ROL DEL GINECÓLOGO

EN LA VACUNACIÓN DE LA

MUJER

Dra. Marisol Fernández B.

Universidad del Zulia

Noviembre 2013

“Con excepción del agua

potable, ninguna otra

modalidad, ni siquiera los

antibióticos, han tenido

un efecto tan importante

en la reducción de la

mortalidad y en el

aumento de la población”.

-Stanley A. Plotkin MD

-Profesor Emérito de Pediatría

-Universidad de Pennsylvania

-Profesor Emérito, Instituto Wistar

LAS VACUNAS… UN LEGADO DE ÉXITO

DESARROLLO DE LAS VACUNAS

MEJORANDO INMUNOGENICIDAD Y TOLERABILIDAD

Antígenos purificados

(varios antígenos,

proteínas recombinantes)

Una búsqueda constante para enfrentar los desafíos

Aproximación empírica

Jenner

(variolización)

“Peligro”

señal(es)

Patógeno-basado

No-replicativa

(patógeno inactivado

completamente)

Replicativa

(Patógeno vivo

Atenuado)

Subunidades

(toxoides, virus fraccionado,

del patógeno)

Antígenos Purificados/

Adyuvantes (mono -combinación)

tolerabilidad

inmunogenicidad

1. Garçon N et al. Expert Rev Vaccines 2007;6:723–739

2. Reed S. Trends Immunol 2009;30:23–32

3. Melnick J. Rev Infect Dis 1984;6(Suppl 2):S323–S327

4. Dudgeon J. Nature 1969;223:674–676

CLASIFICACION DE LAS VACUNAS

VACUNAS VIVAS ATENUADAS

Virales: Rubeola, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla, polio oral, varicela

Bacterianas: BCG

VACUNAS INACTIVADAS

Completas: Virales: hepatitis A, rabia, influenza y polio inactivada.

Bacterianas: pertussi, tifoidea, cólera y plaga

Fracciones:

Toxoides: difteria, tétanos

Subunidades: hepatitis B, pertussi acelular, VPH

Polisacáridas

Puras: neumococo, meningococo

Conjugadas: neumococo, menigococo

TLR4

CÓMO SE GENERA LA RESPUESTA INMUNE ANTE

UN ANTÍGENO VACUNAL?

Garçon N, et al. Biodrugs 2011; 25:217–226.

1. La vacuna es

inyectada dentro

del músculo y se

genera una

respuesta

inmune local

4. Los CD4 T

soportan la

inducción de la

respuesta de las

células B de

memoria

Nódulo linfático

CPA = células presentadoras de antígeno; CD = células dendríticas; TLR = receptor Toll-like

Respuesta inmune innata Respuesta inmune adaptativa

Citoquinas

Citoquinas

Citoquinas

TLR4

CD4T

Activados

Macrófagos

Adyuvante

Antígeno

Granulocitos

Quimoquinas

Monocitos

Vaso Sanguíneo

Maduración/

Diferenciación

Activación

CPAs

Tejido muscular local

3. CPAs envían

señales desde la

respuesta innata

local a la

respuesta

adaptativa

2. Las células

innatas activadas

como las CDs, se

unen al antígeno

y maduran a las

CPAs

Células B

Memoria

Células

Plasmáticas

Anticuerpos

CD4 T

Memoria

Células B

nativas

PARADIGMA:

La vacunación es cosa

de niños y de pediatras

VACUNAS EN ADULTOS

Los adultos, y entre ellos, la mujer, también

ameritan protección a través de la vacunación.

Protección frente a agentes infecciosos que

causan enfermedades en adultos, i.e. tétanos,

influenza, Hepatitis B, neumococo

Mayor gravedad que tienen en ellos algunas

enfermedades, i.e. varicela, influenza

VACUNAS EN ADULTOS

Actividades laborales incrementan el riesgo de exposicion, y orientan las recomendaciones específicas en inmunización, ej: vacuna de hepatitis B en trabajadores de salud.

