VADEMCUMFARMACOTERAPUTICODEL ECUADOR 2009Segunda edicin

CTBCooperacin Tcnica Belga Ecuador

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Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador 2009Segunda edicin

Una publicacin de:

AutoridadesCaroline Chang Ministra de Salud PblicaAugusto Barrera Alcalde Metropolitano de QuitoWilly Demeyer Representante Residente CTB - EcuadorLieven de la Marche Agregado de Cooperacin al Desarrollo - Embajada de Blgica

Representantes:Ministerio de Salud Pblica (MSP): Carmen LaspinaSecretaria de Desarrollo Social -MDMQ (SDS): Mara Mercedes PlacenciaProyecto Salud de Altura (PSA): Ruth Lucio, Juan Herteleer

Coordinacin y Edicin General:PSA: Carlos Durn S. Jaime Flores L. Juan Herteleer. Equipo de trabajo de la primera edicin (2008): Antonio Encarnacin, Galo Snchez, Rodrigo Henrquez, Myriam Briones, Jorge Aguilar, Andrs Guayasamn, Carmen Santamara, Mara Alexan-dra Naranjo, Denisse Gonzlez, Eduardo Bonilla, Esteban Cisneros, Germn Proao, David Melo, Ma-ra Villegas, Santiago Fierro.

Revisin:Consuelo Meneses (CIATOX), Seccin: Manejo de intoxicaciones.

Traduccin:Los textos en esta publicacin fueron trabajados en base a la traduccin realizada por Inge Debrouwere de la versin original en neerlands.

Sitio web: www.saluddealtura.com/vademecum/

Impresin: PubliasesoresCalle Francisco Pizarro N26-104 y Marieta VeintimillaTelfs: (593-2) 255 5140, 250 5425

ISBN: 978-9978-9936-6-8Tiraje: 4000Esta impresin se realiz con el financiamiento del Colegio Mdico de Pichincha, 2008 - 2010.

Se autoriza la reproduccin parcial para fines no comerciales, citando la fuente. En caso de adapta-ciones, se requiere autorizacin escrita de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar - SEMF, de conformidad al convenio de cooperacin con la Municipalidad del Distrito Metropolitano de Quito. Esta publicacin no puede ser utilizada con fines publicitarios.

En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores ni cual-quier otra persona implicada en la preparacin o publicacin de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores, omisiones o resultados obtenidos del uso de esta informacin.

Como citar este texto:Cooperacin Tcnica Belga (CTB). Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador 2009. Proyecto Salud de Altura. Quito, 2009. Pgina inicial pgina final.

Esta publicacin se termin de imprimir en Agosto 2009

III

CONTENIDOIntroduccin. .....................................................................................................................................7

Posologa y adaptacin de la posologa .......................................7Efectos adversos ...................................................................................8Tratamiento de anafilaxia ..................................................................8Principales isoenzimas citocromo P450 (tabla) .........................9Utilizacin de medicamentos durante el embarazo .............10Utilizacin de medicamentos durante la lactancia ...............11Intoxicaciones medicamentosas ..................................................11Medicamentos para el botiqun de emergencia ....................12Vademcum en lnea ........................................................................13

Informacin importante acerca del vademcum .............................................................14

1. SISTEMA CARDIOVASCulAR ......................................................................171.1 MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDACA .................................................... 17 1.1.1 GLUCOSIDOS DIGITALICOS .................................................................................... 181.2. ANTIANGINOSOS ................................................................................................................ 19 1.2.1 NITRATOS ......................................................................................................................19 1.2.2 OTROS FRMACOS UTILIZADOS EN ANGINA PECTORIS ........................... 201.3. ANTIARRTMICOS ................................................................................................................ 21 1.3.1 ANTIARRTMICOS SUPRAVENTRICULARES ....................................................... 21 1.3.2. ANTIARRTMICOS PARA ARRITMIAS VENTRICULARES y SUPRAVENTRICULARES ....................................................................................................22 1.3.3 ANTIARRITMICOS VENTRICULARES ..................................................................... 231.4. ANTIHIPERTENSIVOS ......................................................................................................... 24 1.4.1 BETA BLOQUEADORES ............................................................................................. 25 1.4.2 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO ............................................ 28 1.4.2.2. DIHIDROPIRIDINAS ............................................................................................... 30 1.4.3 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA ..... 31 1.4.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II .................. 34 1.4.5. BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS ......................................................... 35 1.4.6. ANTIHIPERTENSIVOS CENTRALES ..................................................................... 36 1.4.7 ANTIHIPERTENSIVOS COMBINADOS .................................................................. 36 1.4.8 AGENTES QUE ACTAN SOBRE EL MSCULO LISO ARTERIOLAR ......... 391.5. DIURTICOS .......................................................................................................................... 41 1.5.1DIURTICOS TIAZDICOS E INDAPAMINA ......................................................... 41 1.5.2 DIURTICOS DE ASA .................................................................................................. 42 1.5.3 DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO ...................................................... 431.6 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPOTENSIN......................................... 441.7 HIPOLIPEMIANTES ............................................................................................................... 45 1.7.1 FIBRATOS ....................................................................................................................... 45 1.7.2 RECINAS DE INTERCAMBIO ANINICO ............................................................. 46 1.7.3 ESTATINAS ..................................................................................................................... 47 1.7.4. EZETIMIBA ................................................................................................................... 49 1.7.5 OTROS AGENTES HIPOLIPEMIANTES ................................................................. 49 1.7.6. HIPOLIPEMIANTES COMBINADOS ..................................................................... 491.8. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ............................................................................ 51 1.8.1. CIDO ACETILSALICLICO ..................................................................................... 51 1.8.2. TIENOPIRIDINAS ........................................................................................................ 52 1.8.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GLUCOPROTEINA IIB-IIIA 521.9 ANTICOAGULANTES ........................................................................................................... 53 1.9.1. ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K .................................................................... 53 1.9.2. HEPARINAS ................................................................................................................... 551.10 ANTIHEMORRGICOS ..................................................................................................... 57

IV

1.10.1. FITOMENADIONA (VITAMINA K) ...................................................................... 57 1.10.2 PROTAMINA SULFATO ........................................................................................... 57

2 El APARATO GASTROINTESTINAl ...............................................................582.1 FRMACOS PARA LA PATOLOGA GASTRODUODENAL ........................................ 58 2.1.1 FRMACOS INHIBIDORES DE LA SECRECIN DE CIDO GSTRICO ..... 59 2.1.1.1 ANTIHISTAMINICOS H2 .................................................................................. 59 2.1.1.2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES ......................................... 62 2.1.1.3 PROSTAGLANDINAS ........................................................................................ 64 2.1.2 ANTICIDOS ................................................................................................................. 65 2.1.2.2 ANTIACIDOS COMBINADOS ........................................................................ 66 2.1.3 MISCELANEOS .............................................................................................................. 662.2 ESPASMOLTICO .................................................................................................................... 672.2.1. ANTICOLINERGICOS........................................................................................................ 682.2.1 ESPASMOLTICOS MUSCULOTRPICOS .................................................................. 682.3 FRMACOS PARA PATOLOGA HEPTICA y BILIAR .................................................. 69 2.3.1. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CLCULOS BILIARES DE .............. COLESTEROL .......................................................................................................................... 69 2.3.2 FRMACOS COLAGOGOS, COLERTICOS y HEPATOTRPICOS .............. 69 2.3.3 TERAPIA HEPTICA .................................................................................................... 702.4 ANTIEMTICOS ...................................................................................................................... 71 2.4.1 PROCINTICOS ............................................................................................................ 71 2.4.2 AGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT4 ........................................................... 72 2.4.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT3 ................................................... 732.5 LAXANTES ................................................................................................................................ 74 2.5.1 LAXANTES OSMTICOS ......................................................................................... 74 2.5.2 LAXANTES DE CONTACTO ...................................................................................... 75 2.5.3 LAXANTES RECTALES ............................................................................................... 762.6 ANTIDIARREICOS .................................................................................................................. 77 2.6.1 ABSORBENTES y ASTRINGENTES ........................................................................ 77 2.6.2 PROBITICOS .............................................................................................................. 77 2.6.3 INHIBIDORES DEL TRNSITO INTESTINAL ....................................................... 78 2.6.4 OTROS ANTIDIARREICOS ......................................................................................... 782.7 MEDICAMENTOS EN ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO .... 792.8 TRATAMIENTO DE HEMORROIDES ................................................................................ 80 2.8.1 PREPARADOS CON CORTICOSTEROIDES .......................................................... 80 2.8.2 PREPARADOS SIN CORTICOSTEROIDES ............................................................ 80

