Valoració i Tractament de la

Pancreatitis Aguda

Document de posicionament

Jaume Boadas, Joaquim Balsells, Juli Busquets, Antoni Codina-B, Anna Darnell, Francisco Garcia-Borobia, Joan Gornals, Guillem Gruartmoner, Lucas Ilzarbe, Xavier Merino, Lluís Oms, Ignasi Puig, Valentí Puig-Diví, Eva Vaquero, Francesc Vida, Xavier Molero

Pancreatitis aguda: situació actual

En el darrer any s’han produït canvis molt rellevants que han

suposat una autèntica revolució

• nomenclatura

• tractament de la necrosi

• La pancreatitis aguda (PA) té una incidència 13-45 casos/10 5hab/any

• És una de les malalties gastrointestinals que amb més freqüència

requereix hospitalització.

Pancreatitis aguda: tractament inicial

Reanimació amb fluids i monitorització hemodinàmica

Analgèsia

Monitorització pressió abdominal

Criteris d’ingrés a Medicina Intensiva

Suport nutricional

• No existeix un tractament específic per la PA

Pancreatitis aguda: tractament inicial

Reanimació amb fluids i monitorització hemodinàmica La PA és un estat d’hipovolèmia i hemoconcentració La reanimació amb fluids ha de ser ràpida i agressiva dins les primeres 6 h si

inestabilitat hemodinàmica o signes d’hipoperfusió (TAM <65 mmHg, lacticèmia, oliguria)

Monitorització hemodinàmica i discriminar aquells pacients responedors a volum

Es recomana utilitzar preferentment cristal·loides Moment per contactar amb la unitat de cures intensives per valorar l'ingrés

Analgèsia Monitorització pressió abdominal Criteris d’ingrés a Medicina Intensiva Suport nutricional

• No existeix un tractament específic per la PA

Pancreatitis aguda: tractament inicial

Reanimació amb fluids i monitorització hemodinàmica

Analgèsia Esglaonada (paracetamol, metamizol, opiacis menors i majors), evitar AINEs

Monitorització pressió abdominal (PIA)

En pacients amb PA greu i fallida orgànica, com a indicador pronòstic i diagnòstic de la síndrome compartimental abdominal (SCA)

Hipertensió intraabdominal (HIA) una PIA ≥ 12 mmHg i SCA una PIA ≥ 20 En casos seleccionats de SCA amb aparició d’una nova fallida d’òrgan,

valorar de forma multidisciplinària el tractament descompressiu

Criteris d’ingrés a Medicina Intensiva Suport nutricional

• No existeix un tractament específic per la PA

Pancreatitis aguda: tractament inicial

Reanimació amb fluids i monitorització hemodinàmica Analgèsia Monitorització pressió abdominal (PIA) Criteris d’ingrés a Medicina Intensiva

PA greus o potencialment greus, aquelles que presenten (en qualsevol moment de la seva evolució) qualsevol dels dos criteris següents:

• disfunció de qualsevol òrgan (≥ 1 fallida orgànica) transitòria o persistent

• i/o infecció pancreàtica associada Signes d’alarma:

• Clínics: edat >70 anys, obesitat (IMC > 30), defensa abdominal, embassament pleural, alteració de la consciència

• Analítics: PCR > 150mg/l o elevació progressiva en 48h, Hematòcrit >44%, Procalcitonina > 0.5ng/ml en les primeres 24h

• Radiològics: embassament pleural, líquid lliure peritoneal

• Escales pronòstiques: APACHE II > 8, APACHE-O > 6; Ranson-Glasgow > 3 Suport nutricional

• No existeix un tractament específic per la PA

Pancreatitis aguda: tractament inicial

Reanimació amb fluids i monitorització hemodinàmica

Analgèsia

Monitorització pressió abdominal (PIA)

Criteris d’ingrés a Medicina Intensiva

Suport nutricional Lleu: per via oral tan aviat com sigui possible, quan disminueixi el

dolor i millorin els paràmetres inflamatoris (però no cal esperar la normalització d’amilasa/lipasa)

Greu: suport nutricional precoç , millor per via enteral (sonda nasogàstrica o nasojejunal) que per via parenteral (quan no tolerin o estigui contraindicada per obstrucció intestinal, ili paralític complet o hipertensió intraabdominal)

• No existeix un tractament específic per la PA

Pancreatitis aguda: tractament de les complicacions locals

Ús d’antibiòtics No profilaxis Empíric si fallida orgànica i alta sospita d’infecció, i en espera de cultius de la

necrosi En cas de cultius negatius no s’hauria de mantenir el tractament ja que no aporta

beneficis i pot provocar l’aparició d’infecció per fongs

Necrosi estèril No tributaria de tractament intervencionista Valorar actuació si clínica d’oclusió digestiva, biliar, o per dolor persistent (>8

setmanes d’inici del quadre)