El trabajador puede ser agente transmisor a personas suceptibles, ej trabajadores de salud, cuidadores en ancianatos

En la mujer se suman las situaciones propias de la fertilidad y el embarazo

VACUNACIÓN EN LA MUJER FÉRTIL

Vacunación antes o durante el embarazo:

Protege a la mujer de enfermedades

potencialmente severas, con mayor riesgo en el

embarazo, i,e, influenza

Previene infecciones intrauterinas por

disminución del riesgo de transmisión vertical.

Disminuye el riesgo de abortos, obitos,

malformaciones, partos preterminos y morbi

mortalidad perinatal, asociados a

enfermedades infecciosas prevenibles por

vacunas, ej: rubeola, hepatitis B.

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008

ToroM J, FernandezB M. Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012

VACUNACIÓN EN LA MUJER FÉRTIL

Vacunación antes o durante el embarazo:

Confiere inmunidad pasiva al recien nacido,

por transferencia de Ac IgG maternos al feto

garantizando la protección durante los

primeros meses de vida.

Provee una protección ampliada, dado que la

mujer inmunizada no padece, no transmite la

infección al feto, e impide el contagio durante

el parto, y protege al RN

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008

ToroM J, FernandezB M. Concenso Venezolano de Vacunación en la mujer 2012

¿QUÉ PODEMOS HACER LOS

GINECÓLOGOS?

VACUNACIÓN EN MUJERES

Investigar los antecedentes de vacunas de su

paciente, y de enfermedades infecciosas

padecidas

Determinar las vacunas que no fueron aplicadas

durante la infancia, por descuido o por haber

estado disponibles es su momento

Verificar la ocurrencia de esquemas de dosis

incompletos y la necesidad de refuerzos e incluir a

las pacientes en los nuevos programas de

vacunación

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008

PREPARANDO A LA MUJER PARA EL

EMBARAZO

Inmunizar a la paciente que esta planificando su gestación:

Hay vacunas que no pueden ser administradas durante el

embarazo : vacunas de virus vivos atenuados.

Esquema completo: todas las dosis y refuerzos, de acuerdo

con edad y riesgos. Cumplir el total de dosis recomendada

Retraso en el suministro de una dosis no requiere el

reinicio del esquema

La vacunación durante el embarazo está indicada cuando

los beneficios claramente sobrepasan los riesgos.

VACUNACIÓN EN MUJERES EN EDAD

FÉRTIL

Evitar el embarazo durante el mes siguiente a la

administración de las vacunas de la rubeola,

trivalente viral y varicela. Riesgo teórico

No hay incremento de la incidencia de abortos, partos

prematuros o malformaciones congénitas en

embarazadas accidentalmente inmunizadas con

vacunas vivas atenuadas. Inmunization Pink book.

CDC. ACIP.

EL PAPEL DEL MÉDICO

Importancia de la actitud de pacientes y

médicos respecto a la vacunación

Actitud del

paciente

Actitud del

médico

% de

vacunación

✔ ✔ 87

✘ ✔ 70

✔ ✘ 8

✘ ✘ 7

MMWR 1988;37(43):657-61

VACUNACIÓN EN MUJERES EN EDAD

FÉRTIL

Hepatitis A y B

Sarampión, Rubeola y Parotiditis

Difteria, Tétanos y Tosferina

Varicela

Anti meningocóccica

Influenza

Fiebre Amarilla

Vacuna VPH (en países disponible)

VARICELA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

La enfermedad es más severa en adultos que en

niños1

Tasa de complicación en USA:1

Más alta en >15 años

Tasa de letalidad:1

adultos 30–49 años – 25.2/100,000 casos

niños 1–14 years – 1/100,000 casos

Riesgo de muerte asociado a varicela:2 25–174-veces

más alto en adultos que en niños.

1CDC 2009; 2Bonanni et al.

