CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE AO 4 N 1 (53-65)

INTRODUCCIN

Algunos autores han evalua-do el justiprecio de la lesindentaria traumtica, con laperdida total de la pieza, asignan-do valores porcentuales segn lafuncin de dicha pieza perdida.Varias veces hemos observadocomo se confunde la aplicacin deestos porcentuales, para una me-jor interpretacin debemos teneren cuenta que el aparato mastica-torio u rgano de la masticacinesta formado por tres componen-tes fundamentales:

Articulacin Tmporo Mandibu-lar (A.T.M.): es la articulacin en-tre la parte fija, del sistema: el cr-neo y la mvil: la mandbula. Es unadiartrosis gingivoartroidal ya que in-terpone un menisco articular com-pleto, entre dos superficies articu-lares seas. Este menisco divideen dos al espacio capsular.

Sistema Neuromuscular: es elcomponente activo, la fuente demovimiento y el receptor de losestmulos que actan sobre el sis-tema. Constituido por los mscu-los masticatorios (Masetero y Tem-poral), de la mmica y suprahioi-deos y por toda su inervacin.

Sistema Dentario: lo constituyenno solamente las piezas dentarias,sino todo el conjunto, es decir, subase esqueltica: maxilares supe-rior e inferior, la unin con el pro-ceso alveolar: el ligamento perio-

LESIONES DENTARIAS:VALORACIN DEL DAO ODONTOLGICO

Marta BeatrizMaldonado

dontal, cemento, la mucosa orolabial y los dientes, elementos pri-mordiales en la transmisin de lafuerza durante la masticacin. Estesistema constituye una unidad fun-cional que necesita de todos suscomponentes para poder ser acti-vo y efectivo.

Cumple con tres funciones: masti-catoria, fontica y esttica.

De acuerdo a la ubicacin que ten-ga, cada pieza dentaria en la cavi-dad oral, se le asigna un valor conrelacin a la funcin que cumpleesta pieza en el rgano bucal.

Masticatoriamente, tendr msvalor un molar que un incisivo, perosi lo vemos desde la ptica de laesttica, ser el incisivo, el quetendr ms valor.

La sumatoria de porcentajes, deacuerdo a las tres funciones y acada pieza dentaria perdida, debe-r estar referida al valor funcionaltotal del aparato bucal y no en re-lacin a la total obrera.

Luego estos ndices se aplicaransobre el valor del 20% de la T.O.,atribuido a la perdida total de lasfunciones del rgano de la masti-cacin (segn el baremo del Dr.Bertini, corregido por el Dr. Paglie-ra, en 1964, presentado y acepta-do en las Segundas Jornadas deMedicina Legal, Crdoba).

La mayora de los estudios que tra-

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taron estos temas lo hacen desdeel punto de vista, de la pieza den-tal perdida, pero es muy comn veren la prctica legal, de estos tiem-pos, la traumatologa dentaria pura.Son lesiones, que afectan parte dela corona dentaria, en diferentesplanos de sus tejidos: esmalte,dentina y pulpa o tambin en suestructura radicular, alterando lostejidos que la conforman: cemen-to, dentina y pulpa. Complicando ala integridad dentaria, desde unasimple variacin esttica hasta latotal perdida de vitalidad pulpar.

Si bien el dao buco dental es pocoimportante comparado con otraslesiones sensitivas o motoras, nodebe por ello descuidarse su ex-ploracin, estudio y valoracin.

Dado el aumento del nmero dedenuncias por mala praxis, acciden-tes, agresiones, etc. los jueces pi-den con mayor frecuencia peritacio-nes especficas sobre dao bucodental, por lo tanto ser fundamen-tal desarrollar un protocolo de ex-ploracin sistemtico y reglamen-tado para tener como resultado unacorrecta valoracin.

CLASIFICACIN DE TRAUMADENTARIO

Basada en la clasificacin interna-cional de enfermedades de la Or-ganizacin Mundial de la Salud,aplicada a la odontologa, en 1985.

1) Lesiones de tejidos duros den-tarios y de la pulpa.

Fractura incompleta de esmal-te sin prdida de sustancia den-taria.

Fractura no complicada en lacorona.

Fractura limitada al esmalte ydentina sin exposicin pulpar

Fractura complicada de la coro-na, de esmalte y dentina con ex-posicin pulpar.

