LORENA TARRIÑO CONCEJERO.

UNIDAD DOCENTE VIRGEN MACARENA

SUBGRUPO 6.

3º DE ENFERMERIA. 2012/2013

DATOS GENERALES

Nombre: R.R.F Fecha nacimiento: 2/5/1940 Sexo: Varón Estado civil: viudo Motivo de la visita, (en palabras del paciente): Se asfixia mucho y

sufre “ataques” respiratorios desde la muerte de su esposa hace 2 meses.

Enfermedad actual: Enfisema, EPOC, DM tipo II, Fimosis, Hipotiroidismo.

Medicación actual:o 1…Tamsulosina clorhidrato 400MCG/ Dutasteride 500 MCGo 2…Carbocisteina 250 MG/5MLo 3…Metformina 850MGo 4…Eutirox 25MCGo 5…acetilsalicilico acido 100MG

ESCALAS

Test de Pfeiffer: 9 aciertos/ 1 error.

Índice de Barthel: 80 puntos.

Índice de Lawton y Brody: 5 puntos.

Escala de ansiedad- depresión de Goldberg: Positiva

Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 10 puntos

Test del informador versión abreviada (TIN): 55 puntos.

Nuevo inventario de tolerancia hacia la incertidumbre

Nuevo cuestionario PP

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTEDificultad para respirar relacionado con EPOC.Su tos se ha agravado desde la muerte de su esposa y sufre sobretodo episodiosnocturnos de tos y asfixia y dolor durante el episodio de tos.

2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTEDieta para diabéticos, su ingesta diaria aproximadamente es: Desayuno....tostada con aceite y tomate y café con leche Almuerzo.....sopa de picadillo, pan, manzana y agua Merienda.....café con leche y galletas Cena:…queso fresco , fruta y agua.Ingesta habitual de líquidos: ...6 vasos de agua, más café y tila.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES Orina: Frecuencia3/día, 2/noche. Aspecto: amarillenta y turbia. Cantidad: escasa. Heces: Frecuencia:1vez/ cada 2dias.Características:marrón claro de consistencia blanda,

sin sobreesfuerzo defecatorio.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Escaso grado de actividad cotidiana, posee prótesis en rodilla izquierda que no le dificulta la movilidad.

Últimamente refiere dolor en la extremidades inferiores y se nota cansancio y pesadez en ellas.

5. DORMIR Y DESCANSAR

Duele aproximadamente 7 horas diarias, su calidad es regular y se levanta algo cansado.

6. ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Durante la visita domiciliaria el aspecto es descuidado y la ropa con manchas de suciedad

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

Adecuado

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Y FANERAS

Actualmente no se siente con fuerzas para acicalarse, dice q su mujer era la que le escogía la ropa. Su aspecto general es poco aseado.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Controles periódicos de salud: adecuados.

Cumple el régimen terapéutico. No antecedentes de caídas.

Acontecimientos difíciles vividos previamente: muerte de su esposa.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES OTEMORES Estado emocional habitual: depresivo. Habla poco. Escasa relación con las dos hijas que posee, una vecina lo visita frecuentemente

11. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES Adecuado

12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN

Percepción de su imagen física y su auto concepto regular. No realiza actividades de forma cotidiana.

13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Aficiones habituales: ver la TV, escuchar la radio. No posee actividades de ocio. No conoce los recursos disponibles.

14.- APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER SU CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA

Condiciones físicas y mentales para el aprendizaje: aceptables

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Rafael de 72 años de edad diagnosticado de EPOC, enfisema, hipotiroidismo y DM tipo II para las cuales sigue un régimen terapéutico compuesto por tamsulosina clorhidrato/ dutasteride, carbocisteina, metformina, eutirox, y acetilsalicilico acido.

Actualmente posee depresión establecida pero no tratada, que ha sido ocasionada tras la muerte de su esposa hace 2 meses, se ha agravado los episodios de tos, que persisten de noche y con dolor en el pecho que suele irradiarse a la espalda. Además se nota pesadez y cansancio en extremidades inferiores.

