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91.013

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Se analiza la utilidad ennuestra población de unas fórmulas para el cál-culo del percentil 95 de presión arterial sistólica(PAS) y diastólica (PAD) en niños y adolescentes.MATERIAL Y MÉTODO: Análisis de concordanciaentre los valores predichos por las fórmulascon los correspondientes al percentil 95 paracada edad y sexo de las tablas del estudio RI-CARDIN y estudio de su rendimiento comodiagnóstico de hipertensión.RESULTADOS: Entre los diferentes pares de valoresse encontraron coeficientes de correlación intra-clase para concordancia de: PAS 6-17 años, 0,87(intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,73-0,94;p < 0,0001); PAD 6-10 años, 0,89 (IC del 95%,0,63-0,97; p < 0,0001), y PAD 11-17 años,0,54 (IC del 95%, 0,03-0,82; p < 0,05). Toman-do el valor obtenido por la fórmula como punto decorte para el diagnóstico de hipertensión, los valo-res del área bajo la curva ROC fueron: PAS,0,929 (IC del 95%, 0,895-0,962); PAD 6-10años, 0,8 (IC del 95%, 0,663-0,937), y PAD 11-17 años, 0,518 (IC del 95%, 0,394-0,642).CONCLUSIONES: A pesar de una concordancia ade-cuada, la aplicación de dichas fórmulas en lapoblación española condiciona la aparición defalsos positivos para la PAS y de falsos negati-vos para la PAD, sobre todo en niños mayoresde 11 años. Se proponen fórmulas alternativasbasadas en datos obtenidos en niños españoles.

Palabras clave: Hipertensión. Infancia.Adolescencia.

Somu’s formula in the diagnosis ofhypertension in Spanish children andadolescentsBACKGROUND AND OBJECTIVE: Several formulae forthe diagnosis of hypertension in children andadolescents have recently been published. Weanalyzed the usefulness of the formulae as atool for the diagnosis of hypertension.MATERIAL AND METHOD: Concordance analysisbetween formula’s predicted values for 95 per-centile values in Spanish reference charts (RI-CARDIN study) for each age and sex and itsdiagnostic efficiency in the diagnosis of hyper-tension.RESULTS: Concordance values between pairswere: systolic blood pressure (SBP) 6 to 17 ye-ars 0.87 (95% CI, 0.73-0.94; p < 0.0001),diastolic blood pressure (DBP) 6-10 years0.89 (95% CI, 0.63-0.97; p < 0.0001), andDBP 11-17 years 0.54 (95% CI, 0.03-0.82; p< 0.05). Taking the formula’s predicted valueas a cut point, area under ROC values were:SBP 0.929 (95% CI, 0.895-0.962), DBP 6-10 years 0.8 (95% CI, 0.663-0.937) and DBP11-17 years 0.518 (95% CI, 0.394-0.642).CONCLUSIONS: An adecuate concordance was ob-tained. However, the aplication of the formulaeto Spanish children and adolescents leads toseveral false positive results for SBP and falsenegative results for DBP, mainly in childrenover 11-years-old. Alternative formulae basedon data obtained in Spanish children and ado-lescents are proposed.

Key words: Hypertension. Child. Adolescent.

La hipertensión arterial (HTA) es un fac-tor de riesgo cardiovascular de primer or-den, causa de elevada morbilidad en laedad adulta. Aunque durante décadas seconsideró que la HTA no era un proble-ma pediátrico, numerosos estudios hanpuesto de manifiesto el error y la tenden-cia ha cambiado, de manera que la Ame-rican Heart Association recomienda lamedición sistemática de la presión arte-rial (PA) en todas las visitas de salud delniño a partir de los 3 años de edad1.El diagnóstico de HTA en pediatría re-quiere el manejo de tablas adecuadaspara cada sexo en las que los valores dePA se detallen en función de la edad y latalla de los pacientes. La observación detres determinaciones de PA obtenidas endías diferentes con valores superiores al percentil 95 para sexo, edad y talla del paciente confirma el diagnóstico deHTA2. Para tal fin se dispone en la actua-lidad de tablas de referencia internacio-nales2 y tablas obtenidas en población in-fantil española3.Recientemente se ha publicado una seriede fórmulas para su aplicación en niñosde 1 a 17 años con el objetivo de simplifi-car el reconocimiento de los cuadros deHTA en la práctica diaria4.El objetivo del presente trabajo es anali-zar la adecuación de dichas fórmulas alos valores de PA en niños y adolescentesespañoles.

