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UTILIDAD DE LA DERMATOSCOPÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMA BASOCELULAR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
CLÍNICO QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE
DERMATOLOGÍA DE LOS HOSPITALES: CARLOS ANDRADE MARÍN,
DERMATOLÓGICO GONZALO GONZÁLEZ Y DE ESPECIALIDADES
DE LAS FUERZAS ARMADAS Nº1, 2014.
MÓNICA PAOLA GUEVARA NOVOA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
Quito, mayo del 2015
UTILIDAD DE LA DERMATOSCOPÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMA BASOCELULAR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
CLÍNICO QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE
DERMATOLOGÍA DE LOS HOSPITALES: CARLOS ANDRADE MARÍN,
DERMATOLÓGICO GONZALO GONZÁLEZ Y DE ESPECIALIDADES
DE LAS FUERZAS ARMADAS Nº1, 2014.
MÓNICA PAOLA GUEVARA NOVOA
Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar por el
Título de Especialista en Dermatología
Tutores
Dr. Franklin Cabrera
Dr. Ramiro López
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
Quito, mayo del 2015
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
iii
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO
iv
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
v
AGRADECIMIENTOS
A Dios
Por los ángeles que puso en la tierra para cristalizar mi sueño.
A mi familia
Por apoyarme durante los años de mi carrera de manera incondicional.
A mi Universidad
Por cultivarme como una profesional orgullosa de su Alma Mater.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
pág.
APROBACIÓN DEL TUTOR .......................................................................... ii
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO ....................................... iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO
INSTITUCIONAL ........................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS .................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................ vi
ÍNDICE DE CUADROS ................................................................................ viii
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................... viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................... viii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ....................................................................... ix
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPITULO I.................................................................................................... 5
EL PROBLEMA .............................................................................................. 5
1.1 Planteamiento de problema ................................................................... 5
1.2 Interrogante de la investigación ............................................................. 7
1.3 Objetivos de la investigación e hipótesis .............................................. 7
1.3.1 Objetivo general ................................................................................ 7
1.3.2 Objetivos específicos......................................................................... 7
1.4 Hipótesis ................................................................................................ 8
1.5 Justificación de la investigación ............................................................ 8
CAPÍTULO II ................................................................................................. 12
MARCO REFERENCIAL Y TEÓRICO ......................................................... 12
2.1. La dermatología basada en la evidencia y la certeza diagnóstica en
la práctica dermatológica........................................................................... 12
2.2 El carcinoma basocelular. Epidemiología, etiología y clasificación. .... 15
vii
2.3 El carcinoma basocelular. Evolución, pronóstico y diagnóstico. .......... 20
2.4. Breve historia de la dermatoscopía como técnica diagnóstica. ......... 22
2.5. La dermatoscopía. Ventajas, técnica y etapas en el diagnóstico. ...... 24
2.6. Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de CBC.................... 28
2.6.1. Criterios clásicos para el diagnóstico dermatoscópico de CBC. . 28
2.6.2. Nuevos criterios para el diagnóstico dermatoscópico de CBC. .. 34
CAPÍTULO III ................................................................................................ 42
MARCO METODOLÓGICO.......................................................................... 42
3.1 Diseño de la investigación .................................................................. 42
3.2 Ámbito ................................................................................................. 42
3.3 Población y muestra: ........................................................................... 42
3.4 Fuentes, técnica e instrumentos .......................................................... 44
3.5 Procedimientos .................................................................................... 46
3.6 Análisis de los datos ........................................................................... 47
3.7 Aspectos bioéticos .............................................................................. 47
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 49
MARCO ADMINISTRATIVO......................................................................... 49
4.1 Recursos humanos ............................................................................. 49
CAPITULO V ................................................................................................ 50
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ............................................ 50
5.1 Análisis de resultados........................................................................ 50
5.2 Discusión ............................................................................................ 61
CAPITULO VI ............................................................................................... 67
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.............................................. 67
6.1 Conclusiones ...................................................................................... 67
6.2 Recomendaciones .............................................................................. 69
CAPITULO VII .............................................................................................. 70
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 70
7.1 Bibliografía citada ............................................................................... 70
7.2 Webgrafía ........................................................................................... 78
CAPÍTULO VIII ............................................................................................. 79
ANEXOS ....................................................................................................... 79
viii
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro No. 1 Incidencia de CBC en algunos hospitales de Quito. ............ 3
Cuadro No. 2 Criterios Diagnósticos Clásicos para CBC ......................... 29
Cuadro No. 3 Patrones dermatoscópicos de acuerdo al tipo de CBC ..... 40
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexo ....................... 50
Tabla 2 Distribución de los lesiones según localización .......................... 51
Tabla 3 Distribución de los pacientes diagnosticados clínicamente según
patrones dermatoscópicos ....................................................................... 53
Tabla 4 Distribución de los pacientes diagnosticados clínicamente según
patrones dermatoscópicos y hospitales. .................................................. 54
Tabla 5 Valor predictivo del diagnóstico clínico. ...................................... 56
Tabla 6 Pacientes según diagnóstico clínico e histopatológico de
carcinoma basocelular. ............................................................................ 56
Tabla 7 Pacientes según tipo del carcinoma basocelular según
diagnóstico clínico y diagnóstico histopatológico. .................................... 56
Tabla 8 Valor predictivo del diagnóstico clínico-dermatoscópico ............. 58
Tabla 9 Correlación entre diagnóstico clínico-dermatoscópico e
histopatológico de carcinoma basocelular. .............................................. 59
Tabla 10 Distribución comparativa de las frecuencias de falsos positivos y
falsos negativos según tipo de diagnóstico (clínico o dermatoscópico). .. 60
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Distribución del diagnóstico clínico de CBC ....................... 52
Gráfico No. 2 Tipo de CBC clínico con patrones dermatoscópicos .......... 53
Gráfico No. 3 Valor predictivo del diagnóstico clínico-dermatoscópico. ... 59
ix
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Figura 1 Imagen del Acrónimo BASAL ................................................... 30
Figura 2 Imágenes de tumores ................................................................ 30
Figura 3 Imágenes de glóbulos y puntos ................................................. 31
Figura 4 Imágenes de hojas de arce ........................................................ 32
Figura 5 Imágenes de estructuras en rueda de carro y estructuras
concéntricas ............................................................................................. 32
Figura 6 Imágenes de patrón vascular ..................................................... 33
Figura 7 Imágenes de ulceraciones ......................................................... 34
Figura 8 Imágenes de estructuras concéntricas ...................................... 35
Figura 9 Imágenes de puntos azul gris en foco ....................................... 36
Figura 10 Imágenes de telangiectasias superficiales y áreas blanco-rojizas
................................................................................................................. 36
Figura 11 Imágenes de áreas blanco-brillantes ....................................... 37
Figura 12 Imágenes de erosiones ............................................................ 37
Figura 13 Imágenes de crisálidas ............................................................ 38
Figura 14 Imágenes de áreas difusas de color azul ................................. 38
Figura 15 Imágenes de CBC pigmentado nodular ................................... 39
x
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
Utilidad de la dermatoscopía para el diagnóstico de carcinoma basocelular en pacientes con diagnóstico clínico que acuden a la consulta externa de dermatología de los hospitales: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo Gonzalez y de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, 2014.
Autor: Mónica Paola Guevara Novoa Tutor: Dr. Franklin Cabrera
Fecha: Marzo, 2015
Introducción En el Ecuador la presencia de una incidencia alta y creciente de carcinoma basocelular, ha generado la necesidad de demostrar la utilidad de la dermatoscopía como técnica diagnóstica no invasiva para mejorar la certeza diagnóstica del carcinoma basocelular.
Objetivo: Establecer la utilidad, en cuanto a su certeza diagnóstica, de la
dermatoscopía en el diagnóstico del carcinoma basocelular en la consulta externa de dermatología de los Hospitales: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González y de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, 2014. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, epidemiológico, clínico no controlado. A una muestra de 100 pacientes que acuden a la consulta externa de los servicios de dermatología de Quito de los hospitales: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González, Fuerzas Armadas No1, en el año 2014, con diagnóstico clínico de carcinoma basocelular, se les practicó la dermoscopía y se programó estudio histopatológico en función de corroborar o denegar los hallazgos. Se emplearon dos formularios; uno para la recolección de los datos de fuentes primarias, con dos componentes general y clínico y un formulario acumulado de hallazgos dermatoscópicos. Apoyaron el estudio otras fuentes como archivos fotográficos de la dermatoscopía por paciente e informes para el cálculo del coeficiente kappa (κ) del grado de concordancia inter-observador. Resultados: De 100 pacientes con diagnóstico clínico de CBC se observó 13 falsos positivos mediante el diagnóstico histopatológico, se determinó qué los verdaderos positivos detectados clínico – dermatoscópico es superior a la del diagnóstico histológico en solo 2 unidades, disminuyendo 9 unidades a favor con el diagnóstico únicamente clínico, obteniendo estudio una sensibilidad del 98.89%. Conclusiones: La dermatoscopía ha demostrado, en esta investigación su utilidad para el diagnóstico de carcinoma basocelular en pacientes con diagnóstico clínico que acuden a la consulta externa de dermatología .Tanto los resultados del análisis de la concordancia entre el diagnóstico clínico e histopatológico de carcinoma basocelular como de la concordancia entre el diagnóstico clínico-dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular muestran la superioridad del diagnóstico clínico-dermatoscópico en términos de precisión y valor predictivo. Descriptores: Carcinoma Basocelular, dermatoscopía, histología, diagnóstico clínico-dermatoscópico.
xi
ABSTRACT
Background: In Ecuador the presence of a high and increasing incidence
of basal carcinoma, has generated the need to demonstrate the benefits of dermatoscopy as a diagnostic noninvasive technique to improve the diagnostic certainty of basal carcinoma.
Objetive: Establishing the benefit, concerning its diagnostic certainty, of
dermatoscopy in the diagnosis of the basal carcinoma in the dermatology outpatient department of Carlos Andrade Marín, Dermatological Gonzalo González and ED Specialties Armed Forces N 1 hospitals. Methodology: A descriptive, cross section, epidemiologic non-controlled study was carried out. To 100 patients' sample that attend the dermatology outpatient department of Quito hospitals: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González, Armed Forces No1, of the year 2014, with clinical diagnostic of CBC. Dermoscopy was practiced and histopathology studies were programmed. Two fill-out forms were used; one for the collection of primary sources data, including two components general and clinical and an accumulated dermatoscopic findings fill-out form.Other sources like photographic archives of the dermatoscopy for each patient and reports for the calculation of the Kappa coefficient for inter observer degree of concordance backed up the study. Results: 100 patients with clinical diagnosis was observed that 13 cases were false positive by histopathological diagnosis, number of true positives detected clinical - Dermatoscopy is higher than the diagnosis in only 2 units, decreasing 9 units for the diagnosis only clinical. A sensitivity of 98.89% was obtained. Conclusions: Dermatoscopy has demonstrated, in this investigation its benefits for the diagnosis of basal carcinoma in patients with positive clinical diagnosis that attend the dermatology outpatient department of. Both the results of the analysis of the concordance between the clinical and histopathology diagnosis of basal carcinoma and those related to the concordance between the clinical dermatoscopic and histopathology diagnosis of basal carcinoma show the superiority of the clinical dermatoscopic diagnosis in terms of precision and predictive value Descriptors: Basal carcinoma, dermatoscopy, histology, clinical dermatoscopic diagnosis.
1
INTRODUCCIÓN
La práctica clínica actual presenta un extraordinario dinamismo y
complejidad que han provocado cambios definitivos de maximización de la
eficiencia denotando la importancia de elevar la calidad en la atención de
salud, en lo cual resulta particularmente importante la aplicación de la
medicina basada en la evidencia, a lo cual no escapa la dermatología
como especialidad que va ganando protagonismo en el escenario médico.
A pesar de los avances científicos en esta rama y de que a nivel mundial
existe amplia evidencia que sostiene que, entre los métodos diagnósticos,
la dermatoscopía es una técnica de examen clínico in vivo no invasiva,
destacada por tratarse de una herramienta que facilita el diagnóstico
clínico, que permite un examen detallado de las estructuras pigmentadas
de la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis superficial, su
empleo aún no se encuentra suficientemente expandido o protocolizado.
(Verduzco A., 2012)
De los diferentes tipos de cáncer, los relacionados a la piel son de alto
impacto, de estos el carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia
cutánea de invasión local, crecimiento lento y etiología multifactorial, en el
cual el agente etiológico más importante parece ser la predisposición
genética (fotipo I – II) y la exposición a radiación ultravioleta. Su
patogénesis es compleja, ya que son múltiples los factores implicados en
su desarrollo y progresión. (Telfor N., 2008, Ormerod A. 2009, Bader R.
2012, Negrin M., 2012). El carcinoma basocelular se ha constituido en el
tumor maligno más frecuente de la piel y de todos los cánceres que
puedan afectar al ser humano. (Cabo H., 2012).
2
La incidencia de este tumor está aumentando en diferentes partes del
mundo, En el contexto ecuatoriano, según el último reporte del Registro
Nacional de tumores, el cáncer de piel no melanoma, muestra una
elevación en las cifras de incidencia del 57 % en Quito desde el año de
1986 al 2010. (Registro nacional de tumores, 2014). Los factores
implicados en este rápido incremento no están del todo claros, aunque
dicho aumento podría ser explicado parcialmente por el cambio en los
estilos de vida, cambios en la forma de vestir, tendencia a tomar el sol en
vacaciones o en fin de semana, la longevidad, o la disminución de la capa
de ozono. (Norval, 2007; Andrady, 2009; Grant 2009)
El CBC ocupa el primer lugar de todos los tipos de cáncer de piel con una
incidencia del 65%, por lo que se considera una patología de interés, en
el conocimiento de su comportamiento clínico, factores de riesgo,
métodos diagnósticos y medidas de prevención. (Registro Nacional de
tumores, 2014)
La importancia de la presente investigación sobre la utilidad de la
dermatoscopía para el diagnóstico de carcinoma basocelular en
pacientes con diagnóstico clínico, radica en responder a esta necesidad, y
su principal aporte se halla concretamente relacionado con las evidencias
que arrojan sus resultados para el incremento del conocimiento sobre la
utilidad, en cuanto a la certeza diagnóstica que ofrece la dermatoscopía.
El significado del estudio en el avance del área investigada consiste en
que, desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, se
orienta a determinar la utilidad que posee la dermatoscopía en la práctica
dermatológica como un auxiliar efectivo, rápido y de bajo costo en el
diagnóstico de CBC, mediante evidencias, confirmación con
histopatología, entre otros.
3
De ahí, el sumo valor de establecer el nivel de certeza de la
dermatoscopía en el diagnóstico del carcinoma basocelular, en
pacientes diagnosticados clínicamente de carcinoma basocelular, que
acuden a la consulta externa de dermatológica de los Hospitales: Carlos
Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, lo cual constituye el propósito del
presente trabajo de investigación.
Según reporta la estadística hospitalaria, el número de casos en el año
2012 se indica en la siguiente tabla.
Cuadro No. 1 Incidencia de CBC en algunos hospitales de Quito.