3. SISTEMA uROGENITAl ...............................................................................823.1 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE PATOLOGAS DE VEJIGA .................... 823.2 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA . 83 3.2.1 BLOQUEADORES ALFA1 .......................................................................................... 83 3.2.2 INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA ......................................................... 843.3 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE DISFUNCIN ERCTIL ......................... 85 3.3.1ALPROSTADIL (PROSTAGLANDINA E1) .............................................................. 85 3.3.2 INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA ...................................................... 85

4. El APARATO RESPIRATORIO .......................................................................884.1 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE ASMA y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) ................................................................. 88 4.1.1 ANTICOLINERGICOS ................................................................................................. 90 4.1.2 SIMPATICOMIMTICOS ............................................................................................. 90 4.1.3 COMBINADOS ............................................................................................................ 91 4.1.4 METILXANTINAS ......................................................................................................... 92

V 4.1.5 ESTEROIDES INHALATORIOS ................................................................................ 93 4.1.6 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS ...................... 944.2 ANTITUSGENOS, MUCOLTICOS y EXPECTORANTES .......................................... 96 4.2.1 ANTITUSGENOS ......................................................................................................... 96 4.2.2 MUCOLTICOS y EXPECTORANTES ..................................................................... 97 4.2.2.1 DERIVADOS DE LA CISTEINA .......................................................................97 4.2.2.2 OTROS MUCOLITICOS y EXPECTORANTES ............................................ 984.3 DESCONGESTIONANTES ................................................................................................... 99 4.3.1VASOCONSTRICTORES COMBINADOS SIN ANTIHISTAMINICOS H1 ....... 99 4.3.2 VASOCONSTRICTORES COMBINADOS CON ANTIHISTAMINICOS H1 .100

5 DOlOR E INFlAMACIN .............................................................................1025.1. ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS ..................................................................................102 5.1.2. SALICILATOS .............................................................................................................1035.2 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES ) .............................................106 5.2.1 DERIVADOS ARILACTICOS .................................................................................108 5.2.2 DERIVADOS ARILPROPINICOS .........................................................................110 5.2.3 DERIVADOS INDOLACETICOS .............................................................................111 5.2.4 DERIVADOS OXICAMES ........................................................................................111 5.2.5 NIMESULIDA ...............................................................................................................112 5.2.6 AINES INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX2 ..................................................1135.3 ANALGSICOS OPICEOS .............................................................................................1145.4 COMBINADOS ....................................................................................................................1175.5 ANTAGONISTAS NARCTICOS ...................................................................................1205.6 TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS .....................................1215.7 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOARTICULARES ................................................................................................................122 5.6.1 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE GOTA ..................................122

6. SISTEMA NERVIOSO ...................................................................................1246.1 HIPNTICOS, SEDANTES y ANSIOLTICOS .............................................................124 6.1.1 BENZODIAZEPINAS .................................................................................................124 6.1.1.1 ANTAGONISTAS DE BENZODIAZEPINAS ................................................127 6.1.2 FRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS ...........................................1286.2 ANTIPSICTICOS ...............................................................................................................129 6.2.1 FENOTIAZINAS .........................................................................................................130 6.2.2 DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA ................................................................130 6.2.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS .................................................................................1316.3 ANTIDEPRESIVOS ...............................................................................................................133 6.3.1 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, AFINES E IRSS. ...........................................133 6.3.2 ST. JOHNS WORT ....................................................................................................140 6.3.4 SALES DE LITIO .........................................................................................................1416.4 ANTIPARKINSONIANOS ..................................................................................................142 6.4.1 LEVODOPA + INHIBIDORES .................................................................................142 6.4.2 AGONISTAS DOPAMINRGICOS ..........................................................................143 6.4.3 ENTACAPONE ............................................................................................................144

6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B ...........................................145 6.4.5 ANTICOLINRGICOS ..............................................................................................146 6.4.6 AMANTADINA ............................................................................................................146 6.4.7 COMBINADOS ...........................................................................................................1476.5 ANTIEPILPTICOS .............................................................................................................1486.6 ANTIMIGRAOSOS ..........................................................................................................155 6.6.1 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CRISIS AGUDA DE MIGRAA ...156 6.6.2 FRMACOS PARA PROFILAXIS DE MIGRAA ................................................157

VI

6.6.3 PREPARADOS COMBINADOS ...............................................................................1576.7 ANTIHISTAMNICOS .........................................................................................................1596.8 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA ......................................................................1636.9 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 164 6.9.1 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA .............................................................164 6.9.2 OTROS FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER .................................................................................................................................1656.10 ESTIMULANTES CENTRALES ......................................................................................166

7. SISTEMA hORMONAl .................................................................................1697.1 GLUCOCORTICOIDES ........................................................................................................169 7.2 FRMACOS PARA PATOLOGA TIROIDEA ..................................................................174 7.2.1HORMONAS TIROIDEAS .........................................................................................174 7.2.2FRMACOS ANTITIROIDEOS .................................................................................175 7.2.3 yODO ............................................................................................................................1767.3 HORMONAS RELACIONADAS CON LA ENDOCRINOLOGA DE LA REPRODUCCIN .......................................................................................................................177 7.3.1 ESTRGENOS ............................................................................................................177 7.3.2 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENO 179 7.3.3 INHIBIDORES DE LA AROMATASA .....................................................................181 7.3.4 PROGESTAGENOS ...................................................................................................182 7.3.5 ESTROPROGESTATIVOS ........................................................................................184 7.3.5.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES .......................................................................186 7.3.5.2 ANTICONCEPTIVOS PARENTERALES .......................................................187 7.3.5.3 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ..................................................187 7.3.6 ANDRGENOS y ESTEROIDES ANABLICOS ...............................................189 7.3.7 ANTIANDRGENOS ................................................................................................190 7.3.8 VARIOS ..........................................................................................................................191 7.3.8.1 GONADOTROPINAS ......................................................................................191 7.3.8.2 GONADORELINA y ANLOGOS ................................................................192 7.3.8.3 ANTAGONISTAS DE GONADORELINA ....................................................1937.4 ANTIDIABTICOS ...............................................................................................................196 7.4.1 INSULINA .....................................................................................................................197 7.4.2 METFORMINA ............................................................................................................199 7.4.3 SULFAMIDAS HIPOGLUCEMIANTES .................................................................200 7.4.4 GLITAZONAS ..............................................................................................................201 7.4.5 INHIBIDORES DE LA ALPHA GLUCOSIDASA ..................................................202 7.4.6 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 ............................................202 7.4.7 PREPARADOS COMBINADOS .............................................................................2037.5 VARIOS FRMACOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA ENDOCRINO..........2057.6 HIPOGLUCEMIANTES .......................................................................................................208

8. INFECCIONES ...............................................................................................2108.1 ANTIBACTERIANOS ............................................................................................................210 8.1.1 BETA LACTMICOS .................................................................................................212 8.1.1.1 PENICILINAS .....................................................................................................212 8.1.1.2 CEFALOSPORINAS .........................................................................................221 8.1.1.3 CARBAPENMICOS ........................................................................................226 8.1.1.4 MONOBACTAMICOS .....................................................................................226 8.1.2 MACRLIDOS ............................................................................................................226 8.1.2.3 NEOMACRLIDOS ..........................................................................................227 8.1.3 TETRACICLINAS ........................................................................................................229 8.1.4 AMINOGLUCSIDOS .............................................................................................230 8.1.5 DIVERSOS ANTIBITICOS .....................................................................................231

VII

8.1.5.1 GLICOPEPTIDOS .............................................................................................231 8.1.5.4 LINCOSAMINAS ................................................................................................233 8.1.6 QUINOLONAS ............................................................................................................234 8.1.7 SULFONAMIDAS ANTIBACTERIANAS ..............................................................236 8.1.8 ANTIBACTERIANOS URINARIOS .........................................................................238 8.1.9 ANTITUBERCULOSOS .............................................................................................2398.2 ANTIMICTICOS .................................................................................................................243 8.2.1 ANTIMICTICOS POLIENOS ..................................................................................243 8.2.3 AZOLES ANTIMICOTICOS ......................................................................................2448.3 ANTIPARASITARIOS ...........................................................................................................247 8.3.1 ANTIHELMNTICOS ..................................................................................................247 8.3.2 ANTIPALDICOS .......................................................................................................247 8.3.3 OTROS FRMACOS ANTIPROTOZOARIOS ......................................................250 8.3.3.1 DERIVADOS DE LOS IMIDAZOLES ............................................................2508.4 ANTIVIRALES ......................................................................................................................252 8.4.1 FRMACOS CONTRA LOS HERPES VIRUS .......................................................252 8.4.2 FRMACOS CONTRA VIRUS RESPIRATORIOS ................................................253 8.4.3 ANTIRRETROVIRALES .............................................................................................254

