valor pronÓstico de la tc-multidetector en el embolismo agudo de pulmÓn. trinidad lópez c,...

VALOR PRONÓSTICO DE VALOR PRONÓSTICO DE LA TC-MULTIDETECTOR EN LA TC-MULTIDETECTOR EN EL EMBOLISMO AGUDO DE EL EMBOLISMO AGUDO DE

PULMÓN.PULMÓN.

Trinidad López C, Aguilar Arjona J.A, Calatayud Moscoso Trinidad López C, Aguilar Arjona J.A, Calatayud Moscoso del Prado J, Castellón Plaza D, Prada Gonzalez R, del Prado J, Castellón Plaza D, Prada Gonzalez R, Tardáguila de la Fuente G, Varela Conde R.Tardáguila de la Fuente G, Varela Conde R.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

El Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo es una El Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo es una enfermedad frecuente que afecta cada año a 1.5 millones enfermedad frecuente que afecta cada año a 1.5 millones de personas en Europa y representa 1-2 % de los ingresos de personas en Europa y representa 1-2 % de los ingresos hospitalarios.hospitalarios.

La angio-TC de arterias pulmonares se ha convertido en la La angio-TC de arterias pulmonares se ha convertido en la técnica diagnóstica de elección en los pacientes con técnica diagnóstica de elección en los pacientes con sospecha TEP.sospecha TEP.

La estratificación del pronóstico es importante para La estratificación del pronóstico es importante para definir las estrategias terapéuticas.definir las estrategias terapéuticas.

La presentación clínica es el predictor más importante de La presentación clínica es el predictor más importante de riesgo de muerte, sin embargo se esta intentando riesgo de muerte, sin embargo se esta intentando estratificar el riesgo con los hallazgos en las técnicas de estratificar el riesgo con los hallazgos en las técnicas de imagenimagen

INTRODUCCIONINTRODUCCION

La disfunción aguda del ventrículo derecho (VD) es el La disfunción aguda del ventrículo derecho (VD) es el factor pronóstico más importante. Puede ser factor pronóstico más importante. Puede ser identificada en la Angio-TC valorando parámetros identificada en la Angio-TC valorando parámetros como el ratio VD/VI y el desplazamiento del tabique como el ratio VD/VI y el desplazamiento del tabique interventricular (TIV).interventricular (TIV).

Pueden ser considerados como factores pronósticos Pueden ser considerados como factores pronósticos la extensión de la trombosis y los diámetros de la la extensión de la trombosis y los diámetros de la arteria pulmonar (AP), vena cava superior (VCS) y arteria pulmonar (AP), vena cava superior (VCS) y ácigos.ácigos.

El valor de estos parámetros como factores El valor de estos parámetros como factores predictivos a corto plazo de la severidad y predictivos a corto plazo de la severidad y mortalidad, es objeto de discusión en la literatura.mortalidad, es objeto de discusión en la literatura.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Determinar cuales son los parámetros valorables en Determinar cuales son los parámetros valorables en el TCMD en pacientes con TEP agudo.el TCMD en pacientes con TEP agudo.

Definir los criterios de severidad en la TC que Definir los criterios de severidad en la TC que ayudarían a estratificar el riesgo de los pacientes, ayudarían a estratificar el riesgo de los pacientes, guiar la selección del tratamiento y monitorizar la guiar la selección del tratamiento y monitorizar la eficacia del mismo.eficacia del mismo.

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODO Estudio retrospectivo. Estudio retrospectivo. Desde junio de 2006 hasta octubre de 2007 se recogen Desde junio de 2006 hasta octubre de 2007 se recogen

todos los casos de TEP agudo confirmados con Angio-TC de todos los casos de TEP agudo confirmados con Angio-TC de arterias pulmonares.arterias pulmonares.

Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:1.- Angio-TC de arterias 1.- Angio-TC de arterias pulmonares con pulmonares con diagnóstico positivo de diagnóstico positivo de TEP agudo.TEP agudo.

Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:1.-Signos de TEP crónico. 1.-Signos de TEP crónico. Engrosamiento de la pared de VD > 6 Engrosamiento de la pared de VD > 6 mm.mm.2.-Presencia de patología 2.-Presencia de patología concomitante en el tórax que puede concomitante en el tórax que puede interferir en los parámetros interferir en los parámetros analizados.analizados.3.-Estudios de mala calidad técnica 3.-Estudios de mala calidad técnica (obesidad, artefactos de movimiento, (obesidad, artefactos de movimiento, tinción inadecuada de arterias tinción inadecuada de arterias pulmonares).pulmonares).4.-Hallazgos radiológicos no 4.-Hallazgos radiológicos no concluyentes de TEP agudo.concluyentes de TEP agudo.

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODO

Cortes axiales, proyección de cuatro cámaras y eje corto.Cortes axiales, proyección de cuatro cámaras y eje corto. Lectura por dos radiólogos de manera independiente. Lectura por dos radiólogos de manera independiente. Tercera lectura consensuada cuando hubo desacuerdo.Tercera lectura consensuada cuando hubo desacuerdo.

•TCMD de 16 ó 64 filas de detectores: Colimación de detector de 0.6-0.75mm, 90mAs, 100Kv.

• 100 cc de contraste iodado no iónico (300 mg/ml) a 4cc/seg.

•Tiempo de retraso: se calcula de forma automatizada midiendo la densidad en la arteria pulmonar principal.

•No sincronización con ECG.

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODO CuantitativosCuantitativos::

.-.-Diámetro de VCSDiámetro de VCS..

.-.-Diámetro de la vena acigosDiámetro de la vena acigos..

.-.-Diámetro de la arteria pulmonar principalDiámetro de la arteria pulmonar principal..

.-.-Ratio VD/VI.Ratio VD/VI.

.-Extensión del trombo. .-Extensión del trombo.

Cualitativos:Cualitativos:.-Rectificación ó desplazamiento paradójico del TIV. .-Rectificación ó desplazamiento paradójico del TIV. .-Reflujo de contraste a VCI y/ó venas suprahepáticas..-Reflujo de contraste a VCI y/ó venas suprahepáticas..-Signos de fallo cardiaco derecho: derrame pleural, .-Signos de fallo cardiaco derecho: derrame pleural, derrame derrame pericárdico, congestión hepática.pericárdico, congestión hepática..-Presencia o ausencia de infarto pulmonar..-Presencia o ausencia de infarto pulmonar.


El diámetro de la VCS se mide El diámetro de la VCS se mide en cortes axiales cuando se en cortes axiales cuando se observa la unión con la observa la unión con la ácigos. ácigos.

La ácigos se mide cuando La ácigos se mide cuando aparece la bifurcación aparece la bifurcación traqueal.traqueal.

El diámetro de la arteria El diámetro de la arteria pulmonar principal se mide por pulmonar principal se mide por encima del plano valvular.encima del plano valvular.


RATIO VD/VI: RATIO VD/VI: proyección cuatro proyección cuatro cámaras, tomando el diámetro cámaras, tomando el diámetro máximo a la altura de las válvulas máximo a la altura de las válvulas tricúspide y mitral respectivamente.tricúspide y mitral respectivamente.

Desplazamiento del tabique Desplazamiento del tabique interventricular:interventricular: En el eje corto se En el eje corto se considera que está presente cuando considera que está presente cuando hay desplazamiento hacia el hay desplazamiento hacia el ventrículo izquierdo o aparece ventrículo izquierdo o aparece rectificado.rectificado.


Extension del trombo. Score Extension del trombo. Score de Qanadli.de Qanadli.

A cada arteria segmentaria se A cada arteria segmentaria se le asigna el valor 1.le asigna el valor 1.

A cada lobar un valor que se A cada lobar un valor que se corresponde con el número de corresponde con el número de segmetarias que salen de ella. segmetarias que salen de ella.

Cuando la obstrucción es Cuando la obstrucción es completa se multiplica por un completa se multiplica por un factor de 2. factor de 2.

El valor máximo es de 40. El valor máximo es de 40.

El resultado se expresa en El resultado se expresa en porcentaje. porcentaje.


Trombo afectando a ambas arterias pulmonares. El porcentaje de Trombo afectando a ambas arterias pulmonares. El porcentaje de extensión es de un 50%.extensión es de un 50%.

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODOHistoria clínicaHistoria clínica: antecedentes HTA, cardiopatía, EPOC y : antecedentes HTA, cardiopatía, EPOC y TVP.TVP.

Ingreso en UCI o en planta. Ingreso en UCI o en planta. Informe de altaInforme de alta: alta hospitalaria o éxitus. : alta hospitalaria o éxitus.

