utilidad tobin como destete

Vol. XXI, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2007pp 188-193

Revista de la Asociacin Mexicana de

MedicinaY TERAPIA INTENSIVACrtica

Trabajo de investigacin

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Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacinsuperficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio deretiro de la asistencia ventilatoria

Dr. Ervin Manzo Palacios,* Dr. Jos De La Cruz Lpez,* Dr. Sigfrido Huerta Alvarado,*Dr. Raymundo Flavio Mayo Mendoza*

* Unidad de Terapia Intensiva. Hospital General, Dr. DaroFernndez Fierro ISSSTE.

RESUMENDe un total de 143 pacientes que ingresaron a la Uni-dad de Terapia Intensiva, se incluyeron al estudio 50pacientes, de los cuales reunieron los criterios de in-clusin 27 pacientes con una edad global de 52.5 21.3 aos. Nueve fueron del sexo masculino: 33.33%,con una edad de 64.88 20.94 aos y 18 del sexo fe-menino: 66.66% con una edad de 46.27 19.05 aos.Diagnstico principal: Diabetes mellitus 10 (37.1%); in-farto agudo al miocardio 4 (14.8%) sepsis abdominal 3(11.1%), choque hipovolmico 3 (11.1%), neumonagrave 2 (7.40%), politraumatismo: 2 (7.40%) otros: 3(11.1%).El grupo de excluidos del estudio fue de 23 pacientes:con una edad global de 56 16 aos. Diecisis del sexofemenino 69.56%, edad: 57.066 13.66 aos, 7 del sexomasculino: 30.43%, edad: 77.85 11.49 aos.Anlisis estadstico: Se realiz la determinacin de lamedia, desviacin estndar, sensibilidad, especifici-dad, un anlisis a travs de la prueba no paramtrica,Chi cuadrada.Resultados: Sensibilidad 90%, especificidad: 84%.Conclusin: El ndice de ventilacin superficial es unmtodo protocolizado para retiro de la asistencia venti-latoria, que es de vigilancia estrecha por el personalmdico y paramdico que nos proporciona resultadossatisfactorios.Palabras clave: ndice de ventilacin superficial, asis-tencia ventilatoria.

SUMMARYWe analyzed a total of 143 patients that admitted to theUnit of Critical Care, and they were included to the study50 patients, of those which assemble the approaches ofinclusion 27 patients with a 52.5 21.3 year-old Globalage. Nine was male sex: 33.33%, with an age of 64.88 20.94 years old and 18 of the female sex: 66.66% withan age of 46.27 19.05 years old. Diagnostic main:Diabetes Mellitus 10 (37.1%); Myocardial Infarction 4(14.8%) abdominal Sepsis 3 (11.1%), HypovolemiaShock 3 (11.1%), Severe Pneumonia 2 (7.40%), Politrauma:2 (7.40%) Others: 3(11.1%).The group of having excluded of the study was 23patients: with a 56 16 year-old global age. Sixteen ofthe female sex 69.56%, Age: 57.066 13.66 years old,7 of the Male sex: 30.43%, 77.85 11.49 years old.Statistical analysis: The analysis will be carried out thedetermination of the mode, standard deviation, sensibility,specificity, and the analysis through the methods nonparametric,square chi testResulted: Sensibility: 90% and specificity: 84%Conclusion: The F/Vt index is a method protocolizedfor withdrawal Mechanical Ventilation that is of narrowsurveillance for the medical personnel and non medicalthat it provides us satisfactory results.Key words: Index of ventilation, patients, ventilatoryassistance.

INTRODUCCIN

En los ltimos 5 aos, ms de 500 artculos hansido escritos para el retiro de la respiracin artifi-cial, mientras subrayamos el inters, importancia eincertidumbres sobre este problema clnico. Mu-chos adelantos han sido realizados con respecto a

Artemisamedigraphic en lnea

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Manzo Palacios E et al. Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin

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los mtodos ptimos de reducir y retirar a los pa-cientes con ventilacin mecnica (VM). Estos es-fuerzos son importantes porque la duracin de laVM es asociada con el incremento de la morbimor-talidad y costos considerables,1-4 por otro lado, el re-tiro prematuro de la VM tambin puede contribuir alfracaso de la extubacin, la neumona nosocomial,y puede aumentar la mortalidad.5-7

MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un estudio prospectivo, incluyendo a lospacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Inten-siva de HG Dr. Daro Fernndez Fierro del ISSSTEen el intervalo comprendido de octubre de 2002 a ju-lio de 2003 con asistencia mecnica ventilatoriacomo criterio de inclusin, excluyndose del protoco-lo a los pacientes que durante el estudio presentaroncomplicaciones que pusieron en peligro su vida yque requirieron manejo urgente o fallecieron; as mis-mo se eliminaron a los pacientes en los que no serealiz un adecuado seguimiento. A los pacientes in-cluidos se les determin el ndice de ventilacin su-perficial, ndice de fatiga, trabajo ventilatorio, presinde oclusin de 0.1 seg (POcl 0.1 seg), presin mxi-ma de la va area, presin Plateau, presin media,distensibilidad esttica, distensibilidad dinmica.

A todos los pacientes incluidos se les realiz elsiguiente ensayo de retiro de la ventilacin mecni-ca, segn recomendaciones del McMaster AHCPR.

Especificaciones para el retiro de la ventilacinmecnica asistida.

1. Monitoreo diario.2. El paciente deba tener controlada o erradicada

la patologa que origin su ingreso a la UCI.3. El paciente deba tener controladas o erradica-

das las patologas adquiridas en la UCI.4. ndice de ventilacin rpida superficial f/Vt (f =

frecuencia respiratoria/Vt = volumen corrienteespirado en mL) igual o menor de 105.

5. ndice de Kirby PaO2/FIO2 mayor o igual a 200.6. PEEPt. Menor o igual a 5 cmH2O.7. Escala coma de Glasgow mayor o igual a 9 pun-

tos, con reflejo tusgeno presente a la aspiracin.8. Dopamina a dosis menor o igual a 5 g/kg/min y con

ausencia de otro apoyo inotrpico o vasopresor.9. Presin de oclusin al 0.1 seg. (POcl 0.1 seg)

menor o igual a 4.5 cmH2O.10. ndice de fatiga menor o igual de 105.11. Trabajo ventilatorio minuto menor o igual a 8.4

joules/min-1.

12. Presin soporte/sistema en T. Si el pacientecumpli los 11 puntos previos se coloc en pre-sin asistida menor o igual a 7 o pieza en Tdurante 30 minutos y al trmino de stos se va-lor si existan datos de pobre tolerancia, loscuales se describen a continuacin.

a) Frecuencia respiratoria > 35 por ms de 5 mi-nutos.

b) Saturacin arterial de O2 menor de 90 porms de 30 segundos. Con FIO2 menor o iguala 40%.

c) Incremento o disminucin del 20% de la fre-cuencia cardiaca por ms de 5 minutos.

d) Presin arterial sistlica > a 180 mmHg o < 90mmHg durante ms de 1 minuto en monitoreocontinuo o por medidas repetidas.

e) Presencia de agitacin, ansiedad o diaforesisconfirmada como cambio de acuerdo a su es-tado basal por ms de 5 minutos.

13. En caso de tolerar presin soporte o pieza enT despus de los 30 minutos, se realiz nueva-mente con el ventilador los siguientes parme-tros f/Vt, Pocl 0.1 seg, ndice de fatiga, trabajoventilatorio y en caso de mantenerse en los valo-res antes mencionados se extub al paciente,considerndose extubacin exitosa si el pacientese mantena por lo menos 48 horas sin habersereintubado, por lo que se dio seguimiento si elpaciente fue egresado de la UCI antes del tiem-po establecido.

14. Se defini como no tolerancia cuando presentel paciente por lo menos uno de los datos de po-bre tolerancia, por lo cual se reconect al ventila-dor y se evalu qu alteracin orgnica origin lafalla en el retiro y se realiz el retiro 24 horasdespus de cada intento subsiguiente y la dura-cin de la presin soporte o sistema en T fuede 2 horas con el mismo criterio para tolerancia ono tolerancia.

RESULTADOS

De un total de 143 pacientes que ingresaron a laUnidad de Terapia Intensiva, se incluyeron alestudio 50, de los cuales 27 reunieron los crite-rios de inclusin con una edad global de 52.5 21.3 aos. Nueve fueron del sexo masculino:33.33%, con una edad de 64.88 20.94 aos y18 del sexo femenino: 66.66% con una edad de46.27 19.05 aos.