9. MEDICAMENTOS PARA uSO TPICO ........................................................2609.1 ANTIINFLAMATORIOS .......................................................................................................260 9.1.1 DICLOFENACO (TPICO) .......................................................................................2609.2 PREPARADOS HORMONALES ........................................................................................262 9.2.1 CORTICOSTEROIDES TPICOS ............................................................................262 9.2.2 PROGESTGENOS TPICOS .................................................................................2669.3 ANTIINFECCIOSOS .............................................................................................................267 9.3.1 ANTIBITICOS ...........................................................................................................267 9.3.2 ANTIMICTICOS .......................................................................................................267 9.3.3 ANTIVIRALES ..............................................................................................................269 9.3.4 ANTIINFECCIOSOS COMBINADOS ....................................................................270 9.3.4.1 ANTIBITICOS TPICOS COMBINADOS.................................................270 9.3.4.2 ANTIMICTICOS TPICOS COMBINADOS ...........................................270 9.3.4.3 ANTIMICTICOS TPICOS + ANTIPARASITARIOS TPICOS ...........2709.4 PREPARADOS PARA EL ACN ........................................................................................271 9.4.1 RETINOIDES DE USO TPICO ..............................................................................271 9.4.2 ANTIBITICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ACN .....................................272 9.4.3 OTROS PRODUCTOS PARA EL ACN ................................................................272 9.4.4 COMBINADOS ...........................................................................................................2739.5 QUERATOLTICOS y MISCELANEOS ............................................................................274 9.5.1 QUERATOLTICOS COMBINADOS .....................................................................274 9.5.2 MISCELANEOS ...........................................................................................................2749.6 ANESTSICOS LOCALES .................................................................................................275 9.6.1 COMBINADOS ..........................................................................................................2769.7 AGENTES SISTMICOS DE USO DERMATOLGICO ...............................................277

10 FRMulAS lCTEAS PARA SuSTITuCIN DE lACTANCIA MATERNA .280

NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS .................................................................. 290

VIII

Presentacin de la primera edicin

Para el Ministerio de Salud Pbica, el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador constituye un hito en el campo de los medicamentos y su regulacin, permite a nuestros profesionales mejorar el cuidado de los pacientes a travs de una teraputica ms razonada y adecuada.

El vademcum contiene informacin cientfica actualizada e independiente, nombra a los medicamentos por su denominacin comn internacional o nombre genrico, resalta aquellos contenidos en la ltima revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB) por lo que constituye una herramienta clave para la aplicacin de la poltica gubernamental de uso tanto de medicamentos genricos, as como los contenidos en el CNMB. Adicionalmente es posible acceder a informacin sobre el valor econmico de cada producto.

El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Pblicos de Salud del DMQ, Salud del Altura, institucin de la Cooperacin Tcnica de Blgica, y el Ministerio de Salud Pblica iniciaron la elaboracin del Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador en 2006, por lo cual este documento cuenta con el aval de este portafolio.

Confiamos que este nuevo instrumento aportar al objetivo primordial de la poltica nacional de medicamentos; procurar su utilizacin adecuada por parte de los usuarios internos y el bienestar de quienes los consumen. Quito, noviembre de 2008

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

1Carta del Colegio Mdico de Pichincha

Estimado prescriptor:

El Colegio Mdico de Pichincha se complace en entregar a usted el Vademcum Farmacoterapetico del Ecuador 2009, gracias al Convenio suscrito entre esta entidad, el Proyecto Salud de Altura y la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar; en el marco de los objetivos acadmicos propuestos por la directiva actual.

La democratizacin de la informacin y la rectora tica forman parte de la responsabilidad gremial; por lo que estamos seguros que esta obra que tiene, entre otros, el mrito de ser absolutamente independiente de los intereses de la industria farmacutica ser una herramienta clave en su prctica diaria, brindando los insumos necesarios para una mejor toma de decisiones.

Esperamos en un futuro seguir contribuyendo en los diferentes procesos de produccin, actualizacin y difusin de esta y otras herramientas integradas a las varias actividades de educacin medica continuada y autoformacin que se estn llevando a cabo como parte del proceso de acreditacin y Sistema de Desarrollo Profesional propuesto por el Colegio Mdico de Pichincha.

Atentamente,Dr. Alberto Narvez Olalla

PRESIDENTE COLEGIO MDICO DE PICHINCHA

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3Prlogo de la segunda edicin

El proyecto Fortalecimiento de Servicios Pblicos de Atencin de Salud del Distrito Metropolitano de Salud: SALUD DE ALTURA, fruto del Convenio de Cooperacin para el Desarrollo entre el Reino de Blgica y el Gobierno Ecuatoriano, se encuentra profundamente satisfecho de presentarle sta segunda edicin del Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador.

La obra que tiene en sus manos o pantalla, constituy un real ejercicio de actualizacin del documento inicial puesto que renov la informacin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos a su sptima revisin, la ms reciente; elimin productos que han sido retirados del mercado farmacutico ecuatoriano, a la vez que introdujo aquellos nuevos, y se actualizaron precios a la fecha.

El formato de presentacin del vademcum tambin evolucion con el fin de mejorar la legibilidad y presentacin de los textos, junto con otro avance relevante como es la inclusin de un ndice que, adems de nombrar a los medicamentos por su Denominacin Comn Internacional, incorpora nombres comerciales. La versin en lnea del vademcum, al igual que la impresa, fue optimizada, mientras los contenidos de los textos fueron reeditados conforme a la mejor evidencia cientfica disponible.

El objetivo inicial de brindar informacin pertinente, tcnicamente veraz e independiente, respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacutico ecuatoriano, se vio reflejado en la gran acogida que tuvo entre los usuarios prescriptores, lo cual determin que la edicin 2009 alcance un tiraje cercano a 5 mil ejemplares, de los cuales 3 mil corresponden al Colegio Mdico de Pichincha que los distribuir entre sus socios de manera gratuita, razn por la cual expresamos nuestro sincero reconocimiento.

En el futuro, la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar estar a cargo del mejoramiento y publicacin de ediciones y venta de especies valoradas para cubrir los gastos requeridos de actualizacin e impresin. El vademcum seguir disponible de manera gratuita a travs de la pgina web www.saluddealtura.com/vademcum/. Tambin se encuentra disponible una versin descargable para instalacin en un computador personal. Informacin adicional puede ser consultada a la direccin electrnica de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar: info@esemf.org; o al correo directo del vadmecum: vademecum@esemf.org; solicitamos escribir a esta direccin cuando un medicamento en circulacin en el mercado no conste en esta publicacin, con el objetivo de incluirlo en las siguientes, o ante cualquier otro requerimiento pertinente.

Finalmente, cabe manifestar que se han profundizado vnculos con el Centro de Informacin Farmacoteraputica del Blgica, de donde procede la versin original, con la finalidad de estrechar lazos de cooperacin en el rea de las ciencias farmacolgicas, uso racional y gestin de informacin teraputica. Reiteramos nuestro agradecimiento por su colaboracin desinteresada hacia un pas como el Ecuador.

El Proyecto Salud de Altura culmina sus actividades en Agosto de 2009 con lo cual cierra un ciclo de produccin cientfica de alta calidad dedicado al fortalecimiento del sector pblico de salud. Estamos seguros que la apuesta inicial para que el pas cuente con un documento de estas caractersticas est dando frutos y auguramos su continuo desarrollo en el futuro.

Quito, Julio de 2009

Juan HerteleerCo-director internacionalProyecto Salud de Altura

Ruth LucioDirectora Nacional

Proyecto Salud de Altura

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5Prlogo de la primera edicin

El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Pblicos de Atencin de Salud para el DMQ: Salud de Altura, nace de la conjuncin de la Cooperacin Tcnica de Blgica y el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito para mejorar el acceso de los pobladores quiteos a servicios eficientes y de calidad; a travs de un aseguramiento en salud que elimine las barreras econmicas para los quiteos, especialmente aquellos ms pobres. En este contexto producir herramientas, estudios, manuales y documentos tcnicamente probos constituye una tarea obligatoria para apuntalar las polticas pblicas de salud y la prctica mdica ptima, base para el ejercicio del derecho ciudadano a la salud.

El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador refleja la labor de un equipo de personas que durante dos aos trabaj intensamente para verlo realizado. Su objetivo es brindar informacin pertinente, tcnicamente veraz e independiente respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacutico ecuatoriano.

El propsito de este vademcum es fomentar el uso racional de medicamentos. Uso que implica que los pacientes reciban la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad. Este vademcum es una buena fuente de informacin para cumplir con este objetivo.

Para facilitar la busqueda y eleccin adecuada, los medicamentos en el vademcum han sido agrupados en diez captulos acorde a sus caracteristicas farmacolgicas y teraputicas. El lector encontrar un indice alfabtico de principios activos al final del vademcum.