Material y métodoSe tomaron los valores correspondientes a los per-centiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 y 97 de niños yniñas de 6 a 17 años obtenidos en la fase transversaldel estudio RICARDIN3. Por otro lado, se calcularonlos valores en mmHg correspondientes al percentil95 (P95) pronosticados de acuerdo con las fórmulasde Somu et al4:

PA sistólica (PAS): 100 + (edad en años × 2)PA diastólica (PAD) entre 1-10 años: 60 + (edad en

años × 2)PA diastólica (PAD) entre 11-17 años: 70 + edad enaños

El procesamiento estadístico de los datos se realizócon el programa SPSS 11.0 para Windows. Se anali-

zó la concordancia de los valores del percentil 95 ob-tenidos con la fórmula con los observados en el estu-dio RICARDIN mediante coeficientes de correlaciónintraclase.Mediante técnicas de regresión logística binaria ycurvas ROC, se analizó el rendimiento de las fórmu-las como prueba para diagnosticar la HTA en niños yadolescentes españoles. El valor predicho por la fór-mula para cada valor de edad entre los 6 y los 17años de edad se utilizó como punto de corte paraclasificar cada valor como hipertenso (valor igual osuperior al predicho por la fórmula) o normotenso(valor inferior al predicho por la fórmula). Esta varia-ble binaria se introdujo como predictora en el análi-sis, usando como variable dependiente la clasifica-ción como hipertenso (valores correspondientes a lospercentil 95 y 97) o normotenso (valores inferiores alpercentil 95) derivada de los propios datos del estu-dio RICARDIN.Se utilizaron técnicas de regresión lineal para calcu-lar la ecuación que mejor ajustara los datos obteni-dos en niños españoles en función de la edad.

Resultados

En la figura 1 se representan gráficamen-te las PAS y PAD obtenidas aplicando lafórmula de Somu y los valores correspon-dientes al percentil 95 para ambos sexosdel estudio RICARDIN.La comparación de los valores obtenidosmediante la fórmula con los obtenidos enel estudio RICARDIN demuestra unos co-eficientes de correlación intraclase paraconcordancia de 0,87 para la PAS (inter-valo de confianza [IC] del 95%, 0,73-0,94; p < 0,0001), de 0,89 para la PADentre los 6 y los 10 años de edad (IC del95%, 0,63-0,97; p < 0,0001), y de 0,54para PAD entre los 11 y los 17 años (ICdel 95%, 0,03-0,82; p < 0,05).La aplicación de las fórmulas de Somucomo prueba diagnóstica de hipertensiónen niños y niñas de 6 a 17 años presen-taba una sensibilidad del 100%, una es-pecificidad del 85,7% y un porcentaje declasificaciones correctas del 88,9% parala PAS. Para la PAD entre los 6 y los 10años se obtenían unos valores de sensi-bilidad del 60%, una especificidad del100% y un porcentaje de clasificacionescorrectas del 91,1%. Para los valores dePAD entre los 11 y los 17 años se obtenían

ORIGINAL BREVE

Utilidad de la fórmula de Somu en el diagnósticode hipertensión arterial en niños y adolescentesespañoles

Juan José Díaza, Corsino Rey Galánb y Serafín Málaga Guerrerob

aCentro de Salud de Trevías. Valdés (Área Sanitaria I). Asturias. bDepartamento de Pediatría. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

Correspondencia: Dr. JJ. Díaz.Departamento de Pediatría. Hospital Central Universitario de Asturias.Julián Clavería, s/n. Oviedo. Asturias. España.Correo electrónico: jjdiaz@telecable.es

Recibido el 5-5-2003; aceptado para su publicación el 29-7-2003.