2009

COMPLICACIONES DE LA VARICELA EN EL

EMBARAZO Y EN EL RECIÉN NACIDO

Sindrome de Varicela Congénita :

2% de los nacidos vivos, cuando la varicela es contraída en la semana 13−20 de gestación1,2

Daño severo2

Incrementa el riesgo de HZ en la infancia3

Varicela Neonatal :4,5

Madre infectada en el embarazo tardío (rash 4 días pre y 2 días post parto)

Tasa de mortalidad infantil hasta un 20%

HZ, herpes zoster 1Enders et al. 1994; 2NACI 2004; 3Fisher, Edwards 1998; 4Sauerbrei, Wutzler 2001; 5Bonanni et al. 2009

LAS COMPLICACIONES DE VARICELA

PUEDEN SER MUY SERIAS

Si, pero el porcentaje de complicaciones es

bajo

Claro, pero no olvide que cuando una

enfermedad afecta a toda la población, el

porcentaje bajo se convierte en números

absolutos altos

VACUNA VARICELA

Preparado liofilizado de la cepa Oka viva atenuada

del virus varicela-zoster, obtenida por propagación

del virus en cultivos de células diploides humanas

Posología :

Cada 0.5 ml de vacuna reconstituida. SC.

Niños de 13 o mas años, adolescentes y adultos : 2

dosis con un intervalo de 4 a 8 (o mas) semanas

Dos dosis de SPR y varicela son necesarias para

asegurar protección

CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.

Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.

VACUNA DE VARICELA Y EMBARAZO

Contraindicada en el embarazo (Virus vivos atenuados)

El embarazo debe ser evitado por un mes luego de vacunas

de Varicela y SRP

No considerar terminación del embarazo por vacunación

accidental durante el mismo:

En un análisis de 13 años (marzo 95 a 2008), el CDC revisó 684

casos de mujeres vacunadas No hubo casos consistentes con

varicela congénita ni aumento de defectos al nacer

Las embarazadas vacunadas inadvertidamente con doble viral

(S-R) de virus atenuados (campaña 2005- 2008), no hubo

incremento de abortos, obitos o malformaciones

Guidelines for Vaccinating Pregnant Women . Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP), December 2012

USO DE INMUNOGLOBULINA (IGVZ)

POSTEXPOSICIÓN

En pacientes sin evidencia de inmunidad (sin

antecedentes de varicela o inmunización), de alto

riesgo para enfermedad severa o complicaciones:

Inmunocomprometidos

Neonatos cuya madre presenta varicela periparto (5

dias antes a 2 dias despues)

Prematuros con exposicion prenatal y madres no

inmunes

EMBARAZADAS:

Primeras 96 horas postexposición

Mejoria de síntomas

No implica protección fetal

CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.

Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.

Virus vivos atenuados

2 dosis si no se ha recibido ninguna previamente.

Contraindicada en mujeres que tengan alergia a la

proteína del huevo, y/o por hipersensibilidad a la

gelatina y neomicina.

0,5 cc Uso SC, 1fco con solvente

NO ADMINISTRAR DURANTE EL EMBARAZO

TRIPLE VIRAL SRP ó MMR

(SARAMPIÓN, RUBEOLA,

PAROTIDITIS)

Manual de Vacunas SVPP, 2008

VACUNA SPR Y EMBRIOPATÍA

• La vacuna no debe aplicarse en embarazadas por el

riesgo teórico, aunque nunca ha sido reportado ningún

caso de embriopatía

• Estudio del CDC (71-89) mostró infección sub-clínica en

1-2% de los fetos

• No hay indicaion para interrumpir el embarazo en las

mujeres embarazadas accidentalmente vacunadas

CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (No. 2): 26, Red Book AAP 2009 y Pink Book 2009

Venezuela tiene una seroprevalencia moderada.

La vacuna es altamente inmunogenica . se reporta un

88% de seroconversión a los 15 días de la

primera dosis y 99% al mes de colocada.

