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Radiología. 2012;54(2):137---148

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ACTUALIZACIÓN

Utilidad de la ecografía en ninos con dolor en la fosa ilíaca derecha

L. Raposo Rodrígueza,∗, G. Anes Gonzáleza, J.B. García Hernándeza

y S. Torga Sánchezb

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espanab Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, Espana

Recibido el 14 de febrero de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2011Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVEEcografía abdominal;Fosa ilíaca derecha;Pediatría;Abdomen agudo;Apendicitis;Enfermedad de Crohn

Resumen El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha es un cuadro frecuente en la infancia. Suorigen puede ser secundario a un amplio abanico de procesos gastrointestinales y genitourinariosque constituyen el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda. En el presente artículo sedescriben los hallazgos ecográficos más representativos de tales procesos, insistiendo en lascaracterísticas que permiten diferenciarlos de la apendicitis aguda.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAbdominal

Usefulness of ultrasonography in children with right iliac fossa pain

Abstract Acute pain in the right iliac fossa is common in children. It can arise from a wide

cargado de http://zl.elsevier.es el 14/08/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ultrasonography;Right iliac fossa;Pediatrics;Acute abdomen;Appendicitis;

variety of gastrointestinal and genitourinary processes that make up the differential diagnosiswith acute appendicitis. In this article, we describe the most representative findings of theseprocesses on ultrasonography. We emphasize the characteristics that enable these processes tobe differentiated from acute appendicitis.

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Introducción

El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha (FID) es muyfrecuente en el paciente pediátrico. Si bien la apendici-
tis aguda (AA) y la invaginación intestinal constituyen sucausa clásicamente, también puede ser originado por múl-tiples afecciones gastrointestinales y genitourinarias que
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(L. Raposo Rodríguez).

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0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Esdoi:10.1016/j.rx.2011.05.016

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epresentan los principales diagnósticos diferenciales dea AA.

La ecografía se presenta como la técnica diagnóstica idó-ea para realizar en ninos con dolor abdominal. Su excelenteesolución anatómica en la población infantil ha permitidoeducir la tasa de apendicetomías negativas1. Los avancesecnológicos en el campo de la ecografía posibilitan el estu-io de las capas intestinales y del mesenterio circundante
on una alta resolución espacial, permitiendo nuevas apli-aciones clínicas, como son: la valoración de la actividadnflamatoria aguda, de la respuesta al tratamiento y las com-licaciones en la enfermedad de Crohn, el control ecográfico
paña, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.05.016

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mailto:[email protected]

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138 L. Raposo Rodríguez et al

Figura 1 A) Imagen ecográfica de la fosa ilíaca derecha normal, en la que se observa el psoas y los vasos ilíacos. B) Corte ecográficoaxial del apéndice que muestra la correlación del patrón pentaestratificado normal con sus correspondientes capas histológicas. Lasc (m),r

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apas hiperecogénicas se corresponden a la superficie mucosaepresentan la mucosa (mm) y la muscularis propia (mc).

n las apendicitis agudas recurrentes, el seguimiento de lafectación intestinal en la púrpura de Scholein-Henöch, laaloración de la viabilidad prequirúrgica en los casos de tor-ión ovárica o el apoyo a la decisión de tomar una biopsian la enfermedad celíaca.

El objetivo de este trabajo es describir los hallazgoscográficos y los hallazgos diagnósticos claves de las afec-iones que pueden cursar con dolor agudo en la FID en laoblación pediátrica, haciendo hincapié en la AA, ya que esa afección quirúrgica más frecuente en el nino2,3 y la queás errores diagnósticos origina.

écnica

a técnica de compresión gradual, introducida en 1986 poruylaert, se basa en que una compresión progresiva sobre laared anterior del abdomen elimina el gas y el líquido intra-uminal de las asas intestinales, reduce la distancia entreransductor y el apéndice y desplaza al intestino fuera de laID4. Esta compresión permite visualizar los vasos ilíacos yl músculo psoas, a las que el apéndice es anterior (fig. 1A).a compresión rápida, además de ser ineficaz y dolorosa,uede romper un apéndice con riesgo de perforación2.

El estudio se realiza en los planos longitudinal y trans-ersal. La imagen muestra el colon ascendente como unastructura sin peristalsis, con líquido y gas en su interior.nferiormente se identifica el íleon terminal, compresible

con peristalsis. Entre 2 y 3 cm por debajo, se encuentraa base del ciego, donde se origina el apéndice. Aunque laase es relativamente fija, la punta del apéndice se mueveibremente, por lo que su localización es muy variable, sinue esto se traduzca en una diferencia estadísticamente
ignificativa en la tasa de apendicitis5,6.
La topografía de los vasos mesentéricos superiores y suelación con la aorta y la vena cava inferior debe ser iden-ificada sistemáticamente.