una sensibilidad del 3,6% y una especifi-cidad del 100%, con un 78,6% de clasi-ficaciones correctas.Mediante análisis de regresión logísticade la prueba, se obtuvieron las corres-pondientes curvas ROC. Los valores delárea bajo la curva fueron, respectivamen-te, de 0,929 (IC del 95%, 0,895-0,962)para la PAS; 0,8 (IC del 95%, 0,663-0,937) para la PAD entre los 6 y los 10años, y 0,518 (IC del 95%, 0,394-0,642)para la PAD entre 11 y 17 años.Se realizó un análisis de regresión simpleentre los valores españoles del percentil 95y los diferentes grupos de edad. Las ecua-ciones de regresión obtenidas (tabla 1) fue-ron modificadas para facilitar su recuerdo.Se obtuvo el valor predicho por la fórmulay se aplicó el mismo análisis mediantecurvas ROC tomando dicho valor comopunto de corte. Los valores del área bajo lacurva fueron de 0,949 para la PAS (IC del95%, 0,911-0,988), 0,986 para la PADentre 6 y 10 años (IC del 95%, 0,963-1) y0,985 para la PAD entre 11 y 17 años (ICdel 95%, 0,964-1).

Discusión

Mientras que la definición de HTA enadultos se basa en valores concretosiguales para cualquier edad y sexo, en ni-ños y adolescentes la situación es biendistinta. Los fenómenos de crecimiento ymaduración que se producen en estasépocas tienen un influencia demostradasobre los valores de la PA5, por lo cualtanto la edad como la talla de los indivi-duos deben tenerse en cuenta a la horade diagnosticar a un individuo como hi-pertenso.Se habla de HTA cuando los valores dePAS o PAD de un niño o adolescente sonsuperiores al percentil 95 para su edad,sexo y talla en, al menos, tres ocasiones2.Esto obliga al clínico a disponer de unastablas de referencia adecuadas para va-lorar la PA de cada paciente individual yaque, por ejemplo, un valor de PAS de124 mmHg será normal para una niña de10 años, mientras que si tiene 8 añosserá indicativo de hipertensión.En la actualidad se dispone fundamental-mente de dos tipos de tablas de referen-cia: las publicadas por la American Aca-demy of Pediatrics2 y las obtenidas enpoblación española en el estudio RICAR-DIN3, llevado a cabo en un total de11.342 niños, pertenecientes a 10 cen-tros de 7 comunidades autónomas, conedades comprendidas entre los 6 y los18 años.Los pediatras están acostumbrados almanejo diario de tablas de percentiles enel control del peso y la talla de sus pa-cientes, y generalmente el manejo de es-tas tablas de PA no supone un gran pro-blema. No obstante, los niños de 14 o

más años no son, en general, atendidospor pediatras, con lo que el uso de estastablas debería generalizarse entre médi-cos de adultos, mucho menos acostum-brados a su utilización.Recientemente4 se han publicado unassencillas fórmulas que permiten obtenerel valor del percentil 95 de las PAS y lasPAD entre el año y los 17 años de edadpara la mediana de la talla. Estos valores,fáciles de obtener, permitirían al clínicouna valoración rápida y aproximada de lapresencia o ausencia de HTA en esasedades. No obstante, dichas fórmulas sehan deducido a partir de la extrapolaciónde datos obtenidos en población ameri-cana. Es conocida la diferente distribu-ción de los valores de la PA en diferentesáreas geográficas6, por lo que se reco-mienda la utilización de estándares na-cionales adecuados.El objetivo del presente estudio ha sidoprecisamente ése, valorar la adecuaciónde la fórmula de Somu et al4 a la pobla-ción infantojuvenil española. Dado quelos valores del estudio RICARDIN sólo in-cluyen a niños y niñas entre los 6 y los18 años de edad, y la fórmula sólo alcan-za hasta los 17 años de edad, nuestro

análisis se ha limitado a las edades com-prendidas entre los 6 y los 17 años.La mera representación gráfica de los da-tos permite observar que los valores de laPAS de los niños y niñas españoles sonclaramente superiores a los obtenidosmediante la fórmula, mientras que los dePAD son casi superponibles hasta los 10años y claramente inferiores a los predi-chos a partir de los 11 años de edad. Elanálisis de los coeficientes de correlaciónintraclase entre los valores del percentil95 observados en niños españoles y lospredichos por la fórmula demuestra unaconcordancia significativa entre cada parde valores, encontrándose la menor co-rrelación con los valores de la PAD entrelos 11 y los 17 años de edad.Si utilizamos el valor predicho por la fór-mula como punto de corte a partir delcual clasificamos al individuo como hi-pertenso, lo aplicamos a la distribuciónde los valores en percentiles de los niñosy niñas del estudio RICARDIN y lo com-paramos con la clasificación real de hi-pertensión de dichos valores medianteuna regresión logística, observamos unalto porcentaje de falsos positivos para laPAS y de falsos negativos para la PAD,