La duración de la protección es de hasta por lo

menos 20 años

MAYORES DE 19 AÑOS 2 DOSIS IM

Hepatitis virales

Manual de Vacunas SVPP, 2008

Hepatitis B

http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/hepatitis-b.htm

•Más del 90% de los niños infectados

perinatalmente desarrollarán HBV crónica.

•Entre 25-50% de los niños infectados entre 1-5 años

se volverán crónicamente infectados

•Sólo 6-10% de los niños más grandes infectados

agudamente desarrollarán HBV crónica

Riesgo de evolución crónica según edad de contagio

Status Materno Neonato

HBsAg HBeAg AntiHBe Riesgo de infección

crónica

Positivo Positivo Negativo 80-90%

Positivo Negativo Positivo 12%

Positivo Negativo Negativo <25%

MMWR December 23, 2005 / Vol. 54 / No. RR-16

Hepatitis B

Incremento de severidad durante embarazo y puerperio

fue reportado en las pandemias de 1918-1919,1957-

1958 y 2009-2010.

En un estudio las embarazadas con asma tuvieron la

tasa más elevada de admisiones hospitalarias.

El riesgo de hospitalización y de muerte es mayor en el

3er. Trimestre.

Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013

Am J Obstet Gynecol 2003;189;1705-12, CMAJ 2007;176:463-8, N Engl J of Med 2006;355:31-40

Influenza y embarazo

• Los neonatos: riesgo elevado de hospitalización\

• Bebés de madres vacunadas en 3 trimestre 63%

reducción de influenza durante los seis primeros meses.

• Beneficio adicional para los recien nacidos, pues ni las

vacunas ni los antivirales se encuentran aprobados

para el niño menor de 6 meses

Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013

http://infection.thelancet.com Vol 8 January 2008, MMWR Recomm Rep 2007;56:1–54, Can Commun Dis Rep 2007;33:1–38

Wkly Epidemiol Rec 2005;80:277–88, Am J Obstet Gynecol 2011 Jun; 204:S141

Influenza

Vacuna Influenza

Vacuna trivalente con proteínas virales inactivadas (virión

fragmentado). TIV=IIV

Cepas recomendadas por la OMS 2013

Una dosis de 0.5 ml, las vacunas contiene 15 g de HA de:

Cepa de tipo A/California/7/2009 (H1N1);

Cepa de tipo A( H3N2) [variante A/Victoria/361/2011

B/Massachusets/2/2012

Dosis anual, via IM. Edad: > 6 meses

Fuente: Información para prescribir Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013

Indicaciones de la Vacuna

contra Influenza

► Grupos de Riesgo:

Embarazadas

De 6 meses a 3 años

Mayores de 65 años

Enfermedades

crónicas

Trabajadores de

Salud

Inmunosuprimidos

► La vacunación debe

ser universal

► Se deben considerar

pacientes con más

riesgo y vacunarlos

primero

Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012

Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura. Manual de Vacunas. Ed Panamericana 2008

-Prevention and Control of Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP), 2010 MMWR August 6, 2010 / Vol. 59 / No. RR-8

Difteria, Tétano y

Tosferina

ADULTOS Y ADOLESCENTES:

RESERVORIO DE LA TRANSMISIÓN POR PERTUSSIS

Refuerzo de vacunación contra

pertussis en el segundo

Año de vida

No vacunación de refuerzo por

pertussis: reducción de la

protección con el tiempo Los adolescentes y adultos sirven de

reservorio de infección por pertussis

Los nuevos padres representan un

riesgo mayor de transmisión

Lactantes no vacunados

o parcialmente

vacunados: riesgo de

complicaciones

Vacunación primaria contra

pertussis en el primer año de vida

Greenberg DP. Pediatr Infect Dis J. Ago 2005;721-8

Capullo (padres) Adolescentes Rutinaria adultos

cada 10 años

Coudeville et al. Epidemiol Infect 2008; 136: 604–620

ESTRATEGIAS DE

PREVENCIÓN CON DTPA

Escolares a partir

de los 4 años

QUE HACER PARA

PREVENIR…

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .