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DIAGNSTICOS PRINCIPALES

Diabetes mellitus 10 (37.1%)Infarto agudo al miocardio 4 (14.8%)Sepsis abdominal 3 (11.1%)Choque hipovolmico 3 (11.1%)Neumona grave 2 (7.40%)Politraumatismo 2 (7.40%)Otros 3 (11.1% )

Anlisis estadstico: Se realiz determinacin dela media, desviacin estndar, sensibilidad, especi-ficidad, y se aplic la prueba no paramtrica, Chicuadrada (Ji cuadrada), por la presentacin de unadistribucin de muestreo con la que se puede calcu-lar la probabilidad de que se presente un valor dadode 2 en trminos de la hiptesis nula.

Resultados: La sensibilidad y la especificidadson dos caractersticas tiles para validar la exacti-tud de pruebas: en nuestro estudio la sensibilidadfue del 90%, y la especificidad del 84%.

F/Vt* 51.0611 16.2253PEEP (presin positiva al final 4.9259 0.2668de la espiracin)IK (ndice de Kirby) 269.2 51.98Glasgow 11.11 0.4236Reflejo de tos 100%PO 0.1 (presin de oclusin a 4.98933 1.7184los 100 mseg)ndice de fatiga 0.1122 0.1016Trabajo ventilatorio 3.6162 2.5626APACHE 9.07 3.16FR (Frecuencia respiratoria) 15.04 2.87PIP (Presin pico de la va area) 26.5 4.57PPl (Presin meseta de la va area) 22.41 3.91PAW (Presin media de la va area) 16.75 3.77DE (Distensibilidad esttica) 42.73 9.085DD (Distensibilidad dinmica 35.56 8.36

* Relacin frecuencia ventilatoria/volumen corriente

DISCUSIN

Hasta los aos recientes los mdicos se han acer-cado ms a menudo a la interrupcin de la VM a tra-vs de una reduccin gradual en el apoyo ventilato-rio, que se ha reflejado universalmente en laaplicacin de diversos formularios para el retirodestete. Este mtodo gradual puede retardar enforma innecesaria la extubacin de los pacientesque se han recuperado del fracaso ventilatorio. Con

atencin creciente puesta en los recursos conside-rables consumidos durante el cuidado de pacientescon fracaso respiratorio, un cambio en la cultura deretiro de la ventilacin mecnica es apoyado por laliteratura. La evidencia apoya el concepto de libera-cin de la VM.8-10. El reconocimiento oportuno depacientes que se han recuperado del fracaso respi-ratorio es ms importante que la manipulacin de laVM en un esfuerzo por acelerar la recuperacin.Adems, utilizando el talento del personal param-dico, se pueden mejorar los resultados.

Figura 1. Protocolo de retiro de la ventilacin mecnicautilizada.


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El McMaster, el centro de la prctica basado en laevidencia, ha dirigido una revisin compresiva de laliteratura con respecto al retiro destete dirigiendopreguntas importantes a la Agencia para la Polticade Cuidados de la Salud e Investigacin (AHCPR).1Para crear este documento de 380 pginas en queellos consideraron 5,653 artculos de 1971 a 1999,los autores escogieron 154 manuscritos para la revi-sin final y evaluacin. Entre los muchos aspectosdel retiro de la ventilacin mecnica, que fueron revi-sados por los investigadores del McMaster AHCPR,las conclusiones ms importantes fueron dirigidas aldesarrollo y aplicacin del protocolo de retiro del ven-tilador y el uso de personal paramdico (ejemplo:practicantes en cuidados respiratorios y enfermeras)en la UCI para acelerar el retiro de la ventilacin me-cnica. Estos protocolos pueden organizarse y lle-varse por los mdicos lderes de opinin, y maneja-dos por personal paramdico.

Cuando un paciente no muestra prontitud para laliberacin del ventilador mecnico, pero mejora aldisminuir los requerimientos de soporte, el mdicose pregunta a menudo qu hacer con la ventilacinmecnica.

Dos de los estudios mencionados aleatoriza-dos, con pruebas controladas, se dirigieron a estedilema.9,24 Ambos: Esteban et al9 y Brochard et al24emplearon un proceso de seleccin en donde lospacientes fueron incluidos en los ensayos sola-mente si ellos mostraban datos de tolerancia a laventilacin espontnea. En estos estudios, la prue-ba de ventilacin espontnea o la ventilacin conpresin soporte una vez al da fueron superiores ala ventilacin mandatoria intermitente sola. El re-porte de diferencias en la superioridad de las prue-bas de ventilacin espontnea vs la ventilacin depresin soporte han sido atribuidas a las variacio-

nes en el manejo de los protocolos. El valor de losdiferentes modos depende del umbral de inicio, elprogreso a travs de l, y del retiro de la ventila-cin. Desafortunadamente, estos umbrales msque objetivos parecen relacionados a la decisindel mdico.1

En estos estudios se llegaron a las siguientesconclusiones: Cuando un paciente parece estar me-jorando, pero no puede oxigenar o ventilar adecua-damente al respirar espontneamente, recomiendalo siguiente:

1. La atencin debe dirigirse totalmente a los facto-res remediables para reforzar las perspectivas deliberacin exitosa de la VM (por ejemplo altera-ciones electrolticas, broncoespasmo, la desnu-tricin, el exceso de las secreciones, etc.).