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submucosa (sb) y adventicia (a), mientras que las hipoecoicas

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l tubo digestivo está constituido por cuatro capas concén-ricas histológicamente diferenciadas. Estas capas son, deentro hacia fuera: la mucosa ---compuesta de un epitelio conámina propia y muscularis mucosa---, la submucosa, la mus-ular propia y la adventicia. La ecografía muestra un patróncográfico pentaestratificado, en el que las capas primerasuperficie mucosa), tercera (submucosa) y quinta (adventi-ia) son hiperecogénicas y la segunda (mucosa) y la cuartamuscular propia) son hipoecoicas6---8 (fig. 1B).

En adultos, el grosor de la pared de cualquier segmentoel tubo digestivo es igual o inferior a 3 mm. En ninos oscilantre 1,5-3 mm en el íleon terminal y menos de 2 o 3 mmn el colon, según la edad8. Las válvulas conniventes tie-en menos de 2 mm de ancho y miden entre 2 y 5 mm deargo; su número es mayor en el yeyuno (dos o tres por cm)ue en el íleon (dos por cm). Debido a su origen intestinal,l apéndice presenta las mismas características que el tuboigestivo, por lo que en un plano transversal no debe medirás de 6 mm de diámetro y su pared no debe superar losmm3,4,6,9. No obstante, es posible encontrar apéndices his-

ológicamente normales mayores de 6 mm, por acumulacióne secreciones en su luz, hiperplasia o impactación fecal10.

El apéndice normal es de forma ovoidea en el plano axialse comprime con la presión. En las apendicitis, en cam-

io, sus paredes están inflamadas y rígidas, y no puedenomprimirse. Su luz puede contener aire o líquido, o estarolapsada, con las capas de mucosa adheridas, creando unaínea central ecogénica.

Por último, el mesenterio es ligeramente ecogénico.

pendicitis aguda

a AA es la afección quirúrgica más frecuente en el ninola que más errores diagnósticos origina. Clásicamente se

Utilidad de la ecografía en ninos con dolor en la fosa ilíaca derecha 139

Figura 2 Apendicitis: A) Corte ecográfico transversal de apéndice inflamado con aumento de calibre y de grosor de sus paredes,e hiperecogenicidad de la grasa periapendicular. B) Imagen longitudinal ecográfica de un apéndice inflamado en modo Doppler color

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que muestra una hiperemia de su pared.

ha descrito que la AA resulta de la obstrucción de la luzapendicular por material fecal o apendicolitos, seguida habi-tualmente de infección. Hoy se sabe que la AA no siempre essecundaria a una obstrucción, y sus causas pueden ser varias:obstrucción de la comunicación cecoapendicular por hiper-plasia de folículos linfoides, inflamación de estos folículosen los cuadros infecciosos, presencia de cuerpos extranos, otraumatismos. Estos factores desencadenan una inflamacióncon el consiguiente aumento de la presión intraluminal, porlo que el apéndice se agranda produciendo cambios inflama-torios en los tejidos circundantes, como la grasa pericecal yel peritoneo2. Finalmente se produce isquemia y, eventual-mente, una perforación.

La sensibilidad y la especificidad de la ecografía parael diagnóstico de AA son muy variables según las series(hasta del 100 y el 98%, respectivamente)2---12. El diámetroapendicular se considera el criterio morfológico de mayorimportancia (sensibilidad > 98%) y tradicionalmente ha per-mitido hacer el diagnóstico de apendicitis cuando excede de6 mm. En las imágenes transversales, el apéndice aparecefijo, no comprensible y redondo. Con frecuencia se adviertehiperecogenicidad de la grasa pericecal, que puede aumen-tar de volumen y rodear al apéndice, lo que representa alepiplón inflamado que migra hacia la zona ante la posibili-dad de perforación (fig. 2A). El líquido libre y las adenopatíasmesentéricas son frecuentes pero inespecíficas. Hasta en el30% de los casos se describe la existencia de un apendicolitoen la luz apendicular2.

La senal Doppler varía en función del estadio evolutivode la enfermedad. Aunque puede aumentar en fase aguda(fig. 2B), puede disminuir cuando el apéndice se perfora2---4,9,por lo que, aisladamente, no es un dato fiable para distinguirun apéndice normal de otro patológico. Se sospechará la per-foración ante la presencia de irregularidades del contornodel apéndice, líquido o colecciones y asas dilatadas con
paredes engrosadas2---4,7,10,13 (fig. 1E). Cuando la perforacióntiene lugar, es frecuente que el apéndice se descomprima.En estos casos solo se visualiza en el 30-60% de los casos4,9,13.El dolor intenso, la presencia de gas o una obesidad extrema
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ueden también imposibilitar la visualización del apéndice.or tanto, no ver el apéndice no permite descartar la apen-icitis aguda, aunque en las primeras etapas de los estudioscográficos fuera interpretado como criterio de exclusión5.uando no se ve, el valor predictivo negativo de su ausen-ia de visualización por un ecografista experimentado es del0%2,10. Únicamente la objetivación de un apéndice normal yasta su extremo distal, permite descartar con seguridad AA,a que algunas son focales, limitadas a la punta2,4,5. El rangoe detección de un apéndice sin alteraciones varía entre el0 y el 82% de las exploraciones, según la experiencia delperador y las características del paciente5,6,10.

