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·Valoración del test de la Spironolactonaen la selección del hipertenso "esencial"
DR. CARLOS ARGUEDAS CHAVERR1*
DR. GILBERTO ME]ÍA PORRAS*
RESUMEN:
Se presenta el test de spironolactona efectuado en 48 pacientes catalogados comohipertensos primarios. Los pacientes recibieron spironolactona, 200 mlg., repartidosen cuatro dosis al día po respacio de cuatrosemanas. Se consideró test positivo cuandola diastólica cayó bajo 95 mm. Hg. de esos48 pacientes, 21 tuvieron test positivo.Aquellos enfermos que sí lo tienen hacensuponer que la hipertensión arterial es debida a aumento de volumen y que por lotanto, cursan con renina baja o abolida.Creemos que el test es útil en los sitios endonde no se puede efectuar medición de renina en la selección del tratamiento parael paciente.
INTRODUCCION
Del total de pacientes hipertensos, el80% pertenecen a los llamados hipertensosesenciales o primarios; en los últimos añoslos progresos por definir la etiopatogeniade éstos, ha sido grande y hoy día podemosdecir que por fin parece encontrarse el camino definitivo.
En 1955, Conn (3) describió el aldosteronismo primario; años después el mismo autor, describió el aldosteronismo normokalémico; sin embargo, muchos de susconceptos no fueron del todo aceptados.Ya para el año de 1968 el grupo de Biglieri (1) habló por vez primera del sín-
.• Servicios de Medicina Interna y Endocrinolo~ía, Hospital México, Caja Costarricense deSe~uro Social.Instructores Facultad de Medicina, Universidadde Costa Rica.
24 Act. Méd. Cost. 20-1, 24 - 29, 1977
drome de hiperminer.alocorticismo e iba tomando más forma este concepto. Posteriormente, al harcerse rutina en el estudio delhipertenso arterial el mecanismo de reniniangiotensina-aldosterona, Larach (11) pudo clasificar la hipertensión arterial deacuerdo a su fisiopatología.
Gunnels, (9-11 ), Crane (5), Deevers(7), Fishman (8) Samblhi (12) , Spark(13·14) Y Woods (17), pudieron demostrar .inhibición de la síntesis de mineralocorticoides y normalización de la presiónarterial, lo que ha significado un logro insospechado.
Russel y col. (15-16) en varios trabajos publicados entre 1970 y 1973, demostraron en materiales de autopsia, que el hallazgo de "anormalidades" en la cortezaadrenal es cuatro veces más frecuente enlos hipertensos "esenciales" que en los nohipertensos.
Todos estos conceptos tienen importancia capital, cuando que la mayoría de losautores informan qu esufren de hipertensión arterial entre ellO al 15% de la población, o sea, que nuestro país tendría entre 150.00 a 300.000 afectados por estaenfermedad.
Material y métodos
De la Consulta Externa del Servicio deMedicina Interna y Endocrinología del Hospital México de la Caja Costaricense deSeguro Social, se tomaron al "azar" 48 pacientes hipertensos primarios, los cuales fuerO\1 sometidos al siguiente esquema de estudio:
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1) Historia clínica y exploración física, queincluyó toma de pulsos periféricos, auscultación abdominal y clasificación delfondo de ojo de acuerdo a Keith yWagner.
2) Se les practicó un test de estudio en ellaboratorio general que incluyó: Hb,Ht, leucograma, glicemia, urea nitrógegeno, creatinina, natremia, potasemia,sedimento urinario, clearence de creatinina y colesteronemia.
3) Otros estudios y incluyeron: radiografíade tórax: PA Y lateral, pielograma endovenosa minutado y electrocardiograma.
4) Medición de la excreción urinaria de24 horas de cortisol por técnica de radioinmunoensayo.
TABLA I11
5) Una vez efectuado todo ello, se mantiene nua dieta de 10 grs. de sodio, seles dio por cuatro semanas 200 mlg. deSpironolactona divididos en 4 dosis. Seefectuó medición de peso antes y posterior al test, se tomó tensión arterial endos posiciones antes y posterior al test.
6) Se consideró como test positivo aquélen el cual la diastólica cayó bajo 90 mm.Hg.
