ….

p ptratamiento…)

• Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar• Optimizar la ubicación del paciente• Disminuir la mortalidad

Plan avanzado de cuidados (PAI)

Beneficios para el paciente: ↓ mortalidad, ins tucionalizaciónBeneficios para el sistema sanitario: ↓ estancia media y costes

VGI: VALORACIÓN FUNCIONALVGI: VALORACIÓN FUNCIONAL• Recoge información sobre la capacidad del paciente para realizar su• Recoge información sobre la capacidad del paciente para realizar su

actividad habitual y mantener su independencia en el medio en elque se encuentra => Actividades de la Vida Diaria:• Avanzadas: AAVD (colaboración en actividades sociales, recreativas,( , ,

trabajo, viajes, ejercicio físico intenso…)• Instrumentales: AIVD (interacción con el medio para mantener su

independencia)Í• Índice de Lawton-Brody

• Básicas: ABVD (tareas de autocuidado)• Índice Barthel

Í di K t• Índice Katz• Otras:

• Valoración equilibrio y la marcha: Tinetti• Valoración riesgo UPP: Norton• Valoración riesgo UPP: Norton

• ↑ Grado deterioro funcional => ↑Riesgo de mortalidad, ingresohospitalario, estancia media, visitas médicas, consumo de F,p , , , ,institucionalización, necesidad de recursos sociales.

V. FUNCIONAL => I. LAWTON & BRODY (AIVD )( )

• Capacidad para realizaractividades necesariaspara vivir de formaindependiente en laindependiente en lacomunidad.

• Estas actividades sepierden antes que lasp qABVD. Predictivo dedeterioro de las ABVD.

• Su normalidad suelei di i t id d d lindicar integridad de lasABVD y del estado mental.

• 8 ítems; • Puede diferenciar• Puede diferenciar

hombres (<5) y mujeres (<8)

=>I LAWTON&BRODY (AIVD)(cont)V. FUNCIONAL => I. LAWTON & BRODY (AIVD) (cont.)

• Respuesta dicotómica: 0 a 8 (máx . dependencia – independencia)• 0 – 1 => D. Total• 2 – 3 => D. Severa• 4 – 5=> D Moderada4 5=> D. Moderada• 6 – 7=> D. Leve• 8 Independencia

• Heteroadministrado, preguntando al paciente o cuidador. (5-10 min)min)

• Escasa utilidad en pacientes institucionalizados• Un ítem valora autogestión medicación.

V. FUNCIONAL => I. KATZ (ABVD )( )

• Autocuidado• Autocuidado• 6 ítems; orden

jerárquico.• Respuesta dicotómica.• 7 grupos (A – G).• No sensible a cambios

mínimos.

V. FUNCIONAL => I. BARTHEL (ABVD )( )

• 10 ítems10 ítems• Mayor peso al control

esfínteres y la movilidad• Valor absoluto de 0 a 100.• Categorización:Categorización:

• D. Total (<20)• D. Grave (20 – 35)• D. Moderada (40 a 55)• D Leve (60-95)D. Leve (60-95)• Independiente (100)

• Gran valor predictivo.• Correlación puntuación y

tiempo de ayudatiempo de ayuda.• Autoadministrado, observación

directa, preguntando al paciente o cuidador

• Rapidez (5 min)ap de (5 )

V. FUNCIONAL => TINETTI (equilibrio y marcha)( q y )

• CAÍDAS (SÍNDROME). Importante origen de morbimortalidad y afectación calidad de vida. Elevada prevalencia (14% comunidad hasta 46%Elevada prevalencia (14% comunidad, hasta 46% institucionalizados). Abordaje interdisciplinar.