ADOLESCENTE, ADULTA

JOVEN FERTIL

NO VACUNADOS O INCOMPLETO

1 DOSIS DE dTpa

SEGUIDA DE 2 DOSIS DE dT

Al mes y 6 meses

REFUERZO CADA 10

AÑOS

2 DOSIS (0 y 1)

VARICELA

SC

2 DOSIS(0 y1)

SRP

SC

3 DOSIS (0, 1 y 6)

HEPATITIS

IM

VACUNADOS

ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

LA INFECCION PREVIA NO GARANTIZA INMUNIDAD PERMANENTE.

ADOLESCENTE, ADULTA JOVEN

FERTIL

DETERMINACION DE IgG Y M ANTIRUBEOLA Y

ANTIVARICELA ?? - ANTI HBs y AgSHB

NEGATIVAS

1 DOSIS DE dTpa

Refuerzo c/10a

IM

2 DOSIS (0,1)

VARICELA

SC

2 DOSIS (0,1)

SRP

SC

3 DOSIS (0, 1 y 6)

HEPATITIS

IM

ANTICONCEPCION

SEGURA DE POR LO

MENOS 1 MES

VACUNAS RECOMENDADAS EN EL

EMBARAZO

Toxoides tetánico y diftérico (dT) Esquema de vacunacion completo: refuerzo si no ha

recibido en ultimos 10 años.

Esquema de vacunación desconocido o incompleto: 3 dosis: 0, 4 semanas y 6 meses

dTpa: sustituir 1 dosis de dT, si no la ha recibido previamente. 27 a 36 semanas de EG

Influenza (inactivada): 1 dosis annual

Hepatitis A y Hepatitis B, Meningocccica MPSV4, y Neumococcica, a ser consideradas en situaciones de riesgo especial

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .

EMBARAZADA

NO VACUNADA O INCOMPLETO COMENZAR 2DO TRIMESTRE

2 DE Dt Y

1 DOSIS DE dTpa

Al mes y (27 a 36 semanas)

meses

REFUERZO CADA 10

AÑOS

3 DOSIS (0, 1 y 6)

HEPATITIS

IM

RIESGO/BENEFICIO

1 DOSIS

INFLUENZA

VACUNAS RECOMENDADAS EN EL

EMBARAZO

“Toda mujer embarazada, deberá ser inmunizada de acuerdo a lo que resuelva el MSAS, a los fines de prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y quien naciere de la concepción. Los Médicos Cirujanos, Doctores en Ciencias medicas, y Profesionales de Enfermeria encargados del control prenatal o que ocasionalmente ejecuten cualquier actividad durante el embarazo, parto o el puerperio, serán los responsables del cumplimiento de esta obligación”.

Ley de Inmunizaciones. Artículo 6. Gaceta oficial de la Republica de Venezuela 1996

NO OLVIDE APROVECHAR EL POST-

PARTO PARA LAS NO VACUNADAS

(SOBRE TODO CON 4 VACUNAS)

Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, ACIP, Mayo 2007

LACTANCIA Y PUERPERIO

ANTES DE EGRESAR

1 DOSIS DE dTpa

FAMILIARES

2 DOSIS (0,1)

VARICELA

SC

2 DOSIS (0,1)

SRP

SC

1 DOSIS

INFLUENZA

MMWR / January 28, 2013 / Vol. 62

Vacunación en

Situaciones Especiales

Fiebre Amarilla

VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

Vacuna virus vivos atenuados, cepa Asibi 17D,

desarrollada en embrión de pollo

Posterior a vacunación viremia ( 3 a 7 días),

suficiente para poder ser transmitida.

Efectos adversos:

Hipersensibilidad y reacciones anafilacticas:

huevo, proteínas de pollo.