7) Muchos de estos pacientes fueron sometidos a arteriografía renal bilateral selectiva y venografía suprarrenal selectiva.
TABLA IV
TEST DE SPIRONOLACTONANAGATIVO
PESO (EN KILOGRAMOS)
TEST DE SPIRONOLACTONAPOSITIVO
PESO (EN KILOGRAMOS)
ANTES DESPUES
79.600 78.20069.000 66.700
107.000 ........................... 102.00065.000 .............................. 63.00054.000 .............................. 53.50066.000 .............................. 60.00096.000 .............................. 92.00076.500 .............................. 71.00063.000 .............................. 62.50057.000 .............................. 56.30069.000 .............................. 61.00057.000 .............................. 54.00079.000 .............................. 74.00074.000 .............................. 74.00074.000 .............................. 74.00055.000 .............................. 55.00080.000 .............................. 80.00069.000 ........................... 67.00082.000 ........................... 80.00079.000 .......................... ~ 72.00057.000 56.30064.000 64.000
XXXXX
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ANTES DESPUES
78.000 77.00067.000 ................... 64.00067.000 .................... 67.00095.000 ............................... 93.00077.200 .............................. 77.20085.000 .............................- 79.00048.500 ............................... 48.50085.000 .............................. 77.00080.000 80.00065.000 .............................. 65.00074.000 .............................. 74.00061.000 .............................. 61.20057.000 .............................. 57.20079.000 ............................... 76.00064.000 ............................... 64.00044.300 .............................. 43.50092.000 .............................. 92.000
116.000 .............................. 97.00074.500 .............................. 72.000
101.000 .............................. 101.00058.000 .............................. 58.00056.600 .............................. 55.80062.000 .............................. 62.00060.400 ............................... 59.00068.200 .............................. 68.50069.200 .............................. 68.00068.000 .............................. 67.000
XX
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X
X
X
XX
X
X
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P. P.
(X) PP.: Pérdida de !,esoTotal: 21 !,acientes.
26 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977
16/21 (X)P.P. (X): 13/,
(X) PERDIDA DE PESOTOTAL: 27 pacientes.
Rpsultados
En las tablas I y II puede apreciarse 10siguiente: el promedio de edad entre losgrupos comparados fue de 48.9 años parael grupo con test de Spironolactona positivo, en oposición a 46.9 años al grupo conSpirinolactona negativa; en ambos gruposestudiados predominó el sexo femenino. Elestudio del fondo de ojo practicado, y cla·sificado de aruerdo a Keith-Wargner, del; en cambio, en el grupo con test de Spironolactona positiva, 4 lo tenían normal yla gran mayoría correspondieron al grado1; en cambio, en el grupo ca ntest de Spironolactona negativo, todos tenían retinopatía hipertensiva, y 6 correspondienron agrado JI y III.
Había hipertrofia ventricular izquierdaevidenciada en radiografía y electrocardiograma en 15/21 con Spironolatcona posi·tivo y en 18/27 con Spironolactona negativa.
TABLA V
TEST DE SPIRONOLACTONAPOSITIVO
PRESION ARTERIAL
ANTES DESPUES
170/120 130/90150/100 ..................... 130/88170/130 130/80170/110 140/80180/100 o •••••••••••••••••••• 140/90150/100 .......................... 150/90150/100 ................... 150/90150/100 130/90170/120 130/90160/100 140/80200/100 170/90180/110 ..................... 140/90180/140 130/80170/120 ......................... 150/90170/115 130/90190/120 ••••• o ••••••••• o" ••• 130/80160/110 150/90180/110 .......................... 140/80170/100 •••••• •••••• ••••••••• '. o.' 130/90170/120 ................... 150/80200/100 170/90190/110 160/90
TOTAL: 21 pacientes
El promedio de creatinina en el grupocon Spironolactona positivo fue de 0.87mlg., en oposición a 0.89 mlg. del grupocon Spironolactona negativo.
Las tablas III y IV muestran que hubopérdida de peso en 16/21 que tuvierontest de Spirinolactona positivo, mientras quesólo 13/27 perdieron peso en los pacientes con Spironolactona negativo
Las tablas V y VI demuestran que aquéllos cuyo test de Spironolactona fue considerado como postivo, a las 4 semanas supresión diastólica había caído a 90 mm.Hg.o menos, dato que jamás se logró en aquellospacientes con test de Spironolactona negativo.