Fractura no complicada de co-rona y raz, afectando esmalte,dentina y cemento, sin exposi-cin pulpar.

Fractura complicada de coronay raz, afectando esmalte, den-tina y cemento con exposicinpulpar.

Fractura de raz, afecta cemen-to, dentina y pulpa.

2) Lesiones de los tejidos periodon-tales.

Concusin: lesin de las estruc-turas de sostn del diente queno provoca movilidad ni despla-zamiento anormal de este. Perocon evidente reaccin a la per-cusin.

Subluxacin: lesin con afloja-miento anormal pero sin despla-zamiento dentario.

Luxacin intrusiva: desplaza-miento del diente dentro de sualvolo, se presenta con conmi-nucion o fractura de la cavidadalveolar.

Luxacin extrusiva: avulsinparcial del diente en su alvo-lo.

Luxacin lateral: desplazamien-to del diente hacia mesial o dis-tal. Se presenta con conminu-cion o fractura alveolar.

Exarticulacin: avulsin comple-ta. Desplazamiento del dientefuera de su alvolo.

3) Lesiones del hueso de sostn.

Fractura con minuta de la cavi-dad alveolar, compresin del al-veolo junto con luxacin intrusi-va o lateral.

Fractura de la pared alveolar, li-mitada a las paredes vestibu-lar o palatina/lingual.

Fractura del proceso alveolar,

Lesiones dentarias: Valoracin del dao odontolgico 55

puede afectar o no a la cavidadalveolar.

Fractura de mandbula o maxi-lar superior afectando o no alproceso alveolar o al alvolo. Di-ferentes clasificaciones depen-diendo del nivel de basal alte-rado.

4) Lesiones de la enca y de lamucosa oral.

Laceracin de la enca y/o mu-cosa oral: Herida superficial oprofunda producida por desga-rramiento y causada por proce-so agudo.

Contusin de la enca o delmucoso oral: golpe producidopor elemento romo y que no ras-ga al tejido. Puede producir he-morragia submucosa.

Abrasin de la enca o del mu-coso oral: herida superficial pro-ducida por raspadura o desga-rro del tejido, dejndolo speroy sangrante.

CLCULO DEL PORCENTAJE DEINCAPACIDAD POR PRDIDA DEFUNCIONES DENTARIAS

Como ya se expresara, el aparato

buco dentario desarrolla tres fun-ciones primordiales: masticatoria,fontica y esttica.

La valoracin del porcentaje de in-capacidad se realiza teniendo encuenta el tipo de piezas dentariasafectadas y la zona de la arcadadentaria en la que dichas piezasse encuentran, o sea, calificacinsegn ubicacin y funcin que cum-plen.

Como ya mencionramos se ha tra-bajado con Baremos que norman elporcentaje de incapacidad por pie-za permanente perdida, este estu-dio apunta adems a valorar la in-capacidad que surge de la disminu-cin de la funcin masticatoria, fo-ntica y esttica a partir del traumadentario propiamente dicho, sinprdida dentaria inmediata y conlesin en algn tejido dentario.

Tomando como base al reconoci-do y justo, baremo del Dr. Bertini,que otorga el 20% de la Total Obre-ra, por prdida total de piezas den-tarias permanentes, observemos elporcentual individual por disminu-cin en cada funcin, para estable-cer el grado de incapacidad sobre-viniente:

Funcin I.c I.l C 1 Pm 2 Pm 1 M 2 M 3 M

Masticatoria 1% 1% 2% 3% 4% 6% 6% 2%Esttica Superior 8% 7% 7% 3% 1.5% 1% 0.5% -

Inferior 6% 5% 5% 3% 1.5% 1% 0.5% -Fontica Superior 8% 7% 7% 3% 1.5% 1% 0.5% -

Inferior 6% 5% 5% 3% 1.5% 1% 0.5% -

I.c: incisivo central, I.l: incisivo lateral, C: canino, Pm: premolar, M: molar

Debemos tener en cuenta, ade-ms, los siguientes principios:

La cavidad bucal es un complejosistema rgano funcional, en el queactan los siguientes componentes:Los huesos maxilares, la articula-cin temporomandibular, los ms-culos masticatorios, los nervios, las

glndulas salivales, la lengua, loslabios y las piezas dentarias, cola-borando cada uno de ellos en dis-tinta forma y medida con las funcio-nes masticatoria, esttica y fonti-ca.