Criterios de gravedad: ingreso en UCI y/o muerte del paciente durante el ingreso atribuible al TEP.

Análisis estadístico:Análisis estadístico:SPSS versión 15.0.1 para Windows.SPSS versión 15.0.1 para Windows.

.-.-Concordancia interobservadorConcordancia interobservador: Coeficiente de Correlación intraclase para : Coeficiente de Correlación intraclase para variables cuantitativas y el Coeficiente de Correlación kappa para variables variables cuantitativas y el Coeficiente de Correlación kappa para variables cualitativas.cualitativas..-.-Relación de cada uno de los parámetros analizados con la gravedadRelación de cada uno de los parámetros analizados con la gravedad: : Coeficiente de correlación de Pearson, Chi-cuadrado o test exacto de Fisher Coeficiente de correlación de Pearson, Chi-cuadrado o test exacto de Fisher para variables cualitativas y ANOVA para las cuantitativas. para variables cualitativas y ANOVA para las cuantitativas.

Un valor de p< 0,05 se consideró diferencia estadísticamente significativa.Un valor de p< 0,05 se consideró diferencia estadísticamente significativa.

Mujer de 83 años que acude a urgencias por disnea.Mujer de 83 años que acude a urgencias por disnea.

Presenta un TEP agudo con signos de Presenta un TEP agudo con signos de disfunción del VD.disfunción del VD.

Presenta émbolos afectando a ambas Presenta émbolos afectando a ambas arterias pulmonares principales.arterias pulmonares principales.

Desviación del tabique interventricular Desviación del tabique interventricular en el eje corto.en el eje corto.

Ratio VD/VI: 1.8Ratio VD/VI: 1.8

Reflujo de contraste a VCI.Reflujo de contraste a VCI.

RESULTADOSRESULTADOS

72 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, 31 hombres y 41 mujeres.

Edad media 68 años (rango 16-94).

Ingresaron en UCI 8 pacientes (11.1%) y 3 de ellos fallecieron (37.5%).

Fueron éxitus 7 (9.7%).

Grupo de gravedad 12 (16.6%).

Duración del ingreso:10.76 días de media (rango 1-54).

Antecedentes: HTA 44.4%, EPOC 13.9% y cardiopatía 16.7%

RESULTADOSRESULTADOSValores medios de los parámetros cuantitativos Valores medios de los parámetros cuantitativos estudiados (Media, Rango y Desviación Standard) .estudiados (Media, Rango y Desviación Standard) .

DiámetroDiámetro Media (rango)Media (rango) D. StandardD. Standard

Arteria pulmonarArteria pulmonar 28.73mm (20-43)28.73mm (20-43) 4.84.8

VCSVCS 17.63mm (10-26)17.63mm (10-26) 3.583.58

AzigosAzigos 8.37mm (6-13)8.37mm (6-13) 1.721.72

Ratio VD/VIRatio VD/VI 1.26 (0.4-3.3)1.26 (0.4-3.3) 0.540.54

Diámetro medio de AP en grupo de gravedad 29.58 mm y en el grupo de Diámetro medio de AP en grupo de gravedad 29.58 mm y en el grupo de no gravedad 28,56 mm.no gravedad 28,56 mm.Diámetro medio de VCS 17.90 y 17.30 mm respectivamente.Diámetro medio de VCS 17.90 y 17.30 mm respectivamente.

RESULTADOSRESULTADOSConcordancia Concordancia interobservador interobservador

Arteria pulmonarArteria pulmonar 0,9250,925

VCSVCS 0,8020,802

AcigosAcigos 0,5090,509

Índice de obstrucciónÍndice de obstrucción 0,8750,875

Ratio VD/VIRatio VD/VI 0,8780,878

Desplazamiento TIVDesplazamiento TIV 0,4860,486

Reflujo VCIReflujo VCI 0,7270,727

Infarto pulmonarInfarto pulmonar 0,5570,557

La concordancia interobservador fue excelente para todos los La concordancia interobservador fue excelente para todos los parámetros excepto para valorar el desplazamiento del TIV, el parámetros excepto para valorar el desplazamiento del TIV, el diámetro de la azigos y la presencia de infarto pulmonar.diámetro de la azigos y la presencia de infarto pulmonar.