• Evaluación de la marcha y el equilibrio• No detecta pequeños cambios• Puntuación máxima: 16/12=28• Puntuación máxima: 16/12=28• Riesgo de caída: 9 – 24p.• Alto riesgo < 19

V. FUNCIONAL => ESCALA NORTON (Riesgo UPP)( g )

• UPP => SÍNDROME GERIÁTRICOS• Tratamiento elección de las UPP es la prevención• Abordaje debe ser multidimensional (enfermedad problemas de salud• Abordaje debe ser multidimensional (enfermedad, problemas de salud,

estado nutricional, dolor, aspectos psicosociales…)• Valoración de riesgo de desarrollar UPP debe ser periódico• Escala NORTON (1962) considera 5 parámetros.• A menor puntuación, mayor riesgo:

• No riesgo => 20• Riesgo Moderado => <16• Riesgo Alto => ≤ 12• Riesgo Alto => ≤ 12

VGI: VALORACIÓN MENTAL• VALORACIÓN COGNITIVA;

• Fragilidad cognitiva:• Variables orgánicas• Factores psicosociales• Entidades clínicas (HTA, DM, EPOC, IR, ACV, enf tiroideas, Polifarmacia, alt órganos sentidos)

• Motivo de consulta:• Paciente no es consciente de sus «olvidos» (justifica)• Queja (paciente o familia) de la pérdida de memoria (más frecuente)

d l f i (d ió í id d li l d l i )• Trastorno conductual o afectivo (depresión, apatía, ideas delirantes, alt. del comportamiento)• Permite conocer:

• Calidad «de lo que dice»• Capacidad para comprender «lo que se le dice»• Detectar los cambios a lo largo del tiempo => esencial pues influye en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y deDetectar los cambios a lo largo del tiempo esencial pues influye en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de

ubicación futuras.• Los tests de valoración cognitiva

• Complementan la historia clínica• Aportan objetividad

ili l i ió f i l• Facilitan la comunicación entre profesionales• Permiten cuantificar los cambios en el tiempo• Permiten cuantificar la respuesta al tratamiento• Se deben valorar en el contexto clínico del paciente• Tener en cuenta los factores que pueden artefactar su puntuación (nivel cultural, déficits sensoriales)q p p ( , )

• TESTS• Cuestionario de PFEIFFER (Short Portable Mental Status Questionnaire: SPMSQ)• Mini Mental State Examination de FOLSTEIN (MMSE) => Mini Examen Cognoscitivo de LOBO (MEC-LOBO)• Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) y Functional Assessment Staging (FAST)• Test del RELOJ

• VALORACIÓN AFECTIVA• Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage.

V. COGNITIVA => CUESTIONARIO DE PFEIFFER

• Cribado DC en mayores, analfabetos y deficiencias sensoriales.M tili d AP Rá id 5 i• Muy utilizado en AP. Rápido: 5 min.

• Cualquier persona que requiera una valoración de su capacidad mental

• Corrección según nivel estudios.• Limitaciones:

• no detecta deterioros leves • ni cambios pequeños en lani cambios pequeños en la

evolución• puntuaciones intermedias precisan

confirmación

• Funciones cognitivas básicas: gmemoria corto y largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos cotidianos, capacidad matemática.

• Puntuación:• 0-2 errores: normal• 3-4 errores: DC-leve• 5 7 errores: DC moderado• 5-7 errores: DC-moderado • 8-10 errores: DC-grave

V. COGNITIVA => MMSE-FOLSTEIN => MEC-LOBO• Valora un rango más amplio de

f i Pf iff (5 á )funciones que Pfeiffer (5 áreas)• Validado por Antonio Lobo en

población anciana española en 1979, 1999 Y 2002 => MEC-LOBO

• Útil en cribaje de DC-Moderado • Detección y evaluación progresión

del DC en enf neurodegenerativas (Alzheimer, demencias…)( )

• 5 – 15 min• Limitaciones:

• Mucha carga información verbalEf l DC• Efecto suelo en DC-grave

• Error puntúa 0.• Puntuación máxima: 30 ó 35p• Ajuste por deficiencias sensoriales oAjuste por deficiencias sensoriales o

motoras que afecten a la capacidad para responder a las tareas (regla de 3)

• Ajuste por edad y escolaridadAjuste por edad y escolaridad• ≤ 23 => Déficit cognoscitivo

V. COGNITIVA => GDS-R

PFEIFFER ib j d d t i iti

=> FAST

• PFEIFFER => cribaje de deterioro cognitivo• MMSE-FOLSTEIN, MEC-LOBO => cribaje y control progresión• No finalidad diagnóstica o estadiaje de demencia u otro trastorno

cognoscitivo• Interesa también definir la fase de la demencia en la que se encuentra el

paciente:• Toma de decisiones respecto al tratamiento• Comunicación entre profesionales• Comunicación con los familiares• Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS-R)