2. El paciente debe ponerse en un modo ventilatoriocmodo, seguro y bien supervisado, como laventilacin con presin soporte. La ventilacinmandatoria sincronizada intermitente con presinsoporte o extubar con apoyo de ventilacin depresin positiva no invasiva.

3. Pocos datos apoyan mltiples manipulacionesdel ventilador al da en un esfuerzo de destetar oentrenar al paciente. De hecho, estos esfuerzospueden verse como una prdida de recursos pre-ciosos (el esfuerzo del personal y el tiempo). Lasestrategias que incorporan un descanso peridi-co del paciente en intervalos variables, regresan-do al paciente a la modalidad controlada de laventilacin mecnica han sido defendidas por al-gunos, pero no han sido asociadas con resulta-dos superiores. Para los mdicos que prefieren

Cuadro I. Anlisis de las variables con la prueba de 2.

Variables Chi cuadrada 2 Valor de p

F/Vt 12.333 0.010Presin de oclusin 0.1 8.000 0.050ndice de fatiga 9.296 0.005Trabajo ventilatorio 4.519 0.025PIP 14.963 0.005Presin Plateau 10.074Presin media 17.407Distensibilidad esttica 11.889Distensibilidad dinmica 5.667

Figura 2. Causas de exclusin.

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO PORMEDIGRAPHIC

retirar en forma gradual al paciente de la ventila-cin mecnica, parece que las pruebas de venti-lacin espontnea mltiple diaria o ventilacincon presin soporte es superior que el modo deventilacin mandataria intermitente.9,24 Por lo me-nos debe de incorporarse una vez diariamente laprueba de ventilacin espontnea.

4. Deben evaluarse las habilidades de los pacientesde respirar espontneamente y el riesgo de fra-caso, pero ante los fracasos repetidos, se debenconsiderar las opciones de largo plazo que inclu-yen traqueotoma y la ventilacin gradual y cr-nica.36

Las investigaciones antedichas perfilaron un pro-tocolo de extubacin rgido, o una combinacin conla habilidad del mdico,7,9,10,24,26 a pesar del cuidadoy el esfuerzo de un equipo de profesionales al cui-dado de la salud.

Algunos pacientes requerirn de reintubacin ytendrn mayor riesgo de desarrollar complicaciones.Sin embargo, es difcil prever el fracaso de la extu-bacin,6,38 debindose evitar siempre que sea posi-ble, porque la necesidad de reintubacin incrementaocho veces ms el riesgo de neumona nosocomial39y seis a 12 veces la mortalidad.5,7,35,40 Se ha confir-mado que los determinantes de mayor importanciaen la mortalidad asociada con la reintubacin se rela-cionan a la causa en cada paciente (ejemplo: fracasode la extubacin debido al compromiso de la va a-rea vs un retiro verdadero o falla de bomba) y altiempo de reintubacin.6

La tasa de reintubacin reportada est en un in-tervalo de 4 a 20% para la poblacin diferente dela UCI5-7,9,10,24,32,41 y puede ser tan alta como 33% enlos pacientes con alteraciones en el estado mentaly deterioro neurolgico.38 La proporcin ptima dereintubacin no es completamente conocida, peroprobablemente se encuentre entre 5 y 15%. Dos in-vestigaciones han mostrado una reduccin asocia-da en la reintubacin, incorporando un protocolomanejado por personal paramdico.10,42

La extubacin no planeada puede ocurrir en lospacientes que se autoextuban porque ellos se hanrecuperado, pero no se han progresado de la ventila-cin. Por otro lado, la extubacin no planeada nopuede resultar de autoextubacin o extubacin acci-dental en pacientes inadecuadamente sedados y/orelajados. Se ha conocido por algn tiempo quecuando la autoextubacin ocurre, los pacientes fre-cuentemente (en aproximadamente 50% de casos)no requieren reintubacin.40,43-46

