valoraciÓn de la funcion neurologica por enfermeria rita maria medina sevilla

VALORACIÓN DE LA FUNCION NEUROLOGICA POR ENFERMERIA

RITA MARIA MEDINA SEVILLA

Valoración Neurológica• Proceso complejo y ordenado basado en la

recolección de datos sobre el funcionamiento del sistema neurológico a través de la observación, la interrogación y la exploración con los objetivos de:Detectar oportunamente signos y síntomas que

indiquen afecciones neurológicas y su localizaciónEvaluar el funcionamiento del sistema

neurológico mediante la valoración de la función cerebral, pares craneales, cavidad sensorial, actividad motora y reflejos.

Instaurar un tratamiento y verificar su efectividad

Material y equipo

• Linterna• Otoscopio• Oftalmoscopio• Bajalengua • Agujas de seguridad• Martillo de reflejos• Diapasón• Gasas estériles• Hoja de la escala de

Glaswow

• Esencias de diferentes olores

• Sustancias para percepción de sabores

• Oclusores oculares• Elementos frios,

calientes, punzantes y suaves

Técnicas utilizadas

• Observación

• Palpación

• Medición

• No es recomendable monitorizar al paciente bajo sedación ni bajo efectos de relajantes musculares o conectados en ventilación mecánica

Valoración de Enfermería

• Estado de conciencia• Via aérea: ventilación, secreciones

orotraqueales• Circulación (presión arterial)• Presencia de arritmias• Búsqueda de traumas• Temperatura

Examen físico• Nivel de conciencia: puede estar afectado por

intoxicación por drogas o alcohol, arritmia, insuficiencia cardíaca, enfermedades del SNC, hipoxia, coma diabético, cetoacidosis, hipoglicemia, desequilibrio de electrolitos, exposición a metales pesados e hidrocarburos, fatiga extrema o privación del sueño, infecciones, TEC, hipotensión, convulsiones, shock, accidente cerebro vascular, entre otros.

• Funcion motora• Función pupilar • Función respiratoria• Signos vitales

Evaluación del despertar

• Se realiza una evaluación del sistema reticular y de su conexión con el tálamo y la corteza cerebral.

• El despertar es el nivel mas bajo de disminución de la conciencia y su observación se centra en la capacidad del paciente para responder a estímulos verbales o nocivos de una manera apropiada.

Evaluación del contenido de la conciencia

• El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional mas alto y se relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y tiempo.

• La desorientación puede ser el primer signo de deterioro neurológico.

Niveles de conciencia• Alerta: paciente responde inmediatamente a los

estímulos externos mínimos.

• Confusión: respuesta inadecuada a preguntas, disminución de la atención y memoria.

• Letargo: somnoliento, se queda dormido con rapidez.

Niveles de conciencia• Delirio: confusión con trastornos de percepción y

disminución de la atención, ansiedad marcada con excitación psicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos.

• Estupor: despierta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estímulos.

• Coma: Ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos

Estados de Conciencia

• Somnolencia• Obnubilación• Estupor• Coma• Estado vegetativo persistente• Síndrome de enclaustramiento• Muerte cerebral


• Somnolencia: el paciente tiende a permanecer dormido, puede ser despertado con estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al nivel de alerta.

• Obnubilación: el paciente responde correctamente a ordenes complejas, (realiza ordenes escrita, cálculos mentales) con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración.


• Estupor: El paciente no responde pero puede despertar brevemente por medio de un estímulo fuerte, como un dolor punzante.

• Coma: el paciente esta inconsciente, no receptivo, no despierta, ni responde a estímulos visuales (luz), ni dolorosos. Generalmente es de corta duración y los pacientes emergen gradualmente del coma, algunos progresan a un estado vegetativo y otros mueres.


