VÍA AÉREA Y

OXIGENOTERÁPIA

CAPACITACIÓN AVANZADA

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

INTRODUCCIÓN

• La finalidad de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular.

• Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60mmHg, que corresponden a una saturación de hemoglobina del 90% aproximadamente.

• La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crónica.

Concentraciones de oxigeno generadas por diferentes dispositivos de administración

Flujo O2 (l/min) FiO2

Aire ambiente (sin administración de O2) 0 0,21

Cánulas o puntas nasales 1 0,24

2 0,28

3 0,32

4 0,36

5 0,40

Mascarilla simple 5-6 0,40

6-7 0,50

7-8 0,60

Mascarilla de Venturi 3 0,24

6 0,28

9 0,35

12 0,40

15 0,60

FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (concentración de O2 inhalado) expresada en tanto por 1

En general en situaciones de hipoxia aguda: •Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica •Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma)

INDICACIONES EN SITUACIONES DE HIPOXIA AGUDA

• Hipoxia arterial:

- EPOC

- Asma

- Atelectasia

- Neumonia

- Mal de altura

- Neumonitis intersticial

- Fistulas arteriovenosas

- TEP

• Hipoxia tisular sin hipoxia:

- Anemia

- Intoxicación por cianuro

- Estados hipermetabólicos

- Hemoglobinopatias

- Hipotensión marcada, etc.

• Situaciones especiales: (en las que esta recomendado el uso de O2)

- IAM

- Fallo cardiaco

- Shock hipovolémico

- Intoxicación por monóxido de carbono

Material para la administración de oxígeno en situaciones agudas

• Debemos disponer de los siguientes elementos:

1. Fuente de suministro de oxigeno

2. Manómetro y manorreductor

3. Flujómetro o caudalímetro

4. Huminificador

Sistemas de administración

BAJO FLUJO

• Cánulas nasales

• Mascaras simples

• Mascarilla con reservorio

- De reinhalación parcial

- De no reinhalación

ALTO FLUJO

• Mascarillas Venturi

• Tienda facial/halo

• Sistemas de nebulización continua a alto flujo

vía aérea con control de la columna cervical

• Evaluar la vía aérea superior para ver si es permeable

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, lesiones en la tráquea y/o laringe

• Realizar maniobras para establecer una vía aérea permeable

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical

• Proteger la columna cervical

Procedimientos de emergencia • PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA:

vía aérea con control de la columna cervical

“Un paciente que habla claramente

puede decirse que no tiene la vía aérea comprometida y que el cerebro funciona razonablemente”

Signos de obstrucción de la vía aérea:

• Agitación

• Alteración del estado de conciencia

• Retracciones intercostales y uso de músculos respiratorios accesorios

• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos

vía aérea con control de la columna cervical

• SI EXISTE COMPROMISO DE LA VÍA AÉREA:

• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla

• En caso de que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica

• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario

pautas de pacientes que requieren una vía aérea definitiva

Vía Aérea Definitiva

Apneico

Glasgow <9 o con actividad convulsiva sostenida

Trauma facial inestable

Lesión de la vía aérea

Falla respiratoria

Alto riesgo de broncoaspiración

Imposibilidad de mantener la v.a. por otro método

Procedimientos de emergencia ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL:

• Estabilización raquídea

• Descartar clínicamente lesión de la columna cervical (sin obtener radiografías) en ciertos pacientes de bajo riesgo

• Mantener la estabilización de la columna vertebral cervical en pacientes inconscientes

• Asegurar la posición adecuada de la columna vertebral cervical estabilizada para

evitar la flexión del cuello

• Evitar el uso de bolsas de arena

pesadas

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Alinear la cabeza y el cuello en posición neutra de la columna cervical

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Colocar el collarín cervical del tamaño adecuado

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Trasladar al paciente a una tabla para estabilizar la columna vertebral u otro dispositivo de estabilización suficientemente largo para sostener al paciente en toda su longitud

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Estabilizar la columna vertebral cervical mediante la colocación de mantas enrolladas o bloques de un dispositivo de estabilización cervical para impedir el movimiento lateral y la rotación de la cabeza, y evitar

el movimiento hacia arriba del hombro

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Fijar al cabeza con cinta adhesiva inmediatamente por arriba de las cejas del paciente

Estabilización de la columna vertebral cervical

• Los lactantes clínicamente estables se pueden estabilizar en el asiento para automóviles

Procedimientos de emergencia

• ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO

• La administración de oxigeno suplementario esta indicada para el tratamiento de la hipoxemia comprobada.