CONCLUSIONES

1. El ndice de ventilacin superficial es un mtodoprotocolizado para retiro de la asistencia ventila-toria, que puede ser vigilado en forma exitosa porel personal mdico y paramdico con resultadosexitosos en cuanto a tiempo de intubacin delpaciente, prevencin de complicaciones asocia-das a la intubacin prolongada como neumona,barotrauma, volutrauma, as como disminucinen forma muy marcada del nmero de pacientesa los cuales se les realiza traqueotoma y se lesinstala apoyo mecnico ventilatorio en forma cr-nica. Esto sin lugar a duda repercute en disminu-cin en los costos derivados de la atencin delos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensi-vos con apoyo mecnico ventilatorio.

2. Este protocolo puede ser realizado por personalparamdico (enfermeras y tcnicos en terapiarespiratoria) con resultados exitosos como los yareportados en la literatura mundial.

3. El apego en forma estricta del protocolo del ndi-ce de ventilacin superficial, tiene un elevadoporcentaje de xito.

4. El presente estudio deber ser analizado utilizan-do los valores originales de medicin.

BIBLIOGRAFA

1. Cook DJ, Meade MO, Guyatt GH et al, for the McMasterEvidence-Based Practice Center. Weaning from mechanicalventilation. Agency for Healthcare Research and Quality(Contract No. 290-97-0017, Task order number 2), 2000.

2. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ et al. Incidence of andrisk factors for ventilator-associated pneumonia in criti-cally ill patients. Ann Intern Med 1998;129:433-439.

3. Ely EW, Baker AM, Evans GW et al. The cost of respiratorycare in mechanically ventilated patients with chronic obs-tructive pulmonary disease. Crit Care Med 2000;28:408-413.

4. Ely EW, Baker AM, Evans GW et al. The prognostic sig-nificance of passing a daily screen of weaning parame-ters. Intensive Care Med 1999;25:581-587.

5. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extu-bation on the outcome of mechanical ventilation. Chest1997;112:186-192.

6. Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiolo-gy of failure and time to reintubation on outcome for pa-tients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med1998;158:489-493.

7. Esteban A, Alia I, Gordo F et al. Extubation outcome afterspontaneous breathing trials with T-tube or pressure su-pport ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465.

8. Hall JB, Wood LD. Liberation of the patient from mecha-nical ventilation. JAMA 1987;257:1621-1628.

9. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison offour methods of weaning patients from mechanical venti-lation. N Engl J Med 1995;332:345-350.


193

medigraphic.com

10. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP et al. Effect on the dura-tion of mechanical ventilation of identifying patients capa-ble of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;335:1864-1869.

11. Brock WA, Nolan K, Nolan T. Pragmatic science: accele-rating the improvement of critical care. New Horizons1998;6(1):61-68.

12. Clemmer TP, Spuhler VJ. Developing and gaining accep-tance for patient care protocols. New Horizons 1998;6(1):12-19.

13. Kollef MH, Horst HM, Prang L et al. Reducing the dura-tion of mechanical ventilation: three examples of changein the intensive care unit. New Horizons 1998;6(1):52-60.

14. Alexander E, Weingarten S, Mohsenifar Z. Clinical strate-gies to reduce utilization of chest physiotherapy withoutcompromising patient care. Chest 1996;110:430-432.

15. Browning JA, Kaiser DL, Durbin CG. The effect of guide-lines on the appropriate use of ABG analysis in the in-tensive care unit. Respir Care 1989;34:269-276.

16. Hart SK, Dubbs W, Gil A et al. The effects of therapistevaluation of orders and interaction with physicians onthe appropriateness of respiratory care. Respir Care1989;34:185-190.

17. Komara J, Stoller JK. The impact of a postoperative oxy-gen therapy protocol on use of pulse oximetry and oxy-gen therapy. Respir Care 1995;40:1125-1129.

18. Stoller JK, Mascha EJ, Kester L et al. Randomized con-trolled trial of physician-directed versus respiratory the-rapy consult service-directed respiratory care to adultnon-ICU inpatients. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1068-1075.

19. Stoller JK, Skibinski CI, Giles DK et al. Physician-ordereduse of a respiratory therapy consult service: results of aprospective observational study. Chest 1996;110:422-429.

20. Stoller JK. The rationale for respiratory care protocols:an update. Respir Care 1998;43:719-723.

21. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH et al. The role of un-derstaffing in central venous catheter-associated bloods-tream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150-158.