Es completamente independiente para realizar las ABVD.

Manifiesta que desde la muerte de su esposa se encuentra vacio, no tiene con quien compartir sus cosas y no tiene fuerzas para realizar las tareas del hogar, ni para vestirse y cuidar de sí mismo. Se ha descuidado mucho en el último mes porque se encuentra cansado y angustiado con este nuevo cambio de vida.

Vive solo en su casa, posee 2 hijas, una de ellas vive fuera , y con la más pequeña no mantiene buenas relaciones. Una vecina y amiga desde siempre lo visita una vez a la semana.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS

Problemas de colaboración

CP: Hiper/ hipoglucemia, hipertensión, problemas oculares 2ª a Diabetes.

Diagnósticos de autonomía.

No se observa. Es completamente independiente para realizar las ABVD.

Diagnósticos de independencia.

00193. Descuido personal r/c agentes estresantes vitales( fuerza psíquica, voluntad ) m/p higiene personal y del entorno inadecuada.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

CP: Hiper/ hipoglucemia, hipertensión, problemas oculares 2ª a Diabetes.

NOC.CR: 1619. Autocontrol de la diabetes.Indicadores:161911. Controla el nivel de glucosa en sangre161917. Utiliza medidas preventivas para reducir complicaciones

NIC. Intervención: 4350. Manejo de la conducta.Actividades:Establecer hábitos.Comunicar la esperanza de que el paciente mantendrá el control.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

NOC.CR: 2002.Bienestar personal.Indicadores:200201. Realización de actividades de la

vida diaria.200202. Funcionamiento psicológico.200207. Capacidad de superación.

CR: 1208. Nivel de depresión.Indicadores:120802. Perdida de interés por la

actividades.120819. Baja autoestima.120825. Escasa higiene/ cuidado

personal.

NIC.

Intervención: 5290. Facilitar el duelo.Actividades:Instruir en fases del proceso de aflicción.Ayudar al paciente a identificar estrategias

personales de resolución de problemas.Identificar fuentes de apoyo comunitario.

Intervención: 5230. Aumentar el afrontamiento.

Actividades:Explorar los éxitos anteriores del paciente.Fomentar actividades sociales y

comunitarias.Fomentar un dominio gradual de la

situación.

00193. Descuido personal r/c agentes estresantes vitales( fuerza psíquica, voluntad ) m/p higiene personal y del entorno inadecuada.

EVALUACIÓN

1619. Autocontrol de la

diabetes

Puntuación inicial Puntuación esperada Puntuación final

161911. Controla el nivel de

glucosa en sangre

3 5 5

161917. Utiliza medidas

preventivas para reducir

complicaciones

2 5 4

Escala likert: 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado.

EVALUACIÓN2002.Bienestar personal. Puntuación inicial Puntuación esperada Puntuación final

200201. Realización de

actividades de la vida

diaria

1 4 3

200202.Funcionamiento

psicológico.

1 3 3

200207. Capacidad de

superación

2 4 4

Escala likert: 1 no del todo satisfecho, 2 algo satisfecho, 3 moderadamente satisfecho, 4 muy satisfecho, 5 completamente satisfecho.

1208. Nivel de

depresión.

Puntuación inicial Puntuación esperada Puntuación final

120819. Baja

autoestima.

2 5 4

120825. Escasa

higiene/ cuidado

personal.

1 5 5

120802. Perdida de

interés por la

actividades.

1 4 4

Escala likert: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno

Fin

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.

•BIBLIOGRAFÍA•Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros :definiciones y clasificación 2009-2011. Ámsterdam ; Barcelona etc.: Elsevier; 2010. •Moorhead S, Iowa Proyecto de Resultado. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Ámsterdam ; Barcelona etc.: Elsevier; 2009.

•McCloskey JC, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Ámsterdadm ; Barcelona etc.: Elsevier; 2009.