• Se cuenta con varios dispositivos para administrar oxigeno, y cada uno de ellos posee sus propias indicaciones y limitaciones

Administración de oxigeno • CÁNULA NASAL:

• La administración de un flujo de oxigeno mayor de 2-4 l/min es incomoda y puede no ser tolerada

1. Seleccione el tamaño de cánula adecuado para el paciente

2. Introducir los chupetes nasales en las narinas

3. Fijar los tubos detrás de las orejas

4. Contemplar la posibilidad de fijar la cánula a la cara del paciente con tela adhesiva

5. Conectar el extremo distal de la cánula a la fuente de oxigeno

6. Controlar la saturación de oxigeno del paciente

Administración de oxigeno

• MASCARILLA DE OXÍGENO:

• Las mascarillas aportan mayor cantidad de oxigeno que las cánulas nasales debido a que crean un sistema más cerrado.

• Con un flujo de oxigeno de 6 l/min o más, el paciente recibe una FiO2 del 30% al 60%.

• Las mascarillas faciales no son bien toleradas por algunos niños

Administración de oxigeno

• MASCARILLAS DE NO REINHALACIÓN:

• Esta bolsa brinda una segunda fuente de oxigeno

• El flujo de oxigeno debe ser por lo menos de 6 l/min, este sistema permite administrar una FiO2 muy superior al 90%

Administración de oxigeno • CAMPANA DE OXÍGENO:

• La campana de oxigeno permite administrar concentraciones relativamente elevadas d oxigeno evitando las molestias provocadas por la mascarilla facial

• Estos dispositivos por lo general solo se utilizan con lactantes pequeños, dado que los niños mayores pueden retirarlos con facilidad

Administración de oxigeno

• Complicaciones y riesgos:

• Las principales complicaciones de la oxigenoterapia de emergencia derivan de su uso incorrecto

• La oxigenoterapia esta indicada para corregir la hipoxemia y no para tratar la insuficiencia respiratoria

• Para que la oxigenoterapia sea útil es necesario que el paciente sea capaz de realizar un esfuerzo respiratorio suficiente

Procedimientos de emergencia

• ASPIRACIÓN:

• No aspirar durante más de 10 segundos

• Volver a oxigenar manualmnete al paciente inmediatamente después de la aspiración

Procedimientos de emergencia

• TUBOS OROFARÍNGEOS:

• Son tubos rígidos semicirculares que actúan como soporte mecánico que elimina la obstrucción de los tejidos blandos de la vía aérea alta.

1. Liberar la obstrucción de la vía aérea alta

2. Proteger el TET de la mordida del paciente

3. Facilitar la aspiración de la boca y la faringe

cánula de mayo en adultos • Colocación:

cánula de mayo en pediatría

• No rotar la cánula al colocarla

Procedimientos de emergencia

• TUBOS NASOFARÍNGEOS:

• Son tubos de goma o plástico blando que impiden la obstrucción de los tejidos blandos entre las narinas y la glotis

ventilación con bolsas de reanimación en pediatría

• Bolsas con reservorio:

• < de 2 años: 240ml

• 2 a 10 años: 500ml

• > 10 años (30kg): 1600ml

Procedimientos de emergencia • VENTILACIÓN CON BOLSA-MASCARILLA:

• La resistencia basal de las vías aéreas de los niños es mayor que en la de los adultos.

• La ventilación con bolsa-mascarilla es un componente esencial del tratamiento del paro pediátrico. La VBM es el procedimiento inicial para mantener la ventilación y el método de elección si la intubación endotraqueal fracasa.

Procedimientos de emergencia INTUBACIÓN

Evaluación LIMOM para intubación difícil • La nemotécnica LIMOM es útil como un recordatorio cuando hay que

evaluar el potencial de tener una intubación difícil

L = Lesión externa

I = Investigue con la regla del 3-3-2

M = Mallampati

O = Obstrucción

M = Movilidad del cuello

Evaluación LIMOM para intubación difícil • L = Lesión externa: identifique la presencia de lesiones externas, que

dificulten la intubación o la ventilación

Lesión de columna cervical

Artritis severa de la columna cervical

Trauma maxilofacial o mandibular importante

Limitaciones en la apertura bucal

Obesidad

Variaciones anatómicas

* Cuello corto o musculoso

* Retrognatia

* Prognatismo

Evaluación LIMON para intubación difícil

I = Investigue con la regla del 3-3-2

• Es necesario investigar las siguientes relaciones para mantener alineados los ejes de la faringe, la laringe y la boca, y así poder realizar una intubación fácil.