22. Archibald LK, Manning ML, Bell LM et al. Patient density,nurse-to-patient ratio and nosocomial infection risk in apediatric cardiac intensive care unit. Pediatr Infect Dis1997;16:1045-1048.

23. Thorens JB, Kaelin RM, Jolliet P et al. Influence of thequality of nursing on the duration of weaning from me-chanical ventilation in patients with chronic obstructivepulmonary disease. Crit Care Med 1995;23:1807-1815.

24. Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison ofthree methods of gradual withdrawal from ventilatory su-pport during weaning from mechanical ventilation. Am JRespir Crit Care Med 1994;150:896-903.

25. Stoller JK. Why therapist-driven protocols? Respir Care1994;39:706-708.

26. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P et al. A randomized, con-trolled trial of protocol-directed versus physician-direc-ted weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med1997;25:567-574.

27. Saura P, Blanch L, Mestre J et al. Clinical consequencesof the implementation of a weaning protocol. IntensiveCare Med 1996;22:1052-1056.

28. Wood G, MacLeod B, Moffatt S. Weaning from mechani-cal ventilation: physician-directed vs a respiratory-thera-pist-directed protocol. Respir Care 1995;40:219-224.

29. Horst HM, Mouro D, Hall-Jenssens RA et al. Decrease inventilation time with a standardized weaning process.Arch Surg 1998;133:483-488.

30. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R et al. Effect of a nursingimplemented sedation protocol on the duration of mecha-nical ventilation. Crit Care Med 1999;27:2609-2615.

31. Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF et al. Daily inte-rruption of sedative infusions in critically ill patients un-dergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.

32. Ely EW, Bennett PA, Bowton DL et al. Large scale imple-mentation of a respiratory therapist-driven protocol forventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:439-446.

33. Chatila W, Jacob B, Guaglionone D et al. The unassistedrespiratory rate-tidal volume ratio accurately predictsweaning outcome. Am J Med 1996; 101:61-67.

34. Krieger BP, Ershowsky P, Becker DA et al. Evaluation ofconventional criteria for predicting successful weaningfrom mechanical ventilatory support in elderly patients.Crit Care Med 1989;17:858-861.

35. Esteban A, Alia I, Tobin M et al. Effect of spontaneousbreathing trial duration on outcome of attempts to discon-tinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med1999;159:512-518.

36. Nava S, Ambrosino N, Clini E et al. Noninvasive mechani-cal ventilation in the weaning of patients with respiratoryfailure due to chronic obstructive pulmonary disease: arandomized controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:721-728.

37. Girault C, Daudenthun I, Chevron V et al. Noninvasiveventilation as a systematic extubation and weaning tech-nique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J Res-pir Crit Care Med 1999;160:86-92.

38. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M et al. Clinical characte-ristics, respiratory functional parameters, and outcomeof a two-hour T-piece trial of patients weaning from me-chanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;158:1855-1862.

39. Torres A, Gatell JM, Aznar E. Re-intubation increasesthe risk of nosocomial pneumonia in patients needingmechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:137-141.

40. Chevron V, Menard J, Richard J et al. Unplanned extu-bation: risk factors of development and predictive criteriafor reintubation. Crit Care Med 1998;26:1049-1053.

41. Burrowes P, Wallace C, Davies JM et al. Pulmonaryedema as a radiologic manifestation of venous air embo-lism secondary to dental implant surgery. Chest 1992;101:561-562.

42. Wood KE, Flaten AL, Reedy JS et al. Use of a daily weanscreen and weaning protocol for mechanically ventilatedpatients in a multidisciplinary tertiary critical care unit[abstract]. Crit Care Med 1999;27:A94.

43. Listello D, Sessler C. Unplanned extubation: clinical pre-dictors for reintubation. Chest 1994;105:1496-1503.

44. Tindol GA Jr., DiBenedetto RJ, Kosciuk L. Unplannedextubations. Chest 1994;105:1804-1807.

45. Boulain T. Unplanned extubations in the adult intensivecare unit: a prospective multicenter study; Associationdes Reanimateurs du Centre-Ouest. Am J Respir CritCare Med 1998;157:1131-1137.

46. Betbese AJ, Perez M, Rialp G et al. A prospective studyof unplanned endotracheal extubation in intensive careunit patients. Crit Care Med 1998; 26:1180-1186.

Correspondencia:Dr. Ervin Manzo PalaciosAvenida Revolucin 1182,Col. San Jos Insurgentes,Deleg. lvaro Obregn. Mxico, D.F.

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