pendicitis aguda recurrente

n un 10% de los pacientes con AA, los síntomas y signosemiten espontáneamente tras un periodo de entre 12 y8 horas para reaparecer posteriormente10,14. Se cree queal fenómeno, etiquetado como «apendicitis de resoluciónspontánea», se debe al cese de la causa de la obstruc-ión. En estos casos las ecografías de seguimiento muestranna disminución gradual del diámetro apendicular10,14. Elontrol ecográfico en casos de AA, realizado entre 6 y 36oras después del primer examen, constituye una herra-ienta diagnóstica útil que complementa el control clínicopermite disminuir el número de exámenes de TC en ninos.

La tasa de recurrencia está relacionada con la existenciainexistencia de adenomegalias mesentéricas. En un estu-

io de 60 pacientes realizado por Cobben et al., el subgrupoe pacientes masculinos sin adenopatías tuvo una tasa deecurrencia del 60%, lo que parece ser una indicación jus-ificada de cirugía. Al contrario, la presencia de gangliosesentéricos aumentados fue asociada a una menor tasa de

ecurrencia14.La denominación de esta entidad patológica también

enera controversia. Algunos autores utilizan el términoenfermedad apendicular» en pacientes con clínica de larga


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Figura 3 Mucocele. Masa hipoecoica dependiente del ciego,cfi

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volución, aunque se trata de una entidad que no ha sidoescrita satisfactoriamente hasta la fecha.

ibrosis quística

n los pacientes con fibrosis quística (FQ) suelen identifi-arse apéndices marcadamente distendidos por la presenciae secreciones espesas y esta distensión se relaciona conl dolor15. Estos casos no deben confundirse con una AA,a que los apéndices están distendidos pero no inflamados.resentan una pared de grosor normal y su estructura enapas intacta, sin inflamación de la grasa mesentérica16,17

fig. 2E). Se ha sugerido que estas secreciones protegen dea AA, ya que su incidencia en pacientes con FQ (1-2%) esenor que en la población general (7-8%)14,16. Sin embargo,

n estos pacientes la tasa de perforaciones y de formacióne abscesos es mayor, probablemente debido al retraso enl diagnóstico, ya que los síntomas están a menudo enmas-arados por el uso de antibióticos16,17.

ucocele apendicular

l mucocele apendicular consiste en una dilatación delpéndice producida por acumulación intraluminal de moco.asta la fecha se han descrito cuatro procesos patológicosue pueden ocasionarlo: la obturación de la comunicaciónecoapendicular, la hiperplasia mucosa, el cistoadenomaucinoso y el cistoadenocarcinoma mucinoso. Ecográfica-ente se identifica un apéndice distendido cuya pared

o está engrosada, sin signos inflamatorios regionales,on abundante contenido ecogénico en su interior y constructura en «capas de cebolla»18---20. Éste es un dato carac-erístico que representa al material mucoide y que permitel diagnóstico diferencial con los abscesos apendiculares21

fig. 3).

iperplasia linfoide viral

a hiperplasia folicular linfoide es un hallazgo anatomopato-ógico, basado en el agrandamiento de los folículos linfoidese la lámina propia de la mucosa apendicular, sin infiltra-ión de polimorfonucleares. Es habitual en la infancia, yegún algunos autores puede ser responsable de doloresgudos en la FID en el nino7. También se relaciona con inva-inación intestinal.

Solo en contadas ocasiones la ecografía posibilita diag-osticar esta afección. En estos casos, los hallazgosaracterísticos son: dilatación del apéndice y engrosamientoe su mucosa y de la válvula ileocecal, por la presencia deódulos hipoecogénicos. Las adenopatías mesentéricas sonna constante. El ciego, la ecogenicidad del mesenterio y laovilidad del íleon distal son normales7.

denitis mesentérica

a adenitis mesentérica (AM) es una entidad cuestionada,
cuyo diagnóstico se recurre con frecuencia cuando se ha
xtirpado un apéndice normal. Se emplea para referirsel aumento de volumen de algunos ganglios mesentéri-os, acompanado o no de ileítis9,10. Sin embargo, existen