HOSPITAL HOMBRES MUJERES TOTAL
Dermatológico Gonzalo González 148 207
355
Carlos Andrade Marín 71 39 110
Fuerzas Armadas No1 21 10 31
TOTAL 240 256 496
Fuente: Estadísticas hospitalarias. 2012
La tesis consta de seis capítulos. En el capítulo primero se incluye una
panorámica de los principales aspectos que conforman el marco
contextual del estudio, se precisa el problema investigado, sus
antecedentes y se abordan elementos que posibilitan su justificación así
como la significación social de la investigación.
En el capítulo II bajo el título marco referencial y teórico se presentan
diversas posiciones teóricas relativas a la dermatología basada en la
evidencia y la certeza diagnóstica en la práctica dermatológica, se aborda
el carcinoma basocelular, su epidemiología, etiología, clasificación,
evolución, pronóstico y diagnóstico, adicionalmente, se realiza un breve
recorrido histórico por la evolución de la dermatoscopía como técnica
diagnóstica, precisando sus ventajas, técnica y etapas en el diagnóstico y
se exponen los criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de CBC,
4
profundizando, tanto en los clásicos como en los nuevos criterios, las
características para cada uno de los subtipos de CBC y su respectivo
diagnóstico diferencial dermatoscópico. En el capítulo III se desarrolla el
marco metodológico, en el cual se detalla el diseño de la investigación,
definiéndose las variables e indicadores, se delimitan la población y la
muestra del estudio así como las técnicas, instrumentos y procedimientos
empleados, considerando los aspectos bioéticos de rigor. El capítulo IV se
refiere al marco administrativo, en este acápite se reflejan los recursos
tanto humanos como materiales y económicos requeridos para el
desarrollo de la investigación. En el capítulo V se presentan los
principales resultados derivados de la aplicación de las técnicas,
instrumentos y procedimientos de la investigación. Igualmente se ofrece
una amplia discusión de estos resultados, mostrándose puntos de
contacto y hallazgos no coincidentes con otras investigaciones del área.
Finalmente se presentan las conclusiones y recomendaciones, las
referencias bibliográficas, así como también un conjunto de anexos que
facilitan la comprensión del trabajo realizado y que apoyan lo referido en
este informe.
5
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento de problema
El carcinoma basocelular es una neoplasia cutánea de crecimiento lento,
aunque rara vez produce metástasis, tiene capacidad destructora local y
compromete extensas áreas de tejido, cartílago y en raras ocasiones
hueso. La incidencia varía a nivel mundial y depende de la edad, la latitud
y los grupos étnicos, siendo más común en personas de raza blanca que
viven en zonas próximas al Ecuador. (Guía práctica clínica CBC, 2013)
Corresponde aproximadamente al 70 a 80% de los tumores malignos de
piel no melanoma en la población blanca, (Viñas, 2011). En Europa,
Australia y Estados Unidos Americanos (U.S.A) el CBC es el cáncer más
común y su incidencia ha ido en incremento a nivel mundial. (Telfer, 2008)
En el Ecuador la presencia del CBC, genera una gran preocupación por
una incidencia creciente. Los últimos reportes del Registro Nacional de
Tumores determinan que la incidencia de cáncer de piel no melanoma
incremento durante un seguimiento de 25 años desde el año 1986 al
2010, ubicando al Ecuador dentro de los 20 países de más alta incidencia.
(Registro Nacional de Tumores, 20014).
El continuo progreso del CBC en el Ecuador tiene una probable
explicación principalmente debido a factores ambientales. Este hecho ha
sido corroborado por varias fuentes tanto internacionales como
6
nacionales. (Registro Nacional de tumores, 2014; Rueda X, et al. 2008). El
Departamento de Ciencias planetarias de la Agencia Civil Ecuatoriana
(2012) determinó que la población Ecuatoriana recibe un peligroso nivel
de radiación ultravioleta (RUV) por su situación geográfica. En Guayaquil
y Quito el índice de radiación UV solar promedio es de 14 y 24 puntos
respectivamente y la Organización Mundial de la salud (OMS), determinó
que el índice límite de RUV para los seres humanos es de un máximo de
11 puntos, evidenciándose una franca desviación de los parámetros
normales en esta zona. (EXA, 2012)
La mortalidad por carcinoma basocelular es muy baja, no obstante, la
presencia de esta enfermedad origina una alta carga para la Salud
Pública, no solo por su impacto en la morbilidad sino por los costos que
genera a los sistemas de salud, en el año 2000 el programa de Medicare
en U.S.A reportó gastos cercanos a los 500 millones de dólares en el
tratamiento de éste tipo de patologías. (Sánchez, 2010) Por otro lado,
llama la atención en Ecuador que en los dos quinquenios comparados
existe un aumento de la mortalidad por cáncer de piel diferente del
melanoma, en hombres de 4 a 6,5 por cada 100000 habitantes y en
mujeres de 3,1 a 4,8 por cada 100000 habitantes. (Registro nacional de
tumores, 2014)
Frente a la necesidad de un diagnóstico adecuado en dermatología,
aparecen nuevas técnicas no invasivas, como es el caso de la
dermatoscopía, una técnica de imagen que, como se refiere con
anterioridad, permite identificar patrones dermatoscópicos característicos
de lesiones pigmentadas y no pigmentadas, mejorando la posibilidad
diagnóstica de forma significativa, incluso de lesiones de pequeño tamaño
y aspecto dudoso. (Cabo, 2012).
7
El hecho de que la dermatoscopía posibilite la visualización de una
variedad de características morfológicas, no visibles a simple vista, que
facilitan el diagnóstico clínico de prácticamente todas las lesiones
pigmentadas, otorga relevancia a los estudios que abogan por potenciar
su utilidad en varios contextos . (Cabo, 2012)
Se plantea que la dermatoscopía contribuye a la confirmación diagnóstica
del CBC de una manera más acelerada y a su vez ha permitido la
ejecución con mayor efectividad de los planes de tratamiento
dermatológicos. (Altamura et. al., 2010; Verduzco, 2012).
1.2 Interrogante de la investigación
¿Cuál será la utilidad de la dermatoscopía, en cuanto a su certeza
diagnóstica, para el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular en la
consulta externa de dermatología de los Hospitales: Carlos Andrade
Marín, Dermatológico Gonzalo González y de Especialidades Fuerzas
Armadas Nº1 en el año 2014?
1.3 Objetivos de la investigación e hipótesis
1.3.1 Objetivo general
Establecer la utilidad de la dermatoscopía, en cuanto a su certeza
diagnóstica, para el diagnóstico clínico del carcinoma basocelular en la
consulta externa de dermatología de los Hospitales: Carlos Andrade
Marín, Dermatológico Gonzalo González y de Especialidades Fuerzas
Armadas Nº1.
1.3.2 Objetivos específicos
1. Identificar los patrones dermatoscópicos, en pacientes diagnosticados
clínicamente, de acuerdo al tipo de carcinoma basocelular.
2. Determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico e
histopatológico de carcinoma basocelular.
8
3. Determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico-
dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular.
4. Comparar el nivel de certeza diagnóstica entre el diagnóstico clínico y
el clínico-dermatoscópico.
1.4 Hipótesis
El nivel de certeza en el diagnóstico del carcinoma basocelular,
corroborado mediante estudios histopatológicos, es superior con el
empleo del diagnóstico clínico-dermatoscópico que con el clínico en
pacientes de la consulta externa de dermatología de los Hospitales:
Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas Nº1 en el año 2014.
1.5 Justificación de la investigación
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el incremento de
cáncer de piel está repuntando en las últimas dos décadas. En el mundo
se conoce cada año 2 a 3 millones de casos de cáncer de piel no
melanoma donde el principal representante es el carcinoma basocelular.
Revelando que uno de cada tres pacientes con diagnóstico de cáncer
tiene cáncer cutáneo. (World Health Organization, 2009, Alfaro, 2010)
La OMS describe que se agudiza la pérdida de la capacidad de la capa de
ozono para la protección contra las radiaciones UV del sol; se calcula que
por cada 10% que ésta disminuya ocurrirán 300,000 casos de cáncer no
melanoma (CBC) y 4,500 casos de melanoma. Por lo tanto, el mayor
factor de riesgo de cáncer cutáneo es la exposición a la luz del sol y los
antecedentes de quemaduras solares. Así mismo la OMS reporta que la
altitud es un factor que interviene en el incremento de radiación
ultravioleta, concluyendo que la intensidad de la radiación ultravioleta
9
aumenta 20% por cada 1000 metros de altitud, (O.M.S., 2009; Alfaro,
2010).
La estadística internacional indica que el cáncer de piel no melanoma
corresponde al subtipo más común; un estudio realizado por McGovern
(2009) se refiere a estimaciones de 900,000- 1.200,000 casos en Estados
Unidos, de los cuales 75 a 85% fueron del subtipo basocelular. La
incidencia y prevalencia del carcinoma basocelular ha venido aumentando
en las últimas cuatro década, ese incremento se ha reportado en países
de Europa, Canadá, Australia, y Estados Unidos. El país con mayores
cifras de cáncer de piel en todo el mundo es Australia con 0,9 por 100000
habitantes al año. (Guía práctica clínica colombiana CBC, 2014; Alfaro,
2010)
Los datos en Latinoamérica son muy escasos, y lo mismo sucede en otras
regiones del mundo, donde calcular la incidencia de cáncer de piel se
hace casi imposible debido a que no es una enfermedad de reporte
obligatorio y en la mayoría de países no está incluido dentro de los
registros de cáncer y casi toda la información que se obtiene corresponde
a datos de hospitales de referencia, los cuales evalúan
retrospectivamente la incidencia de la enfermedad. (Guía Práctica Clínica
Colombiana CBC, 2014)
En el Ecuador el Registro Nacional de Tumores (2014), señala que entre
el año 2006 y el 2010, se registraron 1206 cánceres de piel no melanoma,
siendo el cáncer de piel en éste período, la primera causa de cáncer en
mujeres con un porcentaje del 18,2% y la segunda en hombres con el
20%, correspondiendo aproximadamente el CBC a los dos tercios de
todos los cáncer de piel no melanoma, con un equivalente a más o
menos 600 casos al año.
10
En los archivos estadísticos de varios hospitales de la ciudad de Quito,
como el Hospital Dermatológico Gonzalo González reportan el incremento
de CBC de 340 en el año 2009 para 403 en el año 2011 y 355 en el 212,
siendo más frecuente en mujeres que hombres; en el hospital Carlos
Andrade Marín se observa 110 casos en 2012 y 114 para el año 2013.
Pese al menor el volumen de pacientes en el Hospital de la Fuerza Aérea
N°1, también se puede reportar un incremento pequeño de 18 casos para
el 2010 y 21 para el 2012. (Anuario Estadístico, 2012).
La Agencia espacial Civil Ecuatoriana, publicó recientemente en el
informe Hiperión que el gran desgaste de la capa de ozono sobre la
franja ecuatorial de nuestro planeta, ocasiona un efecto directo sobre el
Ecuador por su situación geográfica a nivel de la línea ecuatorial, donde
la luz solar pasa por menos atmósfera y la radiación entra
perpendicularmente, ocasionando un alto riesgo para los habitantes del
país, debido a que recibe niveles de RUV superior al máximo establecido
como tolerable para la salud humana.(EXA, 2012).
El examen clínico dermatológico ha sido la principal fuente diagnóstica,
sin embargo a simple vista resulta imposible visualizar y distinguir lesiones
en fase inicial o con característica clínica no clásica, ocasionando
enfermedades subdiagnósticadas, diagnósticos tardíos o tumores
recurrentes, generando grandes costos para el paciente y para el estado
Ecuatoriano, en consecuencia provocando una preocupación actual y
futura de Salud Pública en el Ecuador. (Bartos, 2011).
Morán (2011) realizó un estudio dirigido a determinar los hallazgos
dermatoscópicos de los pacientes con diagnóstico de carcinoma
basocelular que acudieron a la Consulta Externa de Dermatología del
Hospital Luis Vernaza, presentó en su publicación de 71 pacientes con
11
sospecha de CBC, de los cuales 46 presentaron histología positiva y de
ellos 34 pacientes presentaron dermatoscopía positiva.
Esta problemática diagnóstica en el Ecuador, demanda de herramientas
diagnósticas coadyuvantes a la clínica del carcinoma basocelular, que
sean de fácil acceso, seguras y que agilicen el diagnóstico temprano de
esta patología como lo es la dermatoscopía, una técnica de imagen no
invasiva que identifica patrones dermatoscópicos característicos de
lesiones pigmentadas y no pigmentadas que a simple vista no pueden
observarse. (Carrera, 2009; Cabo, 2008).
12
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL Y TEÓRICO
2.1. La dermatología basada en la evidencia y la certeza diagnóstica
en la práctica dermatológica.
La expresión Epidemiología Clínica fue empleada por primera vez en
1938 por J.R Paul en la XXX Reunión anual de la Sociedad Americana de
Investigación Clínica. Treinta años más tarde (1968) Feinstein la identifica
con el estudio de grupos de pacientes para evaluar las decisiones
diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. Desde entonces la
Epidemiología Clínica, como área de la ciencia que usa métodos
epidemiológicos y bioestadísticos para enriquecer el conocimiento clínico,
se ha asociado al estudio de los determinantes y consecuencias de las
decisiones clínicas, de las variaciones en los desenlaces de la
enfermedad y de las razones que conducen a ellos y a las predicciones
sobre un paciente individual basadas en grupos de pacientes. (Williams &
Dowling, 2001; Bigby, 2007; Manríquez, 2009)
Años más tarde, en 1992 se publicó en JAMA un artículo firmado por el
Evidence Based Medicine Working Group (EBMWG) en que se llamaba
la atención sobre la emergencia de un nuevo paradigma para la práctica
de la medicina: La Medicina basada en la evidencia (MBE). Los autores
consultados coinciden en que la MBE, producto de la epidemiología
clínica, promueve una mejor interpretación del conocimiento disponible y
facilita la comunicación entre investigadores y clínicos, lo que redunda en
una mejor atención al paciente. (Williams & Dowling, 2001; Bigby, 2007;
Manríquez, 2009)
13
Según Manríquez (2009), la Medicina basada en la evidencia es el
empleo concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible,
en la toma de decisiones clínicas para el cuidado de pacientes
individuales.
Es de destacar que la medicina basada en la evidencia reconoce cuatro
actividades principales, o intenciones, de un médico en su desempeño
clínico, enmarcándose la presente investigación en la primera de ellas:
El diagnóstico
La causalidad
El pronóstico
El tratamiento
Derivada de esta, se abre paso la dermatología basada en la evidencia
(DBE) que no es más que la aplicación de los principios de la MBE en el
cuidado de nuestros pacientes con enfermedades cutáneas (Williams &
Dowling, 2001; Bigby, 2007). Esta aboga por la integración de la mejor
evidencia científica disponible, derivada fundamentalmente de la
investigación clínica, la experiencia clínica y la consideración de las
circunstancias y preferencias del paciente.
El desarrollo de la epidemiología clínica, inicialmente y de la medicina
basada en evidencia después, ha permitido que, aplicando sus principios,
se puedan mejorar sustancialmente la precisión y eficacia del diagnóstico,
el pronóstico y la efectividad del manejo clínico en dermatología. (Williams
& Dowling, 2001; Bigby, 2007).
El diagnóstico médico se realiza mediante diferentes estrategias:
Reconocimiento de patrones
Algoritmos
Exhaustiva
14
Hipotético-deductiva
Cada una de ellas, o su combinación, son utilizadas en diferente medida a
lo largo de la formación y de la vida profesional, siendo empleadas de
forma automática de acuerdo a la situación clínica que se presenta.
