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Validez de diferentes escalas pronósticas en la neumonía neumocócica bacteriémica
Clemente M, Álvarez F, Allende J, Martínez M, Antuña S, Sierra G,
García JMSección de Neumología
Servicio de MicrobiologíaHospital San Agustín. Avilés
Objetivo
Evaluar la utilidad de diferentes escalas pronósticas en la predicción de mortalidad de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica
(NNB)
Material y Métodos
Pacientes diagnosticados de NNB en nuestro hospital entre 1997-2007.
Análisis de escalas pronósticas PSI mATS CURB BTSm Escala de sepsis Puntuación APACHE II
PSI (Fine) Edad Sexo Residencia geriátrica Insuficiencia renal Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enf. Cerebrovascular Neoplasia
Alt. Estado mental TAS < 90 FR >= 30 Tº < 35ºC ó > 40ºC Frec. Cardíaca >= 125 pH < 7.35 PO2 < 60 ó Sat < 90% Na < 130 Hcto < 30 Glucosa> 250 BUN> 30 Derrame pleural
I – II – III – IV – V
ATS modificada
Se cumplen al menos dos de los criterios menores en el momento del ingreso: TAS < 90 mm Hg Multilobar (> 2 lóbulos) PaO2/FiO2 < 250
Se cumple uno de los criterios mayores en el momento del ingreso o durante el mismo Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico
CURB Confusión de nueva aparición (o
empeoramiento de confusión previa en paciente con deterioro cognitivo)
Urea sérica > 7 mmol/l Frecuencia respiratoria >= 30 por minuto TAS < 90 mm Hg o TAD <=60 mm Hg La presencia de dos o mas criterios conduce
a la clasificación de severa. CURB 65: Añade la variable >= 65 años y se
deben cumplir tres o mas para ser considerada neumonía severa
BTS modificada
Variables CURB. Si dos o mas de estos criterios es considerada severa.
Si solo se cumple un criterio, o edad >50 años o mas de una enfermedad asociada se valoran dos variables adicionales: Saturación de O2 < 92% Infiltrados bilaterales o multilobares
Si se cumplen uno de estos dos criterios se considera severa
Escala de sepsis Sepsis: Dos o mas de los siguientes
Temperatura > 38º o < 36º Frecuencia cardiaca > 90 por minuto Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mm
Hg Leucocitos > 12.000 , < 4000 o > 10% cayados
Sepsis severa: al menos 1 de los siguientes pH < 7.3 Confusión Fallo renal agudo TAS < 90 PaO2/FiO2 < 200
Shock séptico Sepsis severa pese a reposición de líquidos. Se requieren
vasopresores con frecuencia superior a cada 4 horas.
Análisis estadístico
Programas estadísticos: SPSS11.5 y Epidat Análisis descriptivo Estudio de:
Sensibilidad (IC95%) Especificidad (IC95%) Valor predictivo positivo (VPP)(IC95%) Valor predictivo negativo (VPN)(IC95%) Cociente de probabilidad positiva (CPP) Curvas ROC y comparación de las mismas
Significación estadística: p<0.05
Análisis descriptivo 124 PACIENTES
92 VARONES (74%) EDAD MEDIA: 63,8 (21-94) Enfermedades asociadas:
Tabaquismo activo: 50 (40%) EPOC: 37 (30%) Enfermedad cardíaca: 41 (33%) Diabetes : 20 (16%) Hepatopatía: 28 (22%) Enf neurológica: 16 (13%) Neoplasia: 11 (9%) FA: 18 (14%) HIV: 10 (8%)
111 (90%) AL MENOS UNA ENFERMEDAD ASOCIADA
29 (23%) SHOCK SÉPTICO 42 (34%) MULTILOBARES 26 (21%) BILATERALES 32 INGRESO UVI (26%) (FALLECEN 14) 24 VENTILACIÓN MECÁNICA EXITUS 24 (19%), 18 (15%) EN LA PRIMERA