La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser de al menos de 3 dedos de ancho (A)

La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe de ser de al menos 3 dedos de ancho (B)

La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe

ser de al menos 2 dedos de ancho (C)

Evaluación LIMON para intubación difícil • M = Mallampati: la hipofaringe debe ser visualizada adecuadamente. Esto

se ha hecho tradicionalmente usando la clasificación de Mallampati. Cuando es posible, se pide al paciente que se siente derecho, que abra la boca completamente y que saque la lengua lo más que pueda. El examinador inspecciona entonces la boca con una luz para determinar que grado de la hipofaringe es visible.

• En pacientes supinos, el puntaje de Mallampati se puede calcular pidiendo al paciente que abra completamente la boca y que saque la lengua, y la luz de un laringoscopio se dirige a la hipofaringe, desde arriba

Clasificación de Mallampati: Estas clasificaciones son utilizadas para visualizar la hipofaringe.

Clase I: paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles;

Clase II: paladar blando, úvula y fauces visibles;

Clase III: paladar blando y base de la úvula visibles;

Clase IV: sólo paladar duro visible.

Evaluación LIMON para intubación difícil

O = Obstrucción:

Cualquier alteración que pueda causar obstrucción de la vía aérea hará que la laringoscopia y la ventilación sean difíciles.

Estas afecciones incluyen epiglotitis, absceso periamigdalino y trauma.

Evaluación LIMON para intubación difícil

M = Movilidad del cuello:

Este es un requisito esencial para una intubación exitosa. Puede ser valorado fácilmente pidiendo al paciente que ponga su mentón contra el pecho y que luego extienda el cuello mirando hacia el techo.

Los pacientes con collar de inmovilización cervical obviamente no pueden mover el cuello y son, por lo tanto, más difíciles de intubar.

Intubación endotraqueal

• Después de una intubación traqueal, son frecuentes los cambios hemodinámicos significativos.

• La estimulación simpática puede causar hipertensión y taquicardia y algunos pacientes pueden necesitar tratamiento antihipertensivo o sedantes.

• La hipotensión es común, y la disminución del gasto cardiaco debido a un menor retorno venoso con ventilación positiva puede precipitar arritmias o PCR.

• La intubación endotraqueal consiste en colocar un TET al interior de la tráquea a través de la boca.

• El paciente debe colocarse en una posición de OLFATEO para facilitar el procedimiento.

• Esta posición no debe ser empleada en pacientes traumatizados, ya que provoca hiperextensión cervical a nivel de C-1 y C-2 y una hiperextensión entre C-5 y C-6

Preparación farmacológica para la IOT

• Durante el proceso del manejo de la vía aérea son comunes las respuestas simpáticas y parasimpáticas, y a veces es necesario disminuirlas con tratamiento farmacológico.

• El objetivo antes de la IOT es proporcionar ANALGESIA/ANESTESIA, AMNESIA Y SEDACIÓN ÓPTIMAS, sin alterar la estabilidad hemodinámica ni ventilatoria.

• La elección de un método u otro dependerá de las circunstancias y del estado del paciente

Analgesia/anestesia

• Existe una variedad de atomizadores anestésicos, o se puede administrar Lidocaina en aerosol.

• Una de las regiones que requiere especial atención es la base de la lengua, directamente en la pared posterior de la faringe y en ambas fosas amigdalinas.

• Se debe tener cuidado de que la dosis total de Lidocaina no supere los 4 mg/kg (dosis máxima 300 mg)

Sedación/amnesia

• Se prefieren los fármacos de acción rápida y breve, y cuyos efectos se pueden revertir.

• No hay un solo fármaco que tenga todas las características deseadas, y a menudo se considera más de uno para una técnica balanceada de sedación.

• La mayoría de los medicamentos pueden inducir hipotensión cuando hay insuficiencia cardiaca o hipovolemia.

Bloqueadores neuromusculares

• Frecuentemente la IOT puede efectuarse con facilidad y seguridad con anestesia tópica o con sedación sola. Por lo tanto no siempre se requiere bloqueo neuromuscular.

• Evidentemente si no se logra la IOT luego de la administración de bloqueadores neuromusculares, se debe continuar con la ventilación manual con mascarilla mientras llega una persona experta o se elabora un plan alternativo de manejo.

• De ahí la ventaja de un agente de acción corta.

succinilcolina • De acción corta y breve, lo que otorga un elemento de seguridad.

• Puede causar fasciculaciones musculares ya que actúa despolarizando la musculatura esquelética.

• Pueden sobrevenir vómitos si las fasciculaciones abdominales son muy intensas.