Siendo las más utilizadas en la práctica dermatológica habitual el
reconocimiento de patrones y la hipotética-deductiva.
El proceso diagnóstico consiste en la primera estrategia en el análisis
sucesivo y detallado de cada uno de los componentes, una vez que se ha
estado expuesto repetidas veces a los mismos patrones o se enfrenta a
un patrón conocido se arriba a un diagnóstico instantáneo; en la segunda
involucra una serie de acciones concatenadas, esencialmente el
interrogatorio y el examen físico, a los cuales a veces es necesario
complementar con estudios para emitir un diagnóstico. (Sandoya, 2009).
En este análisis vale recalcar que al ser el órgano más extenso y capa
exterior protectora del cuerpo humano, la piel ofrece la ventaja de ser
susceptible a examinarse a simple vista y permite reconocer,
adecuadamente, muchas lesiones que le afectan. Sin embargo, la
precisión del diagnóstico clínico a simple vista está limitada tanto por la
fisiología del ojo humano como por las propiedades ópticas de la piel.
(Cabo, 2012)
Estas propiedades han conllevado a que algunos autores (Goldman,
1957; Cunliffe, Foster & Williams, 1974; Anderson & Parrish, 1981)
planteen que en aras de incrementar la certeza del diagnóstico
dermatológico, se han diseñado diversos microscopios para examinar la
piel, no obstante la precisión diagnóstica se encuentra limitada por las
propiedades ópticas de la piel.
De ahí que la dermatoscopía represente, hasta nuestros días, la
herramienta no invasiva de mayor repercusión en la práctica
15
dermatológica para lograr certeza diagnóstica, pues mientras que para la
clínica dicha certeza es en promedio de 60%, ésta se incrementa a 90%
cuando se utiliza la dermatoscopía. (Quiñones, Verduzco & Guevara,
2012). Esta certeza se asocia especialmente a su valor predictivo. El valor
predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnóstica es la probabilidad que
tiene una persona con la prueba diagnóstica positiva de tener la
enfermedad. El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba diagnóstica
es la probabilidad que tiene una persona que ha resultado negativa en la
prueba diagnóstica de no tener la enfermedad.
2.2 El carcinoma basocelular. Epidemiología, etiología y
clasificación.
En 1903, Krompecher describe el término de carcinoma basocelular o
carcinoma de células basales, como un tumor de la piel, de baja
malignidad, de células no queratinizadas con crecimiento usualmente
lento y localmente invasivo, (Arenas, 2009; Ceballos, 2008). Tumor de la
piel que procede de células indiferenciadas pluripotentes de la capa basal
epidérmica y folículos pilosebáceos, (Carbayo, 2011).
Se localiza generalmente en las áreas del cuerpo que se hallan expuestas
al sol, según Ormerod más del 85% de los CBC se localizan en la cabeza
y el cuello con localización preferente, centro facial (Ormerod, 2010). Sin
embargo los CBC así como los carcinomas escamocelulares (CEC)
pueden crecer sobre cicatrices, úlceras, sitios de quemaduras y lugares
con inflamación crónica, (Wysocka, 2013). Sin olvidar lo expuesto, en la
actualidad con mayor frecuencia se está observando la presencia de
CBC en tronco y extremidades de personas jóvenes, que se conexiona
con la toma indiscriminada de sol durante años. (Sterry, 2006).
16
Epidemiología
El Carcinoma Basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente del
ser humano (González, 2012). La Sociedad Americana de Cáncer señala
en sus estadísticas del año 2008 que la incidencia anual de cáncer no
melanoma se estima en 1.3 millones de casos, de los cuales CBC
corresponde del 70 a 80% con una media del 75 %, (Aguayo, 2010),
considerándose la neoplasia maligna más común en la población actual.
(Bartos, 2011).
A nivel mundial la incidencia del CBC cada vez es más frecuente, con un
incremento del 20% en las últimas dos décadas, involucrando a grupos
etarios cada vez más jóvenes, con edades de 33,3 + 4,8 años. (Viñas,
2011; Seidenari, 2014; Guia práctica clínica Colombiana CBC, 2014).
Dicho incremento podría ser el resultado de diferentes factores
intervinientes tales como el incremento de la exposición solar recreacional
y el uso excesivo de cámaras solares, asociada a la cultura de bronceado
como un distintivo de belleza, (Cajina, 2012; Carbayo, 2011) llegando a
un estimado de 3 millones de diagnósticos de CBC anuales en EEUU,
(Chenga, 2013).
El CBC es más frecuente en mujeres que en hombres con una incidencia
mayor de 25.9 y 20.9 casos por 100000 habitantes según reporta la guía
práctica Colombiana (2014). La edad promedio es de 50-70 años en
hombres y 60 años en mujeres. Sin embargo en la actualidad el CBC se
presenta antes de los 40 años posiblemente por el incremento de la
exposición solar. (Sterry, 2006).
En el caso de Latinoamérica, existen cifras parciales entre las que se
destacan: en Colombia un estudio del centro dermatológico Federico
Lleras Acosta (CDFLLA), reportó un incremento del número de casos de
17
CBC, el cual paso de 4 casos por 1000 pacientes en el 2003 a 11 casos
en el 2005, (Sánchez, 2010).
En el Ecuador la presencia de CBC genera preocupación por una
incidencia creciente, los reporte a nivel regional del Registro Nacional de
Tumores afirman que el cáncer de piel se encuentra dentro de las
primeras causas de cáncer (RNT, 2009).
Etiología
En el carcinoma basocelular, se ha determinado que la etiología es
multifactorial, donde los factores constitucionales como ambientales,
pueden jugar un papel fundamental en su desarrollo.
Los factores etiológicos más importantes son la predisposición genética, y
la historia de exposición a radiación ultravioleta (RUV), especialmente si
presentaron quemaduras solares. Existen factores considerados de riesgo
como son la edad (mayores de 40 años), fototipo de piel, sexo masculino,
inmunosupresión y la exposición al arsénico. (Wysocka, 2013).
Es fundamental comprender la relación de la RUV en el CBC. La RUV- B
produce un daño directo sobre el ADN mientras que la RVU –A induce
estrés oxidativo, ocasionando mutaciones oxidativas en el ADN, con daño
directo en el gen supresor de tumores. (Wolf, 2009, Falabela, 2002)
Se comenta que el fototipo de piel blanca predispone a sufrir CBC y esto
se debe a la mayor sensibilidad de estos sujetos a sufrir fácilmente
quemadura solar por la falta de melanina. Si a esto, le agregamos la
localización geográfica de la población, será un factor agravante. “Se ha
demostrado que la incidencia de cáncer cutáneo no melanoma aumenta
al doble según la latitud disminuye 8-10 grados”. Es de conocimiento
mundial, que la capa de ozono que recubre la tierra, absorbiendo las
18
radiaciones UV dañinas, presenta disminución de su grosor desde 1985,
hecho que trasciende directamente sobre incidencia de CBC. (Ceballos,
2008).
Clasificación
La apariencia clínica y la morfología del carcinoma basocelular son
diversas, presentando algunas variantes como:
Tipo Nodular
Tipo Superficial
Tipo pigmentado
Tipo Quístico
Tipo Infiltrativo
Subtipo mixto
Nodular: Son tumores asintomáticos, que representan el 50-54% de
todos los CBC y se presenta como una pápula o placa, nacarada,
brillante, de bordes perlados, con telangiectasias en su superficie.
Generalmente al crecer su centro se hace deprimido pudiendo llegar a
ulcerarse y cubrirse con una costra que sangra con facilidad y se
desprende. Su localización más frecuente es la nariz, frente, cabeza,
cuello y tórax superior. El tipo nodular, abarca el subtipo micronodular
que se encuentra más frecuentemente alrededor de los ojos (periocular).
(Wysocka, 2013; Herane ,2008).
Superficial: Representan el 9 al 11% de los CBC. Es una placa
eritemato-escamosa, circunscrita, tipo psoriasiforme, con crecimiento
lento que tiende con la cronicidad a ulcerarse, a menudo se observa una
zona central más clara simulando curación por medio de una cicatriz
blanquecina. Su localización más frecuente es el tronco y extremidades.
(Wysocka, 2013; Negrin, 2008).
19
Pigmentado: es un tipo de CBC nodular, sin embargo cualquier
modalidad de CB puede pigmentarse (8%), fundamentalmente las formas
superficiales y perladas. Constituyen el 6% de los CBC, éste tumor
presenta una pigmentación con diferentes gamas de colores de marrón a
negra, generalmente moteada, debido al acumulo de melanina. Son más
frecuentes en personas de piel oscura con fototipo IV -V. La fagocitosis de
los melanosomas por parte de las células tumorales y la presencia de los
melanóforos en el estroma y en el parénquima de los tumores es la causa
de la pigmentación de los CBC, clínicamente suele confundirse con
melanoma (Wysocka, 2013; Carbayo., 2011; Negrin, 2008).
Quístico: Constituye entre el 4 a 8% de los tumores; clínicamente se
presenta como pápulas o placas redondeadas, bien definidas, de color
gris azulado y áreas perladas. Su superficie es lisa con algunas
telangiectasias. (Negrin, 2008).
Infiltrativo: Es un tumor que crece expansivamente, conocido también
como Ulcus Rodens o úlcera de Jacobi, se localiza en el surco nasolabial,
en el ángulo del ojo y alrededor de las orejas, se caracteriza por ser una
úlcera serpiginosa y penetrante, de aspecto hemorrágico, de crecimiento
rápido que alcanza gran tamaño e infiltra cartílago o hueso ocasionando
mutilaciones, el borde es usualmente no bien definido y a menudo se
extiende más allá de los márgenes clínicos, generalmente resulta de un
CBC no tratado. A menudo puede presentarse también como una ulcera
no dolorosa con un borde similar a un collar de perlas y se le denomina
Ulcus terebrans. Éstas pueden afectar el cartílago, el hueso además de la
piel, pero las metástasis son raras. (Wysocka, 2013; Wolff, 2009; Negrin,
2008).
El CBC infiltrativo incluye también la variante morfeiforme o
esclerodermiforme que se presenta como una placa esclerótica mal
definidas, blanquecina, con telangiectasias, semejante a la morfea,
20
localizada generalmente en la cara, no se evidencia un borde
característico ni pigmentado. Éste tumor es considerado muy agresivo y
constituye el 2% de los CBC. (Arenas, 2009)
Mixto: es aquel que presenta una histología mixta, es decir, que está
compuesta por dos o más tumores en una misma lesión como un CBC
que coexiste con CEC. (Wysocka, 2013)
Fibroepitelioma de Pinkus: es una lesión papular, sésil, de color piel, de
superficie verrugosa, que se ubica en la parte inferior del tronco, región
lumbosacra, ingle y muslos. (Negrin, 2008).
CBC aberrante: son los CBC ubicados en sitios poco frecuentes como: el
escroto, la vulva, periné, pezones, axilas, periungueales. (Negrin, 2008).
2.3 El carcinoma basocelular. Evolución, pronóstico y diagnóstico.
Aunque, como se ha expuesto anteriormente, su mortalidad es muy baja
su morbilidad varía dentro de un gran espectro, ya que puede provocar
daños estéticos, funcionales, retracción de tejidos y afectar a la psiquis de
los pacientes, de allí su importancia para reconocerlo, diagnosticarlo y
tratarlo.
La metástasis del CBC es rara, pero la invasión tisular y la destrucción
local pueden llevar a la morbilidad. Casi todos los CBC son considerados
curables si se diagnostican y se tratan tempranamente, sin embargo el
tratamiento en etapas tardías o el no ser tratado correctamente, puede
ocasionar una destrucción tisular extensa, particularmente en la cara;
ocasionando un impacto negativo en el paciente. Se conoce que una de
las características adversas del CBC es, ser un tumor frecuentemente
recurrente; las “tasas de recurrencia reportadas varían ampliamente en el
rango de 0,5 a 38% según diversos investigadores” (Wolff, 2009, Bartos,
2011).
21
La recurrencia de estas lesiones está relacionada con el tamaño del
tumor (más de 2 cm), localización particular especialmente si es a nivel
de la región centro facial (periocular, perioral y nasal), la invasión
perineural y perivascular, la agresividad en la histología (morfea like o
micronodular) y la historia de recurrencia anterior (Wysocka, 2013).
El examen clínico dermatológico ha sido la principal fuente diagnóstica,
sin embargo a simple vista resulta imposible visualizar y distinguir lesiones
en fase inicial o con característica clínica no clásica, ocasionando
enfermedades subdiagnósticadas, diagnósticos tardíos o tumores
recurrentes, generando grandes costos para el paciente y en
consecuencia para el estado (Herane, 2008).
Actualmente en los países en desarrollo, se emplea una herramientas
diagnósticas coadyuvantes a la clínica, de fácil acceso, seguras, no
invasiva que ayuda al diagnóstico temprano del CBC y favorece la
detección de lesiones de pequeño tamaño o de características clínicas no
clásicas como la dermatoscopía; un aliado en el momento del diagnóstico,
(Chenga, 2013).
No obstante, es importante recalcar que la dermatoscopía no reemplaza a
la histopatología, ésta sigue siendo considerada el patrón de oro para el
diagnóstico y la estandarización del tratamiento de acuerdo al tipo
histológico de CBC, (Chenga, 2013; Wolff., 2009).
Al contrario, la dermatoscopía facilita el diagnóstico clínico del CBC y
evita la escisión de lesiones benignas innecesarias. (Argenziano et al,
2006). Precisamente, por la importancia que reviste para la presente
investigación, algunos elementos sobre esta técnica son abordados en los
siguientes epígrafes.
22
2.4. Breve historia de la dermatoscopía como técnica diagnóstica.
La dermatoscopía ha tenido a través del tiempo una evolución
satisfactoria que avala su utilidad. Sus orígenes se remontan al año 1655,
cuando Pierre Borel, médico, botánico y alquimista francés, fue pionero en
el uso del microscopio. Fue el primero que utilizó esta técnica para
observar los vasos capilares del lecho ungueal (fue la primera vez que se
usó la técnica dermatoscópica que hoy llamamos capilaroscopia). Estas
observaciones fueron apoyadas ocho años más tarde por otro
investigador, Johan Christophorus Kolhaus. (Cabo, 2012).
Aproximadamente 200 años después de 1655, en 1879, Carl Hueter,
cirujano alemán se apropia de la idea de Kolhaus y examina los capilares
del labio inferior con la ayuda de una lupa y luz artificial. (Domínguez,
2014)
Posteriormente, la aplicación del aceite de inmersión al microscopio hecha
por Ernst Abbe junto a Carl Zeiss en el año1878, fue transferida por Paul
Unna en 1893 al microscopio de superficie de la piel para hacerla
traslúcida, este procedimiento llamo diascopia, (Domínguez, 2014; Uraga,
2006).
Entre el año 1916 a 1920, se crearon varios microscopios capilares mono
y binoculares de acuerdo con los planos de su inventor Muller. En 1920
Saphier acuña el término dermatoscopía para el sistema que usaba en el
estudio de los capilares cutáneos. (Altamura et al., 2010).