Se tomar como Estado de Sa-lud Buco dentario del individuo a:

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el nmero de piezas dentarias na-turales sanas, restauradas, con pa-tologa, ausentes o con prtesis decualquier tipo, que posea en fun-cionalidad antes de recibir el trau-matismo que le produjera lesionesy secuelas y que fuera motivo deperitacin.

La perdida total de las piezasdentarias, equivale al 20 % del to-tal obrero.

Cada pieza dentaria tiene unanotacin (Redier) y un valor deter-minado, que variar segn se con-sidere la funcin masticatoria, es-ttica y/o fontica, adems, segnse trate de la arcada superior oinferior, ver cuadro anterior.

La oclusin es la relacin entrelos dientes y sus estructuras desostn, la A.T.M. y el sistema neu-romuscular.

La prdida de una pieza denta-ria, no significa slo esa prdi-da, sino que adems, producir lamigracin de las piezas vecinas, laextrucin de las antagonistas, ladisminucin de la dimensin verti-cal, es decir un desequilibrio de laarmona oclusal, alterando negati-vamente al conjunto del patrimo-nio dental, del lesionado.

La masticacin, es sin duda, lafuncin principal del aparato bucodentario. Para definirla, diremos,que es el conjunto de movimien-tos biomecnicos (dientes, maxila-res, A.T.M., msculos masticato-rios, lengua y tejidos blandos bu-cales) que tienen como misin pre-parar mecnicamente el alimentopara ser deglutido y digerido.

En la funcin masticatoria, de-ber sumarse el valor de la piezaantagonista, que ha perdido su fun-cin, al quedarse sin oponente. En

realidad, son dos las piezas, quepierden el apoyo oclusal, dado quecada pieza dentaria, se relacionacon dos del arco antagonista: tra-da oclusal, la relacin es dos ter-cios con la pieza mesial y un terciocon la distal; para simplificar elclculo, se tomar el total de lapieza homloga antagonista.

Del valor correspondiente a la pr-dida total de las piezas dentarias(20%) deber descontarse el valorparcial, resultante de la suma de losvalores, de las tres funciones, decada pieza dentaria perdida.

Este valor deber, a su vez, des-contarse del Total Obrero vigenteen el momento del accidente, deacuerdo con la Legislacin.

FUNCIN MASTICATORIA

La funcin del grupo dentario incisi-vo es seccionar, la de los caninoses desgarrar y la de premolares ymolares es triturar. Los dientes an-teriores tienen un rol poco impor-tante en la masticacin, de ah queslo se les otorgue un valor mni-mo: 1 % para incisivos y 2 % paracaninos. Los premolares actan enla trituracin sobresaliendo el se-gundo, de ah el valor de 3 % parael primero y de 4 % para el segun-do. La funcin masticatoria recaeespecialmente sobre el primer mo-lar y luego sobre el segundo, a cadauno de ellos se le asigna 6 %, mien-tras que al tercer molar slo el 2 %,por su menor participacin dada suposicin posterior.

En esta funcin el valor ser igual,tanto para la arcada superior, comopara la inferior.

La prdida de una pieza dental, noslo significa esa prdida, sinoque adems provoca migracin de

Lesiones dentarias: Valoracin del dao odontolgico 57

las piezas adyacentes, extrucion delos antagonistas, disminucin dela dimensin vertical y otras alte-raciones que afectan negativamen-te al complejo conjunto buco den-tario, patrimonio del lesionado. Laspiezas dentarias que quedan sin suantagonista por la prdida traum-tica de este, tambin pierden sufuncin masticatoria, dado que laprdida anula fisiolgicamente di-cha funcin (seccionante, dislace-radora o triturante especfica decada pieza), ya que no puede cum-plirla por perder donde apoyarsepara ello. Por lo tanto, deber su-marse su valor porcentual, es decir,que cuando una pieza dentaria sepierde, se duplicar su valor, ya quese agrega el del antagonista quetambin pierde el valor funcional.