• Estado vegetativo : El paciente está ajeno a su entorno, pero siguen teniendo un ciclo normal de sueño-vigilia y períodos en que parecen estar conscientes, abren los ojos a menudo y pueden moverse, emitir quejidos o reaccionar ante pruebas para medir los reflejos.Este estado puede ser resultado de un trauma difuso de los hemisferios del cerebro sin daño a la parte inferior del cerebro y tronco cerebral.Si el estado vegetativo no se revierte en 30 dias, se dice que esta en un Estado vegetativo persistente.


• Síndrome de enclaustramiento: El paciente esta consciente y despierto pero no puede moverse ni comunicarse con otras personas debido a una parálisis completa de su cuerpo.

• Es causado por daños a porciones importantes del tronco cerebral, sin daño a los hemisferios. Algunos pacientes pueden mover ciertos músculos faciales, pueden comunicarse mediante pestañeo de los ojos, cuando no están afectados por parálisis.

• El paciente es capaz de responder a los estímulos del medio. Sabe su nombre, fecha y lugar donde se encuentra.


• Síndrome de enclaustramiento: pueden pronunciar frases coherentes pero confusas.

• Pueden llegar a decir cosas incoherentes


• Muerte cerebral: Es el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo.

• Esta situación aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica del paciente, lo que da lugar a la parada circulatoria cerebral.

• La etiología más frecuente es la hemorragia cerebral y el traumatismo craneoencefálico.

• El diagnóstico se basa en una exploración neurológica completa y extremadamente rigurosa que constate un coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoencefálicos y respiración espontánea.


• Las pruebas instrumentales pueden ser el electroencefalograma y los potenciales evocados, angiografía cerebral, el Doppler transcraneal y la gammagrafía.

• El paciente no responde a ningún estímulo, ni verbales, visuales ni dolorosos,

• Muerte cerebral: las causas de muerte cerebral son los siguientes: ictus isquémico o hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico (TCE), encefalopatía anóxica, infecciones y tumores del sistema nervioso central (SNC).

Escala de GlaswowTCE leve: 14 -15TCE moderado: 9 - 13TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata.

TCE leve: 13 - 15TCE moderado: 9 - 12TCE grave: ≤8

Estímulos dolorosos• Técnica de estimulación central

Pellisco del trapecio: se realiza agarrando el músculo trapecio entre el pulgar y los dos primeros dedos.Compresión external: se realiza aplicando presión firma con los nudillos sobre el esternon, frotandolo.

• Técnica de estimulación periféricaPresion del lecho ungueal: se realiza aplicando firme presión en el lecho ungueal con un objeto, por ejemplo un bolígrafoPellisco de la cara interna del brazo o la pierna: Se realiza pelliscando con firmeza una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara interna. Mas sensible del brazo o de la pierna

Función Motora• Evaluar volumen y tono muscular: determinar

tamaño y forma de los músculos, presencia de atrofia o hipertrofia. Se buscan signos de flacidez (ausencia de resistencia), hipotonia (resistencia disminuida), hipertonia (resistiencia aumentada)

• Estimar la fuerza muscular: se valora haciendo que el paciente realice determinados movimientos contra resistencia. La fuerza se gradua en una escala de 6 puntos.

Funcion Pupilar• Estimar el tamaño y la forma pupilar• Evaluar la reacción de la pupila a la luz• Valorar los movimientos oculares• El control parasimpático de la pupila se establece

a través de la inervación del nervio óculo motor.Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas la pupila se contraeCuando se estimulan las fibras simpáticas la pupila se dilata

Evaluación del nivel de conciencia• La Orientación del paciente en tiempo, lugar y persona.• La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse• en una actividad o tarea, o el hecho de responder a las preguntas del

entrevistador.• • La memoria. Se evalúa el registro• mental reciente o remoto; debe• describir hechos históricos recientes y• también hechos históricos o relevantes• pasados.• • El pensamiento. Se valora la• secuencia lógica, coherente y relevante• del individuo al dirigirse a un objeto• seleccionado; por ejemplo, con la• pregunta ¿qué observa en el cuadro?

Valoración neurológica. Primer paso• La orientación. que depende de la memoria y la

atención. Se debe indagar si el paciente sabe quién es él, cuál es la fecha o día en que está y dónde se encuentra.