El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador est destinado principalmente a profesionales mdicos, odontlogos, obstetrces, farmacuticos y estudiantes de estas carreras. Esta primera edicin ser distribuida de manera gratuita a los prescriptores del sector pblico. La Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar distribuir las especies valoradas del vademcum. As mismo, se puede acceder a su informacin de manera gratuita por medio de la pgina web www.saluddealtura.com/vademcum/

Las personas que reciban la versin digital en CD-Rom accedern a la misma informacin contenida en las versiones mencionadas. El programa fue trabajado de manera que tan pronto se realice una nueva actualizacin a la informacin contenida en el vademcum, el CD-Rom ser actualizado automticamente. Informacin adicional puede ser consultada a la direccin electrnica: info@saluddealtura.com; solicitamos escribir a esta direccin cuando un medicamento en circulacin en el mercado no conste en esta publicacin con el objetivo de incluirlo en las prximas publicaciones.

Por ltimo, un agradecimiento especial al Centro de Informacin Farmacoteraputica del Blgica, quien cedi al proyecto todos los derechos para la reproduccin completa de texto y formato, demostrando su inters por el desarrollo cientfico, coherencia con el desarrollo de buenas prcticas mdicas y su generosidad para con la poblacin ecuatoriana. Quito, noviembre de 2008

Ruth LucioDirectora Nacional

Proyecto Salud de Altura

Juan HerteleerCo-director internacionalProyecto Salud de Altura

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7Introduccin

Las posologas, asi como la mayora del texto, fueron traducidos de la informacin contenida en el Vademcum de Medicamentos de Blgica. En algunas ocasiones el texto fue adaptado a la prctica clnica diaria del Ecuador, esto implic disminuir o aumentar texto. La fuente utilizada con ms frecuencia para este fin fue Martindale: The complete drug reference. Sin embargo, tambin fue utilizada informacin de libros clsicos como la Farmacologa Bsica y Clnica de Katzung o publicaciones en las principales revistas biomdicas, en fin, todo material probado cientficamente con la capacidad de contribuir a brindar informacin relevante.

Posologa y adaptacin de la posologa

La biodisponibilidad y la sensibilidad en la respuesta farmacolgica de los rganos diana al medicamento pueden presentar grandes variaciones interindividuales; por lo tanto, se presentan en el vademcum las posologas promedio, las mismas deberan ser adaptadas acorde la persona. A continuacin se menciona algunos datos generales respecto a la adaptacin de la posologa en relacin con la edad, cuadro clnico, interacciones y perfil gentico.

Edad: El metabolismo y excrecin de frmacos en recin nacidos es muy lento, lo cual generalmente se normaliza en los primeros meses. La sensibilidad de receptores farmacolgicos a los medicamentos en un neonato puede diferir mucho de la respuesta en adultos. La posologa especfica para pacientes peditricos nicamente es mencionada para frmacos de uso frecuente para este grupo etreo.

En adultos mayores ha cambiado la sensibilidad de los rganos diana, la cual en la mayora de los casos esta aumentada. En ellos, la biodisponibilidad de los frmacos tambin ha cambiado. Para la mayora de las molculas existe un metabolismo retrasado, pero lo que ms llama la atencin es que la mayora de ellos presentan tasas de excrecin renal disminuida. La creatinina plasmtica en adultos mayores a menudo aparenta ser normal, a pesar de una funcin renal disminuida, esto debido a que la produccin de creatinna es menor debido a una masa muscular disminuida. Sin embargo, es posible realizar una evaluacin aproximada de la disminucin de la funcin renal en adultos mayores en base a la creatinna srica, mediante un clculo del aclaramiento de creatinina segn la siguiente frmula.

Aclaramiento de creatinina (en ml/min)= (140 edad en aos) x peso corporal en kg

72 x creatinna srica (mg / 100 ml)

En mujeres, los valores calculados se multiplican por 0,85.

Cuadro clnico: Durante un proceso patolgico pueden ocurrir cambios tanto en la sensibilidad de los rganos diana como en la biodisponibilidad del principio activo en el organismo.

En pacientes que padecen de insuficiencia renal se debe tener precaucin debido a la posibilidad que el frmaco se elimine a una velocidad menor a la normal. Aquellos frmacos que son casi o completamente eliminados de forma inalterada por va renal y cuya acumulacin puede ser peligrosa son descritos en el texto.

En pacientes con alteraciones de la funcin heptica puede disminuir la velocidad de metabolizacin de ciertos frmacos. Sin embargo, es difcil predecir en que grado ocurrir.

Tambin en pacientes con diversos procesos patolgicos, p.e. insuficiencia cardiaca, puede ser necesario adaptar la posologa pero no existen reglas generales claras al respecto.

8Interacciones:Las interacciones entre frmacos pueden tratarse de interacciones de origen farmacodinmico o farmacocintico. Estas ltimas suceden a expensas del metabolismo de los frmacos a nivel heptico, en donde juega un rol primordial la inhibicin o induccin de las isoenzimas del complejo citocromo P450 (CyP). Las isoenzimas CyP involucradas en el metabolismo de frmacos de uso cotidiano y que resultan importantes en el ser humano son CyP1A2, CyP2C8, CyP2C9, CyP2D6 y CyP3A4.

Interacciones entre medicamentos, alimentos, alcohol o plantas medicinales pueden tambin suceder. Los alimentos pueden ejercer influencia sobre mecanismos de absorcin de frmacos. Ciertos componentes presentes en el zumo de toronja pueden, por medio de la inhibicin de CyP3A4, incrementar la biodisponibilidad de algunos frmacos como ciertos antagonistas de los canales de calcio, estatinas, cisaprida, ciclosporina, benzopiazepinas p.e. midazolam y triazolam. Las interacciones ente alcohol y sustancias farmacolgicas pueden ocurrir a nivel farmacocintico (p.e. acelerando o disminuyendo el metabolismo heptico del frmaco) o farmacodinmico (p.e. efecto incrementado sobre el sistema nervioso central).

En el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador se mencionan nicamente las interacciones que estimamos poseen relevancia en la prctica clnica diaria. En algunos de estos casos esta contraindicada la administracin simultnea de frmacos que interactan entre s. Sin embargo, en muchas situaciones solo se requiere ajustar la dosis de uno o ambos medicamentos, adems de realizar un estricto control clnico del paciente. Se debe tener en cuenta, principalmente, las interacciones en las cuales estn involucrados frmacos cuyo margen taraputico-txico es estrecho, p.e. frmacos antiepilpticos, glucsidos cardicos, anticoagulantes derivados de la cumarina, ciertos antibiticos. Se procura an ms precaucin cuando se trata de pacientes adultos mayores, nios, insuficientes renales o hepticos.

Predisposicin gentica: Con frecuencia ocurren variaciones de tipo gentico a nivel de las enzimas metabolizadoras del complejo citocromo P450, el tipo de variabilidad gentica que ocurre con ms frecuencia son los polimorfismos de un solo nucletido, se han descrito polimorfismos de las isoenzimas CyP2D6, CyP2C9 y CyP2C19, las cuales estn involucradas en el metabolismo de algunos frmacos, ver tabla. Tambin pueden ocurrir variaciones genticas en las bombas de intercambio de sustancias a nivel de las membranas celulares y en receptores implicados en la interaccin frmaco rgano diana.

Efectos Adversos

Los efectos adversos a medicamentos son a menudo leves. Sin embargo, existe la posibilidad de reacciones que puedan tener un desenlace grave o fatal. En este vademcum se mencionan nicamente los efectos adversos ms importantes y frecuentes. Cuando estos han motivado retiros del mercado farmacutico en otros pases o fuertes restricciones de uso por parte de agencias reguladoras, el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador coloca este tipo de advertencias de manera muy visible bajo la seccin Alerta, identificables en recuadro negro.

Tratamiento de anafilaxia

Los medicamentos pueden provocar reacciones anafilcticas o anafilactideas. Ejemplos de algunos de ellos son el cido acetilsaliclico, penicilinas, cefalosporinas, medios de contraste, anestsicos locales, AINEs. Las reacciones cruzadas tambin son posibles, p.e. entre penicilinas y cefalosporinas. Los -bloqueantes pueden agravar el curso de una reaccin anafilctica y contrarrestar la respuesta a epinefrina. Cuando se produce una reaccin anafilctica (enrojecimiento de la piel, urticaria, comezn) es indispensable un control cuidadoso del paciente con el objetivo de dilucidar si su vida esta compromedida o no.