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on una estructura interna en capas de cebolla (*), de paredesnas, sin cambios inflamatorios asociados.

ublicaciones que describen la presencia de adenome-alias mesentéricas (> 10 mm de eje corto) en ninossintomáticos22. Puede observarse un aumento de la senaloppler en los vasos mesentéricos y mínima cantidad de

íquido libre (fig. 3E). La no visualización del apéndice infla-ado es más indicativa de AM que de AA9.

astroenteritis aguda

a gastroenteritis aguda (GEA) es la enfermedad inflamato-ia más común en ninos. Generalmente es de origen vírico,la región ileocecal es la más frecuentemente afectada.

n su presentación clásica no precisa pruebas de imagen.a ecografía muestra asas dilatadas, de paredes finas, relle-as de líquido, con episodios de hiperperistaltismo, en losue no es infrecuente observar invaginaciones transitorias9

fig. 4E).

leítis o cecoileítis infecciosa

lgunos gérmenes ---como la Salmonella, el Campylobac-er jejuni, la Yersinia y, más raramente, la micobacteriauberculosa---, tienen gran afinidad por el tejido linfáticoel íleon terminal, y dan lugar a enteritis que clínica-ente puede simular una AA. Los hallazgos ecográficos son:ared intestinal engrosada e hipoecogénica ---generalmenteon indemnidad de la estratificación---, la hipervascula-ización transmural o de la mucosa y las adenopatíasesentéricas9,10. A diferencia de lo que ocurre en la AA,

l mesenterio es normal y las asas engrosadas no forman unonglomerado inflamatorio alrededor del apéndice.

La ileítis tuberculosa es rara en los países desarro-lados. Se manifiesta como engrosamiento asimétrico, no


Figura 4 A y B) Paciente con enfermedad tuberculosa y dolor en fosa ilíaca derecha. A) La radiografía de tórax muestra lesionesparcheadas, de características alveolares, de distribución bilateral, y difusa en relación con bronconeumonía tuberculosa. B) Loscortes ecográficos del vacío derecho muestran engrosamiento difuso e hipoecoico, con pérdida de la estratificación normal, enrelación con una ileítis tuberculosa. Nótese la semejanza con el engrosamiento que aparece en la enfermedad de Crohn (imágenes

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5A y B).

estratificado, de las paredes de la región ileocecal23---25

(fig. 4A, B). Cursa clínicamente como una enfermedadcrónica. Las imágenes son similares a las de la enferme-dad de Crohn, pero el compromiso cecal es siempre muyimportante9. El bacilo desencadena un proceso de inflama-ción que termina ulcerando y luego cicatrizando la mucosa,así como una infiltración extensa del peritoneo, el epiplóny el mesenterio coexistiendo con adenopatías con centrohipodenso24---26. No existe ningún hallazgo patognomónico.La colonoscopia con toma de biopsias y cultivo de las lesio-nes es la técnica diagnóstica de elección, si bien la falta deconfirmación histológica no excluye la tuberculosis26.

Enfermedad de Crohn

En el 25% de los casos la enfermedad de Crohn (EC) se pre-senta en la infancia, y en el 55% de ellos compromete laregión ileocecal8. Su presentación como cuadro abdominalagudo que simula AA no es excepcional. La EC produce unainflamación transmural del intestino, que se extiende hastael mesenterio circundante. Ecográficamente se traduce enun engrosamiento circunferencial de la pared intestinal,segmentario o multifocal, y finalmente, en una pérdidade su estratificación8---10,27,28. La pared se muestra hipoe-coica, con una línea central ecogénica que representa lasuperficie mucosa (fig. 5A y B). El mesenterio es hipere-cogénico y las asas no se movilizan al presionarlas con eltransductor10. Existen adenopatías en aproximadamente el
15% de los pacientes29.
La EC se asocia con neovascularización intestinal. Enla fase activa, a diferencia de lo que ocurre con laszonas fibrosas cicatriciales, se observa hipervascularización

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esentérica y el «signo del peine», indicativo de un incre-ento del flujo sanguíneo de los vasos rectos (fig. 5B).

ste dato puede ayudar a diferenciarla de ileítis infecciosa,osinofílica, o la asociada a la púrpura de Scholein-HenöchPSH), en las que la proliferación de la vascularización nos tan prominente. La densidad de los vasos, valorada conl Doppler en las asas afectadas, se correlaciona con lactividad de la enfermedad y se utiliza como una pruebao invasiva para monitorizar su curso y la respuesta alratamiento8,28,30. Se clasifica en baja, moderada y alta,egún se detecten de 0 a 2, de 3 a 5, o más de 5 senalesoppler por cm2 respectivamente30.