En 1950, León Goldman describe la utilidad de esta técnica en la
investigación de lesiones pigmentadas cutáneas y en 1971, Rona MacKie
describió por primera vez la ventaja de utilizar la microscopia de
superficie en la diferenciación de lesiones cutáneas benignas y malignas
23
preoperatoriamente. Desde entonces esta técnica es utilizada
especialmente en el campo de las lesiones melanocíticas, sobre todo en
la identificación del melanoma, diferenciando entre lesiones benignas y
malignas, (Domínguez, 2014; Uraga, 2006; Cabo, 2009).
En los últimos 20 años, se han descrito múltiples criterios
dermatoscópicos y morfológicos que permiten el diagnóstico precoz del
melanoma maligno al igual que patrones que logran identificar los
diferentes tipos de nevos, permitiendo con ello disminuir errores
diagnósticos ante la presencia de lesiones clínicamente no claras,
dependiendo por supuesto, de la experiencia del examinador y de sus
conocimientos de patrones y algoritmos. (Uraga, 2006)
En 1990, Kreusch y Rassner desarrollaron el microscopio estereo
biocular de 10 a 40 x, pero para finales siglo XX éste se perfecciona
apareciendo el manual con fuente de luz y óptica mejorada.
Actualmente en el mercado se cuenta con diversos dermatoscopios
unidos a una cámara digital, que permite el traspaso de las fotos a una
computadora permitiendo realizar la teledermatoscopia. (Domínguez,
2014; Uraga, 2006).
24
2.5. La dermatoscopía. Ventajas, técnica y etapas en el diagnóstico.
La dermatoscopía presenta una gran variedad de ventajas. Es una técnica
in vivo, que permite la evaluación de colores y microestructuras de la
epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis papilar no visible a
simple vista, mediante un sistema de amplificación de la imagen y un
sistema de iluminación que permite superar la distorsión producida por la
reflexión y refracción de la superficie cutánea, mostrando así patrones de
pigmento y de vascularización invisibles al ojo desnudo. Estas estructuras
están específicamente correlacionadas con características histológicas.
(Carbayo, 2011; Carrera, 2004).
La dermatoscopía es actualmente empleada como un procedimiento de
segundo nivel para la evaluación de lesiones que han sido consideradas
sugestivas de cáncer de piel al examen clínico inicial, de ésta manera se
han disminuido el número de escisiones innecesarias de lesiones
benignas, (Argenziano, 2006)
El uso de esta técnica por dermatólogos experimentados proporciona una
valiosa ayuda en el diagnóstico de tumores melanocíticos como no
melanocíticos tal el caso del carcinoma Basocelular. (Malvehy, 2006)
Puede afirmarse que la combinación de técnicas de dermatoscopía y la
asistencia por sistema computarizado se han convertido en una
importante herramienta en el ámbito de la investigación, debido al ahorro
de tiempo. (Celebi, 2008).
Esta técnica, predice la presencia de tumor en los bordes de la lesión,
favoreciendo la extirpación completa con adecuados márgenes de
seguridad, evitando la recurrencia (Enei, 2011). A nivel mundial esta
25
técnica es de gran empleo y sus beneficios se encuentran evidenciados
en innumerables publicaciones, (Carrera, 2004; Blum, 2004).
Además de todas las ventajas anteriormente descritas, la dermatoscopía
ha demostrado tener utilidad en las siguientes áreas de la dermatología
general (Odontoderma, 2014):
Entomodermatoscopía – detección temprana de infecciones e
infestaciones cutáneas por ciertos virus, bacterias, hongos o
protozoarios.
Inflamoscopia – detección de ciertas enfermedades inflamatorias
como psoriasis, liquen plano y otras.
Capilaroscopia – evaluación de los vasos capilares del pliegue
ungueal para el diagnóstico de ciertas enfermedades autoinmunes.
Auxiliar en la determinación precisa de márges quirúrgicos y
evaluación de respuesta a tratamientos tópicos de ciertas formas
de cáncer cutáneo.
El principio más importante a tener en cuenta para la comprensión del
funcionamiento de la dermatoscopía es la transiluminación de la lesión
estudiada mediante una fuerte amplificación de la misma. Se trata de una
técnica auxiliar de diagnóstico in vivo por imagen no invasiva, ya que no
necesita atravesar la piel para lograr el estudio de las lesiones cutáneas.
La luz es normalmente reflejada, dispersada o absorbida por el estrato
córneo debido a su índice de refracción y a su densidad óptica que son
diferentes del aire. (Verduzco, 2012). El dermatoscopio, mediante un
sistema óptico amplifica la imagen y elimina la refracción de la capa
córnea consiguiendo así la observación de las estructuras epidérmicas y
dérmicas invisibles para el ojo desnudo. (Cabo, 2009)
26
Normalmente el estrato córneo va a reflejar del 93 al 96 % de los haces
de luz que llegan a la superficie de la piel, mientras que los estratos
subyacentes solo lo hacen en mínima cantidad. A más irregularidad de la
superficie de la piel, mayor cantidad de haces reflejados y por lo tanto
menor cantidad de luz que llegue hasta las estructuras epidérmicas y
dérmicas profundas. (Uraga, 2006; Sanchez, 2009)
El índice de refracción del estrato córneo es de 1,55. Cuando sobre esta
capa se agrega una superficie de vidrio con un índice de refracción de
1,52 y se añade una solución de contacto que va a unir las dos
superficies, se crea un espacio compacto en el que prácticamente no hay
reflexión de los haces de luz permitiendo que los mismos alcancen las
capas más profundas de la piel. (Uraga, 2006)
El instrumental que se requiere es tan solo un dermatoscopio, se trata de
un sencillo instrumento que consta de un mango con diferentes formas
que culmina en el extremo superior, en una cabeza redonda en la que van
instalados los vidrios de contacto con la piel en un lado y los de
observación en el otro, a pesar de que existen otros modelos que
cambian este sistema, según el modelo, se encuentra un anillo regulable,
que permite lograr un enfoque nítido. (Cabo, 2009)
Existen tres tipos generales de dermatoscopios:
1. Dermatoscopia convencionales con luz no polarizada.
2. Dermatoscopia con luz polarizada con contacto en piel.
3. Dermatoscopia con luz polarizada sin contacto en piel.
Inicialmente todos los dermatoscopios usaban luz no polarizada, pero en
los últimos años se ha observado un predominio por los dermatoscopios
de luz polarizada sin contacto en piel, posiblemente por la facilidad que
27
presentan al ser usados y al no alterar las estructuras vasculares con el
lente al estar en contacto directo. (Liebman, 2011)
La magnificación a la que se puede acceder con el dermatoscópio varía
desde aproximadamente de 10x hasta 40x dependiendo en gran parte del
factor digital para acceder a lo máximo. (Uraga, 2006)
Con respecto a la utilización de la dermatoscopía, el procedimiento
diagnóstico que tiene mayor aceptación es el “método de las dos etapas”.
Con una lesión pigmentada, en primer lugar (primera etapa) debemos
diferenciar si nos encontramos ante una lesión melanocítica o no
melanocítica y posteriormente (segunda etapa) debemos distinguir si es
benigna o maligna la lesión melanocítica (Malvehy, 2005).
En la primera etapa, debemos reconocer alguno de los criterios de lesión
melanocítica (retículo o pseudoretículo pigmentado, agregados de
glóbulos, ramificaciones lineales, pigmentación azul-homogénea y el
patrón paralelo propio de la región palmo-plantar) para definir a la lesión
como melanocítica. en segundo lugar, evaluaremos una serie de criterios
específicos de diversas lesiones no melanocíticas (carcinoma basocelular,
queratosis seborreica, dermatofibroma, hemangioma, entre otros) de tal
manera que la ausencia de criterios específicos de una lesión no
melanocítica concreta, debe inducirnos a pensar de nuevo en el
diagnóstico de lesión melanocítica (Cabo, 2009).
En la segunda etapa, debemos ser capaces de reconocer una serie de
parámetros y patrones asociados al melanoma; para ello, podemos utilizar
un método cualitativo, el análisis de patrones, o métodos
semicuantitativos (Regla del ABCD, método de Menzies, Lista de los 7
puntos de Argenziano) que utilizan algoritmos diagnósticos para intentar
28
facilitar el diagnóstico dermatoscópico de melanoma a los dermatólogos
menos experimentados en la técnica. (Zaballosa, 2004).
2.6. Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de CBC.
Posterior a la inspección clínica, el diagnóstico diferencial del CBC puede
ser amplio, y la dermatoscopía puede transmitir información que valida y
corrobora la presunción diagnóstica, (Liebman., 2011). En este sentido,
Sanchez (2012) reporta en su estudio que la dermatoscopía parece ser
una técnica fiable para diagnosticar lesiones de CBC independientemente
del tamaño de la lesión. (p.949) Esta técnica de gran utilidad para el
diagnóstico correcto de CBC; posee una sensibilidad del 93% y una
especificidad del 89% (Negrin, 2008).
Los criterios que han sido y son actualmente empleados, desde el punto
de vista dermatoscópico para el diagnóstico de CBC, han sido agrupados
en clásicos y nuevos para su mejor comprensión y se pormenorizan
seguidamente.
2.6.1. Criterios clásicos para el diagnóstico dermatoscópico de CBC.
Para el diagnóstico dermatoscópico del CBC se requieren básicamente
dos criterios: El primero consiste en diferenciar la lesión en melanocítica
o no melanocítica, es decir que debe estar ausente la red pigmentaria
como criterio de lesión melanocítica, aunque puede observarse en forma
excepcional. (González, 2012; Cabo, 2009).
El siguiente criterio consiste en identificar al menos un hallazgo positivo
para CBC, entre los cuales tenemos: ulceración, glóbulos azul-gris
múltiples, áreas con hojas de arce, nidos ovoides azul-gris extensos,
29
áreas de ruedas de carreta, vasos y telangiectasias arborizantes (ramas
de árboles) (Wysocka, 2013).
Cuadro No. 2 Criterios Diagnósticos Clásicos para CBC
1. Ausencia de Red de pigmento
2. Al menos un criterio positivo que incluye: Ulceración Glóbulos azul-gris múltiples Áreas con hojas de arce Nidos ovoides azul-gris extensos Áreas de ruedas de carreta Vasos y telangiectasias arborizantes
Fuente:( Malvehy, 2006)
Estos criterios fueron propuestos por Menzies et al, los precursores del
diagnóstico de CBC en dermatoscopía cumpliendo la primera
característica citada de ausencia de red de pigmento y al menos un
criterio positivo de los 6 enlistados. (Seidenari, 2014)
Estos criterios son resumidos en un acrónimo denominado BASAL, por
sus siglas en inglés, se los conoce como los hallazgos más comunes en
una dermatoscopía de CBC y consisten en (Figura 1):
B: Blue-gray ovoids and globules (Glóbulos ovoides azul-gris)
A: Arborizing telangiectasia (telangiectasias arborizantes)
S: Semitranslucency / Spoke wheel structures. (semitranslucencia o
estructuras en rueda de carreta)
A: Atraumatic ulcerations. (Ulceraciones atraumáticas)
L: Leaf-like structures (estructuras en hoja de arce)
30
Figura 1 Imagen del Acrónimo BASAL
a. Pigmentación azul-grisácea: se distinguen varias estructuras
Nidos ovoides grandes azul gris: Son estructuras redondeadas u
ovaladas, de color homogenio, de bordes relativamente netos, de color
azul-gris, presentes en el 47% a 55% de los CBC.
Figura 2 Imágenes de tumores
Figura 2a. Múltiples puntos azul-grises (como en granos de pimienta)
(Peralta, 2013)
Figura 2b. Nidos y glóbulos azul gris
(González, 2012)
31
Figura 2c. Tumor fibroepitelial de Pinkus con glóbulos y nidos azul
grises
(González, 2012)
Glóbulos múltiples azul gris: Son similares a los nidos pero de menor
tamaño, constituyen forman iniciales de la pigmentación de un CBC.
Generalmente se distribuyen en forma agrupada y están presentes en el
27% de los CBC.
Figura 3 Imágenes de glóbulos y puntos
Izquierda. Glóbulos y puntos azul grises en foco Derecha. Múltiples puntos o glóbulos
marrón a negros, múltiples puntos azul grises, proyecciones radiadas o pseudópodos.
(Peralta, 2013)
Áreas con hojas de arce: También llamadas estructuras en forma de
hoja o digitiforme. Son estructuras bulbosas de color azul-gris o marrón-
grisáceo de localización generalmente periférica y que corresponden a
nidos tumorales pigmentados en la dermis superficial. Se hallan presentes
en el 15% de los CBC y tienen una especificidad diagnóstica del 100%.
(González, 2012, Verduzco A. 2012)
32
Figura 4 Imágenes de hojas de arce
Izquierda: hoja de arce en toda la lesión, Derecha: En la periferia (Peralta, 2013)
Áreas en rueda de carreta: Llamadas también áreas radiadas o
estructuras en rueda de carro. Son estructuras localizadas en la periferia
del tumor, constituidas por un eje central oscuro del cual parten
proyecciones radiadas de color azul, gris o marrón, según la localización
del pigmento. Corresponden a la presencia de cordones de células
tumorales pigmentadas. Las áreas radiadas poseen una especificidad de
100% pero solo se encuentran en el 9 a 10 % de los casos.
Figura 5 Imágenes de estructuras en rueda de carro y estructuras concéntricas
Esta lesión presenta estructuras en rueda de carro en la periferia (flechas) y estructuras
concéntricas (González, 2012)
b. Patrón vascular: Corresponde a la dilatación vascular, en las lesiones
no pigmentadas es el único criterio.
33
Figura 6 Imágenes de patrón vascular
Vasos Arborizantes:
Vasos delgados que recuerdan
las ramas de un árbol, de allí su
nombre de vasos arborizantes
(Trigoni, 2012)
Vasos en coma:
Vasos sanguíneos que
presentan una curva y que en
su extremo distal muestran un
ensanchamiento (Trigoni, 2012)
Vasos en sacacorchos:
Vasos sanguineos con forma de
sacacochos o uniones en “M”
(Trigoni, 2012)
Telangiectasias:
Vasos sanguineos lineales sin
ramificaciones (Trigoni, 2012)
Incluye a los vasos arboriformes (arborizing telangiectasia) y a los vasos
cortos truncados. Se observan de color rojo brillante y bien enfocado por
su ubicación en la dermis superior. Se ha reportado que se observa en el
52% a 82% de los CBC con una sensibilidad diagnóstica del 96.1% y una
especificidad del 90.9% (González, 2012).
34
El patrón vascular sirve a los profesionales para diferenciar un CBC
pigmentado de uno no pigmentado, estos patrones vasculares incluyen
las telangiectasias, vasos arboriformes, puntos rojos y glóbulos rojos, que
se consideran de primera importancia. Los vasos arborizantes son más
frecuentemente en CBC pigmentado que en CBC no pigmentado (Trigoni,
2012).
c. Úlcera: área denudada que puede ser únicas o múltiples, diferentes
colores rojo, azul, negro, según el pigmento del tumor y se producen por
la pérdida parcial o total de la epidermis o dermis superior. Se observan
en el 27% a 39% de los CBC y para considerarse un criterio diagnóstico,
debe descartarse que sean de origen traumático (González, 2012; Cabo,
2008)
Figura 7 Imágenes de ulceraciones
(Gonzales, 2012)
2.6.2. Nuevos criterios para el diagnóstico dermatoscópico de CBC.
En un estudio denominado Analysis of clinical and dermoscopic features
forbasal cell carcinoma neural network classification (Beibei, 2013), se
describen otros hallazgos de alta especificidad encontrados en los CBC
que no se han descrito previamente y que se han desarrollado para
detectar presentaciones de CBC inusuales.