• Es una de las escalas de estadiaje de uso más general en la demencia primaria degenerativa

• Se basa en los síntomas de la personaSe basa en los síntomas de la persona• Functional Assessment Staging (FAST)

• Se basa en el nivel funcional y en las actividades diarias• Ambas dividen la evolución en 7 etapas.p• Se ha correlacionado el estadiaje con puntuaciones en MMSE (orientativo)

V. COGNITIVA Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS-R)g ( )

V. COGNITIVA Functional Assessment Stages de Reisberg (FAST)g g ( )

• Ejemplo: las recomendaciones SEGG: respecto al tratamiento específico de la demencia:j p p p• Iniciar tratamiento específico de la demencia a partir del estadío 4 y hasta el estadío 6 según

GDS-FAST• No iniciar tratamiento específico para la EA si FAST =7• La decisión de continuar o mantener el tratamiento específico para la demencia debe

d d l d l ll l dí d d ó líindividualizarse cuando el paciente llega al estadío GDS-7, atendiendo a su situación clínicaglobal, la presencia de comorbilidad o patologías incidentes asociadas.

V. COGNITIVA => TEST DEL RELOJ

• Test de cribaje de DC en varios trastornos neurológicos y psiquiátricos

• Valoración de los trastornos iti i d l DC

Esfera del reloj (máximo 2 puntos)Puntos Resultado

2 Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor. 1 Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.

cognitivos asociados al DC, especialmente en la EA.

• Apraxia constructiva, ejecución motora, atención, comprensión y conocimiento numérico

0 Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.Manecillas (más. 4 puntos)

4 Manecillas en posición correcta y en proporción adecuada de tamaño (la de la hora más corta)3,5 Manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño3 Pequeños errores de localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al

número anterior o posterior)

• Orden dibujar (TRO) o copiar (TRC) un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y marcar una hora concreta (las 11:10).

• Punto corte*:

3 Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta2 Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez), cuando los

números presentan errores significativos en la localización espacial2 Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta 1 Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta1 Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos• Punto corte :

• TRO => ≤ 6 DC asociado a la EA• TRC => ≤ 8 DC asociado a la EA• Del análisis del dibujo se

extraen conclusiones di i l b l

0 Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas0 Efecto en forma de rueda de carro

Números (máx. 4 puntos) 4 Todos los números presentes y en orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la localización espacial

en menos de 4 números (ej: colocar el número 8 en el espacio del número 9) 3,5 Cuando los “pequeños errores” en la localización espacial se dan en 4 ó más números

adicionales sobre las tareas afectadas.

*Existen diferentes criterios de realización y puntuación según autores.

p q p3 Todos presentes con error significativo en la localización espacial (Ej: colocar el número 3 en el espacio

del 6) 3 Número con algún desorden de secuencia (menos de 4 números) 2 Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes2 Números con algún desorden de secuencia (4 ó más números)2 Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa)( )2 Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (número fuera del reloj o dibujados en

media esfera, etc..) 2 Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica)1 Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial1 Alineación numérica con falta o exceso de núemros1 Rotación inversa con falta o exceso de núemros0 Ausencia o ecasa representación de números (menos de 6 números dibujados)

V. COGNITIVA => TEST DEL RELOJ

V. AFECTIVA • 25% ancianos presenta algún trastorno psíquico• Depresión y ansiedad son los más frecuentes• Importante repercusión en la calidad de vida, situación funcional y cognitivap p , y g• La prevalencia aumenta cuando existen patologías asociadas:

• Enfermedades específicas: ACV, Parkinson, Demencia, Neoplasias…• Enfermedades crónicas asociadas a dolor, pérdida funcional, deprivación sensorial, • Enfermedades terminales• Polifarmacia• Situaciones sociales (institucionalización, pérdidas, soledad, recursos económicos bajos,

escaso apoyo social….)• Diagnóstico es clínico. Herramientas para cribaje, monitorización y evaluación de la

gravedad• ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE (Geriatric Depresion Scale – GDS)

• Fue diseñada específicamente para el anciano ( Brink y Yesavage. J Psiquiatr Res 1982; 17: 37-49).30 í i ió b i d d í ( d d ) di ó i• 30 ítems. Existe versión abreviada de 15 ítems (recomendada). Respuesta dicotómica.