• La atención. Se observa la capacidad del paciente de concentrarse en una actividad o tarea, o el hecho de

• responder a las preguntas del entrevistador.• La memoria. Se evalúa el registro mental reciente o

remoto; debe describir hechos históricos recientes y• también hechos históricos o relevantes pasados.• El pensamiento. Se valora la secuencia lógica, coherente

y relevante del individuo al dirigirse a un objeto• seleccionado; por ejemplo, con la pregunta ¿qué observa

en el cuadro?

• El afecto. Es un sentimiento que se puede observar de inmediato en el paciente, como un episodio de llanto o de risa.

• El cálculo. Se valora la capacidad de hacer cálculos matemáticos, como sumas o en su defecto identificando billetes.

• El juicio. Se mide la capacidad de abstracción o de interpretación pidiéndole que interprete, por ejemplo, un refrán.

• Finalmente, el lenguaje. Este debe ser comprensible y coherente; también se evalúa la forma de pronunciar las palabras.

Valoración neurológica. Primer paso

• El segundo paso consiste en la valoración de los pares craneales, donde además se involucra a los órganos de los sentidos. Algunos de estos pares craneales son sensitivos, otros motores y otros mixtos. Por lo tanto, de la valoración correcta de cada uno depende la identificación de las respuestas tanto efectivas como inefectivas del individuo.

Valoración neurológica. Segundo paso

• • La función motriz, que es definida como la organización neurológica del movimiento e involucra la movilidad física, la marcha, la coordinación de todos los movimientos del individuo y el sincronismo.

• • La fuerza muscular, que va de ausencia completa de fuerza a fuerza normal (de 0 a 5).

• El tono muscular, que se puede apreciar observando la actitud del paciente en el lecho o en la forma de manipular elementos, en la posición de las extremidades, en el relieve de las masas musculares, en la consistencia de los músculos al palparlos y en la resistencia que estos presentan a los movimientos; las respuestas pueden ser la hipotonía o la hipertonía

Valoración neurológica. tercer paso

• El trofismo muscular, observable en el desarrollo muscular. La mejor manera de descubrir su disminución o aumento es midiendo simétricamente los músculos de las extremidades, sin olvidar que hay mayor desarrollo de los músculos del hemisferio dominante, dependiendo de si el individuo es diestro o zurdo; la diferencia no debe ser mayor de un centímetro.

• La coordinación o adecuada utilización de las vías motrices y sensitivas, que depende del buen funcionamiento del cerebelo y el aparato vestibular. La valoración de la coordinación, según Callista Roy, se hace más minuciosa en las funciones de actividad y descanso.


• Los reflejos, que son la respuesta motriz involuntaria desencadenada por un estímulo sensorial específico. Entre estos tenemos los tendinomusculares, consistentes en el estiramiento brusco de un músculo, que se obtiene golpeando el tendón del músculo cerca de su inserción; la respuesta es el rápido movimiento de la parte del cuerpo accionada. Su valoración se representa por medio de cruces, que van desde reflejo ausente (cero cruces) hasta reflejo hiperactivo “clonus” (cuatro cruces).

• Finalmente, se valora la sensibilidad, que es de dos tipos: la superficial y la profunda. La superficial se evalúa por mediode la temperatura, el dolor y el tacto, y la segunda, en la que se experimenta el dolor profundo, por medio de la presión,la vibración y la propiocepción.


• Para enfermería, la planeación del cuidado se fundamenta en lo encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio del individuo, su familia y las personas que lo rodean. Igualmente, la valoración le facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado, buscando su efectividad

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

El accidente vasculocerebral (AVC) • Corresponde a una alteración de la irrigación sanguínea del

encéfalo, de índole isquémica (falta de aporte sanguíneo) o hemorrágica, que provoca una abolición temporal o definitiva de las funciones neurológicas de la zona afectada y da lugar a un cuadro clínico denominado ictus o apoplejía, con pérdida de la consciencia, parálisis, trastornos del lenguaje, etc.