35
Estas características son estructuras concéntricas, múltiples puntos azul-
gris en foco, áreas brillantes blanco-rojizas, Micro ulceraciones,
telangiectasias superficiales finas y cortas, crisálidas, psudoquistes de
millium y otros patrones vasculares atípicos (Trigoni, 2012; González,
2012; Chenga, 2013)
Estructuras concéntricas:
"Son estructuras pseudo-globulares de color azul, gris o marrón con un
centro más oscuro. Se postula que serían la forma inicial de las áreas
radiadas. Están presentes en el 7,6% de los CBC"(González, 2012).
Fueron descritas por primera vez por Altamura.
Figura 8 Imágenes de estructuras concéntricas
Esta lesión presenta estructuras en rueda de carro en la periferia (flechas) y estructuras
concéntricas (González, 2012).
Múltiples puntos azul-gris en foco:
"Presentes en el 5% de los CBC y se postula que serían la forma inicial de
los glóbulos azul-grises"(González, 2012).
36
Figura 9 Imágenes de puntos azul gris en foco
Múltiples puntos azul gris en foco en una foto de dermatoscopía de un CBC
(Carbayo J. 2011).
Telangiectasias superficiales finas: Conocida también como micro
vasos arboriformes.
"Son telangiectasias de calibre menor a 1 mm, con escasas o nulas
ramificaciones, localizadas en forma difusa en toda la lesión, sobre un
fondo blanco-rojizo. Están presentes hasta en el 91% de los CBC
superficiales y serían la forma inicial de los vasos arboriformes" (Altamura
D. 2010).
Figura 10 Imágenes de telangiectasias superficiales y áreas blanco-rojizas
Telangiectasias superficiales, finas y cortas (flecha) y áreas blanco-rojizas centrales.
(González, 2012)
Áreas brillantes blanco-rojizas (shiny red-white structureless areas):
"Son áreas sin estructuras, rosadas a nacaradas presentes hasta en el
100% de los CBC superficiales" (González, 2012)
37
Figura 11 Imágenes de áreas blanco-brillantes
Áreas blanco-brillantes, zonas de color negro (que corresponden a ulceración) y
estructuras en forma de hojas de maple en la periferia y su correlación histopatológica
(González, 2012)
Múltiples erosiones pequeñas:
Se presentan en el 8,5% al 70% de los CBC superficiales, en número
igual o mayor a 5. Con tamaño menor a 1 mm y pueden ser de coloración
amarronada o rojiza. Se localizan preferentemente en la periferia de la
lesión. (González, 2012)
Figura 12 Imágenes de erosiones
Las flechas gruesas muestran las erosiones pequeña que en este caso ha producido hemorragia
(Trigoni, 2012)
Otros hallazgos encontrados:
Crisálidas
Son líneas de color blanco nacarado, cortas, gruesas y brillantes,
causadas por la birrefringencia de la luz sobre los haces de colágeno
engrosados en la dermis. Solo son visibles con dermatoscopio de luz
38
polarizada. Las crisálidas se observan también en dermatofibromas,
cicatrices, nevos de Spitz y melanomas (González, 2012)
Figura 13 Imágenes de crisálidas
Crisálidas, flechas negras líneas cortas nacaradas gruesas y brillantes (González, 2012)
Áreas azul blanquecina
Son áreas difusas de color azul y blanco, que generalmente se presentan
en CBC pigmentados y en la variante nodular. Descritas por primera vez
por Yoneta (Verduzco A. ,2012)
Figura 14 Imágenes de áreas difusas de color azul
Áreas de color difusa azul (AP, 2012) foto clínica de un CBC nodular pigmentado con la correlación
dermatoscópica e histopatológica (Verduzco A. ,2012)
Otros patrones vasculares
Lagunas rojas en el 4,2%, vasos cortos y retorcidos (kinking vassels) y
vasos en serpentina.
Quistes de millium se reporta en el 10% de los casos de CBC
(González, 2012).
39
Características para cada uno de los subtipos de CBC.
El CBC pigmentado nodular presenta con mayor frecuencia nidos,
glóbulos azul gris, áreas difusas azul blanquecina y Ulceraciones.
(Seidenari, 2014)
Figura 15 Imágenes de CBC pigmentado nodular
CBC pigmentado: Se observa: nidos (cuadro), glóbulos (óvalo), vasos truncos (flecha) (Seidenari,
2014)
El CBC no pigmentado debe cumplir el primer criterio de Menzies:
Ausencia de pigmento y debe tener la presencia de otros hallazgos
dermatoscópicos como, telangiectasias arborizantes, telangiectasias
superficiales, cortas y finas, vasos no arborizantes, ulceraciones
erosiones pequeñas y múltiples, es decir todos patrones vasculares.
En el CBC superficial los hallazgos dermatoscópicos más frecuentes son
áreas blancas brillantes o rojas, telangiectasias cortas y finas,
telangiectasias arborizantes, erosiones superficiales y pequeñas, glóbulos
azul-gris, áreas con estructuras similares a hojas de arce, nidos ovoides
azul-gris extensos.
Sin embargo éstos últimos en describirse son operador dependiente y
además pueden observarse en dermatoscopios polarizados y no en
dermatoscopios con contacto e inmersión. (Chenga, 2013)
40
Cuadro No. 3 Patrones dermatoscópicos de acuerdo al tipo de CBC
CBC no Pigmentado CBC Pigmentado CBC Superficial
Ausencia de
pigmento
Ausencia de red de
pigmento
Áreas blancas
brillantes o rojas
Telangiectasias
arborizantes
Nidos ovoides azul-
gris extensos
Telangiectasias finas y
cortas
Ulceración Glóbulos azul-gris
múltiples
Erosiones
Telangiectasias finas
y cortas
Hojas de arce Telangiectasias
arborizantes
Áreas de rueda de
carreta
Glóbulos azul-gris
Vasos Arborizantes Áreas con hojas de
arce
Ulceraciones Nidos ovoides azul-gris
extensos
Fuente: (Chenga, 2013)
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros tumores de tipo
anexial como son el tricoepitelioma, el cilindroma y el poroma écrino, que
pueden llegar a tener las mismas características dermatoscópicas.
Diagnóstico diferencial dermatoscópico del CBC.
En el tricoepitelioma pueden observarse telangiectasias finas y cortas, y
su forma desmoplásica presenta coloración blanco marfilina con
telangiectasias arboriforme que pueden confundirle con el CBC no
pigmentado.
En el cilindroma veremos una coloración rosada de fondo con
telangiectasias arboriformes y en ocasiones ulceración y puntos o
glóbulos de color azul.
41
El poroma écrino presenta un patrón vascular polimorfo incluido
telangiectasias ramificadas pero menos nítidas que el CBC (González,
2012).
Las valoraciones realizadas hasta aquí ofrecen una contundentes pruebas
de la brecha existente entre las aspiraciones y exigencias planteadas a la
dermatología basada en la evidencia, por las condicionantes histórico-
clínico-epidemiológicas expuestas y la realidad actual del empleo de la
dermatoscopía como técnica diagnóstica en el Ecuador. Es por ello que
ante la necesidad de cubrir esa separación, se ha considerado, partir del
marco referencial analizado, el diseño metodológico del presente trabajo
para dar solución al problema de investigación planteado.
42
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación
Se realizó un estudio transversal, epidemiológico, clínico no controlado
combinando la metodología cuantitativa y cualitativa.
3.2 Ámbito
El área de estudio corresponde a los servicios de Dermatología de tres
Hospitales públicos de la ciudad de Quito: Hospitales Carlos Andrade
Marín, Dermatológico Gonzalo González y Hospital de Especialidades
Fuerzas Armadas Nº1.
3.3 Población y muestra:
La población de estudio la constituyen los pacientes que acuden a la
consulta externa de los servicios de dermatología de Quito de los
hospitales: Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González,
Fuerzas Armadas No1, en el año 2014.
Se realizó el estudio en pacientes con diagnóstico clínico de CBC, en
todos ellos se practicó la dermatoscopía y se programó estudio
histopatológico en función de corroborar o denegar los hallazgos.
Para elegir la muestra se utilizó un muestreo intencional, no probabilístico,
que “consiste en una muestra representativa del universo dado que
cumple con algún requisito previo, útil para obtener los datos que son
objeto de investigación” (Bonilla & Rodríguez, 2005, p. 45). En este tipo
de muestreo, el investigador tiene conocimiento previo de los elementos
43
poblacionales y supone una decisión tomada con anticipación al comienzo
del estudio. (Bonilla & Rodríguez, 2005)
La muestra estuvo constituida por 100 pacientes referidos por los
médicos tratantes de los servicios de dermatología que tenían la
impresión diagnóstica de carcinoma basocelular y que cumplían con los
criterios de inclusión que se detallan a continuación.
Los criterios de inclusión empleados para la selección de la muestra
fueron los siguientes:
Pacientes con diagnóstico clínico de uno o más carcinomas
basocelulares por parte de los médicos tratantes de los
servicios de dermatología.
Pacientes que acepten y firmen el consentimiento informado
para participar del estudio y de la realización de biopsia.
Pacientes que presenten una o varias lesiones presuntivas de
CBC, menores a 3 cm. de diámetro.
Pacientes que acepten la documentación fotográfica de las
lesiones y su potencial publicación.
Los criterios de exclusión fueron:
1. Pacientes con lesiones de CBC, mayores de 3 c.m. de diámetro.
2. Pacientes que presentan recidivas.
3. Pacientes que habiendo firmado el consentimiento informado no
acudan a la realización de la biopsia o que por su condición física
estén imposibilitados de realizarse el procedimiento.
4. Pacientes que presenten otra patología adjunta que altere la
morfología de las lesiones de CBC.
5. Pacientes con lesiones cancerígenas que no sean de tipo basocelular.
44
6. Pacientes con tratamiento previo sea clínico o quirúrgico.
7. Pacientes con lesiones en áreas que no faciliten la realización del
procedimiento de dermatoscopía, por limitación de la capacidad
técnica del equipo, tal el caso del conducto auditivo externo, la
conjuntiva, entre otros.
3.4 Fuentes, técnica e instrumentos
La recolección de datos se realizará de fuente primaria, generada a nivel
de médicos tratantes y pacientes de manera directa, en los respectivos
hospitales y en el consultorio de quien refiere aplicando entrevista y
encuesta personalizada por parte de la investigadora, posteriormente se
procederá a la observación directa de la lesión con realización de
dermatoscopía, toma de fotografías, y toma de la biopsia, previo a que el
paciente acepte y firmar el consentimiento informado.
Posteriormente, para garantizar la objetividad, se calculó el coeficiente
kappa (κ) del grado de concordancia inter-observador, que corresponde a
la proporción de concordancias observadas sobre el total de
observaciones, habiendo excluido las concordancias atribuibles al azar. El
coeficiente kappa (κ) toma valores entre -1 y +1; mientras más cercano a
+1, mayor es el grado de concordancia inter-observador. Por el contrario,
un valor de κ = 0 refleja que la concordancia observada es precisamente
la que se espera a causa exclusivamente del azar. La interpretación del
coeficiente kappa se realiza correlacionando su valor con una escala
cualitativa que incluye seis niveles de fuerza de concordancia (“pobre”,
“leve”, “aceptable”, “moderada”, “considerable” y “casi perfecta”. Para ello
se tuvo en cuenta la experticia de un observador experto, con quien se
analizaron en paralelo la totalidad de los casos en estudio.
45
Esta segunda opinión provino del Dr. Roger González (dermatoscopista
experto internacional), quien desde Monterrey - México llevó a cabo la
interpretación de resultados dermatoscópicos en base únicamente al
archivo fotográfico enviados vía mail, con anonimato de pacientes y
desconocimiento de diagnósticos clínicos emitidos por médicos tratantes
para evitar sesgos. Sus criterios permitieron verificar los hallazgos
realizados por la investigadora antes de la entrega de informes.
Para garantizar la validez y confiabilidad de los instrumentos de recogida
de datos se empleó el criterio de expertos en las áreas de dermatología,
salud pública y bioestadística. Como instrumentos de recolección de
información se utilizaron:
- Formulario para la recolección de los datos, con dos componentes:
(Anexo No. 1)
a) Componente general: en el que se registra los datos
convencionales de los pacientes: nombre, edad, sexo, ocupación,
número historia clínica, teléfono, médico tratante de referencia
b) Componente clínico: que registra el tipo de Carcinoma
Basocelular, evolución de la lesión (años), ubicación y tamaño de
la lesión (milímetro o centímetros), fototipo de piel, tratamiento
previo, análisis dermatoscópico de la investigadora y resultados de
histopatología.
- Formulario acumulado de hallazgos dermatoscópicos. (Anexo No.2)
Apoyaron el estudio otras fuentes como:
Archivos fotográficos de la dermatoscopía por paciente e informes para el
cálculo del coeficiente kappa (κ) del grado de concordancia inter-
observador.
46
3.5 Procedimientos
En primer lugar se solicitó autorización para la realización del estudio, a
los directores o jefes de servicios de las áreas de dermatología de los
hospitales Carlos Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo Gonzalez y
Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1.
Se comunicó a los médicos tratantes de los hospitales en estudio, de los
objetivos de la investigación, solicitándoles la referencia de los pacientes
que cumplen los criterios de inclusión.
Se estableció un cronograma por hospital, en función de las siguientes
actividades:
- Toma de datos generales de los pacientes, a través de un formulario
de recolección de datos.
- Realización de los procedimientos de dermatoscopía empleando un
dermatoscopio modelo Dermline 3Gen- con luz polarizada.
- Primer nivel de análisis dermatoscópico de los diferentes patrones
observados por parte de la investigadora.
- Identificación de patrones dermatoscópicos, en pacientes
diagnosticados clínicamente, de acuerdo al tipo de carcinoma
basocelular.
- Obtención de respaldos fotográficos y de muestras para la realización
de la biopsia de manera inmediata.
- Análisis de la muestra tomada por biopsia en el servicio de patología
de cada hospital.
- Establecimiento de medidas contingentes para disponer de un servicio
de patología, en el caso de ausencias o imposibilidad de que se
realicen los estudios en el lugar de origen.
47
- Verificación del análisis dermatoscópico previo por parte del Dr. Roger
González Ramírez, del Centro de Dermatología, Dermatoscopía y
Oncología Cutánea, Monterrey-México. El experto desconoce
antecedentes clínicos de los pacientes y únicamente se limita a la
interpretación de la fotografía dermatoscópica. (Anexo No.3)
- Cálculo del coeficiente kappa (κ).
- Correlación de los resultados clínicos, dermatoscópicos e
histopatológicos.
- Determinación de la concordancia entre el diagnóstico clínico e
histopatológico.
- Determinación de la concordancia entre el diagnóstico clínico-
dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular.
- Comparación del nivel de certeza diagnóstica entre el diagnóstico
clínico y el dermatoscópico.
- Entrega de informes de resultados de cada uno de los pacientes a los
respectivos médicos tratantes que refirieron al paciente.
3.6 Análisis de los datos
El procesamiento estadístico-matemático de los resultados se realizó
mediante pruebas estadísticas descriptivas, tales como distribución de
frecuencias, cálculo porcentual, y coeficiente kappa (κ) del grado de
concordancia inter-observador, e inferenciales, específicamente el test
exacto de Fisher. Se utilizó el programa Statistical Package for Social
Science (SPSS) versión 17.