• 5 a 7 min• Se aplica para:

• Cribaje de depresiónE l ió d l d d d l d d i• Evaluación de la gravedad del cuadro depresivo

• Monitorización de la respuesta terapéutica.• Para la interpretación de esta escala (reducida), el punto de corte se sitúa en 5/6;

• 0 a 5 puntos => normalidad• entre 6 y 9 puntos => depresión probableentre 6 y 9 puntos => depresión probable • ≥ 10, => depresión establecida

V. AFECTIVA => ESCALA DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESAVAGE (GDS-YESAVAGE)

• Interpretación, el punto de corte se sitúa en 5/6: • 0 a 5 puntos => normalidad• entre 6 y 9 puntos => depresión probable • ≥ 10, => depresión establecida

VGI: VALORACIÓN SOCIALVGI: VALORACIÓN SOCIALb d l• Trabajador social

• Valora la relación del paciente con su entorno y su repercusión:• Aspectos relacionados con el hogar vivienda apoyo familiarAspectos relacionados con el hogar, vivienda, apoyo familiar,

relaciones, contactos y apoyo social, situación económica.• Importantes para

• Organizar el plan de cuidados del paciente• Selección recursos sanitarios y sociales más adecuados

• Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (Trab Soc Salud 1993;16:Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (Trab Soc Salud 1993;16: 137-156)• Valora la situación social y familiar de las personas mayores que viven

en s domi ilio (sit a ión familiar i ienda rela iones onta tosen su domicilio (situación familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyos de la red social y situación económica).

• Permite detectar situaciones de riesgo y problemas sociales• Puntuación de 0 a 20. A mayor puntuación, peor situación social.

V. SOCIAL

CASOSCASOS• ALEJANDRA => 79 años, DM, ACV, IC, HTA, DLP, Ca Mama, Osteoporosis, Ansiedad,

ERC-G (ClCr = 15 mL/min; E4)• Situación Funcional:

• Barthel 65 => D. Leve• Tinetti: 12/9 (equilibrio/marcha) => Riesgo caída. Movilidad ligeramente limitada, requiere ayuda• Norton 18 => Bajo riesgoNorton 18 => Bajo riesgo

• Situación cognitiva:• MEC 35/35 => No DC• Afectiva => Positiva. Emocionalmente estable.

bl d l d l l d• Problema de salud: DM-II con glucemias elevadas• Actualmente en tto con ADO (SU)• Preferencias muy claras respecto al tratamiento (no quiere insulina)• Comorbilidad limita las opciones terapéuticas

• Plan y Objetivo terapéutico:• Selección medicamento:

• Atendiendo a sus preferencias, prioridades.• Seguridad sobre efectividad

• Seguimiento recomendaciones dietéticas.• Intervención Psicosocial (médico, psicólogo, TASOC)

• Resultado

CASOSCASOS• GREGORIA => 91 años. DM, FA, HTA, Artrosis. Osteoporosis. Demencia vascular

• Situación Funcional:• Barthel 5 => D. Severa• Tinetti: 5/6 (equilibrio/marcha) => Riesgo alto caída. Movilidad muy limitada, requiere gran ayuda (silla

reudas)• Norton 13 => Alto riesgo

• Situación cognitiva:• MEC 13/33 => DC-Moderado• Afectiva => Emocionalmente estable

• Problema de salud: Pérdida de peso grave en 6 meses (aprox 20 kg; IMC de 30 3 a 22 6• Problema de salud: Pérdida de peso grave en 6 meses (aprox 20 kg; IMC de 30,3 a 22,6.Afectación parámetros nutricionales)

• Problema de masticación por déficit en prótesis dental• Autointernamiento. Dificultades a nivel social

P f i t ió di t t it d• Preferencias: no aceptación dieta triturada

• Plan y Objetivo terapéutico:• Intervención nutricional:

• Refuerzo dietético adaptado en cocina• Selección suplemento nutricional• Control peso e ingesta

• Intervención Social (médico, psicólogo, TASOC)

• Resultado:• Derivación a hospital por otra comorbilidad• Alta hospitalaria con SNG, que se mantiene hasta su fallecimiento.