El 23% de los casos de EC presentan afectación del apén-ice e hiperemia apendicular similar a la que aparece en laA. Sin embargo, en la EC se asocia a engrosamiento muralayor de 5 mm e hiperemia del íleon. Los hallazgos eco-

ráficos del ciego y del apéndice son similares en ambasntidades, por lo que no son útiles para su diferenciación28.

úrpura de Schonlein-Henöch

a PSH es una vasculitis de pequeno vaso que puede afectarl tubo digestivo. En algunos pacientes (10-30%) la afec-ación intestinal puede preceder a las lesiones cutáneasimulando una AA. Los episodios de dolor paroxístico sonebidos al edema de la subserosa y submucosa y a la infil-ración hemorrágica8,31.

Lo característico en la ecografía es el engrosamiento
ifuso y circunferencial de la pared intestinal, con hema-omas focales intramurales que aparecen como áreasiperecogénicas, y que le confieren al engrosamiento unspecto irregular2,8,31. A menudo se asocia con adenopatías


Figura 5 Enfermedad de Crohn. A) Corte ecográfico en modo Doppler color que muestra un marcado engrosamiento de las paredesdel íleon terminal a expensas fundamentalmente de la submucosa hiperecogénica, hallazgo característico de la enfermedad de Crohny una hipervascularización mural. B) Se observa la presencia de múltiples adenopatías mesentéricas de aspecto inflamatorio (*)e

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(mayor de 3 mm) preferentemente hiperecogénico y hete-rogéneo con áreas de distinta ecogenicidad por necrosis ohemorragia, y mucosa redundante (fig. 6). En la mayoría delos casos el Doppler muestra hipervascularización y cambiosinflamatorios circundantes, así como líquido libre36---38.

En ocasiones, junto a los hallazgos compatibles conla tiflitis, puede encontrarse engrosamiento del apéndice,posiblemente debido a las mismas causas que la tiflitis, porlo que la cirugía podría no estar justificada. Este hecho,unido a que los pacientes oncológicos pediátricos, no son,generalmente, buenos candidatos a la cirugía, hace que elmanejo de estos ninos, con engrosamiento del apéndice ydolor en FID, sea controvertido39.

Figura 6 Tiflitis en nino de 8 anos tratado por leucemia, condolor en FID y fiebre. Imagen ecográfica axial de la FID en la


hiperecogenicidad e hipervascularización del mesenterio.

esentéricas y líquido libre. El duodeno y el yeyuno son losugares preferentes de compromiso inicial pero, con cadarisis, la afectación va extendiéndose hacia el íleon.

nfermedad celíaca

asta el 25% de los ninos con enfermedad celíaca (EC)ebuta con un cuadro de abdomen agudo, y la ecografíauede aportar los primeros datos que orienten al diagnósticoa la instauración temprana de un tratamiento adecuado.aracterísticamente las asas están anormalmente dilatadas,

lenas de líquido y se invierte el patrón de pliegues yeyu-oileal. El 82% de los casos presenta hiperperistaltismo yínima ascitis32,33.La invaginación intestinal es una complicación frecuente,

or lo que su recurrencia debe incitar a investigar una posi-le EC subyacente. En pacientes adultos con EC y abdomengudo se debe sospechar además yeyunoileítis ulcerativa34.

Los datos obtenidos con la ecografía pueden confirmar laecesidad de biopsia35.

iflitis

a tiflitis es una alteración típica de pacientes hemato-ógicos que padecen neutropenia grave secundaria a lauimioterapia. En pediatría, se ve con mayor frecuencian la preadolescencia, en leucemias agudas de estirpeieloide. Las porciones más afectadas son el ciego y el

olon ascendente ---de ahí el término tiflitis--- pero puedencontrarse afectación de cualquier segmento del tractoigestivo, por lo que existe consenso en que el término más
orrecto es el de enterocolitis neutropénica. Histológica-ente lo característico es la necrosis y hemorragia de laared, sin infiltrado inflamatorio o tumoral. Se manifiestaomo un engrosamiento asimétrico de las paredes del ciego
que se observa engrosamiento anormal de la pared del ciego(flechas gruesas), con pérdida de la estratificación, y en menormedida, del íleon terminal (i). El apéndice es de calibre normal(flecha).

Utilidad de la ecografía en ninos con dolor en la fosa ilíaca dere

Figura 7 Imagen axial ecográfica de una invaginación ileocó-lica. Se identifican tres paredes de asas y el mesenterio. El asareceptora o intussuscipiens es la pared más externa. Contieneel segmento del intussusceptum que entra (i) localizado en elcentro junto al mesenterio (M) arrastrado con algunas adeno-patías (*). El asa receptora contiene además al asa que regresa,de mayor grosor y juntas componen el anillo hipoecoico externo

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del donut (flechas).

