Valoración del dolor crónico

- GENERALIDADES

- La evaluación del dolor crónico y de los efectos de su tratamiento constituyen una entidad complicada, tanto en

pacientes con dolor crónico de causa no oncológica como en pacientes oncológicos. Se han desarrollado numerosos

instrumentos para determinar diferentes tipos y subtipos de dolor crónico, evaluar aspectos cualitativos de éste y

sus consecuencias funcionales. La larga lista de herramientas elaboradas con estas finalidades dejan entrever que

la valoración del dolor sigue constituyendo un auténtico desafío en la práctica clínica; como el dolor es una

experiencia subjetiva, personal y privada, su evaluación puede resultar dificultosa en pacientes con deterioro

cognitivo, demencia o en tratamiento con estupefacientes. Una adecuada evaluación del dolor debería tener en

cuenta todos los dominios que incluye la naturaleza del dolor, es decir, debe tratarse de una evaluación

MULTIDIMENSIONAL. La intensidad del dolor puede ser, probablemente, la dimensión más importante y, por tanto,

el uso de escalas de valoración del dolor suponen un instrumento fundamental. Estas escalas incluyen la Escala

Visual Analógica (EVA) y Escala verbal numérica (Numerical Rating Scale. NRS), que son muy similares pero no

intercambiables, pues una puntuación de 70 mm con EVA no equivale necesariamente a una puntuación de 7 con

NRS. Ambas muestran tener gran sensibilidad a la hora de valorar la intensidad del dolor, sin embargo, la Escala

Verbal Numérica parece ser más adecuada pues la mayoría de pacientes utilizan múltiplos de cinco o diez cuando

valoran su dolor y además puede ser utilizada verbalmente. Es por esto que IMMPACT (Initiative on Methods,

Meassurement and Pain Assessment in Clinical Trials) recomienda el uso de la escala NRS en ensayos clínicos, pues,

además, su uso en pacientes ancianos y en pacientes tratados con opioides es más sencillo, llegándose a cosiderar

clínicamente significativo un descenso de dos puntos en esta escala. Es interesante como mediante el control del

histórico de puntuaciones de intensidad del dolor por parte de los propios pacientes se reduce el error y mejora la

exactitud de las mediciones a posteriori. Es importante, también, hacer mediciones de la intensidad del dolor en

todo momento, durante los períodos de descanso y movimiento, incluyendo el espectro completo de actividad del

paciente.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR CRÓNICO[1]

Los objetivos principales en la evaluación inicial del dolor crónico incluyen el establecimiento de una relación

estrecha entre el paciente y el terapeuta, lo que facilita una perspectiva del proceso de valoración del dolor. Así

resulta sencillo captar la atención del paciente, fomentando la creación de unas expetativas apropiadas para el

tratamiento y promoviendo una aproximación adecuada entre paciente y médico que permita una correcta

evaluación. El principal objetivo del médico es obtener información que pueda ayudar a identificar cualquier causa

de dolor y que permita orientar la gestión de éste tanto en lo que se refiere a valoración como en lo referido a las

medidas terapéuticas. Antes de recoger una historia detallada del dolor es de vital importancia el conocimiento de

los antecedentes personales del paciente, ya sean médicos o relacionados con cirugías previas, sus hábitos y todo

aquello vinculado con su estado biopsicosocial; es preciso tener en cuenta cualquier dato clínico previo,

incluyendo antecedentes familiares e historia laboral, aunque, aparentemente, no presenten relación directa con

la situación actual del paciente.

Historia del dolor

Un informe del paciente acerca de su propio dolor es el indicador de mas fiabilidad cuando se trata de do lor

crónico. Los signos psicológicos y conductuales de dolor, como podrían ser la taquicardia o determinados gestos,

no son ni sensibles ni específicos y no deberían reemplazar la descripción que hace el propio paciente de su dolor a

no ser que éste no sea capaz de comunicarse. Por tanto, hablar con los pacientes y preguntarles en relación a su

dolor (obtener una historia de su dolor) es la esencia de la evaluación del dolor crónico. Esta historia

habitualmente se obtiene como parte de la historia completa del paciente, que además incluye todos los

antecedentes médicos del mismo, medicación habitual, hábitos tóxicos, historia familiar e historia psicosocial. La

obtención de una historia comprensible puede proporcionar beneficios potenciales, una mejor gestió n,

minimización de los efectos secundarios del tratamiento, una utilización más razonable de los recursos y una

mejora de la funcionalidad y de la calidad de vida. La manera como se obtiene la información del paciente

también es importante, lo ideal sería que el médico dispusiera de un tiempo suficiente para permitir al paciente

contar su historia con sus propias palabras, haciendo preguntas de respuesta abierta. La información que debe

obtenerse en la evaluación inicial es la siguiente:

- Características del dolor (duración, localización, intensidad, factores desencadenantes, ...)