RESULTADOSRESULTADOSRELACIÓN DE LOS PARAMETROS ESTUDIADOS CON LA GRAVEDADRELACIÓN DE LOS PARAMETROS ESTUDIADOS CON LA GRAVEDAD

• Se encontraron diferencias estadísticamente Se encontraron diferencias estadísticamente significativas:significativas:•Sexo: 29% de los hombres sufrieron TEP grave y solo el Sexo: 29% de los hombres sufrieron TEP grave y solo el

7.3 % de las mujeres (p 0.014).7.3 % de las mujeres (p 0.014).

•Desplazamiento del TIV (p 0.042). Desplazamiento del TIV (p 0.042).

•Ratio VD/VI: No se encontraron diferencias significativas para Ratio VD/VI: No se encontraron diferencias significativas para valores valores ≥ ≥ 1 ni 1 ni ≥≥ 1.5. Un ratio 1.5. Un ratio ≥ ≥ 2 aunque no es 2 aunque no es estadísticamente significativo, tiene tendencia a la significación estadísticamente significativo, tiene tendencia a la significación (p 0.055).(p 0.055).

•Ninguno de los otros parámetros analizados mostró relación Ninguno de los otros parámetros analizados mostró relación significativa con la gravedadsignificativa con la gravedad

RESULTADOSRESULTADOSRatio VD/VI y desplazamiento del TIV como predictores de Ratio VD/VI y desplazamiento del TIV como predictores de gravedadgravedad

SensibilidadSensibilidad EspecificidaEspecificidadd

VPPVPP VPNVPN

VD/VI ≥1VD/VI ≥1 75%75% 30.5%30.5% 18%18% 85.7%85.7%

VD/VI ≥ 1.5VD/VI ≥ 1.5 41.6%41.6% 81.3%81.3% 31%31% 87.3%87.3%

VD/VI ≥ 2VD/VI ≥ 2 33.3%33.3% 90%90% 40%40% 87%87%

TIVTIV 50%50% 78.3%78.3% 31.6%31.6% 88.7%88.7%

VD/VI≥1 y VD/VI≥1 y TIVTIV

50%50% 76.7%76.7% 30%30% 88.5%88.5%

RESULTADOSRESULTADOSRatio VD/VI:

Varios estudios demuestran relación entre el ratio y la mortalidad a Varios estudios demuestran relación entre el ratio y la mortalidad a corto plazo en los pacientes con TEP agudo. corto plazo en los pacientes con TEP agudo.

Nosotros no encontramos relación entre gravedad del TEP y el ratio Nosotros no encontramos relación entre gravedad del TEP y el ratio VD/VI para valores VD/VI para valores ≥ 1≥ 1 ó 1.5. ó 1.5.

Cuando situamos el umbral de corte en 2 los resultados tienen Cuando situamos el umbral de corte en 2 los resultados tienen tendencia a la significación (p 0.055) probablemente aumentando el tendencia a la significación (p 0.055) probablemente aumentando el tamaño de la muestra obtendríamos significación estadística. tamaño de la muestra obtendríamos significación estadística.

Igual que en la mayoría de los estudios publicados encontramos un Igual que en la mayoría de los estudios publicados encontramos un VPP bajo y un VPN alto. VPP bajo y un VPN alto.

El ratio VD/VI puede ser utilizado como un predictor de gravedad El ratio VD/VI puede ser utilizado como un predictor de gravedad pero, por si solo no puede usarse para indicar el tratamiento.pero, por si solo no puede usarse para indicar el tratamiento.

Mujer de 58 años con TEP bilateral.Mujer de 58 años con TEP bilateral.

Presenta: Presenta:

Dilatación de AP: Dilatación de AP: 30mm30mm

Índice de obstrucción Índice de obstrucción del 50%. del 50%.

Ratio VD/VI: 2.5Ratio VD/VI: 2.5

Desviación del Desviación del tabique tabique interventricular.interventricular.

Recibió terapia Recibió terapia anticoagulante y fue anticoagulante y fue dado de alta a los 7 dado de alta a los 7 días. No requirió días. No requirió ingreso en UCI.ingreso en UCI.

Mismo paciente 4 meses después.Mismo paciente 4 meses después.

Han desaparecido los signos de severidad.Han desaparecido los signos de severidad.