Al perderse una pieza dentaria odos, si se trata de antagonistas, lalesin ser leve, pues aun no haydebilitamiento de la funcin masti-catoria. Al perderse dos piezas den-tales, cuyos antagonistas ya se en-contraban ausentes, la lesin tam-bin ser leve. Pero, si se pierdendos piezas dentales cuyos antago-nistas estn presentes, se perderla funcin de cuatro piezas y por lotanto habr debilitamiento parcial ypermanente de la funcin, produ-ciendo una lesin grave.

El individuo con una oclusin nor-mal, presenta un esquema masti-catorio regulado y coordinado, conritmo, amplitud de movimiento yuna forma de trituracin del alimen-to determinada. Este esquemaoclusal, tiene cierto grado de tole-rancia y ante ciertas variaciones,encuentra un nuevo equilibrio neu-romuscular, pero si las variacionesson de medias a extremas, se rom-pe el equilibrio y aparecen movi-mientos masticatorios parafuncio-nales que son lesivos para todoslos elementos del sistema.

En el caso de que la eficienciamasticatoria del afectado hasta elmomento de producirse la lesinresidiera en el uso de prtesis,estas piezas artificiales se consi-derarn como naturales. La grave-dad de la lesin estar determina-da por la cantidad de piezas quedejan de funcionar.

Si el portador puede seguir usan-do su prtesis con la misma efi-ciencia luego de sufrir lesiones,estas se consideraran leves. Perose tendrn como graves, si no pue-de seguir usando las mismas pr-tesis, dado que se ha producido undebilitamiento o prdida, segn elcaso, de una funcin que hasta esemomento poda ser ejercida.

FUNCIN ESTTICA

Las piezas dentarias, junto con losmaxilares, son el sostn de los teji-dos blandos de la cara; su ausen-cia origina alteraciones de la expre-sin y la fisonoma, dando aspectode senectud, afectando la armona,belleza y/o estimacin de la perso-na.

Del grupo dentario anterior, depen-de en gran parte, el factor simpatay tiene tanta importancia en la vidade relacin, al punto de constituirun elemento de prestigio. La defi-ciencia esttica significa una dismi-nucin en el rendimiento de trabajoen algunas profesiones, como porejemplo artistas, educadores, pro-fesionales de la palabra, etc.

La importancia esttica ir en or-den decreciente desde el sectoranterior, grupo de incisivos, cani-nos, al sector latero-posterior pre-molar y molar. Las piezas del maxi-lar superior, tienen mayor valor es-ttico que las inferiores, por esosus valores sern ms elevados.

58 Mara Beatriz Maldonado

En esta funcin no se tendrn encuenta las piezas antagonistas, yaque no se altera su valor.

FUNCIN FONTICA

Las piezas dentarias, tambin co-laboran en la articulacin de laspalabras. En los estudios de lossonidos articulados, hay letras quese pronuncian apoyando la lenguacontra los incisivos superiores, porlo tanto al estar estos ausentes,se produce un sonido sibilante.

En las letras F - V acta como r-gano activo el labio inferior y comopasivo, el borde de los incisivossuperiores. En las letras nter den-tarias, por ejemplo la Z, el rganoactivo es la punta de la lengua y elpasivo, el borde de los incisivossuperiores. En las letras dentalesexplosivas, como la T - D, el rga-no activo es la lengua y el pasivo,la cara lingual (posterior o interna)de los incisivos superiores. Tam-bin participan los premolares ymolares, en la letra LL.

Las piezas dentarias anteriores son

las ms importantes en la emisinde sonidos, por lo tanto los valoresms elevados corresponden a estesector, como tambin el maxilarsuperior sobre el inferior. Tampocose altera el valor de las piezas an-tagonistas, en esta funcin.

APLICACIN DE COEFICIENTESPARA ESTABLECER EL GRADODE INCAPACIDAD QUE SOBRE-VIENE A UNA LESIN DENTARIA,SIN PRDIDA DE ESTA

Lesin producida por causas nopatolgicas y/o congnitas queoriginan debilitamiento del rganode la masticacin, en sus tres fun-ciones, susceptible de ser encua-drado dentro de los artculos 89 y90 del Cdigo Penal Argentino ycomprendidas en la clasificacinInternacional del Trauma Dentariode la O.M.S.