Necrosi infectada

Pseudoquist

Disrupció ductal

Complicacions vasculars peripancreàtiques

PA necrotitzant amb gas

Imatge cedida per Dra. Anna Darnell, Hospital Clínic, Barcelona

Pancreatitis aguda: tractament de les complicacions locals

Ús d’antibiòtics

Necrosi estèril

Necrosi infectada La confirmació d'infecció és: cultiu per PAAF/drenatge o per la presència de gas a la TC

absència de fallida orgànica: Antibiòtic (carbapenèmics) i col·locació de drenatges percutanis o endoscòpics

fins a arribar al desbridament més ampli quirúrgic (“step-up approach”) fallida multiorgànica persistent:

o en cas de fracàs de les tècniques percutània o endoscòpica, la necrosectomia oberta amb rentat continu segueix essent una tècnica indicada

Pseudoquist

Disrupció ductal

Complicacions vasculares peripancreàtiques

Pancreatitis aguda: tractament de les complicacions locals

Ús d’antibiòtics

Necrosi estèril

Necrosi infectada Pseudoquist

La majoria es resolen espontàniament o persisteixen encapsulades de menor mida i asimptomàtiques

Les indicacions per a tractar-les son principalment quan són simptomàtics, o bé quan es compliquen. La mida no és una indicació per si sola

L’estudi anatòmic del Wirsung i la seva relació amb el pseudoquist és molt important per plantejar un possible tractament amb una derivació interna

Disrupció ductal Complicacions vasculares peripancreàtiques

Pancreatitis aguda: tractament de les complicacions locals

Ús d’antibiòtics

Necrosi estèril

Necrosi infectada Pseudoquist

Disrupció ductal

Aquesta complicació pot dificultar el tractament de una necrosi capsulada La CPRE és una eina vàlida per al tractament amb la col·locació d’una pròtesi que

salvi la disrupció

Complicacions vasculares peripancreàtiques Trombosi venosa esplènica i mesentèrica. El risc d’hemorràgia per varices

gàstriques és molt baix i no es recomana esplenectomia profilàctica, tractament amb betabloquejants ni la descoagulació

Pseudoaneurismes arterials. Poc freqüent però amb alta mortalitat. L’abordatge recomanat és per radiologia intervencionista

Pancreatitis aguda: Indicacions i tècniques de drenatge

Indicacions Sospita clínica o confirmada de necrosi infectada amb deteriorament clínic Necrosi estèril o pseudoquist simptomàtics

Tècniques de drenatge Drenatge percutani

• Segons localització de la necrosi, però preferentment retroperitoneal • Sota control radiològic • Pig-tail del màxim gruix

Drenatge/desbridament endoscòpic guiat per USE • Distància de col·lecció necròtica < 1 cm • Vigilar la vascularització parietal

Retroperitoneoscòpia o laparoscòpia transperitoneal Cirurgia oberta en cas de fracàs dels anteriors

Pancreatitis aguda: Indicacions i tècniques de drenatge

El tractament quirúrgic durant les primeres 2 setmanes comporta una mortalitat més elevada, essent preferible la demora de la cirurgia més enllà de les 4-6 setmanes, ja que la necrosi està més definida i és més fàcil i eficaç la seva retirada

El tractament ha de ser a la carta i l’actuació haurà d’individualitzar-se depenent de la situació clínica del pacient i de la localització de la necrosi

En casos molt seleccionats, sense fracàs orgànic i amb necrosi pancreàtica sense col·leccions, es pot plantejar el tractament antibiòtic com a única mesura

Els malalts amb PA moderadament greu o greu haurien de ser traslladats a un centre de referència amb experiència en el tractament i en la disponibilitat de cirurgians, radiòlegs, radiòlegs intervencionistes, microbiòlegs, digestòlegs i endoscopistes

Imatge cedida per Dr. Xavier Merino, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona

Pancreatitis aguda i coledocolitiasi (coledoc intrapancreàtic)

Pancreatitis aguda: paper de la CPRE i profilaxis de la PA post CPRE

CPRE + EE urgent (<24h) PA biliar + colangitis aguda

CPRE + EE electiva en pacients una obstrucció manifesta de colèdoc, o com una alternativa a la colecistectomia com a profilaxi de nous episodis de PA biliar en pacients amb alt risc quirúrgic

Profilaxis de la PA post-CPRE, 100 mg de diclofenac/indometacina

per via rectal és efectiva i segura per a reduir la incidència i gravetat PA

La col·locació d'una pròtesi pancreàtica plàstica, també és efectiva per a la profilaxi de la PA post-CPRE, especialment en els pacients amb factors de risc

Pancreatitis aguda: Tractament després de l’episodi Factors a considerar post-alta

Vigilar la persistència o reaparició de símptomes

Prevenir la recaiguda de la malaltia (16.5%-25%)

• Colecistectomia de forma precoç

• Abstinència d’alcohol

• Tractar les causes de PA

Insuficiència pancreàtica exocrina i endocrina

Moltes gràcies