SEMANA APACHE II: 17.4 (8-31) NINGÚN PACIENTE CON APACHE II < 14
FALLECIÓ
Sensibilidad
SCORE SENSIBILIDAD
PSI V 70.8 (68.6-73)
PSI IV-V 91.7 (89.5-93.8)
CURB >=2 79.2 (76.9-81.4)
BTS m 95.8 (93.7-97.9)
mATS 79.2 (76.9-81.3)
SEPSIS 95.8 (93.7-97.9)
Especificidad
SCORE ESPECIFICIDAD
PSI V 73 (72.4-73.5)
PSI IV-V 29 (28.5-29.5)
CURB >=2 49 (48.4-49.6)
BTS m 34 (33.4-34.6)
mATS 66 (65.4-66.6)
SEPSIS 69 (68.4-69.6)
95.8 (93.7-97.9) SEPSIS
79.2 (76.9-81.3) mATS
95.8 (93.7-97.9)BTS m
79.2 (76.9-81.4) CURB >=2
91.7 (89.5-93.8) PSI IV-V
70.8 (68.6-73) PSI V
SENSIBILIDADSCORE
69 (68.4-69.6)
66 (65.4-66.6)
34 (33.4-34.6)
49 (48.4-49.6)
29 (28.5-29.5)
73 (72.4-73.5)
ESPECIFICIDAD
Cociente de probabilidad positiva
SCORE CPP
PSI V 2.62
PSI IV-V 1.29
CURB >=2 1.55
BTS m 1.45
mATS 2.33
SEPSIS 3.09
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
tivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
mATS
0.73*
(0.63-0.82)
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
tivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
BTSm
0.65* (0.59-0.71)
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Sen
sitiv
ity
1,0
,8
,5
,3
0,0
PSI V
0.72* (0.62-0.82)
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
tivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
PSI IV-V
0.6** (0.53-0.68)
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
tivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
SEPSIS
0.82 **(0.76-0.89)
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
tivity
1,0
,8
,5
,3
0,0
CURB >=2
0.64 (0.54-0.74)
CURVAS ROC
Conclusiones Las escalas pronósticas utilizadas en la neumonía
adquirida en la comunidad en conjunto también son útiles en pacientes con neumonías graves bacteriémicas.
La puntuación APACHE II tiene una alta correlación con la evolución en la NNB
Las reglas de mejor predicción de mortalidad en nuestra serie fueron la escala de sepsis, la regla de la ATS modificada y el PSI>4, si bien esta última incorpora numerosas variables que disminuyen su utilidad práctica.
La Neumonía neumocócica bacteriémica en nuestro medio es una enfermedad grave con una alta mortalidad (19%).
MUCHAS GRACIAS
1744V
650IV
120III
07II
03I
ExitusNº TotalPSI
RAZÓN DE VEROSIMILITUD: SENSIBILIDAD/1-ESPECIFICIDAD
Relación entre verdaderos positivos y falsos positivos
Probabilidad de un resultado positivo en enfermos/ Probabilidad de un resultado positivo en sanos
Sensibilidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo (capacidad del test para detectar la enfermedad) VP/VP+FN
Especificidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo sano (capacidad del test para detectar a los sanos) VN/VN+FP
Valor predictivo positivo: Si la escala te clasifica como grave que posibilidad tienes de estar grave VPP: VP/VP+FP
Valor predictivo negativo: Si la escala te clasifica como no grave que posibilidad tienes de no estar grave VN/VN+FN
PSI V: 17 /44 fallecen. No fallecen 73/80 PSI IV-V: Fallecen 23/71 No fallecen 29/30 CURB>=2: Fallecen 19/70. No fallecen 49/54 ATS m: Fallecen 19/53 severa; No fallecen
66/71 no severa BTSm: Fallecen 23/89 severa; No fallecen
34/35 Escala de sepsis: 23/54 severa; No fallecen
69/70
CURB: Urea>7 mmol/L = Nitrógeno ureico > 20= Urea > 42
FINE: BUN > 30 = Urea> 62