Invaginación

Es la introducción de una parte del intestino hacia laluz de un segmento intestinal inmediatamente distal. Lamayoría de las invaginaciones son idiopáticas, relacionadascon hipertrofia de tejido linfoide, secundaria a infecciónvírica. El 90% de los pacientes es menor de dos anos3. Loshallazgos en la radiografía de abdomen pueden ser ines-pecíficos y el uso del enema convencional como métododiagnóstico actualmente ya no está justificado3. La ecogra-fía es la prueba más adecuada, ya que tiene una exactituddiagnóstica del 97-100%, permite detectar causas, factorespredictivos de irreductibilidad, y es útil en el seguimiento ytratamiento40.

El 90% de las invaginaciones son ileocólicas. La imagendiagnóstica de la invaginación se sitúa donde está el asareceptora, lo que explica que la lesión no se detecte habi-tualmente en la FID, sino en la región subhepática (fig. 5E).El signo del «donut» hace referencia a la sección transversalde la invaginación, en la que se identifica un anillo gruesohipoecoico y un centro ecogénico9,41. El signo de la dianaconsiste en múltiples anillos concéntricos hipo e hipereco-génicos, cuyo número varía según la extensión del edema(fig. 7). El signo del pseudorrinón hace referencia a la laapariencia reniforme de un asa dentro de otra, en un cortelongitudinal (fig. 5E), que suele superar los 5 cm de largo42.Entre los signos ecográficos predictivos de irreductibilidad
e isquemia destacan: presencia de líquido atrapado en lainvaginación43, falta de flujo en ultrasonografía Doppler,adenopatías, mayor grosor del anillo externo del donut ypresencia de gas en el intussuceptum3,44.
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iverticulitis de Meckel

l divertículo de Meckel, relacionado con la persistencia delonducto onfalomesentérico, se sitúa en el borde antime-entérico del íleon. Es un divertículo verdadero que contieneodas las capas del intestino. Se debe sospechar en ninos conintomatología inflamatoria en la FID, en los que se visualizal apéndice normal y una lesión conectada al íleon terminale apariencia similar a la de una AA2,5,10,45.

iverticulitis derecha

a diverticulitis derecha es una entidad inflamatoria infre-uente que puede simular una AA. Debe considerarse enacientes jóvenes con dolor en FID y apéndice normal. Losivertículos de colon derecho son verdaderos divertículos,on todas las capas de intestino, frecuentemente congéni-os y solitarios. El diagnóstico ecográfico de diverticulitiserecha incluye la visualización directa del divertículo en laared derecha del colon, engrosamiento focal de la paredel colon a nivel del divertículo e inflamación de la grasadyacente10,25,46,47. Usualmente estos procesos son autoli-itados, y no precisan cirugía48.

uistes de duplicación entéricos

os quistes de duplicación son una anomalía del desarrollombrionario debida a la duplicación del asa entérica normal.ormalmente se localizan a lo largo del borde mesentéricoel intestino, más frecuentemente en el íleon. Su paredontiene todas las capas normales y la mayor parte no seomunican con la luz del tubo digestivo. Pueden contenerucosa gástrica ectópica o tejido linfático. La ecografíauestra una masa tubular o esférica, bien definida, rellenae líquido con una capa interna ecogénica, correspondientela mucosa49 (fig. 8). En ocasiones el contenido es heterogé-eo, como consecuencia de una hemorragia o de la presenciae material espeso en su interior.

infoma de Burkitt

l linfoma de Burkitt es el tumor intraabdominal más fre-uente entre los 5 y 12 anos. La localización más comúns el íleon terminal. Consiste en engrosamiento localizadoe la pared intestinal, transmural, muy hipoecogénico, conérdida de la estratificación normal50. La ascitis y las ade-opatías mesentéricas son frecuentes.

pendicitis epiploica

a apendicitis epiploica (AE) es una causa rara de abdo-en agudo en la edad pediátrica. Es una afección benignaautolimitada, secundaria a la torsión o trombosis espon-

ánea de las venas de drenaje de los apéndices epiploicos.omo consecuencia, se produce una necrosis isquémica de

a grasa, con irritación peritoneal. La ecografía muestra unaasa ovalada hiperecogénica de 1,5 a 5 cm. de diámetro,

o compresible, rodeada de un fino halo hipoecogénico,n contacto con el colon (fig. 6E)11,51---53. El estudio con

144

Figura 8 Quiste de duplicación de íleon. Visión transversal dela FID que muestra una masa hipoecoica con una capa internaee

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cogénica que representa la mucosa, rodeada de una capaxterna hipoecoica que representa la pared muscular.

oppler color muestra ausencia de flujo central; a diferenciael aumento de flujo que suele revelar en la apendicitis.