DÍAZ JJ, ET AL. UTILIDAD DE LA FÓRMULA DE SOMU EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ESPAÑOLES

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PA (

mm

Hg)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Edad (años)

PAS

PAD

SomuNiñosNiñas

Fig. 1. Comparación delos valores del percentil95 de la presión arterialsistólica (PAS) y diastóli-ca (PAD) obtenidos porla fórmula de Somu y losobtenidos en el estudioRICARDIN. PA: presiónarterial.

TABLA 1

Ecuaciones de regresión y fórmulas simplificadas para la predicción de los valoresde la presión arterial a partir de la edad

Ecuación de regresión Fórmula

PAS 105,3 + (edad × 2,3) 105 + (edad × 2)PAD 6-10 61,4 + (edad × 1,7) 61 + (edad × 2)PAD 11-17 74,7 + (edad × 0,36) 70 + (edad/2)

PAS: presión arterial sistólica; PAD 6-10: presión arterial diastólica para edades comprendidas entre los 6 y los 10 años; PAD 11-17: presión arterial diastólica para edades comprendidas entre los 11 y los 17 años.

DÍAZ JJ, ET AL. UTILIDAD DE LA FÓRMULA DE SOMU EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ESPAÑOLES

mucho mayor para la PAD entre los 11 ylos 17 años de edad. Mediante dichoanálisis observamos que el rendimientodiagnóstico global de la prueba es acep-table tanto para la PAS como para la PADentre los 6 y los 10 años, pero no para laPAD entre los 11 y los 17 años, como de-muestran los valores del área bajo la cur-va ROC.La realización de una regresión simpleentre los valores correspondientes al per-centil 95 en niños y adolescentes espa-ñoles y la edad en años permite obtenerunas ecuaciones de regresión «propias»,cuyo grado de ajuste a los datos ha deser necesariamente mayor que el obteni-do por la fórmula de Somu. Dichas ecua-ciones fueron modificadas al efecto dehacer más fácil su recuerdo y sometidasal mismo análisis de rendimiento diag-nóstico mediante regresión logística bina-ria y la obtención del área bajo la curvaROC. Estas ecuaciones, lógicamente,presentan un rendimiento diagnósticomayor incluso para la PAD entre los 11 ylos 17 años.La aproximación al valor del percentil 95de la PA mediante una fórmula en la quela única variable que se tiene en cuentaes la edad, en una población en la quenumerosos estudios han demostrado quetanto la edad como el sexo y la talla influ-

yen en el valor de la PA del individuo,conduce, sin duda, a una falta de preci-sión en el valor obtenido. Esa precisiónsería mucho mayor si las ecuaciones seobtuvieran mediante un análisis multiva-riante, en el que todas las posibles pre-dictoras independientes de la PA estuvie-ran incluidas. No obstante, este aumentode precisión sería a costa de ofrecer alclínico unas ecuaciones mucho máscomplicadas, con lo que su utilidad res-pecto de unas tablas de referencia ade-cuadas en las que estos aspectos ya setienen en cuenta sería más que discuti-ble.En definitiva, los valores obtenidos a tra-vés de la fórmula de Somu proporcionanunas cifras rápidas y sencillas que pue-den orientar al clínico a la hora de valorarde forma aproximada la PA de un niño oadolescente. Debido a que las fórmulasse han obtenido partiendo de una pobla-ción infantojuvenil norteamericana, cuyosvalores de PA son diferentes de los de lapoblación española, su aplicación ennuestra población conduce a la apariciónde errores, en forma de falsos positivosen la PAS y falsos negativos en la PAD,sobre todo en niños mayores de 11 años.La utilización de una fórmula deducidade datos propios puede ayudar a dismi-nuir el número de errores derivados de

su aplicación. Los valores obtenidos delas fórmulas son aproximados y en nin-gún caso deberán utilizarse de forma ex-clusiva a la hora de tomar una decisiónsobre el tratamiento de un paciente.

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