CASOSCASOS• ANTONIA => 92 años; Enf Alzheimer; ERC (ClCr<30 mL/min); FA (reciente Dx)

• Situación Funcional: Deterioro funcional en aumento• Barthel ha disminuido de 60 a 45 => D. Moderada• Tinetti : de 14/12 = 26 a 11/10 = 21 => riesgo caída• Norton: 14 => Moderado riesgo

• Situación Cognitiva:• Situación Cognitiva:• MEC-NV• GDS-R = 6 => E.A. Moderada – Grave; DC Grave

• Problemas salud:Problemas salud:• Incontinencia, UPP, Inestabilidad-caídas• Alteración conductual (quiere levantarse-Haloperidol)*• ITU recurrente por microorganismos multiresistentes en paciente muy mayor con ERC

(Octubre 2012: P stuartii sólo S a TMP/SMX y Cefotaxima. Enero 2013: E coli BLEE, S aGentamicina y Nitrofurantoína. Julio-13 ambos con el mismo patrón de sensibilidad queanteriormente).

• Plan y Objetivo terapéuticoPlan y Objetivo terapéutico• Terapia no farmacológica• Limitar tratamiento bacteriruria «asintomática» en paciente muy mayor con demencia

avanzada• Selección antibiótico

Entorno familiar / Coordinación-Integración cuidados / Decisión difícil en paciente con demencia /Terapia no F*.

CASOSCASOS• JESÚS => 88 años; HTA, FA

• Anteriormente: en tratamiento con Acenocumarol. Mal cumplidor del tratamiento, elevadap ,inestabilidad del INR. Mareos frecuentes. Caídas frecuentes => SITUACIÓN RIESGOMORBILIDAD Y EVENTOS NO DESEADOS.

• VGI => se plantea el problema y se decide determinar con el paciente el objetivo terapéutico yla voluntad de tratarse o no con este medicamento los beneficios los riesgos asociados y lasla voluntad de tratarse o no con este medicamento, los beneficios, los riesgos asociados y lasopciones.

• Decisión => (paciente y familia) retirar anticoagulación, se opta por antiagregar con AAS.

CASOS

CASOS

Bajo riesgo

CASOS

Riesgo caída

No dolor

CASOS

Evaluación cognitiva

CASOSEvaluación cognitiva

18 Deterioro Cognitivo moderado-grave

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO• Factores que condicionan / modulan / priorizan decisiones farmacoterapéuticas

• EL PACIENTE EN SÍ MISMO• Multimorbilidad• Situación funcional• Pronóstico• Actitud / Autonomía en las decisiones• Preferencias (curar/cuidar/calidad de vida)• Vivencias / Creencias / Espectativas• Vivencias / Creencias / Espectativas

• EL ENTORNO DEL PACIENTE• Familia• Social

• Cualquier combinación de enfermedad crónica con almenos otra enfermedad (aguda o crónica), o factorbiopsicosocial (asociado o no), o factor de riesgosomático.

• Cualquier factor biopsicosocial factor de riesgoSocial• Economía

• UBICACIÓN / ÁMBITO• Domicilio

• Cualquier factor biopsicosocial, factor de riesgosomático, el entorno o red social, la carga deenfermedades, el consumo de recursos sanitarios y lasestrategias de afrontamiento del paciente puedenactuar como modificadores (de los efectos de la

• Institución (hospital, Centro asistencia social)• Sanitario vs Social

multimorbilidad).• La multimorbilidad puede modificar los resultados en

salud y conducir a un incremento de la discapacidad o auna disminución de la calidad de vida o fragilidad.

