Valoración a Largo Plazo del Método deFijación Rígida en Fracturas de Mandíbula.Dr. Antonio Fuente del Campo F.A.C.S.·Dr. Carlos Daumas Gil de Partearroyo...Dr. Jorge R. Oropeza-Morales.···Dr. Manuel Mondragón.····

[ Resumen

El propósito de este trebejo es presentar nuestra experiencia de los últimos 10 años en el tratamiento de 438 fracturasmandibulares (341 pacientes), con fijación rigida a base de placas y tornillos (sinfisis 58%, cuerpo 40%, ángulo 32% y 11%fracturas de rama).Se presentan las bases del procedimiento. Hemos usado placas compresivas y no compresivas, con tornillos de 2.7,2.0 Y 1.5 mm de diámetro.Se describe brevemente el procedimiento, haciendo referencia a diversos factores importantes para elegir entre placasde compresión céntricas y excéntricas, asi como algunos detalles prácticos que hemos encontrado útiles al usar este méto-do. Los pacientes han sido estudiados clinicamen/e con radiografias y ortodoncia en el pre y post-operatorio. Hemos tenidocomplicaciones en 13 pacientes (5.22%): mala oclusión, infección, exposición de placa y/o tornillos, alteraciones sensotte-les, cicatriz hipertrófica y pseudoartrosis. Este método no requiere de fijación intramaxilar y por lo tanto se eliminan los ries-gos de aspiración, infección per'dontal, pérdida de peso, dieta uauiae, molestias por los alambres, ausencia al trabajo, etc ...En manos experimentadas, este procedimiento requiere de aproximadamente 90 minutos. Actualmente consideramosque éste es el método de elección en el tratamiento de las fracturas de mandibula.

I Summary

The etm of this paper is to present our experience during the last 10 years, treatmg a total of 438 mandibular fractures(341 patients), with rigid plate and screw fixation (symphysis 58%, body 40%, angle 32% and 11% of the ramus fractures).The basis of this procedure are presented. We used compression and non compression plates, and 2. 7,2.0 and 1.5 screws.A brief description of the surgical procedure follows. We explam the verious decisions making factors wtuct: we consuietin selectina the centric versus eccentric compression plates, mentioning several practical details we have found helpful whenusing the system.We studied our patients and their results with X-Ray studies and orthodontics. We have had complications in 13 patients(5.22%): malocclusion, infection, plate and screw exposure, sensoryalterations, hypertrophic scars and non union. Thismethod does not require of intermaxillary fixation and therefore eliminates the associated risks os aspiration, periodontalinfections, weight loss, work absence, liquid diet, wire complains, etc.In experienced hands, this procedure require aproxima/ely 90 minutes. At present time we consider the use of platesthe method of choise in the treatment of mandibular fractures.

[§bras clave

Frecturee de mandibula, fijación rigida.

Profesor asociado de cirugía plástica reconstrucuva y era-neomaxilofacial, Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzá-lez", S.S.; División de Post-Grado, Universidad Nacional Autó-noma de México, Ciudad de México, México.Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstrucuva del Hos-pital de Especialidades del Centro MédiCO Nacional, I.M.S.S.Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Beconstrucnva. delHospital General Coyoacán Xoco. SMDDF.

-: Residente de cirugía plástica reconstructiva y craneornax-lofacial, Hospital General "Dr. Manuel Gea González", S.SCiudad de México.

Dirección: Camino a Sta. Teresa No. 1055-239, Col. Héroes dePadierna México, D.F. 10700.

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Se han descrito diversos métodos para el trata-miento de fracturas mandibulares que podemos en-globar en dos grandes grupos: métodos cerrados ymétodos abiertos o quirúrgicos. La elección de unou otro depende de las características de la fractura.

Hay ciertas premisas que deben cumplirse en eltratamiento de las fracturas mandibulares: 1) inmovi-lización precoz, 2) reducción adecuada de los frag-mentos y 3) fijación estable en la posición desea-da.1.2.3 Los métodos tradicionales requieren de fija·ción intermaxilar durante un periodo de 5 a 7 sema-

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nas. En la era moderna del método de fijación internautilizando tornillos y placas metálicas surge hace apro-ximadamente 15 años." pero sus indicaciones eranmás específicas comparadas con las que en la ac-tualidad se aplican. Se utilizaban en aquellas fractu-ras donde el método cerrado había fracasado, en lasque no era posible una fijación intermaxilar adecua-da o ésta estaba contraindicada en pacientes edén-tulos, en aquellos que presentaban grandes pérdidasde hueso, etc.

