valoración del paciente candidato a trasplante hepático ...• impacto de la enfermedad asociada...
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Valoración del Paciente Candidato a Trasplante
Hepático con Enfermedad Respiratoria
Graciela Martínez-PallíServicio Anestesiología. Sección Enfermedades Digestivas.
Hospital Clínic, Barcelona
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Valoración Candidato a THConsideraciones Generales
• Necesita un TH?
• Puede sobrevivir a la intervención y al postoperatorio inmediato?
• Tiene co-morbilidades que condicionan la supervivencia del injerto y/o la suya propia?
Sesión Academia Ciencias MédicasEnero 2010
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• Impacto de la enfermedad asociada en el curso del acto quirúrgico
Estratificación del riesgo
• Impacto de la enfermedad asociada sobre la supervivencia del paciente
Confirmación de la indicación del TH
Valoración Candidato a THConsideraciones Generales
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Tabla 3. Causas de Hipoxemia en el Paciente con Hepatopatía Crónica
AnemiaDisminución de la afinidad para la hemoglobina para el oxígenoAscitisDerrame pleuralEnfermedades respiratorias frecuentemente asociadas a la hepatopatía crónica:- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tabaquismo)- Infecciones Pulmonares (inmunodepresión)Enfermedades que afectan hígado y pulmón:- Deficit α-1 antitripsina- Fibrosis quísticaEnfermedades Vasculares Pulmonares asociadas a la hepatopatía:- Síndrome Hepatopulmonar- Hipertensión Portopulmonar- Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria- Cortocircuitos portopulmonares (Anastomosis Cavopulmonares)
Enfermedades Respiratoriasasociadas a la Hepatopatía Crónica
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Derrame Pleural
• Condiciona Hipoxemia• Alteración de PFR• Incrementa el riesgo
peroperatorio• Sin consecuencias a
largo plazo.
Incidencia: 2-10%Retención de líquidos
P oncótica AlbúminaPaso de ascitis
Huffmyer et al. Resp Care 2007;52:1030
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
• Condiciona Hipoxemia• Alteración de PFR• Incrementa el riesgo
peroperatorio• CON consecuencias a
largo plazo.Incidencia: 18% (60% fumadores)
Rybak et al. Liver Tranpl 2008;14:1357
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
• Hipoxemia intraoperatoria• Hipoxemia postoperatoria• Prolongación t de ventilación mecánica• Susceptibilidad a infecciones respiratorias• Weaning dificultoso• Viabilidad del injerto ?• Acorta per-sé la esperanza de vida
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Marcadores Pronóstico:• Clínicos: disnea, tos, cor pulmonale• PFR: FEV1, FVC, FEV1/FVC (<0.35)• Gasométricos: PaO2, PaCO2 (>50mmHg)• TAC
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Tabaquismo
• Incrementa el riesgo de trombosis de la arteria hepática. Liver Transpl. 2002 Jul;8(7):588
• Se asocia a mayor incidencia de complicaciones respiratorias post-TH. Exp Clin Transpl. 2008; 6(4):264
• Incrementa el riesgo de padecer eventos cardiovasculares post-TH- Transpl Int 2008; 21:74
• Incrementa la mortalidad por neoplasia post-TH (12.7% vs 2.1%)- Liver Transpl 2009, 15: 648
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Enfermedades Respiratoriasasociadas a la Hepatopatía Crónica
• Enfermedades de la vasculatura pulmonar
– Síndrome Hepatopulmonar– Hipertensión Portopulmonar
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Síndrome Hepatopulmonar
• Condiciona hipoxemia progresiva• PFR Normal, DLCO • Incrementa el riesgo
peroperatorio• El TH es el único tratamiento
eficaz del SHP
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Síndrome Hepatopulmonar
• Aumento morbi-mortalidad asociada al TH
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Síndrome Hepatopulmonar
Marcadores pronóstico:– PaO2 ≤ 50mmHg– MAA Shunt fraction ≥ 20%– Respuesta al O2 al 100% (>300mmHg)
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Síndrome Hepatopulmonar
Afecta la supervivencia
Hepatology 2005
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Comité de Trasplante Hepático
• Paciente SHP candidato a TH–Se acepta siempre y cuando: PaO2>50 mmHg sin
patología concomitante moderada-grave–La presencia de hipoxemia grave (<60 mmHg)
prioriza en el sistema MELD
• Paciente SHP sin indicación “hepática” para el TH– Una PaO2 < 60 mmHg se considera indicación para
TH.
Task Force HPS-HTPP. Eur Resp J 2004
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Síndrome Hepatopulmonar
– Optimización preoperatoria– Maximización del contenido de O2
postoperatorio(Trigger Hb, O2 inspirado….)
Am J Tranpl 2009;9:1
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Hipertensión Portopulmonar
• No condiciona hipoxemia• PFR Normal, DLCO • Incrementa el riesgo
peroperatorio• Acorta la esperanza de vida
Incidencia: 2-8%Elevada mortalidad
Swanson et al. AmJTranspl 2008
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Marcadores pronóstico (riesgo TH)– PAPM
PAPm >35 mmHg (RVP >400 dyn/s.cm-5): Mortalidad TH >50%
– Función cardíaca (GC)– Tratamiento previo con VD pulmonares
• Epoprostenol, Iloprost• Inhibidores Endotelina • Inhibidores de la fosfodiesterasa
Hipertensión Portopulmonar
Swanson et al. AmJTranspl 2008
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Task Force HPS-HTPP. Eur Resp J 2004
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Valoración de la Función Respiratoria
• Historia Clínica• Rx Tórax• Funcionalismo Pulmonar
• Ecocardiograma con contraste• TAC torácico
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Co-existencia de Enfermedades Respiratorias
Martinez-Palli et al. J of Hepatology 1999
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• Deshabituación y abstinencia tabáquica• Mejora de la nutrición• Erradicación infecciones respiratorias• Fisioterapia respiratoria• Uso de broncodilatadores• Diuréticos• Toracocentesis
Optimización y Seguimiento
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Tiempo de espera
• Control clínico• Gasometría (pulsioximetría)• Rx de Tórax• Ecocardiografía
• Enfermedades vasculares pulmonares/3-4meses??
• Resto de candidatosanual
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SHP HTPP