PACIENTES CON MULTIMORBILIDAD => mayor tasa de mortalidad, discapacidad, efectos adversos, institucionalización, utilización servicios sanitarios y peor calidad de vida

• Mayor riesgo de eventos adversos relacionados con la farmacoterapia

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICOMayor riesgo de eventos adversos relacionados con la farmacoterapia

• FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE• Cambios asociados el envejecimiento en la FC/FD de los F

• Evolución en el tiempo de la situación clínica y funcional• Evolución en el tiempo de la situación clínica y funcional

• Dependencia física y/o psíquica

• Concurrencia de enfermedades crónicas, comorbilidades, síndromes

• Actitud, conducta, preferencias (supervivencia/funcionalidad; CURAR/CUIDAR), vivencias, creencias

• Entorno familiar, entorno social, recursos económicos

• Dificultades en la adherencia

• FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO• Medicamentos de estrecho índice terapéutico

• Polifarmacia

• Complejidad del tratamiento

• Utilización de medicamentos considerados potencialmente inadecuados

• FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO/SOCIAL• Deficiencias organizativas y de coordinación/integración de la atención sanitaria

• Problemas de accesibilidad a los servicios especializados

• Duplicidades de servicios médicos y/o farmacéuticos

• Propia institucionalización

• Necesidades no cubiertas de medicamentos H/DH/NO FINANCIADOSNecesidades no cubiertas de medicamentos H/DH/NO FINANCIADOS

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO• Factores que condicionan / modulan / priorizan decisiones

farmacoterapéuticasfarmacoterapéuticas• Mayor riesgo de eventos adversos relacionados con la

farmacoterapia• Requieren una mayor flexibilidad en la planificación del tratamiento

• Son pacientes con elevada complejidad• Multimorbilidad• Multimorbilidad• Heterogeneidad

• => en cuanto a gravedad, estado funcional, pronóstico, prioridades y riesgode eventos adversos incluso cuando presentan el mismo patrón dede eventos adversos, incluso cuando presentan el mismo patrón deenfermedades

• No aplicabilidad de guías de práctica clínica, algoritmos…

Priorización, flexibilidad e individualización de las ,decisiones/intervenciones farmacoterapéuticas.

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARJeannie K. Lee PharmD,*, Marion K. Slack PhD Jennifer Martin MA, Clara EhrmanBS, Marie Chisholm-Burns PharmD, MPH

Objectives: To conduct a systematic review and meta-analyses to examine the effects of pharmacists' care on geriatric patientoriented health outcomes in the United States (U.S.).ResultsOne hundred fifty-two articles were reviewed with 20 resulting studies included in the final meta-analyses Study sample sizeOne hundred fifty two articles were reviewed, with 20 resulting studies included in the final meta analyses. Study sample sizeranged from 36 to 4,218, with mean age of subjects being 65 and older. The studies were most frequently conducted in ambulatorycare clinics, followed by inpatient settings; the majority focused on multiple diseases and conditions. Pharmacist activities variedwidely, with technical interventions used most often. Favorable results were found in all outcome categories, and meta-analysesconducted for therapeutic, safety, hospitalization, and adherence were significant (P < .001), favoring pharmacist care over

i S id tifi bl i bilit i t d b t i l d d t dicomparison. Some identifiable variability existed between included studies.ConclusionPharmacist intervention has favorable effects on therapeutic, safety, hospitalization, and adherence outcomes in older adults.Pharmacists should be involved in team-based care of older adults.

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

• Revisa los diferentes modelos de cuidado en los que el farmacéutico está implicado en laRevisa los diferentes modelos de cuidado en los que el farmacéutico está implicado en laoptimización de la farmacoterapia en el paciente mayor.

• Revisa el impacto de la intervención farmacéutica en medidas de proceso y resultado.• Diferentes ámbitos de actuación: CSS, Comunitario, Hospital, Continuidad cuidados• Incluye las publicaciones Europeas entre 2001-2011• Incluye las publicaciones Europeas entre 2001-2011.• Conclusiones:

• La farmacoterapia en los pacientes mayores se optimiza cuando el farmacéutico tiene unaparticipación activa en la revisión de los tratamientos y en la educación de otros profesionalessanitarios

• Sin embargo, la evidencia del impacto de las intervenciones farmacéuticas en los resultadosen salud, calidad de vida o coste-efectividad del cuidado es mixta. Esto puede deberse a.

• Utilización de variables de resultado erróneas: la mortalidad, la utilización de serviciossanitarios y la calidad de vida son todos multifactoriales

• La investigación debe centrarse en resultados más sensibles a las intervenciones farmacéuticas• La investigación debe centrarse en resultados más sensibles a las intervenciones farmacéuticascomo los acontecimientos adversos a medicamentos.