Recientemente el método al que nos referimos hasido popularizado por varios autores entre los que es-tán: Beals y Munro.> Horster." Drornrner.? Muhl-bauer." Allower.? Souyris.'? Manson." Gruss.F Mar-chac.'? y Fuente del Campo 14-15 entre otros.

La técnica de osteosíntesis promulgada por A-Oen Europa y la ASIF (Asociación para el Estudio dela Fijación Interna) en Estados Unidos de Norteamé-rica, se basa en la movilización activa e indolora deun hueso fracturado sin interferir con su proceso decicatrización. Esto se logra mediante la reducción ana-tómica precisa y la inmovilización sólida y estable quepermite la movilización temprana y mantiene el trofis-mo muscular, evitando la rigidez articular y los callosviciosos. Dicho sistema emplea acero de Austemita,material inerte que no produce reacciones secun-darias. Las placas se pres.entan de diferentes formas(T,L rectas), rígidas y maleables, con variación deapertura en sus ángulos, de diversos tamaños y conmayor o menor número de orificios. Estas placas po-demos dividirlas en compresivas y no compresivas.Las primeras pueden ser de compresión céntrica(DCP) y de compresión excéntrica (EDCP). Las nocompresivas presentan orificios redondos, mientrasque las compresivas los tienen elípticos. La fuerzacompresiva está en proporción al número de orificiosque posean. Para que la placa se mantenga estable,es necesario que al fijarse los tornillos tomen al me-nos 3 corticales a cada lado del trazo de la fractura.La fuerza de compresión se mide en unidades "N",así por ejemplo, una placa de 2 orificios da una fuer-za compresora de 200 N Y una de 6 da una fuerzade 350 N.

El material básico consiste en: pinzas de reducción,desperiostizador, pinza fijadora de placa, dobladorasde placa, pistola perforadora de doble gatillo o per-forador manual, brocas, miniguías céntricas y excén-

tricas, brocas de 1.5, 2.0 Y 2.7 mm de diámetro, me-didor de longitud, desarmador hexagonal y de cruz,machuelos de los diámetros ya mencionados, avella-nador, placas y tornillos. El diámetro de los tornillosdependerá de la placa utilizada (Fig. No. 1).

Realizamos la revisión de 311 casos de fractura demandíbula tratadas con este método durante los últi-mos 10 años en los Hospitales: Dr. Manuel Gea Gon-zález, S.S., Centro Médico Nacional (IMSS),17 Ame-rican British Cowdray y Angeles del Pedregal.

En el presente trabajo reportamos esta informacióncon nuestras observaciones y experiencias.

Material y Método

Se realizó un estudio retrospectivo lonqituoinal, enel cual incluimos 311 pacientes con fractura de man-díbula. De éstos, 192 presentaron fracturas únicas yel resto eran múltiples, para un global de 438 fractu-ras; 233 eran del sexo masculino y 88 del femenino.El 62% eran tipo I según la clasificación de Kasan-jian (los dos segmentos tienen dientes). El 26% tipo11 (sólo un segmento tiene dierues) y el 12% tipo 111en donde es importante utilizar placas, ya que por seredéntulos no es posible lograr una fijación intermaxi-lar estable18.19 (Fig. No. 2 Y 3). De acuerdo a su lo-calización, la frecuencia fue: sínfisis 58%, cuerpo 40%,ángulo 32% y rama 11%, lo que varía un poco delas cifras reportadas en la literatura. El manejo de lasfracturas de cóndilo, coronoides y alveolares fue con-servador.

Se utilizaron placas rectas y anguladas de 900 y1200 dependiendo del trazo de la fractura y su loca-lización, así como tornillos_de 1.5,2 y 2.7 mm. de diá-metro. En los últimos ;1ños la tendencia ha sidoreducir la cantidad de material extraño, por lo que es-tamos utilizando fundamentalmente miniplacas contornillos de 1.5 mm (Fig. 4 Y 5).