- Estrategias que el paciente utiliza o haya utilizado para el control del dolor y sus resultados.

- Antecedentes médicos o quirúrgicos que puedan estar relacionados con la aparición del dolor.

- Historia familiar relevante.

- Factores psicosociales actuales o pasados que puedan influir o haber influido en el dolor o su manejo.

- El impacto del dolor en el funcionamiento diario del paciente.

- El conocimiento del paciente y sus familiares del dolor, de sus objetivos y expectativas de tratamiento.

Así, una rápida caracterización del dolor puede facilitar el diagnóstico y el tratamiento.

Las herramientas de evaluación del dolor, como escalas y cuestionarios juegan un papel fundamental en este

proceso y tanto la historia como las herramientas deberían reflejar cuales son las necesidades del paciente. La

valoración del dolor en determinados pacientes requiere una especial consideración, es el caso de niños, adultos

de edad avanzada, pacientes con deterioro cognitivo, pacientes con escaso nivel sociocultural o con dificultades

para expresarse, aocientes en tratamiento con fármacos opioides, pacientes intubados o pacientes que están

seriamente enfermos; en la valoración de estos pacientes es preciso utilizar todo el tiempo que sea necesario y es

posible el uso de signos conductuales y signos vitales para la valoración del dolor cuando no quede otra

alternativa. La valoración inicial de un paciente con dolor crónico de naturaleza no oncológica también requiere

especial consideración. En estos casos, como en el caso del dolor neuro`´atico, el médico debe evitar la atribución

del dolor a causas psicológicas y aceptar y respetar la descripción que haga el paciente del dolor. Dada la estrecha

relación que existe entre el dolor crónico y la depresión, el impacto del dolor en el estado de ánimo de estos

pacientes, en su calidad de vida y en su funcionalidad cognitiva, es importante una meticulosa evaluación del

dolor. Los elementos clave para ello incluyen una comprensiva evaluación psicosocial, evaluación psiquiátrica,

psicotécnica y de la disfunción y discapacidad que provoca el dolor.

Examen físico

La evaluación inicial del paciente con dolor crónico debe incluir un examen físico. El médico utiliza esta

exploración para intentar identificar una posible causa subyacente al dolor del paciente y hacer ver al paciente

que sus quejas están siendo tenidas en cuenta. Duarnte la exploración, el médico debe ser capaz de hacer una

valoración sobre la condición física general del paciente, prestando una especial atención al sistema nervioso, al

musculoesquelético y a la localización o localizaciones del dolor. Ha de evaluarse , además, el efecto que tienen

sobre el dolor diversos factores físicos como la movilidad, el frío, el calor, la inspiración profunda o los cambios

posturales y hacerse una medición de la función física (rango de movimiento, habilidad para llevar a cabo

actividades básicas de la vida diaria, ...). Los pacientes con dolor crónico o neuropático requieren una exploración

neurológica algo más detallada, por ejemplo, puede ser necesario un mapa de dermatomas para determinar el

posible origen de un dolor neuropático.

Evaluación psicológica

El dolor mal tratado puede tener graves consecuencias sobre los pacientes y sus familiares, pues tiene un fuerte

impacto sobre su actividad, estado físico, independencia, humor, ciclos de sueño y funcionamiento social. Todos

estos factores pueden llegar a suponer importantes obstáculos en el logro del control del dolor. Evaluar y tratar de

controlar el impacto del dolor sobre el individuo es vital para conseguir un buen resultado. Las creencias,

comportamientos y actitudes de los pacientes tambien pueden influir en gran medida en el manejo del dolor, por

tanto, es importante evaluar la comprensión que tiene el paciente de la sensación dolorosa, el significado que

otorga al dolor, sus expectativas y objetivos. Todo esto hace necesaria la realización de una evaluación psicológica

en todo paciente con dolor crónico, además, los datos publicados sugieren que la selección de candidatos para una