• Los farmacéuticos necesitan colaborar estrechamente con otros profesionales sanitarios(ppalmente médicos y enfermeras).

• Los mejores resultados se han demostrado cuando el farmacéutico tuvo acceso a la historiaclínica del paciente, consultó con el paciente y con otros profesionales sanitarios como partede un equipo multidisciplinar.

Interventions to improve the appropriate use

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARof polypharmacy for older people (Review)Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC

BackgroundInappropriate polypharmacy is a particular concern in older people and is associated with negative healthoutcomes. Choosing the best interventions to improve appropriate polypharmacy is a priority, hence thereis growing interest in appropriate polypharmacy, where many medicines may be used to achieve betterclinical outcomes for patients.ObjectivesThis review sought to determine which interventions alone, or in combination, are effective in improvingthe appropriate use of polypharmacy and reducing medication-related problems in older people.Main resultsElectronic searches identified 2200 potentially relevant citations, of which 139 were examined in detail. Following assessment,10 studies were included. One intervention was computerised decision support and nine were complex, multifacetedpharmaceutical care provided in a variety of settings. Appropriateness of prescribing was measured using the MAI scorepostintervention (seven studies) and/or Beers criteria (four studies). The interventions included in this review demonstrated ap ( ) / ( )reduction in inappropriate medication use. A mean difference of -6.78 (95%CI -12.34 to -1.22) in the change in MAI score infavour of the intervention group (four studies). Postintervention pooled data (five studies) showed a mean reduction of -3.88(95% CI -5.40 to -2.35) in the summated MAI score and a mean reduction of -0.06 (95% CI -0.16 to 0.04) in the number ofBeers drugs per patient (three studies). Evidence of the effect of the interventions on hospital admissions (four studies) wasconflicting Medication related problems reported as the number of adverse drug events (three studies) reduced significantlyconflicting. Medication-related problems, reported as the number of adverse drug events (three studies), reduced significantly(35%) postintervention.Authors’ conclusionsIt is unclear if interventions to improve appropriate polypharmacy, such as pharmaceutical care, resulted ina clinically significant improvement; however, they appear beneficial in terms of reducing inappropriate

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165. DOI: 10.1002/14651858.CD008165.pub2.

a clinically significant improvement; however, they appear beneficial in terms of reducing inappropriateprescribing and medication-related problems.

Equipo interdisciplinarEL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

• Constituido por diferentes profesionales que trabajan en un áreacomún de forma interdependiente e interactúan entre ellos de maneraformal e informal. Pueden valorar al enfermo por separado perointercambian la información de una forma sistemática, comparten unaintercambian la información de una forma sistemática, comparten unametodología de trabajo y trabajan juntos para conseguir unosobjetivos conjuntos, colaborando entre ellos en la planificación ypuesta en marcha de un plan de tratamiento y cuidados

• Barreras al trabajo en equipo pueden proceder tanto de actitudes• Barreras al trabajo en equipo pueden proceder tanto de actitudesindividuales como de interacciones entre diferentes miembros. Otrasveces es la organización del sistema sanitario en el que se engloba laque dificulta el funcionamiento eficiente del trabajo en equipo (cuandolos profesionales pertenecen a distintos organismos, empresas,instituciones, etc...)

• Desarrollo de habilidades de comunicación.

• Los farmacéuticos tenemos ante los individuos y la sociedad una responsabilidadfundamental en la provisión de una farmacoterapia eficaz, segura y económica.

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARp p g y

• Principal beneficiario de nuestra actuación: el paciente.• Enfoque: atención centrada en la persona.

ió é i l di d l i d l i l i lAtención Farmacéutica es el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, lasinquietudes, los valores éticos, las funciones, los conocimientos, las responsabilidades y las destrezas delfarmacéutico en la prestación de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos definidosen la salud y la calidad de vida del paciente.