• Contraindicado cuando hay daño ocular.

• Relativamente contraindicado en TEC o hiperpotasemia, en pacientes con quemaduras extensas o enfermedades musculares primarias.

• Puede desencadenar hipertermia maligna.

• Los efectos se prolongan en pacientes con colinesterasa atípicas o con disminución de los niveles de seudocolinesterasa.

vecuronio

• No inducen fasciculaciones porque no despolarizan.

• Inicio más lento de la parálisis muscular.

• Efecto significativamente más prolongado que la Succinilcolina.

Preparación farmacológica para la iot

• En manos expertas, esta técnica puede facilitar el control eficaz de la vía aérea cuando otros métodos fracasan o son inaceptables.

• Se debe estar familiarizado con los fármacos y protocolos e indicaciones del uso de la técnica.

• El uso de medicamentos, en especial n secuencia rápida no está exento de riesgos.

• Se pueden distinguir dos tipos:

Intubación con sedantes o narcóticos

• Los fármacos como el DIAZEPAM, MIDAZOLAM, FENTANILO o MORFINA se usan solos o en combinación, con el objetivo de sedar al paciente lo suficiente para permitir la IOT, pero SIN abolir los reflejos protectores o la ventilación.

• Está bien demostrada la eficacia de un único fármaco como el MIDAZOLAM

Intubación de secuencia rápida (isr)

• Es la técnica de administración simultánea de sedante y bloqueadores neuromusculares, juntamente con presión sobre el cricoides, para facilitar la IOT y reducir el riesgo de aspiración gástrica.

• Es la técnica de elección cuando el RIESGO DE ASPIRACIÓN ES ALTO.

• Esta técnica NO debe ser utilizada en los pacientes en quienes la IOT puede ser difícil.

Isr – indicaciones

• Pacientes que requieren una vía aérea segura y es difícil de intubar por una conducta poco colaboradora, como la inducida por hipoxia, TEC, hipotensión, intoxicación.

Isr – contraindicaciones relativas

• Disponibilidad de una vía aérea alternativa.

• Traumatismo facial grave que puede dificultar o impedir una IOT correcta.

• Deformidad o edema cervical que complique o impida la colocación de una vía aérea quirúrgica.

• Alergia conocida a la medicación indicada.

• Problemas médicos que impidan el uso de la medicación indicada.

• Imposibilidad de intubar.

Isr – complicaciones

• Imposibilidad para insertar un TET en un paciente sedado o paralizado que no puede proteger su vía aérea o ventilar espontáneamente.

• Desarrollo de hipoxia o hipercapnia durante intentos de intubación prolongados.

• Aspiración.

• Hipotensión; casi todos los fármacos tienen el efecto colateral de disminuir la presión arterial.

• FÁRMACOS MÁS HABITUALES PARA LA IOT ASISTIDA FARMACOLÓGICAMENTE

Pre-tratamiento

• OXIGENO:

• Dosis adulto y pediátrico: Alto flujo, ventilación asistida según sea preciso para conseguir una saturación de O2 del 100% si es posible.

• Indicaciones: todos los pacientes a los que se realiza una IOT asistida con fármacos.

• LIDOCAÍNA:

• Dosis adulto: 1 – 1,5 mg/kg EV

• Dosis pediátrica: 1,5 mg/kg EV

• Indicaciones: TEC

• Efectos adversos: Convulsiones

• ATROPINA:

• Dosis pediátrica: 0,01 – 0,02 mg/kg (dosis mínima 0,1 mg)

• Indicaciones: IOT en pediatría, prevención de bradicardia y exceso de secreciones.

• Efectos adversos: taquicardia

Inducción a la sedación • MIDAZOLAM:

• Dosis adulto/pediátrica: 0,1 – 0,15 mg/kg hasta 0,3 mg/kg EV

• Indicación: Sedación

• Efecto adverso: depresión respiratoria/apnea, hipotensión

• FENTANILO:

• Dosis adulto: 2 – 3 ug/kg EV.

• Dosis pediátrica: 1 – 3 ug/kg EV.

• Indicación: Sedación

• Efecto adverso: depresión respiratoria/apnea, hipotensión, bradicardia

• ETOMIDATO:

• Dosis adulto: 0,2 – 0,3 mg/kg EV.

• Dosis pediátrica: NO aprobado para menores de 10 años.

• Indicación: Sedación, inducción anestésica.

• Efecto adverso: Apnea, hipotensión, vómitos

Parálisis química • SUCCINILCOLINA:

• Dosis adulto/pediátrica: 1 – 2 mg/kg EV.