Del valor del porcentaje asignadoa la perdida total de cada piezadentaria, en el cuadro anterior secalcular este ndice en cada le-sin, de acuerdo al debilitamientobiolgico causado:

esmalte 25 %Fractura Coronaria esmalte/dentina 50 %

esmalte/dentina con exposicin pulpar 100 %

Fractura radicularsin exposicin pulpar 50 %con exposicin pulpar 100 %

PROTOCOLO DE EXPLORACINSISTEMTICA, FRENTE ATRAUMATISMOS DENTALES

Se tendr en cuenta la clasificacindel trauma dentario de la O.M.S,para poder encuadrar, la lesin, den-tro de esa clasificacin, se sugiereseguir con los siguientes pasos:

Revisin clnica: exploracin detoda la cavidad oral, tejidos blan-dos y piezas dentarias, confeccinde odontograma, con el estado

actual del traumatizado. (piezassanas y lesionadas).

Sobre las piezas lesionadas, sepracticar: Test de vitalidad pulpar Medir desplazamiento (en mm): Vertical: intrusiva-extrusiva Horizontal: grados de movilidad(1-2-3-4) Periodonto, sondaje de la bol-sa, en mm. Examen de oclusin (fuera delnea o no)

Lesiones dentarias: Valoracin del dao odontolgico 59

Radiografas periapicales o pa-normicas, segn necesidad, fun-damentales para el diagnstico dedislocaciones o fracturas internas,dao del germen de los permanen-tes, etc.

Se tendr en cuenta si la crono-loga de la lesin concuerda con ladel trauma, como tambin la topo-grafa de la secuela con la zonaanatmica de recepcin.

VALORACIN DE LAS PIEZASTEMPORARIAS

La especie humana posee dos den-ticiones, la Temporaria o comn-mente llamada de leche y laPermanente, con un perodo, derecambio, al que se le llama denti-cin Mixta.

Si bien, las piezas temporarias, se-rn recambiadas por las permanen-tes, muchas veces, los traumatis-mos en menores perjudican nota-blemente a las temporarias y, a ve-ces, tambin repercute en las pie-zas permanentes. Hasta el momen-to no fueron valoradas en el momen-to del clculo de incapacidad, quesi bien no ser permanente, podratener matices de lesin transitoriay/o devenir en dao permanente delgermen dentario correspondiente.Por lo tanto ser importante evaluareste tipo de lesiones, que a simplevista no parecera perjudicar, peroque muchas veces tiene repercu-sin en la posicin del germen delpermanente, perjudicando su erup-cin normal. Si la perdida traumti-ca, del temporario, se produce tem-pranamente, antes de que su re-cambio tenga formada su coronaclnica, se podr perder el espacio,en que este tenga que erupcionar,en la arcada dentaria.

Tambin se deber evaluar, el im-

pacto que tuvo el traumatismo so-bre el temporario, ya que este pue-de rebotar sobre el germen delpermanente haciendo que estemigre fuera de su lugar, dificultan-do su erupcin y alterando su lu-gar en la arcada dentaria o mar-cando algunas de sus caras, cuan-do se encuentra aun en el perodode calcificacin. Por estos y otrostantos motivos, ser importanteevaluar el dao en las piezas tem-porarias, para cuantificar la inca-pacidad que pudiera perjudicar alos permanentes en ese momentoo en un futuro.

Aparte de la funcin en s de cadapieza temporaria, el mantenimien-to de espacio y gua para la erup-cin de los permanentes, se debe-r considerar que el desarrollo yevolucin de la denticin contribu-ye al desarrollo de los huesos maxi-lares.

Adems del correcto manteni-miento de una gua oclusal paralos definitivos, se tendr en cuen-ta el agravante de que una piezapermanente recin erupcionada,al no tener su proceso radicularcompleto, es muy dbil y por talmotivo, ms sensible de padecerlesiones.

La prdida de una pieza permanen-te, en un individuo joven, tendrms incapacidad, que en un adul-to.

VALORACIN DEL DOLORDENTARIO

Muchas veces es el indicador deuna anomala post-traumtica, porlo tanto, luego de una revisacinclnica sistematizada, se podr di-mensionar grados de dolor, median-te una escala de valores, como lasiguiente:

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Escala de Le Roy0: nulo1: muy ligero2: ligero3: moderado4: mediano5: bastante importante6: importante7: muy importante

TIEMPO MEDIO DE CURACIN

fractura coronaria, sin exposi-cin pulpar: menos de 30 das.

fractura coronaria, con exposi-cin pulpar: si se trata de una pie-za, menor de 30 das; si se tratade cuatro o ms piezas, ser ma-yor de 30 das.

fractura radicular, sin exposicinpulpar: menor de 30 das.

fractura radicular, con exposi-cin pulpar: si slo es una pieza,ser menor de 30 das; si son cua-tro o ms piezas, ser mayor de30 das.