YEL-AND

YEL -ADV

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7

VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

Administración y dosis:

0,5 ml SC

Intervalo cada 10 años

Edad > 6 meses

Indicaciones:

Personas en riesgo de exposición.

Personal de laboratorio.

Viajeros a zonas endémicas

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7

LA FIEBRE AMARILLA OCURRE EN AFRICA

SUBSAHARIANA Y SUR AMÉRICA , DONDE

ES ENDÉMICA, CON BROTES EPIDÉMICOS

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7

VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

EN EMBARAZO

Data limitada. FDA Categoria C

Puede ocurrir infección fetal (baja incidencia)

No incrementa tasa de abortos, malformaciones

congénitas mayores, ni riesgo de muerte fetal.

Está indicada si el riesgo de exposición es mayor que

el riesgo de vacunarse.

Uso con Precaución en lactancia:

Reporte de dos eventos serios en RN con lactancia

exclusiva, < 1 mes de edad al momento de la exposición.

(Brasil 2008)

Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding --- Brazil, 2009

Weekly. February 12, 2010 / 59(05);130-132

ESQUEMA DE VACUNACION PARA LA MUJER. CONSENSO

VENEZOLANO DE VACUNAS EN LA MUJER. ACTUALIZACION 2013

VACUNAS 19 – 50 años 50-59 años 60-64 años ≥65años Embarazadas Puerperio

INFLUENZA

( V. INACTIVADA)

1 dosis anual IM Recomendada Recomendada

DIFTERIA Y

TETANOS

(Td)

Con esquema de vacunación básico completo, 1 refuerzo cada 10 anos IM (1)

Esquema de vacunación básico incompleto o desconocido 3 dosis, 0, 2 y 6 mes, sustituya una

dosis de dT con dTpa, preferiblemente la primera, y continúe con Dd. Posteriormente un

refuerzo cada 10 años.

Recomendada

Sin esqema basico

completo: 0, 4 semanas y

6 meses

Recomendada

DIFTERiA,

TETANOS Y

Pertussi acelular

Sustituya un refuerzo de dT con dTpa

Toda persona en contacto con ninos < 12 meses

dTpa si hay

contacto con

< 12 meses

27 A 36 semanas EG, 1

dosis de dTpa , cada

embarazo

Recomendada

TRIVALENTE

VIRAL (sarampion,

rubeo la y

parotiditis

1 o 2 dosis. SC

Intervalo minimo de

30 dias

1 dosis SC

1 dosis. SC Si el momento

epidemiológico lo

exige

CONTRAINDICADA Recomendada

HEPATITIS A 2 dosis: 0 y 6 meses. IM.

Para personas con indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos o por prevención.

A considerar en

situaciones de riesgo

Recomendada

HEPATITIS B

HEPATITIS A y B

3 dosis: 0,1 y 6 meses Para personas con indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos

o por prevención.

A considerar en

situaciones de riesgo

Recomendada

VARICELA 2 dosis, 0 y 2 meses SC CONTRAINDICADA Recomendada

MENINGOCOCO 1 o dos dosis. ≤55 años conjugada, ≥56a polisacàrida.

Población de alto riesgo: indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos.

A considerar en

situaciones de riesgo

En población de alto

riesgo

NEUMOCOCO 1 dosis cada 5 años. Población de alto riesgo: indicaciones médicas,

ocupacionales, de hábitos.

1 dosis c/5 a.

Recomendada

A considerar en

situaciones de riesgo

En población de alto

riesgo

FIEBRE AMARILLA 1 dosis cada 10 años en personas que viven en áreas endémicas o viajan a ellas A considerar en

situaciones de riesgo

Contraindicada en

lactancia

Modificado de: Calendario vacunal de adultos 2010-2011. Sociedad de Infectología de Venezuela. CDC Adult Immunization Schedule—United States – 2013

Vacinaςǻo da mulher. SBIM &FEBRASGO. CONSENSO 2010-2011

MUCHAS GRACIAS