Cuando la vida del paciente corre peligro (dificultad respiratoria o hipotensin) la Epinefrina (adrenalina) es la piedra angular en el tratamiento. Se prefiere la inyeccin intramuscular antes que la inyeccin subcutnea debido a que esta va de administracin presenta mejor absorcin en caso de hipotensin. La via intravenosa es utilizada nicamente en caso de colapso cardiovascular y, preferiblemente, bajo la supervisin de un equipo especializado. Para su administracin, primero se debe diluir la solucin de epinefrina (1/10000) e inyectar lentamente, en la medida de lo posible bajo monitoreo cardiaco.

La dosis de epinefrina es:

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Adultos: 0,2 a 0,5 ml de la solucin acuosa 1:1000 (1 mg/ml) va intramuscularNios: 0,01 ml/kg de la solucin acuosa 1:1000 (1 mg/ml) va intramuscular (max. 0,3 ml).

Si no existe mejora clnica significativa y/o en los parmetros cardiovasculares se puede administrar una segunda dosis de epinefrina luego de 5 minutos. Con la administracin de este medicamento es posible que se produzcan efectos adversos como isquemia cardaca, trastornos del ritmo cardaco y crisis hipertensiva. Sin embargo, la administracin intramuscular puede reducir en mucho este tipo de efectos adversos.

Cuando se presenta urticaria, edema y/o comezn, es recomendable la administracin parenteral u oral de un antihistamnico H1, su efecto sobre la hipotensin y broncoespasmo es mnimo. La solucin inyectable de prometazina para administracin intramuscular es una muy buena alternativa. La administracin intravenosa no se recomienda debido al riesgo de hipotensin. Hay quienes recomiendan la administracin de un antihistamnico H2 en caso de una reaccin generalizada.

La administracin parenteral o intramuscular de un corticosteroide, p.e. hidrocortisona 250mg o metilprednisolona 125mg permite reducir la duracin de una reaccin anafilctica y evitar un empeoramiento posterior. Su efecto es apreciable algunas horas luego de la administracin. Si la situacin no es grave y los sntomas se limitan a la piel, la administracin via oral de un corticosteroide y eventualmente la de un antihistamnico H1 oral o parenteral, es suficiente. En este tipo de situaciones la administracin de epinefrina no tiene sentido.

Si la presentacin clnica viene acompaada de broncoespasmo se puede administrar un agonista Beta 2.

El uso de medicamentos durante el embarazo. La inocuidad de un medicamento administrado durante el perodo de gestacin no puede ser garantizada de manera absoluta. Para pocos medicamentos se ha podido demostrar incuestionablemente un efecto nocivo sobre el feto. Sin embargo, para la mayora de medicamentos la situacin respecto de su toxicidad durante este perodo no es clara. Para ciertos principios activos existe clara evidencia de efectos nocivos en animales, pero esto no siempre es reproducible en seres humanos.

Existen muchos reportes aislados de posibles malformaciones producidas por la administracin de medicamentos durante el embarazo pero en la mayora de los casos no son concluyentes puesto que 2 a 4% de nacidos vivos de mujeres que no tomaron ningn tipo de sustancia durante el embarazo presentan algn tipo de malformacin. Otra situacin a tomar en cuenta es que especialmente en el caso de medicamentos de reciente introduccin en el mercado se conoce muy poco respecto de su toxicidad en el embarazo humano.

La insuficiente cantidad de informacin de ninguna manera se constituye en una razn para prescribir medicamentos con ms facilidad o tranquilidad a mujeres gestantes. Si la administracin del frmaco realmente es imperiosa, se debe considerar detenidamente las ventajas y desventajas para la madre y el nio; adems se recomienda escoger medicamentos con probada trayectoria, largo tiempo en el mercado y que estn permitidos para administracin durante el embarazo. Buenos ejemplos de medicamentos que cumplen estos criterios son paracetamol en caso de fiebre y dolor o penicilinas en caso de infecciones por grmenes sensibles.

Para ciertos medicamentos administrados durante el primer trimestre del embarazo (exactamente desde el octavo da hasta la octava semana luego de la concepcin) existe riesgo comprobado de malformaciones (teratogenicidad), entre ellos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antiepilpticos, frmacos antitumorales, anticoagulantes derivados de la cumarina, hormonas sexuales, misoprostol, retinoides, talidomida, vitamina A.

Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo algunos medicamentos pueden generar trastornos en el crecimiento, trastornos funcionales y/o toxicidad para rganos especficos. Se trata p.e. de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensia y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, aminoglucsidos, anticoagulantes derivados de la cumarina,

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-bloqueadores, antiinflamatorios no esteroides, salicilatos, tetraciclinas, frmacos antitiroideos. Se ha notificado problemas neonatales poco tiempo despus del nacimiento con la administracin de antidepresivos de diferentes clases al final del embarazo.

En este Vademcum se mencionan los medicamentos para los cuales se ha comprobado un efecto nocivo o existen fuertes argumentos. El hecho de no mencionar efectos adversos durante el embarazo no significa, de ninguna manera, que su seguridad esta comprobada. En la versin en-lnea de este vademcum (www.saluddealtura.com/vademecum/) al igual que en la digital (CD-Rom) se puede acceder fcilmente a la clasificacin de riesgo durante el embarazo de todos los medicamentos.

Utilizacin de medicamentos durante la lactancia. La administracin de ciertos medicamentos con demostrada toxicidad orgnica intrnseca estn contraindicados, p.e. aminoglucsidos y citostticos. Sin embargo, se puede administrar la mayora de los frmacos en el perodo de lactancia siempre y cuando exista clara indicacin para hacerlo, se adapten las dosis y se observe al nio cuidadosamente. Es importante continuar con la lactancia materna, cuando sea posible.

Al igual que el acpite anterior, las versiones on-line y digital del vademcum brindan informacin ms detallada acerca de la seguridad de la administracin durante este perodo de todos los medicamentos contenidos en esta publicacin.

Intoxicacin medicamentosa

Los medicamentos como agentes de intoxicacin son frecuentes, ocupan la tercera causa de morbilidad por intoxicaciones en Ecuador y aproximadamente el 1% de la consulta en salas de emergencia de los hospitales generales y de especialidad. Para su manejo y notificacin, Ecuador dispone de dos Centros de Informacin Toxicolgica, CIATOX en Quito y CITOX en Guayaquil. Estos centros estn disponibles las 24 horas del da para brindar asesoramiento en caso de intoxicaciones de todo tipo:Sus nmeros de contacto son los siguientes:

(02) 2905162 Quito- (04) 2451022 Guayaquil-

Los Centros de Informacin Toxicolgica se constituyen en herramientas de apoyo para el manejo de intoxicaciones, a travs de una lnea telefnica directa brindan una respuesta profesional inmediata a quien lo solicita.

Manejo Inicial del Paciente Intoxicado:

Las intoxicaciones de tipo agudo son una emergencia que dependiendo de la dosis y la toxicidad de la sustancia, pueden comprometer gravamente las funciones vitales del individuo.

Soporte Vital: En primer lugar se debe evaluar las funciones vitales, estabilizar al paciente a travs de las medidas clsicas de apoyo que sean necesarias. Se debe investigar y tratar de manera inmediata y efectiva la alteracin de la conciencia debido a hipoglicemia, intoxicacin por monxido de carbono u opiceos. Actuacin similar se procura en el caso de convulsiones, sntoma frecuente en intoxicaciones por mltiples agentes.

El A, B, C, D del soporte vital es mandatorio conocerlo ante situaciones de emergercia:va Area Ventilacin y Oxigenacin (B del ingles breathing= respiracin) Circulacin D estaDo Mental

Confirmacion Diagnstica y gravedad de la intoxicacin: Ambos aspectos son evaluados en base a la informacin obtenida en la anamnesis, en base a la cual se obtendr informacin respecto al tipo de frmaco o sustancia comprometida, la supuesta cantidad, el tiempo de exposicin, la va de ingreso y la

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posible asociacin con otras sustancias como el alcohol. Es importante sealar que la anamnesis puede dar informacin no confiable y por ende llevar a subestimar la gravedad de la situacin. La informacin obtenida del examen clnico tambin es relevante. Sin embargo, la ausencia de sntomas puede ser engaosa. En caso de intoxicacin intencional es mandatorio la evaluacin psiquitrica urgente.

Tcnicas para contrarrestar la resorcin gastrointestinal: No existen estudios controlados randomizados respecto a las siguientes recomendaciones, todas se basan en consensos de expertos.