3.7 Aspectos bioéticos
El presente estudio acoge las normas éticas básicas de la Declaración de
Helsinski, de la Asociación Médica Mundial, del Código de Ética de la
Federación Médica Ecuatoriana.
48
El estudio se realizó con adultos, de ambos sexos, que aceptaron
voluntariamente a participar en el proyecto, previa firma del
consentimiento informado. (Anexo 4). De acuerdo al marco constitucional
la realización de procedimiento dermatoscópico, las tomas fotográficas y
la biopsia tuvieron el respaldo de dicho documento.
El estudio no presentó riesgo alguno para los participantes, no implicó
afectaciones físicas ni psicológicas a los mismos; se desarrolló velándose
porque la información se manejara exclusivamente con fines
investigativos, con carácter confidencial.
Se respetó el anonimato mediante la asignación de un código a cada
participante para su identificación. De igual manera se solicitó la
autorización a los directores o Jefes de servicio del Hospital Carlos
Andrade Marín, Dermatológico Gonzalo González y Hospital de
Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, donde se desarrolló el trabajo de
investigación.
49
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos humanos
La investigación contará con la participación de:
Investigadora: Dra. Paola Guevara
Director científico: Dr. Franklin Cabrera
Director metodológico: Dr. Ramiro López
Dermatoscopista experto: Dr. Roger González
50
CAPITULO V
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
5.1 Análisis de resultados
De manera general, en la muestra de pacientes correspondieron al sexo
femenino 56 y 44 al masculino. La mayor cantidad de pacientes pertenece
al grupo de la tercera edad, siguiéndole en frecuencia el grupo etario de
entre 40 y 64 años de edad (Tabla No.1), las principales localizaciones
de las lesiones incluyen la nariz y las mejillas, áreas más expuestas al sol
directamente, mientras que el cuello fue la zona en la que menos lesiones
se encontraron (Tabla No. 2)
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexo
Grupos de Edades
Sexo Femenino
Sexo Masculino
Total
o % o % o % <4 - - - - - -
5-14 - - 1 1 1 1
15-39 3 3 1 1 4 4
40-64 19 19 13 13 32 32
65 o más 34 34 29 29 63 63
Total 56 56 44 44 100 100
Fuente: Archivos de la investigadora
51
Tabla 2 Distribución de los lesiones según localización
Localización de la lesión o %
Nariz 39 39
Mejillas 18 18
Nasogeniano 8 8
Párpados 7 7
Temporal 6 6
Orejas 5 5
Labios 3 3
Preauricular 3 3
Región frontal 2 2
Espalda 2 2
Infraorbitario 2 2
Maxilar 2 2
Tórax 2 2
Cuello 1 1
Total 100 100
Fuente: Archivos de la investigadora
En función del cumplimiento del objetivo No. 1. Identificar los patrones
dermatoscópicos, en pacientes diagnosticados clínicamente, de acuerdo
al tipo de carcinoma basocelular, se obtuvieron los siguientes resultados:
Se calculó el índice de concordancia Kappa interobservador para la
evaluación de los signos dermatoscópicos. En términos conceptuales, la
fórmula del coeficiente kappa puede expresarse de la siguiente forma:
)] () [(
]) () [(
azaralsatribuibleiasconcordancnesobservaciodetotal
azaralsatribuibleiasconcordancobservadasiasconcordanc
Encontrándose una fuerza de concordancia “casi perfecta” (0,92) según la
escala de Landis y Koch (1977).
52
Los tipos de carcinoma basocelular que predominaron en los hallazgos
clínicos del estudio, fueron el nodular con una mayor frecuencia,
siguiéndole el tipo pigmentado. (Gráfico No.1) De manera general el
patrón dermatoscópico que predominó fue los vasos arborizantes,
seguido de la ulceración, y posteriormente se presenta los nidos ovoides,
puntos y glóbulos azul gris, hojas de arce y estructuras en rueda de carro
en mejor porcentaje. Se identificaron diferentes patrones dermatoscópicos
en los pacientes diagnosticados clínicamente, de acuerdo al tipo de
carcinoma basocelular. (Tabla y Gráfico 2). La distribución de los mismos,
en los hospitales que formaron parte del estudio: Hospital Carlos Andrade
Marín (HCAM), Hospital Dermatológico Gonzalo González (HDGG) y
Hospital De Especialidades De Las Fuerzas Armadas (HGFA) se
muestran en la Tabla No. 3, siendo el de mayor afluencia de pacientes,
diagnosticados clínicamente con la patología en estudio, el Hospital
Dermatológico Gonzalo González con un total de 49 pacientes atendidos.
Se destaca que, adicionalmente al patrón dermatológico asociado al CBS,
se presenta un número no despreciable de otros hallazgos.
Gráfico No. 1 Distribución del diagnóstico clínico de CBC
Fuente: Archivos de la investigadora
53
Gráfico No. 2 Tipo de CBC clínico con patrones dermatoscópicos
Tabla 3 Distribución de los pacientes diagnosticados clínicamente según patrones dermatoscópicos
Morfeiforme
Nodular
Pigmentado
Superficial Ulcerado
Variedad
nódulo ulcerado
Total
% % % % % % %
Áreas en hoja de Arce
8.6 8.6 60.8 8.6 4.3 8.6 100
Estructuras en ruedas de carro
50 0 50 0 0 0 100
Puntos y glóbulos múltiples azul-gris
10.7 25 25 17.8 14.2 7.1 100
Vasos arborizantes
8.9 39.2 17.8 19.6 3.5 10.7 100
Ulceración 7.8 17.6 15.6 13.7 21.5 23.5 100
Nidos grandes ovoides azul-gris
6.8 17.2 55.1 10.3 3.4 6.8 100
OTROS 14.2 28.5 30.9 11.9 2.3 11.9 100
54
Tabla 4 Distribución de los pacientes diagnosticados clínicamente según patrones dermatoscópicos y hospitales.
Patrón Hospitales
Dermatoscópico HDGG HCAM HGFA
o % o % o %
Vasos arborizantes
25 25 23 23 8 8
Ulceración 24 24 19 19 8 8
Otros hallazgos 23 23 14 14 5 5
Glóbulos múltiples azul-gris
17 17 7 7 4 4
Nidos grandes ovoides azul-gris
10 10 15 15 4 4
Áreas en hoja de Arce
8 8 13 13 2 2
Estructuras en ruedas de carro
- - 2 2 - -
Fuente: Archivos de la investigadora
Cumpliendo con el objetivo No. 2. Determinar la concordancia entre el
diagnóstico clínico e histopatológico de carcinoma basocelular.
Para medir la eficacia de una nueva prueba en el diagnóstico de una
enfermedad se emplean las medidas llamadas sensibilidad y
especificidad.
La sensibilidad se define como la proporción de enfermos que son bien
clasificados, es decir, que resultan positivos; esta proporción resulta de
hallar el cociente de verdaderos positivos entre el total de enfermos. La
sensibilidad mide la certeza de la prueba para detectar la enfermedad.
Para este estudio se calculó la sensibilidad y especificidad del diagnóstico
clínico para la detección de CBC, obteniéndose que la sensibilidad es
igual al 100%.
También se calculó la especificidad, la cual se define como la proporción
de sanos bien clasificados, es decir que resultan negativos; esta
proporción resulta de hallar el cociente de verdaderos negativos entre el
total de sanos. La especificidad mide la capacidad de la prueba para
55
detectar la ausencia de patología, en este caso la especificidad obtenida
es de 0%.
Con estos resultados se puede expresar que el 100% de los individuos
enfermos y el 0% de los individuos sanos fueron bien clasificados por el
método de diagnóstico clínico. Como se aprecia la sensibilidad de este
tipo de diagnóstico es excelente, sin embargo la especificidad es
extremadamente baja debido a que la totalidad de la muestra obedece a
individuos clasificados como enfermos.
Como ya se ha referido, el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba
diagnóstica es la probabilidad que tiene una persona con la prueba
diagnóstica positiva de tener la enfermedad.
Empleando las fórmulas que aparecen a continuación se calculó el valor
predictivo positivo del diagnóstico clínico de CBC en los sujetos
muestreados (Tabla No. 6), que resultó igual a 87.
Verdaderos positivos (Vp)
VPP = -------------------------------------------------------------------
Verdaderos positivos (Vp) + Falsos positivos (Fp)
Es necesario tener en cuenta que si la prevalencia de una determinada
enfermedad en una población es baja, el valor predictivo positivo tiende a
ser bajo ya que, al haber un mayor número de personas sanas, se
incrementa el número de falsos positivos. Es decir, si solo un porcentaje
bajo de la población está afectado, un resultado positivo en una prueba no
es concluyente por lo que había que hacer reconfirmar el resultado con
una segunda prueba independiente, aspecto que escapa al contenido de
esta tesis.
56
Tabla 5 Valor predictivo del diagnóstico clínico.
VP FP
o % o %
Diagnóstico clínico
87 87 13 13
Fuente: Archivos de la investigadora
De igual forma en esta tabla se aprecia que el porcentaje de pacientes
que, según el diagnóstico clínico, fueron bien clasificados es de 87, por lo
que un 13% fueron de pacientes clasificados erróneamente como
portadores de un CBC, lo cual se corrobora en los resultados que muestra
la Tabla No 6. Ello implica que se requiere complementar el diagnóstico
clínico, con el empleo de técnicas como la dermatoscopía para evitar los
falsos positivos en el proceso de diagnóstico.
Tabla 6 Pacientes según diagnóstico clínico e histopatológico de carcinoma basocelular.
Diagnóstico histopatológico
Resultado del Diagnóstico clínico Positivo Negativo Total
Positivo 87 13 100 Negativo 0 0 0
Total 87 13 100
Fuente: Archivos de la investigadora
Tabla 7 Pacientes según tipo del carcinoma basocelular según diagnóstico clínico y diagnóstico histopatológico.
Tipo de carcinoma basocelular
Tipificación histopatológica
Nodular
Nódulo ulcerad
o
Ulcerado
Superficial
Pigmentado
Morfeiforme
Total
CBS no clasificado
10 6 5 5 7 3 36
CBC Sólido 10 2 4 4 8 1 29
Otro diagnóstico
4 - - 4 5 - 13
CBC Micro nodular
1 - 1 1 3 1 7
CBS Adenoide
2 1 - - 1 - 4
57
CBS Superficial multifocal
- 3 - - - - 3
CBS Morfeiforme
- - 2 - - 1 3
CBS Basoescamoso
- 1 1 - - - 2
CBS Diferenciación Folicular
- - - - 1 - 1
CBS Infiltrativo
1 - - - - - 1
CBC Queratósico
- 1 - - - - 1
CBS Quístico - - - - - - -
CBC Fibroepitelioma de Pinkus
- - - - - - -
Total 28 14 13 14 25 6 100
Fuente: Archivos de la investigadora
Los resultados que se presentan en la tabla No. 6 se comprueban en esta
Tabla No. 7 donde se aprecia que existen 13 casos que a pesar de haber
sido diagnosticados con CBS a través del diagnóstico clínico, el
diagnóstico histopatológico reveló un resultado diferente. En esta tabla
además se aprecia que el diagnóstico clínico de tipo nodular, superficial y
pigmentado fueron aquellos en los cuales no coincidieron el diagnóstico
clínico y el histopatológico. Lo que implica que existe necesidad de
profundizar en el estudio de estos tipos de carcinoma basocelular para
potenciar la certeza diagnóstica. Por otra parte podría pensarse en
protocolizar el manejo de estos tipos de carcinoma basocelular,
brindándole un rol protagónico a la dermatoscopía.
Según el objetivo No. 3. Determinar la concordancia entre el diagnóstico
clínico-dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular.
Nuevamente se calculó la sensibilidad y la especificidad, pero ahora para
medir la eficacia del diagnóstico clínico-dermatoscópico.
Para el diagnóstico clínico-dermatoscópico se obtuvo una sensibilidad de
98.89% y una especificidad de 60%.Con estos resultados se puede
expresar que el 98.89% de los individuos enfermos y el 60% de los
58
individuos sanos fueron bien clasificados por el método de diagnóstico
clínico-dermatoscópico.
Si la sensibilidad es la medida de la posibilidad de que la prueba
identifique como enfermo a aquel que efectivamente lo es y la
especificidad mide la capacidad que tiene la prueba de identificar como
sanos a los que efectivamente lo son, puede apreciarse que el
diagnóstico clínico-histopatológico es superior al diagnóstico clínico en
cuanto a especificidad, sin embargo, es ligeramente inferior con respecto
a la sensibilidad. Posteriormente se analizará la superioridad de un
método sobre otro.
Empleando las fórmulas que aparecen a continuación se calculó el valor
predictivo positivo del diagnóstico clínico-dermatoscópico de CBC en los
sujetos muestreados, que resultó igual a 95.7.
Verdaderos positivos (Vp)
VPP = -------------------------------------------------------------------
Verdaderos positivos (Vp) + Falsos positivos (Fp)
Tabla 8 Valor predictivo del diagnóstico clínico-dermatoscópico
Diagnóstico clínico-dermatoscópico
VP FP
o % o % 89 89 2 2
Fuente: Archivos de la investigadora
El resultado anterior muestra que la cantidad de verdaderos positivos
detectados en el diagnóstico clínico-dermatoscópico es superior a los
detectados en el diagnóstico histológico en sólo 2 unidades, sin embargo,
los falsos positivos disminuyeron en 11 unidades, lo cual nos habla a
favor de la efectividad del diagnóstico clínico-dermatológico, lo cual se
aprecia en detalle en el Gráfico No 3.
59
Gráfico No. 3 Valor predictivo del diagnóstico clínico-dermatoscópico.
Fuente: Archivos de la investigadora
Tabla 9 Correlación entre diagnóstico clínico-dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular.
Diagnóstico dermatoscópico
Diagnóstico histopatológico Total
Positivo CBC Negativo CBC No % No % No %
Positivo CBC 89 89 2 2 87 87 Negativo CBC 1 1 1 1 2 2
Fuente: Archivos de la investigadora
Como puede apreciarse en la tabla No 9, la cantidad de pacientes bien
diagnosticados asciende a un 95%, lo que confirma aún más lo planteado
anteriormente a favor de la eficacia de este tipo de diagnóstico.
Cumpliendo con el objetivo No. 4. Comparar el nivel de certeza
diagnóstica entre el diagnóstico clínico y el clínico-dermatoscópico.
La Tabla No. 10 ilustra, a manera de resumen, lo planteado anteriormente
y que posteriormente corroboraremos al aplicar el Test exacto de Fisher
para confirmar la hipótesis planteada en este trabajo.
60
Tabla 10 Distribución comparativa de las frecuencias de falsos positivos y falsos negativos según tipo de diagnóstico (clínico o dermatoscópico).
Tipo de diagnóstico
Diagnóstico histopatológico
Falsos positivos
Falsos Negativos
No % No % Diagnóstico dermatoscópico
1 1 1 1
Diagnóstico clínico
13 13 0 0
Fuente: Archivos de la investigadora
En esta tabla se aprecia que los valores que refiere el diagnóstico clínico
dermatoscópico son superiores en cuanto a un diagnóstico más certero al
ser mayor la cantidad de verdaderos positivos y verdaderos negativos con
respecto a los obtenidos en el diagnóstico clínico.