TIEMPO DE INCAPACIDAD

Depender del tiempo de curacin,de los tratamientos necesariospara restaurar la funcin y de lassecuelas.

transitoria: cuando es posiblerecuperar la funcin

permanente: perdida de la fun-cin, aunque se pudiera realizarprtesis.

parcial: cuando, slo afecta aalgn sector de la cavidad oral.

total: cuando el dao afecta ala totalidad de las piezas dentarias.

REFERENCIA AL TEMAPROTSICO

La Odontologa como otras cienciasha desarrollado sus conocimientosy los ha aplicado en las diferentestcnicas y materiales de ltima ge-neracin brindando al paciente unavariedad de tratamientos restaura-torios y protsicos de excelente ni-vel, no slo esttico sino tambinfuncional (masticatorio y fontico).Un ejemplo de ello son las prtesisfijas, implanto soportadas, que leotorgan al paciente comodidad yconfianza para relacionarse libre-mente en su vida. Pero se debeconsiderar que la mejor restaura-cin protsica lograda, tanto a ni-vel tcnico como de materiales yadaptacin, no podr competir ja-ms con las piezas naturales delindividuo, ya que no suprimen eldficit fisiolgico que sufre una per-sona al perder sus piezas dentariasnaturales, pues supone una seriede efectos indeseables como sen-sacin de cuerpo extrao, modifica-cin en la masticacin y el habla,lesiones gingivales, etc.; por lo tan-to se podr calcular un porcentajede dficit en un 50 % cuando setrate de una prtesis removible y enun 25 % cuando se trate de unaprtesis fija sumado al porcentajepuro de asignacin de incapacidadde cada pieza dental a manera defactor de ponderacin o correccindel dao.

Toda prtesis, adems, tendr untiempo promedio de funcionalidaddado que se ira deteriorando, des-adaptando lentamente, ya que la ca-vidad bucal es un medio de interrela-ciones seas, dentarias, muscularesy articulares en continuo cambio.

Por lo tanto, ser importante teneren cuenta, factores como la edaddel individuo, posibilidad de restau-racin, contencin protsica, etc.

Lesiones dentarias: Valoracin del dao odontolgico 61

o sea aplicar los conocimientos tc-nicos, de la Odontologa, para rela-cionarlos con los diferentes proble-mas legales, surgidos de las lesio-nes producidas en la cavidad oral.

VALORACIN DE LAS FRACTURASDE LOS HUESOS MAXILARES

Maxilar Superior

Pueden ser clasificadas, en gene-ral, en dos grupos:

A) Intrabucales:1. del proceso alveolar, tablas ves-

tibular o palatina2. de la tuberosidad3. unilateral de la porcin palati-

na

B) Exobucales:1. Le Fort I2. Le Fort II3. Le Fort III

Ofrece un gran nmero de compli-caciones, que a veces retrasanconsiderablemente los tiempos decuracin.Tiempo medio de curacin: 130dasTiempo medio de incapacidad la-boral: 90 das

Secuelas:

Anatmicas: callo vicioso, osteo-porosis, material de osteosintesis,lesiones asociadas de estructurasneurolgicas y vasculares.

Funcionales: tiene repercusinsobre la funcin masticatoria y porlo tanto trastornos para alimentar-se. Puede afectar la funcin respi-ratoria y fonatoria. Incapacidadtransitoria de la funcionalidadmono o poliarticular. Neuralgias,incluso permanentes o rebeldes atoda terapia.

- Estticas: muy variables, a ve-ces se producen secuelas estti-cas muy importantes debido a lafijacin quirrgica del maxilar. Tam-bin deber tomarse en cuenta lascicatrices y las parlisis faciales,que pueden darse.

Complicaciones frecuentes: si-nusitis, infecciones asociadas dela cavidad bucal, perdida de piezasdentarias, lesiones vasculonervio-sas, neuralgias faciales rebeldes,parlisis faciales.