evaluación psicológica mejora significativamente la tasa de éxitos a largo plazo de tratamientos espcíficos como la

neuroestimulación epidudural. La base de esta evaluación psicológica es la ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA; ésta,

preferiblemente, ha de ser de tipo conductista, debe centrarse en explorar en profundidad y atribuyendo, en

consecuencia, más importancia a los factores psicodinámicos y relacionales. Existe gran cantidad de instrumentos

psicológicos en forma de tests que pueden enriquecer la informacion recogida en el curso de las entrevista. Es

importante preparar al paciente para esta evaluación psicológica, es preciso destacar especialmente que el motivo

de realizar la evaluación no se debe, en nigún caso, a la sospecha de que el dolor sea imaginario. El paciente debe

de comprender que el objetivo perseguido consiste en identificar las interac ciones eventuales entre procesos

fisiopatológicos y procesos psicológicos que determinarían sus síntomas físicos, sus impedimentos e incapacidades.

En la entrevista psiquiátrica deben participar tanto el paciente como su cónyuge u otros miembros de su familia. Y

los objetivos que se persiguen son los siguientes:

1. Recordar la historia del dolor (¿Cuándo y cómo se inició? ¿Cuál ha sido la evolución? ¿Cuáles han sido los

síntomas asociados?)

2. Determinar en qué medida los comportamientos relacionados con el dolor son mantenidos o reforzados por

factores sociales y ambientales. ¿Cómo emplea habitualmente su tiempo el paciente? ¿Cuáles han sido las

actividades realizadas más frecuentemente o menos frecuentemente desde la aparición del dolor? ¿Cuál es la

concienciación de su entorno ante las eventuales exacerbaciones del dolor y cómo reacciona en este caso?

3. Reconstruir los antecedentes familiares y sociales del paciente. Obtener informaciones valiosas referentes a

experiencias anteriores del paciente en relación con el dolor y la manera de afrontar la enfermedad. El

enfoque psicodinámico del dolor y del impedimento por parte del paciente también se examinará en este

momento, así como la actitud que manifieste su medio familiar en relación con los problemas de salud.

4. Evaluar el grado de disfunción psicológica. El potente impacto emocional del dolor crónico puede generar

síndromes de disfunción psicológica. Debe detectarse sistemáticamente la presencia de depresión, dado que

se trata de una complicación frecuente del dolor crónico.

La primera valoración psicológica del paciente se realiza mediante el Test de Goldberg. Consta de una serie

de preguntas divididas en 4 apartados que contemplan alteraciones psicosomáticas, ansiedad, inadaptación

social y depresión. Una valoración psicológica más en profundidad precisa de la actuación del Servicio de

Psicología Clínica que colabore con la unidad de terapia del dolor.

Herramientas para la evaluación del dolor

Entre las herramientas para la valoración del dolor podemos diferencias entre escalas unidimensionales y

herramientas multidimensionales. Las escalas y tests unidimensionales se utilizan para la medición de un solo ítem

relacionado con el dolor. Aunque son útiles en la evaluación del dolor de etiología clara, pueden sobresimplificar

la evaluación de otros tipos de dolor, como el dolor neuropático. Por tanto, los expertos recomiendan la utilización

de herramientas multidimensionales en la evaluación de dolor complejo o persistente.

Unidimensional Scales

Estas escalas constituyen una manera simple de calificar la intensidad del dolor. Las escalas típicas se basan en

descriptores numéricos, verbales o visuales para cuantificar el dolor. La herramienta debería ser apropiada para el

estado de desarrollo cognitivo, físico y emocional que presente el paciente, además de tener validez, fiabilidad y

ser de fácil utilización. Algunas de estas escalas son:

Escala Numérica (NRS). Es la más comúnmente utilizada. los pacientes valoran su dolor entre 0-10 o entre 0-

5, siendo cero la ausencia de dolor y cinco o diez el peor dolor imaginable. Los niveles de dolor son medidos

en el primer encuentro entre médico y paciente, mientras se sigue el tratamiento y periódicamente según sea

conveniente en cada situación clínica.

Escala Visual Analógica (EVA). Consiste en una línea de 100 mm. En un extremo está marcado el peor dolor

imaginable y en el otro aparece marcada la ausencia de dolor. El paciente señalará el lugar de la línea que

mejor representa la intensidad de su dolor, el médico mide la línea con una regla y asigna una puntuación.