Carbn activado, como medicamento absorbente no debe ser administrado de manera rutinaria, solamente luego de sopesar las ventajas y los riesgos posibles. La administracin de carbn activado en intoxicaciones debidas a alcoholes, litio o hierro no es til debido a que la absorcin de estos compuestos es mnima. El carbn activado es administrado a la dosis de 1g/kg de peso, alcanza su efecto mximo cuando es administrado dentro de la primera hora luego de la intoxicacin, sin embargo no se puede excluir un posible efecto positivo cuando es administrado ms tarde, dentro de las 2 primeras horas de exposicin. Las contraindicaciones para la administracin de carbn activado son las siguientes: alteracin de la conciencia, riesgo de aspiracin o daos en el tracto gastrointestinal, por ejemplo luego de la ingestin de custicos. En un medio hospitalario se puede administrar el carbn activado va sonda gstrica. No se debe realizar lavado gstrico con carbn activado.

El lavado gstrico no es considerado un procedimiento de rutina. Se deben tomar en cuenta factores como la gravedad de la intoxicacin, la probabilidad que el lavado gstrico elimine una cantidad clnicamente importante del txico (lo cual entre otros depende del tiempo desde la ingestin) y los posibles riesgos del procedimiento (p.e. aspiracin, trauma de esfago). Cuando se lo realiza es importante aspirar el contenido gstrico y envasarlo, ya que es una muestra importante para el anlisis toxicolgico. Las prcticas de induccin del vmito, uso de catrticos y laxantes son controversiales y han cado en desuso.

Administracin de un antdoto: La administracin de antdotos especficos generalmente no esta recomendado en un servicio de salud de primer nivel, salvo el uso de glucosa y glucagn en casos de sobredosis con hipoglicemiantes y naloxona en intoxicaciones con derivados opioides. Un hospital debe disponer de una serie de antdotos, la lista de agentes debe ser elaborada en base a obras clsicas en toxicologa clnica y de preferencia bajo el asesoramiento de los centros de toxicologa.

Medicamentos para el botiqun de emergencia

No es fcil establecer cual es la composicin ideal de un botiqun de emergencia. La eleccin depende en gran parte de la experiencia personal. Sern diferentes las exigencias de un medico cuyo consultorio se encuentre cerca de un hospital que dispone de un servicio de emergencias bien establecido que las de un medico que trabaja a gran distancia de un servicio de estas caractersticas.

En la tabla a continuacin se propone una lista de medicamentos para el botiqun de emergencia de un mdico de atencin primaria. La lista menciona tan solo un producto de un gran nmero de frmacos posibles, eso por supuesto no excluye la eleccin de otro medicamento. Adems, siempre es til tener a disposicin jeringuillas y agujas, un catter perifrico, una cmara espaciadora e incluso una solucin para perfundir.

Propuesta para la composicin del maletn de emergencia de un mdico de atencin primaria.

AINEs - diclofenaco amp. 75 mg/3 ml (i.m.)

Analgsico - paracetamol va oral- morfina amp. 10 mg/1 ml (s.c. - i.m. - i.v.)

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Antiagregante - cido acetilsaliclico comprimido efervescente de +/- 300 mgAntianginoso - dinitrato de isosorbida, sublingual 5 mg

Antiarrtmico - verapamil amp. 5 mg/2 ml (i.v. lenta)- adenosina amp. 6 mg/2 ml (i.v. rpida)

Antibitico - ampicilina 1 g (i.m.)- cefuroxima 750 mg (i.m. - i.v.)Anticolinrgico - atropina amp. 0,5 mg/ml (i.v.)Antiemtico - metoclopramida amp. 10 mg/2 ml (i.m. - i.v.)Antiepilptico - diazepam amp. 10 mg/2 ml (i.v. o rectal)Antihistaminico H1 - prometazina amp. 50 mg/2 ml (i.m.)Antipsictico - haloperidol amp. 5 mg/1 ml (i.m.)Ansioltico - benzodiazepina oral

Broncodilatador - salbutamol inhalador- bromuro de ipratropio inhalador

Corticosteroide- metilprednisolona amp. 125 mg/2 ml (i.m. o i.v.) (de

preferencia sin conservante) y compr. 32 mg- betametasona 0,5 mg/ml

Diurtico - furosemida amp. 20 mg/2 ml (i.m. - i.v.)

Hiperglicemiante - glucagn 1 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)- glucosa amp. 3 o 5 g/10 ml (i.v.)Antagonista narcotic - naloxona amp. 0,4 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)Oxitcico - oxitocina amp. 10 UI/1 ml (i.m. i.v. lenta)Simpaticomimtico - epinefrina amp. 1 mg/1 ml (1/1.000)(i.m.)

Vademcum en-linea

El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador puede ser consultado a travs de su versin en-linea en el sitio web www.saluddealtura/vademecum/ La versin en internet ofrece una cmoda y rpida forma de bsqueda de principios activos por su denominacin comn internacional o por su nombre comercial, conserva la estructura bsica del texto impreso as como su informacin. Muestra de manera clara Alertas para medicamentos con potencial para producir reacciones adversas severas e informacin acerca de su potencial txico en embarazo y lactancia. Entre otras, la versin en-linea posee la ventaja de estar continuamente en actualizacin, cada actualizacin relevante ser indicada en la pgina web principal.

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INFORMACIN IMPORTANTE ACERCA DEL VADEMCUM

Los medicamentos en el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador estn organizados en 10 captulos de acuerdo al sistema en el que ejercen su accin principal. Los captulos publicados en esta segunda edicin abarcan la mayora de los medicamentos disponibles en el mercado farmacutico del Ecuador. Sin embargo, no constan en esta publicacin vacunas e inmunoglobulinas, inmunomoduladores e inmunosupresores, agentes antitumorales, vitaminas y minerales y medicamentos de uso oftlmico y tico.

Los principios activos son nombrados acorde a su Denominacin Comn Internacional. De cada principio activo se detalla el laboratorio fabricante, forma farmacutica, concentracin, precio unitario y su pertenencia o no al Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, sptima edicin.

Los medicamentos han sido ordenos de acuerdo a dos criterios: presencia en el mercado de uno o ms genricos, los cuales son ubicados en primer lugar y; el coste, de menor a mayor. Ejemplo:

Indometacina

Posologa75 a 150mg diarios.

INDOMETACINA (Genfar) Genricocomprimido 25 mg $0.03 CNMN7ma

INDOCID (Merck Sharp) Comercialcomprimido 25mg $0.11supositorio 100mg $0.31

Como se observa en este ejemplo, la pertenencia al Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB7ma) resalta nicamente en los medicamentos con denominacin genrica; si un principio activo solo esta disponible con nombre comercial; entonces en ese caso, su pertenencia al CNMB es sealada.

Los precios unitarios de los medicamentos se obtuvieron en su mayora del acuerdo nacional de precios para medicamentos de consumo humano; sin embargo, de algunos medicamentos no fue posible obtener el precio desde la base mencionada. En estos casos los precios se obtuvieron desde otras fuentes. Para alertar al lector sobre la utilizacin de una fuente diferente los precios han sido escritos con negrita y cursiva cuando la fuente fue una revista especializada en precios, solo con negrita cuando el propio laboratorio otorg el precio y solo con cursiva cuando el precio fue logrado directamente en una farmacia (muy pocos casos). Todos los precios que no estn escritos con estas particularidades, pertenecen a la base oficial. En el caso de la publicacin impresa esta distincin no es posible, nicamente en las versiones virtuales (en - linea y CD Rom)

Con el fin de optimizar el espacio y la lectura, la presentacin en el vademcum de ciertos medicamentos ha sido modificada y resumida. Ejemplo:

Amlodipina

PosologaHTA y angina de pecho, 5 a 10 mg/da en una sola dosis

Comprimido 5mg GENRICO: CNMN7ma $0.18.... ... $0.11 Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck (NOMBRES DE LABORATORIOS) COMERCIAL: $0.19... ... $0.83 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raserpidin, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Noloten, Amlor, Norvasc (NOMBRES COMERCIALES)

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En esta presentacin modificada se observa los medicamentos acorde a la forma farmacutica, luego se presenta un rango precios, el menor y el mayor dentro del grupo de los genricos, igual trato reciben las presentaciones comerciales. El precio menor corresponde al primer laboratorio de la lista y el mayor, al ltimo. Lo mismo ocurre con los nombres comerciales.

En tres subgrupos de medicamentos no se presentan los precios: antituberculosos, antimalricos y antirretrovirales. Estos medicamentos forman parte de programas nacionales del Ministerio de Salud Pblica que proveen medicamentos de forma gratuita.

Para ciertos principios activos reportados como posibles causantes de reacciones adversas severas y que han motivado retiros de mercados internacionales ha sido creada la seccin Alerta, la cual indica rpidamente sobre este riesgo a los profesionales. Todas las alertas estn sustentadas en base a documentacin emitida por agencias reguladoras. Ms informacin puede ser solicitada a info@esemf.org

Con el fin de ubicar rpidamente un medicamento, genrico o comercial, se han previsto dos herramientas de bsqueda dentro de la publicacin impresa: la primera comprende una tabla de contenidos que permite ubicar al medicamento a travs del sistema orgnico en el que ste ejerce su accin, o por medio de su grupo farmacolgico. La segunda herramienta es un ndice al final de la publicacin que permite ubicar un medicamento por su denominacin comn internacional (genrico) o nombre comercial. Los medicamentos en este ndice estn ubicados en orden alfabtico y se resalta en negrita los genricos.