nfarto omental

s una causa poco frecuente de dolor abdominal en ninos.uede ser primario o secundario a torsión del omento,raumatismo, vasculitis o hipercoagulabilidad. La apariencia
cográfica típica es la de una masa ovoidea hiperecogé-ica y no compresible, en el flanco derecho inmediatamenteosterior a los rectos anteriores. Esta masa es de mayoramano que las visualizadas en AE, no depende del colon
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igura 9 A, B y C) Torsión de ovario. A) Imagen ecográfica axialuística con nivel líquido-líquido (flechas), muy sugestiva de torsiónejiga (V). B) En la RM realizada al día siguiente obteniendo secuendentificar el ovario derecho y se observa que la tumoración quístican dato que va a favor de su origen ovárico y que fue confirmado en laormal en pelvis (flecha).

L. Raposo Rodríguez et al

no presenta halo53. Tanto la AE como el infarto omentalon procesos autolimitados que generalmente no requierenirugía11,53.

infangioma

l linfangioma es un tumor quístico benigno, generalmenteultiloculado, que se origina en el endotelio de los vasos

infáticos y contiene líquido seroso o quiloso49,54. Los linfan-iomas mesentéricos son raros y generalmente constituyenn hallazgo incidental. Si sufren ruptura, torsión, infección oemorragia (fig. 7E), pueden tener una presentación aguda.

orsión de ovario

n ninas con dolor en FID la torsión ovárica es el diag-óstico alternativo al de la AA, que se plantea másrecuentemente5. Generalmente es unilateral, con predi-ección por el lado derecho. Aunque se relaciona con unaxcesiva movilidad del ovario, se puede asociar con tumoresquistes de ovario (en ninas, teratomas benignos)54---56.La ecografía, TC y RM muestran hallazgos comunes e

nespecíficos, que varían según la duración de la torsión ya presencia o no de masa subyacente (fig. 9A, B y C). Elallazgo más constante es el de un ovario aumentado deamano, heterogéneo por el edema y la hemorragia55,57.n el 74% de los casos la ecografía muestra múltiplesequenos quistes en la periferia del ovario55,56. Este dato,isladamente, no es diagnóstico de torsión, ya que puedebservarse en los ovarios poliquísticos o incluso en ovariosormales de mujeres fértiles; pero sí lo es en un contextoe dolor con agrandamiento unilateral del ovario. La presen-ia de nivel líquido-sangre ha sido descrita como específicae torsión55,56,58. Otros hallazgos son: engrosamiento de larompa, líquido en el fondo de saco de Douglas, desviación
terina hacia el lado torsionado y engrosamiento mural dea masa, si coexiste55,56,59.
El Doppler color no siempre es una herramienta útil parastablecer el diagnóstico56. Aunque puede mostrar ausencia

de FID de recién nacida en la que se aprecia una estructurade ovario secundaria a la presencia de un quiste complicado.cias ponderadas en T2, sin y con supresión grasa, no se lograse encuentra en el vacío izquierdo. La movilidad de la lesión escirugía. C) El ovario izquierdo era de morfología y localización


Figura 10 Persistencia del uraco. Nino con dolor abdominal, fiebre y síndrome miccional. Estructura tubular ecogénica conectada

d(nnp

P

Effdrlpn

A

Scudcdlpi


al ombligo (*) en contacto con la cúpula vesical (v).

de flujo arterial, hasta el 60% de los ovarios torsionadospresentan ondas arteriales normales55, debido a que latrombosis venosa produce síntomas antes de que ocurra laobstrucción arterial. Por otra parte, el flujo arterial per-siste debido al aporte arterial doble del ovario desde laarteria ovárica y desde las ramas de la arteria uterina60.El hallazgo más frecuente es la disminución o ausencia delflujo venoso56. La principal utilidad del Doppler color radicaen la determinación de la viabilidad preoperatoria del ova-rio, que se asocia a la presencia de un flujo venoso centralmientras que la ausencia del mismo se asocia con ovarios noviables56,61. El signo del remolino es la imagen en Dopplercolor de los vasos del pedículo torsionado. No es visible entodos los casos, pero cuando está presente sugiere que elovario es aún viable56,62.

Quiste ovárico hemorrágico

Los quistes ováricos pueden causar dolor debido a hemorra-gia o rotura9. El aspecto típico es el de una lesión avascular,compleja y quística, con patrón reticular fino, niveleslíquido-detritus y/o áreas hiperecogénicas en relación consangre coagulada (fig. 8E)9. La ausencia de afectación de lagrasa adyacente facilita la diferenciación con un absceso.Frecuentemente se observa líquido libre intraperitoneal.