Escalas categóricas. Éstas hacen más sencillo al paciente puntuar la intensidad del dolor utilizando

descripciones verbales o visulaes del dolor. Melzack y Torgerson introdujeron una escala co n cinco

descriptores verbales (leve, incómodo, angustioso, horrible e insoportable). Existen, además, diferentes

escalas que incluyen ilustraciones de caras con diferentes expresiones y diferentes muecas que constituirían

descriptos visuales. El paciente ha de seleccionar la cara cuya expresión se ajuste más a su nivel de dolor en

ese momento.

Multidimensional tools

Aunque no se utilizan con la frecuencia que deberían, estas herramientas proporcionan información importante

acerca del dolor, sus características y el impacto sobre la vida diaria de quien lo padece. Estas herramientas están

diseñadas para constituir un autoinforme del propio paciente, pero un médico habría de prestar asistencia al

paciente. Algunos ejemplos de estas herramientas multidimensionales los constituyen:

Initial Pain Assessment Tool. Esta herramienta, que fue desarrollada para su uso en la evaluación inicial del

paciente con dolor crónico, sirve para obtener información sobre la manera que el paciente tiene de expresar

el dolor y el impacto de éste en su vida diaria (actividades cotidianas, sueño, apetito, relaciones, emociones,

etcétera). Incluye un diagrama para indicar la localización o localizaciones del dolor, una escala de

puntuación de la intensidad del dolor y un espacio donde incluir comentarios adicionales y planes de manejo.

Brief Pain Inventory. Esta herramienta es fácil de usar y cuantifica tanto la intesidad del dolor como la

discapacidad que produce. Consiste en una serie de preguntas en relación al dolor experimentado durante las 24

horas (localización, intensidad, impacto sobre el estilo de vida, tipo y efectividad del tratamiento). Generalmente

se puede realizar entre 5 y 15 minutos y es útil para una amplia variedad de poblaciones de pacientes.

McGill Pain Questionnaire.[2] [3] Ideado por Melzack en 1975. Esta herramienta agrupa los descriptores en tres

categorías (sensorial, emocional y evaluativa) que a su vez comprenden un número diverso de subclases que varían

en número en función del idioma del que se trate. Cada subclase pretende describir una cualidad distinta del dolor

y posee un número variable de descriptores oredenados según la intensidad de la cualidad a la que se refieren. El

sustrato teórico del cuestionario se basa en que las diferentes categorías y subclases pueden describir culidades

que tienen bases anatómicas diferentes, por lo que la determinación de aquéllas puede ser de utilidad en el

diagnóstico, en el establecimiento de características clínicas y en el seguimiento del tratamiento. El cuestionario

permite obtener no sólo la intensidad del dolor, como haría cualquier herramienta unidimensional, sino que

además facilita la determinación de características sensoriales y emocionales. Para utilizar el cuestionario se

muestran al paciente los descriptos de cada subclase y se pregunta si su dolor se adapta a alguno o a ninguno de

ellos. La valoración cuantitativa del McGill Pain Questionnaire se realiza mediante el cálculo de diverso s

parámetros establecidos en función de los descriptores seleccionados por el paciente y con ellos se determina el

Pain Rating Index (índice de puntuación del dolor) de cada una de las categorías (sensorial, emocional y

evaluativa) mediante la suma de los valores de los descriptos escogidos para cada subclase, así como el número de

palabras escogidas de todas las categorías de forma conjunta. La evaluación realizada con este test se completa

mediante una escala de descriptores verbales y de una escala analógica visual que permiten una determinación

aproximada de la intensidad del dolor.

Existe gran número de herramientas multidimensional para la

evaluación del dolor. Algunas están diseñadas para medir dolor crónico en

general, mientras sue otras son más específicas de otros síndromes dolorosos

particulars. Además es importante tener en cuenta que la valoración del

impacto del dolor sobre la calidad de vida ofrece importante información

(e.g.,Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey Instrument).

1. ↑ Castro-Méndez A, Castro-Bande M, Martínez-Salgado JM. Dolor crónico. Evaluación clínica. Rev Soc Esp Dolor

1997; 4: 441-449.

2. ↑ Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1:277-299

3. ↑ Lázaro C, Torrubia R, Bosch F, Baños JE. The development of a Spanish questionnaire for assessing pain:

preliminary data concerning reliability and validity. Eur J Psychol Assess 1994; 10:145-151-no publicado-