• Integrados en el EQUIPO participar en el diseño, la implementación y el seguimiento del plan decuidados para cada paciente, de acuerdo con los objetivos terapéuticos que se establezcan y lasnecesidades, preferencias, expectativas y creencias del paciente:

O ti i l l t é ti• Optimizar el plan terapéutico• Minimizar eventos adversos relacionados con la medicación• Mejorar los resultados en el paciente => calidad de vida

• Selección medicamento según perfil paciente (beneficio/riesgo, pronóstico, preferencias…)• Colaborar en la adecuación de los tratamientos• Desarrollar estrategias para la prevención, identificación y resolución de los eventos adversos a

la farmacoterapia• Colaborar en el seguimiento del paciente• Valorar la utilización de intervenciones no farmacológicas• E al ar los res ltados de la farmacoterapia aplicada en el paciente

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN DE LA SALUD: Atención Farmacéutica. Informe de la reunión de la OMS. Tokio, Japón, 31 de agosto al 3 de setiembre de 1993.

• Evaluar los resultados de la farmacoterapia aplicada en el paciente.• Colaborar en la continuidad de cuidados y en la transición asistencial

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR«keymoments»• Ingreso

• Valoración de aspectos clínicos, psicosociales y técnicos• Conocer la situación de salud, clínica y funcional (Antecedentes, problemas salud actuales)• Tratamiento (crónico, agudo, global)• Alergias, intolerancias, tolerancias o fracasos terapéuticos, efectos adversos previos…• Valorar la capacidad de autogestión del tratamiento => selección sistema dispensación y necesidad

de supervisión de la administraciónde supervisión de la administración• Identificar situaciones que interfieran o dificulten una adecuada administración F (Disfagia, sondas,

actitudes…)• Familia, cuidador, apoyo social• Expectativas sobre el tratamiento• Preferencias

• Validación farmacéutica del tratamiento en cuanto a disponibilidad e idoneidad

• Educación/Información al paciente o cuidador

«keymoments»EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR• Seguimiento

farmacoterapéutico• Prevenir, identificar, , ,

documentar y resolver PRM, errores de medicación u otras irregularidades en colaboración con el equipo.

• Evaluar si se están alcanzando los objetivos terapéuticos definidos para el paciente (deterioro, p ( ,mantenimiento, mejoría, resolución).

• Realizar las recomendaciones erecomendaciones e intervenciones adecuadasen función de los resultados observados o de las circunstancias acontecidas en el paciente.

EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR«keymoments»• Valoración integral periódica (VGI)

• Definición del plan de cuidados individualizado del paciente a partir de la evaluación que cada uno de los profesionales del equipo realiza de los resultados de la atención

i it i t d l i tsociosanitaria prestada al paciente.• Evaluación global de los resultados del tratamiento (farmacológico y nutricional) en el

paciente. Evaluación de la información:• Aportada por médico, enfermería, fisioterapéuta, terapéuta ocupacional… (Historia clínica

i it i )sociosanitaria)• Aportada por la familia o cuidadores• Aportada por el propio paciente (ENTREVISTA, EVALUACIÓN ADHERENCIA)

• Definir y consensuar con el equipo los objetivos terapéuticos del nuevo plan de cuidados

«keymoments»EL FARMACÉUTICO EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARy

• Programas de seguimiento específicos• Pacientes en tratamiento con fármacos de elevado riesgo de efectos adversos

• Anticoagulación• Anticoagulación• Antipsicóticos• Monitorización FC

• Pacientes con determinadas patologías en las que puede optimizarse el p g q p pesquema terapéutico: Enfermedad Alzheimer, IC, IR, UPP, Prob. Nutrionales

• Programas de mejora de adherencia (DM, HTA, Psiquiátricos…)• Programas de educación / formación de profesionales y cuidadores

• Continuidad de cuidados• Coordinación con otros servicios farmacéuticos

• Transición asistencial• Transmisión adecuada de la información farmacoterapéutica del paciente en

su derivación• Conciliación de la medicación• Información al paciente/familia-cuidador/profesionales implicados

VALORACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICOATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Ó ÉVALORACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA ES COMPLEJAPRIORIZACIÓN DE DECISIONES/INTERVENCIONES

REQUIERE FLEXIBILIDAD

RETO«LA MENTE CREA LOS RETOS………..«LA MENTE CREA LOS RETOS………..

…………EL CORAZÓN LOS CONQUISTA»

fernandez_eli@gva.es@elimarfervil