El diámetro de la AP: 20 mm, Ratio VD/VI: 0.8 y no hay El diámetro de la AP: 20 mm, Ratio VD/VI: 0.8 y no hay desplazamiento del tabique interventriculardesplazamiento del tabique interventricular

DISCUSIONDISCUSION

Desplazamiento del Desplazamiento del TIV:TIV:

El desplazamiento paradójico fue significativamente mas El desplazamiento paradójico fue significativamente mas frecuente en los pacientes que fueron éxitus y/ó requirieron frecuente en los pacientes que fueron éxitus y/ó requirieron ingreso en UCI.ingreso en UCI.

Sensibilidad 50%, Especificidad 78.3%, VPP 31.6% y VPN 88.7%Sensibilidad 50%, Especificidad 78.3%, VPP 31.6% y VPN 88.7%

Al igual que en la mayoría de los estudios publicados la Al igual que en la mayoría de los estudios publicados la concordancia interobservador es mala por lo tanto, no mejora a concordancia interobservador es mala por lo tanto, no mejora a pesar de utilizar la proyección en eje corto y TCMD.pesar de utilizar la proyección en eje corto y TCMD.

Esto lo convierte en un parámetro con valor pronóstico pero de Esto lo convierte en un parámetro con valor pronóstico pero de poca utilidad en la práctica clínica.poca utilidad en la práctica clínica.

DISCUSIONDISCUSIONÍndice de obstrucción del lecho arterial Índice de obstrucción del lecho arterial pulmonar:pulmonar:

Nosotros no encontramos relación significativa entre el grado de Nosotros no encontramos relación significativa entre el grado de obstrucción del árbol arterial pulmonar y el ingreso en UCI y /o obstrucción del árbol arterial pulmonar y el ingreso en UCI y /o éxitus .éxitus .

Algunos autores demuestran relación entre índice de obstrucción y Algunos autores demuestran relación entre índice de obstrucción y mortalidad a corto plazo tanto utilizando el score de Qanadli como el mortalidad a corto plazo tanto utilizando el score de Qanadli como el de Mastora. Los resultados son significativos para de índices del 40-de Mastora. Los resultados son significativos para de índices del 40-60%, según los estudios. 60%, según los estudios.

Otros estudios no encuentran relación entre carga embólica y Otros estudios no encuentran relación entre carga embólica y mortalidad.mortalidad.

Hay controversia e la literatura.Hay controversia e la literatura.

LIMITACIONES DEL ESTUDIOLIMITACIONES DEL ESTUDIO

Estudio retrospectivo.Estudio retrospectivo. Sin monitorización con el ECG que Sin monitorización con el ECG que

puede dar lugar a errores en las puede dar lugar a errores en las medidas.medidas.

No se analizan parámetros clínicos ni No se analizan parámetros clínicos ni el tratamiento.el tratamiento.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La concordancia interobservador es buena para La concordancia interobservador es buena para todos los parámetros medidos excepto para el todos los parámetros medidos excepto para el desplazamiento paradójico del tabique desplazamiento paradójico del tabique interventricular, diámetro de la vena acigos o interventricular, diámetro de la vena acigos o presencia de infarto pulmonar.presencia de infarto pulmonar.

Los únicos parámetros que mostraron valor Los únicos parámetros que mostraron valor estadísticamente significativo para predecir estadísticamente significativo para predecir gravedad fueron el sexo varón y el gravedad fueron el sexo varón y el desplazamiento paradójico del TIV.desplazamiento paradójico del TIV.

El ratio VD/VI mayor a 1 y el desplazamiento El ratio VD/VI mayor a 1 y el desplazamiento paradójico del TIV tienen una especificidad y un paradójico del TIV tienen una especificidad y un VPN altos por lo que pueden ser utilizados como VPN altos por lo que pueden ser utilizados como factores pronóstico.factores pronóstico.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La angio-TC de arterias pulmonares La angio-TC de arterias pulmonares debe de ser evaluado de forma debe de ser evaluado de forma metódica y aportar información no metódica y aportar información no solo de la presencia o ausencia de solo de la presencia o ausencia de embolismo pulmonar sino también del embolismo pulmonar sino también del índice de obstrucción vascular y de la índice de obstrucción vascular y de la función del VD. función del VD.

valor pronÓstico de la tc-multidetector en el embolismo agudo de pulmÓn. trinidad lópez c,...

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