• Indicación: Relajación muscular y parálisis (corta duración).

• Efectos adversos: Hiperpotasemia, fasciculaciones musculares.

• VECURONIO:

• Dosis adulto/pediátrica: 0,1 mg/kg EV.

• Indicación: Relajación muscular y parálisis (duración intermedia).

• Efectos adversos: Hipotensión.

• PANCURONIO:

• Dosis adulto/pediátrica: 0,04 – 0,1 mg/kg EV.

• Indicación: Relajación muscular y parálisis (larga duración).

• Efectos adversos: Taquicardia, hipertensión, salivación.

Iot - materiales • Laringoscopio con hojas desde N° 00 al 4 (rectas y/o curvas), con pilas en buenas condiciones.

• Ampolletas de hojas funcionando.

• Jeringas de 10 y 20cc para inflar el cuff.

• Máquina de aspiración con sonda de aspiración rígida.

• Pinza Magill.

• Bolsa de ventilación manual con máscaras transparentes y reservorio.

• Estiletes de intubación.

• Cinta para fijar el tubo.

• Capnómetro u otro equipo para la medición del CO2 espirado.

• Oxígeno, central o portátil.

• Fármacos para ISR

Iot - técnica

• La técnica precisa de 2 operadores (4 manos).

• Preparación de todo el material previo a la intubación.

• Bomba de aspiración y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas.

• Monitorización cardíaca, saturometría y presión arterial.

• Asegure la permeabilidad de vías venosas.

• Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del cuff inflándolo con una jeringa.

• Pre-oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 3 a 4 minutos si es posible.

Iot – técnica

• Retire prótesis dentarias.

• Adecuada alineación operador – vía aérea del paciente.

• Administrar sedantes si es necesario.

• En presencia de TEC posible o confirmado administre Lidocaína 2 a 3 minutos antes de la administración de un bloqueante muscular.

• Administre atropina a los pacientes pediátricos 1 a 3 minutos antes de la administración de un bloqueante muscular.

• Administre el bloqueante muscular.

Iot - técnica

• Con el laringoscopio en posición, traccionar la mandíbula en sentido anterosuperior (en un ángulo de 45°), para poder visualizar las cuerdas vocales.

• Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la encía superior.

• PAAD según requerimiento del operador.

• Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdúzcalo a través de éstas.

Iot – técnica

• Los intentos de intubación no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilación con la bolsa-máscara.

• En los pacientes pediátricos, el uso de una hoja curva o recta está determinado por el dominio que se tenga de una u otra.

• Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visión directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua.

• Retire el laringoscopio.

Iot – técnica

• Máximo 2 laringoscopias por operador con sólo un intento de intubación.

• Respeto absoluto por los tiempos máximos de intubación o laringoscopias.

• Confirmar la posición del TET.

• Fije el TET.

• Una vez que el paciente está intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera

• En caso de intubación frustrada; uso de métodos alternativos del manejo de la vía aérea

Iot – confirmación • Visualización directa del paso del TET a través de las cuerdas vocales.

• Presencia de ruidos respiratorios bilaterales (auscultar en posición lateral bajo la axila) y ausencia de sonidos aéreos sobre el epigastrio.

• Visualización de la elevación y depresión del tórax durante la ventilación.

• Formación de vaho (condensación del vapor de agua), en el TET durante la espiración.

• Utilizar aparatos complementarios para su comprobación, tales como:

Capnógrafo

Pulsioximetro

Detector esofágico

Detector colorimétrico de CO2

Buena respiración

Dar 8 – 10 respiraciones por minuto

Confirmación (TET)

• Auscultar 5 puntos:

1. Epigastrio

2. Apex izquierdo

3. Apex derecho

4. Base izquierda

5. Base derecha

selección del tubo endotraqueal • Selección:

• Adulto: hombre 8,0 – 8,5

mujer 7,5 – 8

• Niño menor de 1 año: 3-4 sin cuff

• Niño de 1 a 7 años: 3,5 – 5,5 sin cuff

• Niño de 8 a 10 años: 6 – 6,5

• Niño de 10 a 12 años: 6,5

• Mayor de 12 años: 7

TET - (edad/4)+4

Profundidad correcta (TET x 3)

Procedimientos de emergencia

• Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea superior con Pinzas de Magill:

Procedimientos de emergencia

• MASCARILLA LARÍNGEA:

• Introducir la ML en la boca con el orificio de ventilación dirigido hacia la superficie de la lengua. Avanzar el manguito con uno o dos dedos en contacto con el paladar

Máscara Laríngea – video

GRACIAS