Para demostrar estadísticamente que la certeza del diagnóstico clínico-
dermatoscópico es mayor a la del diagnóstico clínico se utilizó la prueba
de hipótesis con Test exacto de Fisher.
El Test exacto de Fisher es una prueba de contraste de hipótesis con
múltiples aplicaciones y se aplica en las siguientes situaciones:
1) En la comparación de dos grupos respecto a una variable dicotómica.
2) En la valoración de la relación entre dos variables cualitativas
dicotómicas cada una de ellas. Este caso coincide con la situación
número 1. Los datos pueden organizarse en una tabla de contingencias
de 2×2 ó mediante dos porcentajes a comparar, uno de cada grupo.
En el presente trabajo se consideró un grupo como los pacientes bien
diagnosticados según el diagnóstico clínico y el segundo grupo como los
pacientes bien diagnosticados según el diagnóstico clínico-
dermatoscópico. Se aplicó el test en forma unilateral, ya que se contrasta
la igualdad entre las proporciones versus mayor, siempre, hacia el lado
donde tiene más peso la Hipótesis alternativa.
61
Se consideró a Ho (hipótesis nula): igualdad en la certeza del
diagnóstico para ambos métodos.
H1 (hipótesis alternativa): el diagnóstico clínico-dermatoscópico es
mayor (mejor) que el diagnóstico clínico.
Al aplicar el test exacto de Fisher para la comparación de las proporciones
se obtuvo un p valor de .002, o lo que es lo mismo, la significancia
asintótica unilateral es de .002. En este caso ese valor es significativo
porque es inferior al valor de 0.005, o sea, la diferencia es significativa,
por lo que podemos afirmar que el método de diagnóstico clínico-
dermatoscópico es superior al diagnóstico clínico.
5.2 Discusión
Según la Organización Mundial de la Salud, la incidencia de cáncer de
piel se ha triplicado en las últimas dos décadas. En el mundo se registran
anualmente de 2 a 3 millones de casos de cáncer de piel no melanoma,
incluyendo al CBC. De ahí la importancia de perfeccionar la capacidad de
diagnóstico de los dermatólogos.
Se considera al CBC como una problemática de salud actual, por ello se
han desarrollado técnicas diagnósticas rápidas y no invasivas como la
dermatoscopía, aliada importante a la hora de diagnosticar este tipo de
tumores.
Como se ha expuesto con antelación, el carcinoma basocelular tiene
múltiples diagnósticos diferenciales; de ahí la importancia de contar en el
consultorio con herramientas que faciliten al dermatólogo el diagnóstico.
De los referidos sistemas utilizados en la actualidad en el diagnóstico
dermatoscópico (Regla del ABCD, análisis de patrones, método de
Menzies, Lista de los 7 puntos), en esta investigación se destaca el
análisis de patrones, ya que el mismo evita las rígidas reglas de los
62
métodos previos, se basa en el reconocimiento de patrones
dermatoscópicos y es probablemente el más ampliamente utilizado entre
los expertos. (Pehamberger, Steiner & Wolff, 1987)
El Análisis de Patrones consiste en el reconocimiento y valoración
cualitativa de una serie de parámetros y patrones dermatoscópicos que
permiten la diferenciación entre lesión benigna y maligna. (Argenziano,
Fabbrocini, Carli, De Giorgi, Sammarco & Delfino, 1998).
Del total de pacientes con diagnóstico clínico de CBC, en su mayoría
pertenecían al sexo femenino, con una edad promedio de 60 años, lo cual
no difiere de lo que se resume en la literatura especializada. Las
principales localizaciones de las lesiones coinciden con lo que se conoce
que, internacionalmente, el orden de frecuencia de aparición del
carcinoma basocelular es: en la cabeza y el cuello (70%) y extremidades
superiores (10%).
Los tipos de carcinoma basocelular que predominaron en los hallazgos
del estudio, fueron parcialmente coincidentes con un estudio realizado por
Moran (2011) dirigido a determinar los hallazgos dermatoscópicos de los
pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular que mostraba que en
46 pacientes positivos, los tipos de carcinoma basocelular hallados
fueron: CBC superficiales 7 pacientes que correspondía al 15.21%, 29
pacientes con CBC nodular (63.04%), y CBC infiltrativo con el 21.73% por
10 pacientes, no existieron pacientes con sospecha de Fibroepitelioma de
Pinkus. Rubin (2005), por su parte, reporta que el 85% de los CBC
corresponden a las variantes nodular y superficial.
Se identificaron diferentes patrones dermatoscópicos en los pacientes
diagnosticados clínicamente, de acuerdo al tipo de carcinoma basocelular,
con predominio de vasos arborizantes, seguido del patrón de ulceración.
Lo cual no coincide con Scalvenzi y colaboradores, quienes realizaron un
63
estudio de 42 pacientes con CBC superficial registrando como patrones
dermatoscópicos característicos las áreas blanco rojizas brillantes (100%),
las erosiones (78.6%), las telangiectasias cortas y finas (66.6%),
telangiectasias arborescentes (14.3%), los glóbulos azul – gris (14.3%) y
los nidos ovoides azul – gris (4.7%). Esta variedad dermatoscópica es de
suma importancia si consideramos que, aunque la mayor parte de los
carcinomas basocelulares tienen menos de 50% de área pigmentada,
alrededor del 7% pueden tener pigmento en más de 75%, principalmente
en personas con fototipo IV de Fitzpatrick, como sucede en poblaciones
latinas como la del Ecuador (Verduzco, 2012). En un estudio afín
realizado por Fernández, Cabrera y García (2014), las estructuras
dermatoscópicas más representadas en los carcinomas basocelulares
fueron los múltiples nidos ovoides, los vasos arborescentes, las hojas de
arce y la ulceración.
En 87 (%) pacientes el diagnóstico clínico arrojó certeza diagnóstica. En
contraste con un 13% de los muestreados que tenían pruebas de
histopatología incompatibles con CBC. Esto probablemente sea atribuible
a que las lesiones diagnosticadas en pacientes en seguimiento son más
incipientes. Ello habla a favor de valorar puntualmente las necesidades de
capacitación de los dermatólogos en el diagnóstico dermatoscópico, en
función de poder mantener estrecha vigilancia en los pacientes y agotar
otras alternativas diagnósticas previas a la indicación de biopsia para
estudio histopatológico.
En el 100% de los casos se tomó biopsia de la lesión y se realizó la
correlación clínico-dermatoscópica e histopatológica. Con respecto a la
relación entre presentación clínica del carcinoma basocelular y tipificación
histopatológica, los subtipos de esta última pueden ser: sólido o nodular,
micronodular, superficial multifocal o multicéntrico, infiltrante o infiltrativo,
morfeiforme o esclerosante, adenoide, quístico, diferenciación folicular o
infundibuloquístico, fibroepitelioma de Pinkus, basoescamoso o metatípico
y queratósico. Nuestros resultados se no se alejan de aquellos obtenidos
64
en un estudio que confirma que existe correlación entre los signos
dermatoscópicos con las variedades clínicas e histológicas del CBC, en el
cual la variedad clínica más observada fue la nodular con un 76%,
seguida de la plano cicatrizal con 11%. El tipo histológico predominante
correspondió al CBC sólido en un 32% de los casos, seguido de la
variedad infiltrante con 23%. Los signos dermatoscópicos encontrados
con mayor frecuencia fueron: telangiectasias (66%), glóbulos azul grises
(65%) y área brillante blanco rosado (62%). En cuanto a la correlación
clínico-dermatoscópica se observó lo siguiente: en la variedad nodular
predominaron los glóbulos azul grises (73%), en el plano cicatrizal el área
brillante blanco rosado (76%), en el superficial los nidos azul grises
(100%), en el morfeiforme las telangiectasias (100%). En la correlación
histológica-dermatoscópica se obtuvieron los siguientes hallazgos: en el
CBC sólido se observaron telangiectasias (97%) y glóbulos azul grises
(66%), en el infiltrante fueron las telangiectasias (72%), ulceración, área
brillante blanco rosado y glóbulos de pigmento azul grises (61%) y en el
superficial multifocal se observaron áreas brillantes blanco rosado y hojas
de maple (100%), respectivamente. (Alcalá, 2013)
Al cotejar los datos dermatoscópicos con los resultados del estudio
histopatológico, se encontró que la mayor parte de los pacientes
presentaron patrones positivos coincidentes con los resultados
histopatológicos. Por lo cual, la mayoría de las muestras recogidas
permitieron corroborar los hallazgos con el reporte histopatológico. Solo
fueron denegados los hallazgos en 13 casos.
Como se conoce, una historia clínica detallada conlleva a un diagnóstico
clínico presuncional. El estudio histopatológico sirve para confirmarlo y
definir la variedad histológica. La correlación entre hallazgos
dermatoscópicos y tipificación histopatológica es similar a la encontrada
por otros autores. (Newman, 2011)
65
En este sentido, algunos investigadores, como Zalaudek, Leinweber,
Hofmann-Wellenhof & Soyer (2006) y Vestergaard, Macaskill, Holt &
Menzies (2008), aseguran que al permitir la visualización y evaluación de
estructuras submacroscópicas pigmentadas que se corresponden con
estructuras histológicas específicas, la dermatoscopía se ha convertido en
un auxiliar diagnóstico más poderoso que el examen clínico a simple vista
y ayuda a determinar la necesidad de extirpar una lesión potencialmente
maligna. Por ese motivo, la dermatoscopía es considerada una
herramienta de diagnóstico esencial, no invasiva y fácil de utilizar que
permite evaluar y analizar un gran número de lesiones con mayor
sensibilidad y especificidad que el examen clínico a simple vista.
En un estudio realizado por Piccolo, Ferrari, Peris, Daidone, Ruggeri y
Chimenti, en el 2002, se comparó la capacidad diagnóstica ante lesiones
pigmentadas entre un dermatoscopista con experiencia versus un
dermatólogo clínico con poca experiencia en dermatoscopía y versus el
resultado de un programa diagnóstico de un sistema de dermatoscopía
digital, se encontró que la sensibilidad fue alta para el dermatoscopista y
el sistema digital (92%) y baja para el dermatólogo clínico (69%); la
especificidad diagnóstica fue alta para el dermatoscopista (99%) y para el
clínico inexperto (94%), y baja para el sistema computarizado (74%); y por
último, el porcentaje de falsos positivos fue notablemente alto para el
análisis computarizado (26%) comparado con el dermatoscopista (0-6%) y
el clínico inexperto (5,5%). Lo que implica que la dermatoscopía se puede
considerar un paso intermedio entre la dermatología clínica y la
dermatopatología, con un costo ampliamente inferior, y mayor inmediatez
lo cual repercute en tanto en la satisfacción del paciente, como en los
presupuestos hospitalarios.
En esta investigación se demostró la superioridad en la certeza
diagnóstica de la dermatoscopía frente a la exploración clínica y su
utilidad en este sentido. El hecho de que en el 89 % de los pacientes se
mantuvo el diagnóstico clínico-dermatoscópico implica que el valor
66
predictivo positivo de esta prueba fue del 95.7. %. En contraste con estos
valores del diagnóstico clínico. Lo cual se pudo confirmar al realizar la
distribución comparativa de las frecuencias de falsos positivos y falsos
negativos según el tipo de diagnóstico. Estos hallazgos se asemejan a lo
observado en más de 100 publicaciones hasta la fecha, las cuales avalan
la utilidad de la dermatoscopía. Se han llevado a cabo estudios que
concluyen que según el tipo de lesión cutánea y la experiencia del clínico
con el uso de esta técnica, su uso permite incrementar la certeza
diagnóstica entre 5 y 30% respecto del examen clínico visual.
(Pehamberger, Steiner & Wolff, 1987) (Soyer, Argenziano, Talamini,
Chiementi, 2001.)
Otros autores, preocupados por la evidencia científica en la práctica
clínica, también han reportado buenos resultados sobre su certeza
diagnóstica, en esta dirección, el estudio conducido por Rodríguez,
Montoya, Gómez, Roldán & Carlos (2014) demuestra un aumento de 35%
en la precisión diagnóstica respecto a la inspección clínica a simple vista
y su sensibilidad y especificidad son superiores a 85%. Incluso se plantea
que el examen de todas las lesiones con esta técnica es superior al
examen de lesiones preseleccionadas por el examen clínico.
(Vestergaard, Macaskill, Holt & Menzies, 2008; Seidenari, Longo, Giusti
& Pellacani, 2006). Estos resultados son consistentes con los obtenidos
por Quiñones (2012), quien afirma que la dermatoscopía incrementa la
certeza clínica promedio de un 60% a un 90% en general, en particular en
las etapas tempranas del CBC. Este autor afirma que al momento los
patrones marcados son los existentes, pero nuevos estudios están
generando la presencia de recientes hallazgos que posteriormente serán
evaluados e incorporados. Otros expertos reportan una precisión
diagnóstica con una sensibilidad del 97% y especificidad del 87% para el
diagnóstico del CBC, (Altamura D. 2010).
67
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
En base a los objetivos planteados podemos establecer las siguientes
conclusiones:
1. El diagnóstico del carcinoma basocelular se basa en las
características clínicas del tumor y evolución de la lesión, hacer uso de
la dermatoscopía como apoyo diagnóstico, sin olvidar que el diagnóstico
definitivo lo brinda la histopatología, posibilitó identificar los patrones
dermatoscópicos, en pacientes diagnosticados clínicamente, de acuerdo
al tipo de carcinoma basocelular y los hospitales en estudio. Se
identificaron diferentes patrones dermatoscópicos en los pacientes
diagnosticados clínicamente, de acuerdo al tipo de carcinoma
basocelular, con predominio del tipo sólido. La distribución de los
mismos, en los hospitales que formaron parte del estudio: Hospital
Carlos Andrade Marín (HCAM), Hospital Dermatológico Gonzalo
González (HDGG) y Hospital De Especialidades De Las Fuerzas
Armadas (HGFA) muestran que el de mayor afluencia de pacientes,
diagnosticados clínicamente con la patología en estudio, fue el Hospital
Dermatológico Gonzalo González con un total de 49 pacientes
atendidos. En este hospital el patrón dermatoscópico que más
frecuentemente se identificó fue el de vasos arborizantes, seguido del
patrón de ulceración, lo cual se presenta también de igual forma en los
otros dos hospitales.
68
2. La dermatoscopía ha demostrado, en esta investigación su utilidad
para el diagnóstico de carcinoma basocelular en pacientes con
diagnostico clínico que acuden a la consulta externa de dermatología.
Tanto los resultados del análisis de la concordancia entre el diagnóstico
clínico e histopatológico como de la concordancia entre el diagnóstico
clínico-dermatoscópico e histopatológico de carcinoma basocelular
muestran la superioridad del diagnóstico clínico-dermatoscópico en
términos de precisión y valor predictivo.
3. Los resultados muestran que la cantidad de verdaderos positivos
detectados en el diagnóstico clínico-dermatoscópico es superior a los
detectados en el diagnóstico clínico en sólo 2 unidades, sin embargo,
los falsos positivos disminuyeron en 11 unidades, lo cual nos habla a
favor de la efectividad del diagnóstico clínico-dermatológico.