Grado de incapacidad: Con valoresque van de 5 a 15 %

Maxilar inferior

Tambin puede dividirse en:

A) Intrabucales: que incluye a laarcada dentaria en forma: par-cial o completa, nica o mlti-ple, conminuta.

B) Que no incluye a la arcada den-taria: localizada en el ngulo, laapfisis cornides o el cndilo.

Tiempo medio de curacin: 120das.

Tiempo medio de incapacidadlaboral: 90 das

Secuelas:

Anatmicas: perdidas o fractu-ras dentarias, deformaciones, luxa-ciones recidivantes o no, materialde osteosintesis.

Funcionales: afectan la funcinmasticatoria, alterando la alimen-tacin, a veces anulndola, porperiodos largos, 45, 60 das, don-de se debe alimentar con dietasespeciales, al paciente. Tambin,neuralgias faciales, rebeldes o per-

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manentes, limitacin en la movili-dad articular.

Estticas: variables, segn eltipo de fractura, puede afectar lasimetra facial, frecuentemente seoriginan cicatrices operatorias.

Complicaciones frecuentes: os-teomielitis, infecciones asociadasa la cavidad oral, desarmona oclu-sal, alteraciones digestivas.

Grado de incapacidad: Con valoresque van de 5 a 15 %

VALORACIN DE LAARTICULACIN TMPOROMAXILAR

Como hemos visto anteriormente,para una correcta funcin mastica-toria, fontica y esttica, ademsde las piezas dentarias, con unaadecuada oclusin y movilidadmandibular que permita los movi-mientos de apertura, cierre y late-ralidad, funcin esta ltima, de laArticulacin Tmporo Mandibular.Una de las secuelas ms frecuen-tes en los politraumatizados facia-les severos es la limitacin de lacintica mandibular o los movimien-tos de apertura, cierre y lateralidad;que puede variar de una ligera li-mitacin a una completa imposibi-lidad (trismo).

Disfuncin de A.T.M.:

Podr clasificarse, segn su cau-sa:

A - Lesiones articulares: Fractura no tratada de uno delos cndilos mandibulares. Fractura conminuta de un cn-dilo con desaparicin de la interli-nea articular. Fractura-hundimiento de un cn-dilo en el hueso Temporal.

Se debe tener en cuenta que lalesin del cndilo, si es unilateral,provoca el desplazamiento delmentn hacia el lado afectado.

B Lesiones extrarticulares: Fractura de la apfisis cigomti-ca que afecta al msculo tempo-ral. Fractura de la apfisis coronoi-de. Hundimiento del hueso malar. Lesiones de los musculos ma-setero y/o temporal como esclero-sis, fibrosis, contracturas, etc. Es-tas lesiones se diagnostican clni-camente y mediante electro mio-grafa. Bridas mucosas en la zona yu-gal posterior.

Inspeccin clnica de diagnstico:

A) Rango de apertura: medir la dis-tancia entre los puntos nter in-cisivos superior e inferior, obser-vando si se produce desviacinde la lnea media nter incisiva.La distancia debe ser de 45 mmaproximadamente.

B) Desvos en apertura y cierre:tener en cuenta, que las varia-ciones que se producen en laapertura generalmente se de-ben a trastornos en la articula-cin y las que se observan enel cierre pueden ser consecuen-cia de trastornos oclusales.

C) Rango de movimientos de late-ralidad: su disminucin puedeindicar falta de traslacin con-dilar, una diferencia en el tama-o del cndilo o asimetra de labase de crneo.

D) Ruidos intrarticulares: siempreindican patologa.

E) Dolor: en la palpacin intramea-tal, realizada con los dedos me-iques en el conducto auditivoexterno, indicando al pacientemovimientos de apertura y cie-

Lesiones dentarias: Valoracin del dao odontolgico 63

rre, presionando hacia delante,no debera sentirse dolor; de locontrario, existira patologa.

F) Pruebas de tonicidad musculary ligamentosa: sencillas manio-bras que nos informarn, me-diante la limitacin de movi-mientos normales, limitacin deapertura, desviacin lateral dela misma o una apertura exce-siva debida a una subluxacinuni o bilateral.

G) Postura: observar altura de loshombros, ya que pueden tenerdiferencia debido a una lesinascendente o descendente.