Tumores ováricos

La mayoría de tumores ováricos en ninas son benignos e indo-loros, aunque en ocasiones provocan dolor, por compresión
de estructuras adyacentes o por incremento en su tamano.El tumor más frecuente es el teratoma quístico. Su aparien-cia ecográfica es la de una masa compleja sólido-quística,con componentes variables ecogénicos e hipoecogénicos,
ufad

ependiendo de la cantidad de grasa, líquido o calciofig. 9E)55,63. El resto de los tumores ováricos benignos sonormalmente cistoadenomas. La mayoría son grandes lesio-es quísticas uniloculares, con finos tabiques, que puedenresentar polos sólidos.

ielonefritis aguda

n la mayoría de los casos de pielonefritis aguda la ecogra-ía es normal, aunque puede producirse un agrandamientoocal o generalizado del rinón, áreas de ecogenicidadisminuida o incrementada (fig. 10E), pérdida de la dife-enciación córtico-medular, engrosamiento del urotelio dea pelvis, y/o de los uréteres y/o cambios inflamatorioserirrenales9,64. Los hallazgos en Doppler color de una pielo-efritis aguda son un descenso del flujo sanguíneo cortical65.

nomalías del uraco

e deben a la obliteración incompleta de su luz. El sinus ura-al hace referencia a la persistencia del uraco en su extremombilical. Al igual que la persistencia del uraco, se tratae una estructura tubular de pequeno calibre, que se veomo un tubo alargado relleno de líquido o como un cor-ón ecogénico (fig. 10). El divertículo y el quiste son masasíquidas cerradas, en comunicación o no con la vejiga res-ectivamente. Si están infectados, se pueden distinguir ecosnternos66.

Además de la pielonefritis aguda y las anomalías del
raco, otras afecciones urinarias como la ureterohidrone-rosis (fig. 11E) y el reflujo, también son causa de dolorbdominal agudo e intermitente9. Por eso el aparato urinarioebe evaluarse al realizar la ecografía.


Diagnóstico diferencial del dolor agudo en fosa iliaca derecha en la edad pediátrica

PATOLOGÍA UROLÓGICA

Pielonefritis aguda dchaQuiste de uraco infectadoUreterohidronefrosisReflujo vesicoureteral

PATOLOGÍA ILEOCECAL

PATOLOGÍA APENDICULAR

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

PATOLOGÍA MESENTERIO/OMENTO

PATOLOGÍA DE ASAS

Enfermedad de CrohnIleitis infecciosaTiflitisLinfoma de BurkittInvaginaciónQuiste de duplicación

Apendicitis agudaMucoceleDilataciónpor fibrosis quística Hiperplasia linfoide

Torsión de ovarioQuiste hemorrágicoTumores ovárico

Divertículo de Meckel

Adenitis mesentéricaLinfangiomaInfarto omentalApendangitis

Schonlein-HenochGastroenteritis aguda enfermedad celiaca

Diverticulitis dcha

PATOLOGÍA UROLÓGICA

Pielonefritis aguda dchaQuiste de uraco infectadoUreterohidronefrosisReflujo vesicoureteral

PATOLOGÍA ILEOCECAL

PATOLOGÍA APENDICULAR

PATOLOGÍA GINECOLÓGI

PATOLOGÍA MESENTERIO/OMENTO

PATOLOGÍA DE ASAS

Enfermedad de CrohnIleitis infecciosaTiflitisLinfoma de BurkittInvaginaciónQuiste de duplicación

Apendicitis agudaMucoceleDilataciónpor fibrosis quística Hiperplasia linfoide

Torsión de ovarioQuiste hemorrágico

Divertículo de Meckel

Adenitis mesentéricaLinfangiomaInfarto omentalApendangitis

Schonlein-HenochGastroenteritis aguda enfer

Diverticulitis dcha

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A

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Figura 11 Esquema de la anatomía de la FID y d

onclusión

a ecografía es una técnica muy útil para evaluar el dolorgudo en la FID en la población infantil. Este dolor puede sercasionado por múltiples afecciones (fig. 11). La alta reso-ución espacial de la ecografía en ninos, superior incluso

la de la TC, permite obtener datos relevantes propiose cada una de ellas y realizar un diagnóstico de con-rmación o de exclusión de apendicitis aguda, o bienn diagnóstico alternativo, sin necesidad de estudios másnvasivos.

utoría

1. Responsable de la integridad del estudio (idea originaldel estudio): GAG

2. Concepción del estudio: GAG, LRR3. Diseno del estudio: LRR4. Obtención de los datos: GAG, JBGH5. Análisis e interpretación de los datos: LRR, GAG, JBGH6. Tratamiento estadístico: no procede7. Búsqueda bibliográfica: LRR8. Redacción del trabajo: LRR, STS9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: GAG, JBGH y STS0. Aprobación de la versión final: LRR, GAG, JBGH, STS

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1

posibles afecciones derivadas de sus estructuras.

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