• Las manifesta ciones, evolución y secuelas varían de un caso a otro, y se deben a la privación de oxígeno consecuente a la isquemia (que puede conducir a un infarto cerebral), a la compresión de las estructuras encefálicas por ocupación o edema, o a la dislaceración (hemorragia) del tejido nervioso en caso de un accidente hemorrágico.

Origen del ACV• Trombosis cerebral: la obstrucción es causada por un

trombo en el interior del vaso sanguineo. factores predisponentes: aterosclerosis:

hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. Embolia cerebral: la obstrucción es causada por un

coagulo transportado por el torrente sanguíneo.• Hemorragia cerebral: la rotura de una arteria y

consecuente hemorragia intracraneal se da con mayor frecuencia en personas hipertensas, y a veces corresponde a una complicación de un aneurisma intracraneal.

Origen del ACV• Ataque isquémico transitorio: producido por una

alteración momentánea del aporte sanguíneo cerebral generalmente causada por trombos o émbolos pequeños que se disuelven rápidamente. Puede presentarse con signos neurológicos diversos, como paresias o parálisis transitorias, alteraciones de la sensibilidad, desmayos o vértigo.

Observaciones • Las víctimas de un ictus que muestran una estabilización o

mejoría durante las primeras 24 horas tienen buen pronóstico.• El signo más visible de un ictus es la parálisis de un lado del

cuerpo (hemiplejía), generalmente junto con una parálisis de los músculos de la cara del lado opuesto. Compruébe se que la persona puede tragar y que el ojo del lado afectado conserva el reflejo de parpadeo. Cuando una mejilla se hincha con cada espiración, ello es índice de que existe una parálisis de ese lado de la cara.

• Las personas que presentan una accidente cerebral oclusivo (trombosis o embolia), raras veces pierden la conciencia. Muestran típica mente signos neurológicos focales

Observaciones • Cuando la causa del accidente vasculocerebral es

una hemorragia, la persona afectada con frecuencia presentará pérdida de consciencia.

• La hemiplejía del lado derecho indica que existe una lesión del lado izquierdo del cerebro. Los síntomas de este tipo de lesión corresponden a problemas de la expresión y comprensión del lenguaje (afasia, disartria), empleo de palabras inadecuadas, incapacidad para mirar hacia la derecha y enlentecimiento y trastornos del movimiento (apraxia).

Observaciones • La hemiplejía del lado izquierdo indica que

existe una lesión del lado derecho del cerebro. Los síntomas de este tipo de lesión son dificultad de la percepción espacial que pueden causar problemas para conducir una silla de ruedas e incapacidad de mantenerse en la misma posición mientras el afectado lee o come por sí mismo, movimientos anormales impulsivos e incapacidad para mirar hacia el extremo izquierdo.

Observaciones

• Un AVC en el lado derecho del cerebro puede producir anasognosia o incapacidad para reconocer el lado afectado, lo cual conlleva peligro de accidentes.

• Estos síntomas pueden ser muy leves y desaparecer de una forma gradual o bien ser severos y perdurar, dependiendo de la localización y de la importancia del AVC

Tratamiento

• Dependerá de la causa, si es isquémico o hemorrágico.• Cateterismo EV para tener un acceso venoso• Anticoagulantes (p. ej., heparina, warfarina) en caso de

accidente vasculocerebral isquémico.• Quirúrgico: evacuación de hematoma.• Alimentación mediante sonda nasogástrica• Sondaje urinario• Fisioterapia y rehabilitación.• Corrección de factores de riesgo (HTA, diabetes,• tabaquismo, etc.).

Cuidados de enfermería

• Monitorizar el estado neurológico de la persona mediante la escala de Glasgow y la reacción pupilar.

• Colóquese a la persona afectada, tanto en la cama como fuera de ella, de tal forma que el lado no afectado esté dirigido hacia la circulación de la habitación. Los hemipléjicos izquierdos a menudo tienen una supresión del campo visual izquierdo, lo que significa que tienen dificultad para mirar los objetos que están a la izquierda del centro del campo visual. En los hemipléjicos derechos suele ocurrir lo contrario.