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17MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDACA

1. Sistema Cardiovascular

1.1Medicamentos en insuficiencia cardaca1.2 Antianginosos1.3 Antiarrtmicos1.4 Antihipertensivos1.5 Diurticos1.6 Frmacos para el tratamiento de hipotensin1.7 Hipolipemiantes1.8 Antiagregantes plaquetarios1.9 Anticoagulantes1.10 Antihemorrgicos

1.1 Medicamentos en insuficiencia cardaca Se utiliza los siguientes grupos teraputicos en el tratamiento de la insu-ficiencia cardaca:

-Diurticos (ver 1.5)-Nitratos (ver 1.2.1)-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ver 1.4.3)-Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ver 1.4.4)-Beta-bloqueadores (ver 1.4.1)-Glucsidos digitlicos

-Los sntomas producidos por la retencin hidrosalina pueden con-trolarse con diurticos. Estos deben ser utilizados a la dosis terapu-tica ms eficaz posible; con este fin, puede ser til pesar regularmen-te al paciente.-En insuficiencia cardaca crnica, el objetivo de la terapia con medi-camentos es mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes con esta dolencia. La administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en asociacin a un beta-bloqueador son medidas muy valiosas para lograr este objetivo. En aquellos pa-cientes con insuficiencia cardaca grave (NyHA 3-4) tambin puede asociarse espironolactona, diurtico antagonista de la aldosterona. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no es-tn indicados a menos que los IECAs no se toleren (p.e. debido a tos). En aquellos pacientes tratados con un IECA o un ARA II, en asociacin a la espironolactona, se recomienda seguir de cerca la funcin renal y la concentracin srica de potasio.-La utilidad de los derivados de los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica no es clara.-Los glucsidos digitlicos no han probado reducir la mortalidad en estos pacientes.

18 MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDACA

1.1.1 GluCOSIDOS DIGITAlICOS

Indicaciones -En caso de fibrilacin auricular para disminuir la frecuencia ven-tricular.-De uso limitado en el tratamiento de insuficiencia cardaca.-Es probable que la metildigoxi-na tenga similares caractersticas, efectos adversos e interacciones que digoxina; sin embargo, el he-cho de poseer mayor experiencia en el uso de digoxina vuelve injus-tificable su uso.

Contraindicaciones -Bloqueo Auriculo-Ventricular (A-V) sobre todo grado II y III.-Miocardiopata obstructiva.-Sndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Nausea y otras molestias gastroin-testinales.-Arritmias (extrasstoles ventricula-res, taquicardia auricular con blo-queo de la conduccin A-V.).-Sntomas neurolgicos (entre otros cansancio y trastornos visuales).-El riesgo de efectos adversos se incrementa cuando simultnea-mente existe hipokalemia induci-da por diurticos.

Interacciones -Resorcin disminuida con la ad-ministracin simultanea de anti-cidos, secuestradores de cidos biliares y caoln.-Sensibilidad aumentada por fr-macos que disminuyen los niveles

sricos de potasio (diurticos, cor-ticosteroides).-Aumento de las concentraciones plasmticas con la administracin simultanea de quinidina, verapa-mil y amiodarona.

Cuidados Especiales -La resorcin de digoxina es incom-pleta y variable. Es posible atribuir estas diferencias a la presentacin galnica o a las interacciones.-El umbral teraputico es muy es-trecho. Es indicado medir los nive-les sricos de digoxina (rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e in-cluso menos en adultos mayores).-Se debe tomar en cuenta la fun-cin renal del paciente antes y durante el tratamiento con gluc-sidos cardiacos.-En el caso de intoxicacin digit-lica severa puede ser necesario la administracin de anticuerpos an-tidigoxina.

Digoxina

Posologa-Dosis de mantenimiento con fun-cin renal normal: 0,25 mg por da.-Dosis de carga (excepcionalmente): 0,75 mg por da durante tres das.-Se debe disminuir estas dosis en caso de insuficiencia renal.

LANICOR (Roche) Comercial comprimido 0.25mg $0.04 CNMB7ma

Metildigoxina LANITOP (Roche) Comercial comprimido 0.10mg $0.03

19ANTIANGINOSOS

1.2. Antianginosos Se utilizan como antianginosos:

-Nitratos-Beta bloqueadores (Ver 1.4.1.)-Bloqueadores de los canales de calcio (Ver 1.4.2.)

Introduccin-En caso de episodios agudos de angina se administra nitratos va su-blingual.-Para la terapia de mantenimiento se utiliza en primer lugar Beta blo-queadores; sin embargo, nitratos y antagonistas de los canales de calcio son tambin pueden ser utilizados.-Los antianginosos no necesariamente poseen influencia sobre el pro-nstico (morbi-mortalidad) en afecciones coronarias estables, excepto los Beta bloqueadores que en asociacin con el cido acetilsaliclico y las estatinas poseen rol teraputico en la prevencin secundaria de infarto de miocardio.-Los pacientes que sufren de angina inestable deben ser monitorizados continuamente; los beta-bloqueadores, nitratos, el cido acetilsaliclico y la heparina forman parte del tratamiento estndar. Los antagonistas de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa y las tienopiridinas son igual-mente utilizados.

1.2.1 NITRATOS

Indicaciones -Angina de pecho.-Insuficiencia ventricular izquierda.-Crisis hipertensivas.

Contraindicaciones -Hipotensin y shock.-Infarto de ventrculo derecho (ries-go de deterioro hemodinmico).

Efectos Adversos -Cefalea, sobretodo al inicio del tratamiento.-Hipotensin, especialmente ortosttica.

Embarazo y lactancia -No se conocen datos al respecto; sin embargo, la mayora de fabri-cantes recomiendan no utilizarlos, a no ser que el beneficio potencial supere el riesgo.

Interacciones -Riesgo de hipotensin con la ad-

ministracin conjunta de otros antihipertensivos, alcohol o inhi-bidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenafil, tadalafil. Cuidados Especiales -Se debe aconsejar la administra-cin de nitratos sublinguales en posicin sentada o acostada ya que en dosis altas, pueden produ-cir hipotensin, sncope y taqui-cardia.-El uso crnico de este tipo de compuestos puede disminuir su efectividad, sobre todo al con-sumir altas concentraciones por largo tiempo, como sucede con los nitratos de accin prolongada en preparados orales y cutneos. Se debe suspender momentnea-mente la administracin de los mismos, alternativas son no con-sumir la dosis nocturna o quitar el parche durante algn tiempo cada 24 horas.-Ninguno de los parches que tiene como base a los nitratos pueden

20 ANTIANGINOSOS

ser cortados en una o ms partes, a menos que el fabricante expresa-mente lo permita.

Nitroglicerina NITROGLICERINA (Abbott) Genrico solucin inyectable 10ml 5mg/ml $8.19 CNMB7ma

NITROGLICERINA (Medisumi) Genrico solucin inyectable 10 ml 5mg/ml $10.51 CNMB7ma

NITRODERM TTS-5 (Novartis) Comercialparche 5mg $1.86 NITRONAL SPRAY (Roemmers) Comercialspray sublingual 0.40mg $28.33

Mononitrato de Isosorbide

Posologa.Inicialmente 40 mg diarios divididos en 2 tomas (10 mg/da en aquellos que no han sido tratados previamen-te con nitratos). Max. 120 mg /da.

MONONITRATO DE ISOSORBIDE (Genfar) Genrico comprimido 20mg $0.19 CNMB7ma

MONOBIDE (Rowe) Comercial comprimido 20mg $0.38 comprimido 40mg $0.59 CNMB7ma MEDOCOR (Roemmers) Comercialcomprimido 20mg $0.46

ELANTAN (Grupo Farma) Comercialcomprimido 20mg $0.63

MONOBIDE AP (Rowe) Comercial comprimido 60mg $0.69

ELANTAN LONG (Grupo Farma) Comercial comprimido 50mg $1.30

1.2.2 OTROS FRMACOS uTIlIZA-DOS EN ANGINA PECTORIS

Trimetazidina

Introduccin -Trimetazidina es un frmaco an-tianginoso que muestra un efecto protector sobre la estructura y las funciones del miocardio frente a los efectos de la hipoxia, la isque-mia o las perturbaciones metab-licas que deriven de ellas.-En los casos en que los frmacos de primera lnea no pueden controlar la angina, la trimetazidina puede aliviarla de manera efectiva y segura. Sin embargo, sus efectos sobre los eventos cardiovasculares y la cali-dad de vida son inciertos.-Estudios han demostrado que en angina de esfuerzo, la trime-tazidina mejora la capacidad del esfuerzo (trabajo total y duracin del esfuerzo medidos en bicicleta ergomtrica). En consecuencia, la trimetazidina disminuye la fre-cuencia de las crisis anginosas y el consumo de nitratos.