H) Otros sntomas dolorosos quese pueden presentar: dolor decabeza, cervical, en otras arti-culaciones, de odos sin patolo-gas otorrinolaringologicas.

Las alteraciones de la A.T.M. po-drn confirmarse mediante la ex-ploracin clnica y los diferentesdiagnsticos por imgenes. Estetipo de lesiones, tienden a evolu-cionar con el tiempo hacia la an-quilosis, son de difcil tratamientoy pronostico delicado.

Grado de incapacidad:

Variar, segn el dao de un 5 a20 %, segn el caso de leve limita-cin hasta imposibilidad completade movilidad: trismo.

VALORACIN DE LAOCLUSIN DENTARIA

Se le llamar oclusin a la relacindentaria del maxilar superior conla mandbula. Es importante hacerreferencia a la rareza de una oclu-sin ideal, donde coinciden la rela-cin cntrica (A.T.M.) y la mximaintercuspidacion (nivel dentario).Por ello, el anlisis de este tpicodeber estar comparado con unabuena articulacin donde, aunque

no coincida la relacin cntrica yla mxima intercuspidacion, la tra-yectoria entre ambas este libre deinterferencias. Tambin se debeevaluar el tiempo que pas entreel momento de producirse la lesiny la consolidacin de las secuelas,dado que la capacidad de adapta-cin oclusal a las nuevas condicio-nes es muy grande, aunque luegoesta adaptacin forzada puede pro-vocar patologas articulares y pa-rafuncionales, como por ejemplo elbruxismo.

Clasificacin de los problemasoclusales:

Se podrn dividir, segn el planoespacial en que se observan:

-A) Plano vertical o frontal:

contactos prematuros: produci-dos cuando durante el cierre arti-cular, una pieza o grupo dentario,entra en contacto con la arcadadentaria opuesta antes que lasdems piezas. Puede deberse, aprdidas dentarias que causan mo-vimientos en el resto y han altera-do el plano oclusal o luego de unafractura del maxilar de soporte.

Las consecuencias suelen ser do-lores al ocluir, chasquidos, dolor dela A.T.M, por su Subluxacin, con-tractura de los msculos mastica-torios, con episodios de trismoeventual, etc.

mordida abierta anterior: cuan-do al ocluir, no existe contacto delgrupo incisivo/canino, con sus an-tagonistas. Puede deberse a maldesarrollo craneofacial, hbitos deinterposicin durante el desarrolloo secuela postraumtica, luego deuna fractura bilateral de los cndi-los y se produce una consolidacinen posicin anmala.

64 Mara Beatriz Maldonado

B) Plano horizontal o antero poste-rior:

exageracin del overjet: corres-pondiendo con la divisin clase IIde Angle, podra deberse a un prog-natismo del maxilar superior o aun retrognatismo mandibular. Estaalteracin puede producirse duran-te el desarrollo o como consecuen-cia de una fractura mal consolida-da de los cndilos y ramas ascen-dentes de la mandbula.

inversin de la relacin inter-maxilar: se correspondera con ladivisin clase III de Angle y podraser por prognatismo mandibular oa una retrognatia de maxilar supe-rior. Puede deberse a alteracionesdel desarrollo, el pseudoprognatis-mo mandibular se puede ver enaplastamientos faciales asociadosa mordida abierta anterior.

C) Plano horizontal transversal:

Denominadas laterogenias o mor-didas cruzadas, estas patologasson causadas por grandes trauma-tismos, que provocan importantesanomalas articulares.

Un tipo particular de oclusin es ladenominada en dos tiempos, vis-ta en las pseudo artrosis, en la quese observa primero la oclusin deun grupo dentario y luego el resto.

VALORACIN DE LA FUNCINGUSTATIVA

Aunque no forma parte del siste-ma estomatognatico, no cabe dudaque el sentido del gusto esta es-trechamente relacionado con este.

Los estmulos gustativos, dulces,salados y cidos son captados poruna serie de receptores situadosen las papilas linguales, el velo del

paladar y zonas perifricas. Lasalteraciones ms frecuentes son:

disminucin del gusto: hipogeu-sias.

alteracin de la percepcin: pa-rageusias.

Factores que actan en las altera-ciones:

efectos de la edad.

tabaquismo.

uso de prtesis removible su-perior que bloquean los receptores.

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