Procedimiento Quirúrgico

La reducción de la fractura se hace bajo aneste-sia general e intub-sción nasotraqueal, llevándola aoclusión antes de ::;iciar el procedimiento quirúrgico;dicha relación se puede mantener con 4 amarres in-termaxilares. Acto seguido, se aborda el trazo de frac-tura por la vía intraoral -siempre que sea posible-,

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FIGURA 1

Equipo básico para la colocación de miniplacas A·OI ASIF: a) Pinzasdobladoras. b) Desarrnadores (hexagonal v en cruz) e) Guías protectoras(céntricas y excéru ricas). d) Machue leador. el Medidor de longuud. f)Brocas.

realizando incisión a nivel del fondo de saco ves-tibular.

Es necesario colocar una barra dental o un ama-rre con alambre que actúe como punto de tensión en-tre los dientes (cuando éstos están presentes) quese encuentran en los bordes del trazo de fractura.

La reducción del trazo de fractura puede realizar-se de 2 formas:a) utilizando la pinza de compresiónque se aplica en el borde inferior de la mandíbula,para lo cual se requiere de incisiones externas, porlo que únicamente la utilizamos cuando es indispen-sable y b) por maniobras externas. La placa a utilizarse selecciona de acuerdo al tamaño, número de ori-ficios, angulación y de si se requiere de compresióno no; actualmente utilizamos las primeras únicamen-te en las fracturas inestables. Con la pinza dobladorase moldea la placa para que se adapte perfectamen-te a la superficie ósea, se realizan las perforaciones

FIGURA 2

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a) Paciente del sexo masculino de 26 años de edad. con fractura mandibular parasinfisiaria izquierda. rrarada con una placa de compresióncéntrica y tornillos de 2.7 mm. b) Aspecto posroperatorio a los 6 meses.

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----------Sfj~CIUfoRIA lESílJ!)FIGURA 3

a) Paciente del sexo masculino de 30 años de edad parcialmenteedénrulo, con fractura mandibular parasinfisiaria bilateral. trarado conbarra de tensión y dos placas no cornpresivas de cuatro tornillos cadauna. b) Condiciones posr-operarorias a los dos meses.

en el hueso dependiendo del diámetro de los torni-llos que se utilicen. Es recomendable que el orificioen la tabla interna sea menor al hecho en la tabla ex-terna el cual será igual al diámetro del tornillo, conel propósito de que exista compresión entre la placay el hueso (cuadro No. 1). El medidor se introduceen los orificios para determinar la longitud de los tor-nillos que se deberán utilizar y se hacen las roscaspara éstos con el machuelo. Todo esto deberá ha-cerse con la guía protectora adecuada para evitar quelos orificios se abocarden debido a oscilaciones de

FIGURA 4

a) Paciente del sexo ternenino con tractura mandibular de ánguloderecho, reducida e inmovilizada con placa angulada (120°) y cuatrotornillos. b) Aspecto post-operarorio a los tres meses.

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FIGURA 5

a) Pacierue del sexo masculino de .1\ años de edad con terceros molares incluidos. b) Fractura de ángulo derecho ocurrida durante el proceso de extracción delmolar. y la fijación iruermaxilar hecha por el mismo médico. e) Una vez que se redujo y se in movilizó la franura con una placa comprcsiva (De?) y retiramos lafijación mte rm axtlar . d) Aspecto posr-operatono a los 10 meses.

la broca. Se fija la placa al hueso con los tornillos, sinimportar el orden en que éstos se coloquen, a me-nos que se trate de una placa DCP, en donde debe-rá colocarse primero el tornillo periférico -sinapretarlo-, luego se coloca el tornillo compresor, enseguida se apretará el primero y por último el segun-do tornillo.

Cuando no sea posible adaptar una barra de ten-sión como en las fracturas clase" o III de Kasanjian,se puede colocar una placa DCP en el borde supe-rior de fractura. En ocasiones es imposible realizar lasperforaciones a través de la incisión vestibular, porlo que pueden utilizarse pequeñas incisiones percu-táneas que permitan el paso de la guía y posterior-.-mente del desarmador, teniendo cuidado de no le:'sionar el nervio facial. Por último, se sutura la muco-sa oral con catgut (4-0) y se retiran los amarres inter-maxilares.