Indicaciones -Trimetazidina est indicada en el tratamiento de la angina pectoris, angina de esfuerzo, secuelas de in-farto, vrtigos y acfenos debidos a sndrome vestibular.-En pacientes con miocardiopatas graves de origen isqumico y so-metidos a un tratamiento digitalo-diurtico, la trimetazidina dismi-nuye el volumen cardaco, mejora la fraccin de eyeccin y reduce la disnea.

Posologa.20 mg dos a tres veces al da. Adminis-trar en el momento de las comidas. El tratamiento se debe prolongar por lo menos dos meses.

VASTAREL (Servier) Comercial comprimido 20mg $0.33 tableta de liberacin retardada 35mg $0.48

21ANTIARRTMICOS

1.3. Antiarrtmicos Introduccin -La mayora de las arritmias no necesitan tratamiento farmacolgico, sal-vo cuando provocan importante deterioro de la funcin circulatoria o se trate de arritmias sintomticas. Con diversos antiarrtmicos se ha obser-vado incremento de la mortalidad en estudios de larga duracin.-La utilizacin de antiarrtmicos en arritmias supraventriculares se limi-ta, en la mayora de las ocasiones, al tratamiento de fibrilacin auricular y supresin medicamentosa rpida de arritmias supraventriculares pa-roxsticas (a menudo con la administracin intravenosa de adenosina o verapamilo) cuando la estimulacin vagal fracasa. Las extrasstoles auri-culares aisladas generalmente no necesitan tratamiento. La taquicardia paroxstica por reentrada puede ser tratada mediante ablacin. Para el tratamiento de fibrilacin auricular, en ocasiones se puede utilizar glu-csidos digitlicos con el fin de enlentecer el ritmo cardaco en reposo o cuando el paciente concomitantemente tiene insuficiencia cardaca congestiva; sin embargo, se prefiere la utilizacin de Beta bloqueadores, diltiazem o verapamilo-En arritmias ventriculares que comprometen la vida del paciente como la taquicardia ventricular, los antiarrtmicos solamente cumplen una fun-cin coadyuvante. Las extrasstoles ventriculares asintomticas normal-mente no ameritan tratamiento.-Se indica anticoagulacin especialmente en adultos mayores y en aque-llos con patologa valvular o miocrdica concomitante. Pacientes ms jvenes con fibrilacin auricular y sin otra patologa cardaca, probable-mente no necesitan anticoagulacin. El cido acetilsaliclico es menos efectivo que warfarina en la prevencin de embolos, pero puede ser apropiado su uso si no existen otros factores de riesgo para enfermedad cerebro-vascular de tipo isqumico.-La posologa y la eleccin del antiarrtmico depende entre otras cosas del tipo de arritmia, de la funcin cardaca y a veces de la funcin hepti-ca o renal. Rara vez es necesario adaptar la dosis segn las concentracio-nes plasmticas del frmaco.-Los antiarrtmicos se pueden clasificar clnicamente en: -Antiarrtmicos supraventriculares -Antiarrtmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares -Antiarrtmicos ventriculares-La clasificacin de Vaughan Williams clasifica a los medicamentos en cua-tro clases en funcin del comportamiento elctrico de las clulas miocardi-cas durante el periodo de accin del frmaco. Esta clasificacin tiene poca trascendencia clnica.

1.3.1 ANTIARRTMICOS SuPRA-VENTRICulARES

-Adenosina es el tratamiento de eleccin para el manejo de taqui-cardia supraventricular paroxsti-ca. Adenosina no es comercializa-da en Ecuador.

-Verapamilo puede ser utilizado para arritmias supraventriculares. Es analizado conjuntamente con los otros bloqueadores de los ca-nales de calcio en la seccin 1.4.2.

22 ANTIARRTMICOS

1.3.2. ANTIARRTMICOS PARA ARRITMIAS VENTRICu-lARES y SuPRAVENTRI-CulARES

Amiodarona y la mayora de los Beta bloqueadores son clasifica-dos es esta seccin. Los Beta blo-queadores son tratados en 1.4.1.

Amiodarona Indicaciones -Fibrilacin y flutter auricular.-Fibrilacin ventricular-Taquicardias ventriculares-Taquiarritmias asociadas con el sndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Trastornos funcionales de la gln-dula tiroides.-Microdepsitos corneales (rever-sible).-Bradicardia.-Toxicidad heptica.-Trastornos pulmonares intersti-ciales.-Neuritis.-Fotosensibilidad y pigmentacin.-El riesgo de Torsade de pointes es mnimo-Flebitis perifrica en administra-cin intravenosa.

Contraindicaciones-Bradicardia sinusal-Trastornos de la glndula tiroides-Evitar la administracin intrave-nosa en falla respiratoria grave, colapso circulatorio, hipotensin severa.-Evitar bolo intravenoso en insufi-ciencia cardaca congestiva

Embarazo -Amiodarona esta contraindica du-rante todo el embarazo y se debe interrumpir el tratamiento varios meses antes de la concepcin. En el recin nacido puede ocasionar hipotiroidismo y bradicardia.

Interacciones -Elevacin de las concentraciones plasmticas de digoxina.-Potencializa el efecto de anticoa-gulantes derivados de la cumarina.-Amiodarona es un sustrato de CyP3A4, con la posibilidad de inte-racciones con los inhibidores e in-ductores de esta enzima (ver tabla Isoenzimas del complejo citocro-mo P450 en la Introduccin)

Cuidados Especiales -Monitoreo de la funcin de la gln-dula tiroides (cada 6 meses).-Control oftalmolgico anual.-Proteccin de la piel contra los rayos UV.-Amiodarona se elimina lentamente luego de suspender su uso.

Posologa.Va oral: La primera semana hasta 600 mg/da, la segunda semana 400 mg/da, despus 200 mg/da para mante-nimiento.Va intravenosa, infusin: a travs de va central administrar 5 mg/kg en 5 a 120 minutos con monitorizacin elec-trocardiogrfica continua, se puede continuar administracin segn res-puesta, max. 1.2 gr en 24 horas.Va intravenosa, bolo: 300 mg diluidos en 20-30 ml de dextrosa en agua al 5%, administrar en mnimo 3 minu-tos.

AMIODARONA (Mk) Genricocomprimido 200mg $0.26 CNMB7ma

AMIODARONA (La Sante) Genrico comprimido 200mg $0.32 CNMB7ma

RITMOCARDIL (Bag) Comercial comprimido 200mg $0.37

ATLANSIL (Roemmers) Comercial comprimido 200mg $0.59 solucin inyectable 3ml 150mg $2.66 CNMB7ma

CORDARONE (Sanofi) Comercial comprimido 200mg $0.97 solucin inyectable 3ml 150mg $2.69 CNMB7ma

23ANTIARRTMICOS

1.3.3. ANTIARRTMICOS VENTRICulARES lidocana

Indicaciones-Arrtmias ventriculares, especial-mente luego de infarto de miocar-dio.-Anestesia local (ver 9.2.)

Efectos Adversos-Vrtigo y parestesias particular-mente si la administracin I.V. ha sido muy rpida.-Efectos sobre el sistema nervioso que incluye confusin, depresin respiratoria y convulsiones.-Hipotensin y bradicardia.-Se ha reportado reacciones de hi-persensibilidad.

Contraindicaciones-Alteraciones sino-atriales.-Todos los grados de bloqueo auri-culo-ventricular-Depresin miocrdica severa-Porfiria

Cuidados Especiales-Disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia cardaca conges-tiva y luego de ciruga cardaca.-La lidocana luego de la adminis-tracin I.V. en bolo tiene un corta duracin de efecto (15 o 20 minu-tos); si la infusin intravenosa no esta lista se puede volver a admi-nistrar en forma de bolo una o dos ocasiones ms, con una diferencia no mayor a 10 minutos entre ad-ministraciones.-La administracin de lidocana re-quiere monitorizacin electrocar-diogrfica continua.

Posologa.Va intravenosa, bolo: 100 mg adminis-trados en pocos minutos seguido de infusin a razn de 4 mg/minuto por 30 minutos, 2 mg/minuto las siguien-tes 2 horas; luego 1 mg/minuto o me-nos si la administracin se prolonga durante 24 horas

24 ANTIHIPERTENSIVOS

1.4. AntihipertensivosSe