• Una persona a la que es necesario alimentar no se debe dejar sin atención con una bandeja con comida caliente. Un movimiento incoordinado de las manos le puede ocasionar quemaduras.

Cuidados de enfermería• La persona inconsciente o que está incapacita da

en sus movimientos debe ser cambiada de posición al menos cada 2 horas, manteniéndola de lado y vigilando las áreas de presión.

• Verifíquese si las personas inconscientes llevan lentes de contacto y prótesis dental; en caso afirmativo, retírense.

• Cuando los párpados no cierran bien, se deben mantener cerrados con una cinta adhesiva. Procúrese que el médico indique gotas lubricantes y proceda a la higiene ocular con suero fisiológico 2 veces al día.

Cuidados de enfermería• Una obstrucción de las vías aéreas producida por la

caída de la lengua hacia atrás puede dar lugar a una atelectasia y neumonía. Este problema puede ser el resultado de dejar a una persona desvalida echa da sobre su espalda.

• En el manejo de una persona afásica, recuérdese que el hecho de que no pueda hablar no significa que padezca una sordera o una pérdida de la comprensión. No se debe gritar para comunicarse. Para evaluar

• su situación, pídase le que realice una tarea simple, tal como guiñar un ojo, o bien hágasele una pregunta sin sentido (p. ej., «¿soy verde?») para ver su reacción.

Cuidados de enfermería• El logopeda (terapeuta del lenguaje) debe iniciar

el tratamiento tan pronto como sea posible, y también puede ser capaz de ayudar cuando existan dificultades en la deglución.

• El personal de enfermería debe estar seguro de que existe un sistema de comunicación. Para la persona que es incapaz de escribir resulta útil una tablilla de comunicación, o bien tarjetas con el alfabeto. Compruébese que la persona dispone de un sistema de llamada de enfermería capaz de emplear en su estado.

Cuidados de enfermería• En las personas con AVC a menudo se producen algunos

cambios en la memoria y en la personalidad. Estos se pueden manifestar por dificultad para recordar información reciente, o bien para llevar a cabo un aprendizaje de una situación. Algunas personas pueden reír o llorar sin motivo. En el caso de que resulte de una labilidad emocional y no de una depresión y/o de una euforia, a veces es posible acabar con tal situación cambiando súbitamente de tema, o bien haciendo un chasquido con los dedos. Debe advertir se a los familiares de la persona afectada sobre estos posibles cambios de personalidad y de memoria.

Cuidados de enfermería• Es imprescindible mantener una adecuada

higiene oral en la persona afectada de accidente vasculocerebral, comprobando después de cada comida si han quedado restos de alimentos en la boca.

• Es más fácil tragar alimentos semisólidos, tipo gelatina, que líquidos. La leche y los productos lácteos espesan la saliva y las secreciones mucosas, por lo que son más difíciles de tragar.

Cuidados de Enfermería• La oscuridad nocturna resulta molesta y a menudo se

produce confusión e imposibilidad de descansar. Conviene mantener un punto de luz.

• Monitorizar el equilibrio hídrico. • Se debe iniciar la fisioterapia al lado de la cama, con

ejercicios en toda la amplitud de movimientos, tan pronto como sea posible. El fisioterapeuta debe acudir a evaluar a una persona en el curso de las primeras 24 horas tras un ictus completo. Recuérdese al médico de que lo ordene.

Cuidados de Enfermería• El reflejo de micción disminuye cuando se

emplea una sonda de Foley durante mucho tiempo. Además, ello aumenta la incidencia de infecciones en el tracto urinario. Durante la primera semana después de un ictus total se debe seguir una pauta de micción cada 2 o 3 horas para aprender a controlar la vejiga de nuevo.

• Se debe monitorizar la evacuación intestinal, y en ocasiones se requieren dietas altas en fibras y laxantes.

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