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Resultados y Comentarios

Para la valoración de resultados se realizó análisis. clínico, radiográfico y ortodóncico con métodos detendencia y dispersión control, e interferenciales, ob-teniendo los siguientes datos: complicaciones en 13pacientes (5.22%), correspondiendo en cinco pacien-tes a mala oclusión dental (2.02%); infección en 2 pa-cientes (0.03%), aumentando el riesgo si existe un ór-gano dentario careado; exposición de la placa en 2pacientes (0.08%), alteraciones sensitivas en territo-rio del nervio rnentoruano en 2 pacientes (0.08%); seu-doartrosis en un paciente (0.04%) y cicatriz rupertró-fica en otro (0.04%). Todos los pacientes han sido ma-yores de 12 años, no lo hemos empleado en rneno-res para evitar lesionar los gérmenes dentanos

Fue necesario retirar el material de osteosintesrs en10 pacientes por los siquientes motivos: errores téc-

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CUADRO 1

Relación de Diámetros Empleados

Diámetro de Tornillo 1.5 mm 2.0 mm 2.7 mm

Diámetro orificio tabla externa 1.5 mm 2.0 mm 2.7 mmDiámetro orificio tabla interna: 1.1 mm 1.5 mm 2.0 mmDiámetro del Machuelo: 1.5 mm 2.0 mm 2.7 mm

nicos quirúrgicos que ocasionaron desplazamientosde la fractura en 4 pacientes, exposición en 2 pacien-tes, solicitud por los mismos pacientes de retiro delmaterial en 3 casos y absceso en un paciente En al-gún caso fue necesario dejar descubierta la placa otornillos debido a problemas de cubierta, sin que es-to constituyera un impedimento para la consolidaciónadecuada de la fractura.

Una observación importante durante el presentetrabajo, es que a pesar de que se trata de un métodorígido de fijación, es posible realizar ajustes ortodón-cicos posteriores con buenos resultados.

En las variables utilizadas se encontró una diferen-cia estadísticamente significativa con un P 0.05, lo quedemuestra que este método de fijación es superiora los utilizados tradicionalmente con un índice de com-plicaciones bajo. Al no requerirse fijación intermaxi-lar postoperatoria, se eliminan los riesgos y molestiasinherentes a ésta, como son: broncoaspiración, infec-ción local, molestias por los alambres, dieta líquidaprolongada, baja de peso, entre otras. Consideramosque la comodidad y el factor de seguridad justificansatisfactoriamente el costo del material. El control mé-dico de estos pacientes requiere de menor tiempo ytrabajo.s?

Neal reporta un 32% de complicaciones cuandoun tercer molar esta incluido en el trazo de fractura,pero consideramos que éste no debe extraerse a me-nos que no sea viable.i" Otros beneficios de esteprocedimiento comparado con los métodos conven-cionales de fijación son: el paciente puede hablar li-bremente, disminución de los días de hospitalización(2 en promedio), no requieren de dieta líquida pro-longada y reintegración a sus labores en forma mástemprana El tiempo quirúrgico promedio para la rea-

lización de este procedimiento fue de 90 minutos, loque representa un ahorro de 15 a 30 minutos si locomparamos con el tiempo promedio que requierecualquiera de los procedimientos tradicionales. En laactualidad existen métodos como el de Lühr, yequi-pos de titanio Synthex menos alergénicos y de menortamaño, mejorando aún más la calidad de la inmovi-lización y el pronóstico.22.23

Con todo lo mencionado concluimos que el em-pleo de placas y tornillos es en la actualidad el méto-do de elección en el tratamiento en las fracturas rnan-dibulares,24.25 debiendo ser ampliamente conocidopor las personas que se dediquen a atender este ti-po de pacientes.

Consideramos que en la actualidad no se justificaque un paciente sea sometido a los riesgos y moles-tias que implica la fijación intermaxilar, dado que con-tamos con otros métodos más eficaces y seguros co-mo el descrito.

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