TABLA VI
TEST DE SPIRONOLACTONANAGATIVO
PRESION ARTERIAL
ANTES DESPUE:
170/110 150/110170/120 .......................... 140/100170/110 170/110200/130 200/130210/130 ...................... 210/130170/110 ...................... 130/100190/110 ' ................. 150/110170/110 150/110150/110 150/110220/140 170/140170/110 170/110230/130 210/120150/110 140/110240/140 180/120200/120 200/110190/100 170/100180/110 ................... 160/110215/140 ..................... 180/120180/100 .................. 170/100210/110 170/110210/130 ....................... 200/110150/100 200/130150/100 ....................... 170/100150/110 ........................... 150/100170/100 ...................... 170/100170/120 170/120210/120 170/130
Total: 27 pacientes
Arguedas C. - Selección del Hipertenso 27
Comentario
Con el término de hipermineralocorticismo de Biglieri y col. (1), nos referimos a lahipertensión producida por aumento en lasecreCión de doca, corticosterona, aldosteronay ll-hidroxi-18 deoxicorticosterona. El concepto emitido por Conn y col, en 1955 (3),de que el 20% de los hipertensos llamados"esenciales o primarios", tenían en ciertosentido validez, si aceptamos hoy día, segúnLarach (11) que el 16% de los hipertensos"primarios o esenciales" cursan con reninaabolida.
En 1967, Fishman y col (8), emplearonpor primera vez al Aminoglutethimide, unanticonvulsivo que tenía la propiedad de inhibir la síntesis de aldosterona y cortisol,produciendo normalización de la hipertensión arterial, en pacientes supuestamenteafectados de síndrome mineralocorticoide.
Nuestra experiencia se basa en trabajosseleccionados y sometidos ya a doble ciego,como son los de Carey y col. (2), Crane ymI. (5), Deevers y col. (4), Spark y col.(13-14), en donde se valoró el test de laSpironolactona con un diagnóstico ya conocido. El principio fundamental se basa enque este medicamento inhibe la actuación decualquier mineralocorticoide en el tubulo distal, disminuyendo por lo tanto, la absorciónde sodio primeramente y en forma secundaria, el volumen.
Al conocer mejor al hipertenso y clasificándolos de acuerdo a Larach (11) en: poraumento de volumen o contenido, por disminución de contenido o vasoconstruidos y mixtos, se ha dado un gran paso hacia adelante,como él mismo lo ha ejemplificado y comose ve en la evolución clínica, ambos extremosdel hipertenso "esencial o primario", tienenmuchas diferencias y entre ellos uno de losmás llamativos es la respuesta a la Spirono.lactona y el comportamiento de la renina, yatambién estudiado por Davis y col. (6), porChanniek y col. (4), Larach y col. (11),Sambhi y col. (12) y Spark y col. (13-14).
Una vez conocido un test de Spironolactona y una dinámica de renina-angiotensina,se dio el hecho práctico de la demostraciónhistológica de anormalidades en la cortezaadrenal, en la glomerular sobre todo, quevan desde la simple hiperplasia, pasando porel nódulo y llegando a la hiperplasia nodularo adenomastosis hiperplásica, término un
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poco confuso. Los estudios del grupo deRussell y col. (16-17), analizando 35.000autopsias del John Hopkins entre 1889 y1966, demostraron que las "anormalidades"corticales eran cuatro veces más frecuentesen la población con hipertensión arterialesencial, que en la no hipertensa. El hechose fundamenta más al comprobarse "invivo", por Gunnells y col., (9-10) estas"anormalidades" y la cura del síndrome hipertensivo al someterlos a cirugía.
El test de la Spironolactona en otrasmanos ha dado una especificidad del 87%(5-7); creemos que ello es importante,como lo ha sido el tratamiento posteriorcon esta droga en nuestros enfermos quelo tuvieron positivo.
Hoy día, que iniciamos en nuestros paísla etapa de la "Renina", creemos que ambostests se complementan, pero que todavíaexistente puntos difíciles de resolver y seráel mejor estudio de los enfermos, quiendecida el futuro.
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Arguedas C. . Selección del Hipertenso 29