4. Al comparar el nivel de certeza diagnóstica entre el diagnóstico
clínico y el clínico-dermatoscópico se evidenció que el nivel de certeza
diagnóstica del diagnóstico clínico es inferior al del clínico-
dermatoscópico. Las dificultades en el uso de la dermoscopía en las
consultas de dermatología son un factor determinante que pasa por alto
los principios de la dermatología basada en la evidencia. Estas
dificultades estriban en que se requiere infraestructura, conocimientos y
cultura de elaboración de protocolos y guías de práctica, cuya aplicación
y eficacia deben ser evaluadas con periodicidad, que contemplen el
empleo de esta técnica útil, pertinente, factible y rentable.
69
6.2 Recomendaciones
1. Promover que la Federación de Dermatología desarrolle una
mayor cantidad de estudios así como nuevas investigaciones que
aporten a la práctica de la dermatología basada en la evidencia.
2. Generar una cultura en todo el personal hospitalario de
elaboración de protocolos y guías de práctica, inclusorias del uso
de la dermoscopía, cuya aplicación y eficacia sean evaluadas con
periodicidad.
3. Identificar déficits de conocimientos para capacitar apropiadamente
a los especialistas y médicos en formación en general en el manejo
del dermatoscopio.
4. Socializar los resultados de esta investigación en el marco de la
comunidad científica nacional e internacional.
70
CAPITULO VII
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7.2 Webgrafía
http://www.odontoderma.com.mx/blog/
http://www.mbeneumologia.org/mbe/corporativo/default.aspx?id=2
http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/rev_vol3_num1/medicina_basadaa.html
79
CAPÍTULO VIII
ANEXOS
8.1. Hoja de recolección de datos.
8.2. Hoja de análisis dermatoscópico por parte de la investigadora.
8.3. Hoja de análisis emitido por el experto Internacional.
8.4. Hoja de consentimiento informado de biopsia y dermatoscopía.
8.5. Operacionalización de Variables
8.6. Recursos materiales y económicos
8.7. Cronograma de Actividades
8.8. Curriculum Vitae
80
8.1 RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA:____________________ No CASO: __________________ HCL:___________________
TELÉFONO:__________________
NOMBRES:________________________________________________________________
EDAD: _____________ SEXO: 1.Masculino__________ 2.Femenino__________
OCUPACIÓN: _______________________________
EXPOSICIÓN SOLAR ( HORAS MENSUALES DE 32 POR 442 EN AÑOS):
Sin exposición solar:_____
Con exposición solar de 1 a 5 años____
Con exposición solar de 5 a 10 años_____
Con exposición solar de 10 a 20 años_____
Con exposición solar toda la vida____
EVOLUCIÓN DE LESIÓN:
________________________________________________________________________________________
FOTOTIPO DE PIEL: I____; II:_____; III____;IV____; V___;VI
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CBC: NODULAR_______ (VARIEDAD NÓDULO ULCEROSA _____);
ULCERADO: _____SUPERFICIAL______ PIGMENTADO_______ MORFEIFORME O
ESCLEROATRÓFICO______
TOPOGRAFIA DE LA LESIÓN:
Cuello: ________, Tronco:_________, Miembros superiores________, Miembros inferiores. Cabeza: Cráneo_______ y
Cara
(Región frontal, temporal, orbitopalpebral, nasal, auricular, geniana, labial, mentoniana).____________
DIÁMETRO: _____________1:0,1 a 0,5……. 2:0,6 a 1cm…….. 3: 1,1 a 2cm……4:
2 a 3cm……
TRATAMIENTO PREVIO: NO_____ SI_____ (no entra en el estudio)
RESULTADO HISTOPATOLOGÍA : 1. Positivo para CBC:________ 2. Negativo para
CBC_________
MEDICO TRATANTE QUE REFIERE: ______________________________
HOSPITAL: HDGG_______ HGFA________ HCAM
81
8.2 HALLAZGOS DERMATOSCÓPICOS
No CASO: __________________ Análisis de cada lesión por parte de los examinadores. Los patrones dermatoscópicos positivos son marcados con una X ; en el caso de encontrar nuevos hallazgos se reportan.
Patrones
dermatoscopicos
Hoja de
maple
Rueda
de
carreta
Puntos y
glóbulos
Nidos
ovoides
Patrón
vascular
1.Vasos
gruesos
(arboriformes)
2.Vasos
Finos
(truncados)
Ulceración Otros
hallazgos
Investigadora
Dermatoscopista
experto
82
8.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA
DERMATOSCOPÍA
Por favor lea cuidadosamente la información que se detalla a continuación:
La Dermatoscopía (o microscopía de Epiluminiscencia o de superficie) es un método de diagnóstico por imágenes en dermatología, que en manos experimentadas, mejora la capacidad diagnóstica de las lesiones en piel.
Para ello se utiliza un microscopio de superficie o Dermatoscopio, que cuenta con un sistema de lentes que aumentan entre 10 a 400 veces la imagen y un tipo de iluminación especial que vuelve transparente las capas superficiales de la piel, permitiendo visualizar estructuras profundas, que normalmente son invisibles al ojo humano. Las características de las estructuras halladas permiten al dermatólogo definir si la lesión es benigna, sospechosa o incluso maligna, con mayor precisión que a simple vista.
Es un procedimiento que se realiza en el consultorio. El estudio se realiza en pocos minutos. Se puede efectuar en personas con enfermedades previas, de cualquier edad y no causa dolor al paciente, ni riesgo al realizarlo. El presente estudio se elabora con la finalidad de mejorar el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular, como también para la realización de un trabajo científico en el área de dermatología.
Posterior haber leído con detalle lo informado y aceptar la realización del procedimiento:
Yo, en calidad de paciente o representante del paciente: _______________________________________________________________
Portador de la cédula de identidad: __________________________,declaro haber leído la información que se me ha entregado sobre la dermatoscopía, así como se me ha permitido realizar las preguntas deseadas sobre el tema y posterior haber comprendido el beneficio y el riego que conlleva; manifiesto sentirme satisfecho (a) con la información recibida y acepto voluntariamente realizarme el estudio.
Comprendiendo todo esto, Autorizo la Realización de la Dermatoscopía
_________________________ _________________________
Firma paciente o representante Nombre profesional responsable
CI: ______________________ CI: ______________________
Fecha: __________________________________
83
8.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE
BIOPSIA CUTANEA
Por favor lea cuidadosamente la información que se detalla a continuación: La biopsia cutánea es la extracción de una pequeña parte de la piel para diagnosticar o descartar una enfermedad. Existen varios métodos para realizar una biopsia de piel. La mayoría de los procedimientos se pueden llevar a cabo fácilmente en centros médicos ambulatorios o en el consultorio del médico. El tipo de procedimiento que le realicen depende de la ubicación, el tamaño y el tipo de protuberancia o lesión. El procedimiento consiste en la toma, con un material especial, de una muestra de la piel enferma para analizarla en el laboratorio de Anatomía Patológica y, dependiendo de la zona biopsiada, reconstruir el defecto por sutura directa o cicatrización por segunda intención. Usualmente es necesaria la infiltración de anestesia local. Los riesgos frecuentes que pueden presentarse a pesar de una adecuada elección de la técnica y de su correcta realización incluyen sangrado, infección de la herida y reacción alérgica a los anestésicos empleados, que puede ocasionalmente ser grave, la calidad de la cicatriz depende, además de la técnica de sutura realizada, de los cuidados de la herida, de factores personales, por lo que puede quedar una cicatriz poco estética que requiera posteriores actuaciones. No existen contraindicaciones a la realización de biopsias a menos de existir problemas de coagulación graves, u otras circunstancias especiales que no puedan ser modificadas. Se harán todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO YO____________________________________________CI:______________Paciente o representante del paciente________________________________ declaro que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento sobre la biopsia cutánea y he comprendido los riesgos que conlleva; se me ha permitido realizar preguntas y se me han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la información recibida. DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud Comprendiendo todo esto, Autorizo la Realización de la biopsia cutánea.
_________________________ _________________________
Firma paciente o representante Nombre profesional responsable
CI: ______________________ CI: ______________________
Fecha: __________________________________
84
8.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES O
SUBVARIABLES
INDICADOR ESCALA TIPO
Diagnóstic
o clínico
Análisis e
interpretación
de la
condición
clínica
sugestiva de
CBC realizada
por el médico
tratante del
servicio de
Dermatología.
Presentación clínica
Según el tipo de CBC que
impresiona la exploración
física y la entrevista al
paciente.
Hallazgos clínicos (tipo de CBC):
1. Tipo Nodular
2. Tipo Superficial
3. CBC pigmentado
4. Tipo Infiltrativo
(morfeiforme)
5. Tipo Quístico
(Wysocka M,
2012)
Sí – No Cualitativa
Edad
Lapso de tiempo desde el
nacimiento hasta el
momento actual de la
entrevista. (Gonzalo D.
1999)
Años De 30 a 100
Cuantitativa
Sexo Condición biológica
determinada por la carga
genética X o Y. (Gonzalo D.
1999)
Masculino
Femenino
Sí - No Cualitativa
Ocupación Actividad que
realizó el paciente durante
su vida productiva con
exposición solar.
Profesión con exposición solar
Agricultor, taxista, Militar, trabajador
expuesto al ambiente (vendedor
ambulante constructores, limpiador de
piscinas, de áreas verdes)
Sí – No Cualitativa
Tiempo de exposición
solar
Tiempo del paciente
expuesto al solar por
actividad recreacional o
laboral.
Número de Años 1. Sin exposición solar en años (0) 2. Exposición solar (- 5 años) 3. Exposición solar (6 a 10 años) 4. Exposición solar ( 11 a 20 años) 5. Exposición solar ( + 20 años)
Cuantitativa
Fototipo de piel
Tipo de piel relacionado a la
susceptibilidad a la
quemadura solar, bronceado
y riesgo de cáncer. ( Wolf K.
2009)
Fototipos de piel
1. Fototipo I: personas de piel muy pálida, generalmente pelirrojos, con una piel que casi siempre se quema, apenas se broncea y que suelen sufrir reacciones fotoalérgicas al exponerse de forma prolongada a la luz solar directa. 2. Fototipo II: personas de piel blanca, sensible y delicada, en general de cabellos rubios o claros. Al igual que las de fototipo I, apenas se broncean, con reacciones fotoalérgicas en caso de exposición prolongada al sol. 3. Fototipo III: es el más común, correspondiendo a personas con cabellos castaños y pieles intermedias, que enrojecen primero y se broncean después de su exposición al sol. 4. Fototipo IV: pertenece a las personas de cabellos morenos o
Si – No Cualitativa
85
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES O
SUBVARIABLES
INDICADOR ESCALA TIPO
negros, de pieles oscuras que se broncean con rapidez al exponerse al sol directo. 5. Fototipo V: personas cuya piel es más morena que la del fototipo IV. 6. Fototipo VI: típica de personas afrodescendientes (Wolf K 2009)
Topografía División
imaginaria de las grandes
partes del cuerpo. (Rosell P.,
2006)
Regiones del cuerpo Humano:
Cabeza: cráneo y cara (Región frontal, temporal, orbitopalpebral, nasal, auricular, geniana, labial, mentoniana).
Cuello
Tronco
Miembros superiores e inferiores (Rosell P., 2006)
Sí- No Cualitativa
Tamaño de la lesión
Diámetro de la lesión
sospechosa de CBC.
Milímetro y Centímetros 1. 0,5 mm 2. 0,6mm - 1 cm 3. 1,1 cm - 2cm 4. 2 cm - 3cm
Cuantitativa
Diagnóstic
o
dermatosc
ópico
Visualización de estructuras
diferenciadas por forma y
color dentro de la lesión de
CBC clínicamente
diagnosticado. ( Malvehy J.,
2006)
Patrones dermatoscópicos:
1. Hoja de maple
2. Rueda de carreta
3. Puntos y glóbulos
4. Vasos 5.Arborizantes
5. Ulceración
6. Nidos ovoides
7. Otros hallazgos
( Cabo H., 2010)
Sí– No Cualitativa
Resultado
histopatol
ógico
Presencia de estructura
histológicas visualizadas al
microscopio, que evidencian
CBC.
Hallazgos Histológicos para CBC (
masa tumoral de diferente tamaño
constituida por células basaloides
atípicas en empalizada que surgen de
la epidermis o el folículo piloso, atrofia
epidérmica y compromiso neural )
(Falabela L., 2002)
Los subtipos pueden ser: sólido o
nodular, micronodular, superficial
multifocal o multicéntrico, infiltrante o
infiltrativo, morfeiforme o esclerosante,
adenoide, quístico, diferenciación
folicular o infundibuloquístico,
fibroepitelioma de Pinkus,
basoescamoso o metatípico y
queratósico.
Sí- No Cualitativa
86
8.6 Recursos materiales y económicos.
CANTIDAD ITEM VALOR UNITARIO
Dólares americanos
VALOR TOTAL
Dólares americanos
OBSERVACIONES
1000 Hojas papel bond
0,02 cv $ 20
100 Carpetas 0,20 cv $ 20
1500 Impresiones
0,30cv $ 300
1 Cámara de Fotos.
$ 250 $ 250 Marca Sony, propiedad de la investigadora.
1 Dermatoscopio
$ 500 $ 500 Dermline 3Gen- luz polarizada, propiedad de la investigadora.
176 Toma de biopsia
$ 0, 0 $ 0, 0
176
Procesamiento +informe de biopsia
$ 0, 0 $ 0,0 Sin costo en servicios de patología de cada institución,.En caso de no poder realizar el procesamiento de la muestra en su lugar de origen, se hará en laboratorio TAP MED o Axxis sin costo, apoyando el estudio.
176 Interpretación e informe de dermatoscopía por experto.
$ 1,5 $ 150 Valor simbolìco por tratarse de un estudio científico.
60 días Transporte y movilización.
$ 5 (diarios) $ 300 De la investigadora para desplazase a los diferentes hospitales.
1 Empastado $ 20 $ 20
10 Llamadas Internacionales
$ 5 $ 80 Para concretar con el dermatoscopista experto sobre los envíos y las entregas de informes.
60 días
Uso de internet
$ 3 (diarios) $ 180 Para envió de archivo fotográfico, como para investigación de artículos.
1 Computadora $ 1100 $ 1100 Propiedad de la investigadora
TOTAL $ 2920
87
8.7 Cronograma de Actividades
El estudio tiene el siguiente cronograma de desarrollo de actividades:
2013 2014 2015
ACTIVIDADES
NOVIEMBRE DICIEMBRE
ENERO FEBRERO
MARZO ABRIL
MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO
SEPTIEMBRE OCTUBRE
NOVIEMBRE DICIEMBRE
ENERO FEBRERO
MARZO ABRIL
Elaboración Protocolo X X X X
Aprobación Protocolo
X
Recolección de Información y datos
X X X X
Envío material fotográfico a México
X X X X X
Procesamiento de Información
X X X X X
Redacción de resultados del estudio
X
Consolidación Informe Final Tesis
X
Presentación del borrador final al Director
X
Presentación del Tesis al ISP
X
Ajuste de Tesis por observaciones y recomendaciones
X
Entrega del informe final definitivo
X
88
8.8 Curriculum Vitae
Dra. Paola Guevara Novoa
Urbanización el Condado calle G OE5-209 y calle J. Quito- Ecuador. 6006295.
___________________________________________________________
INFORMACION PERSONAL
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar de Nacimiento: Quito, Ecuador
Fecha de Nacimiento: 1 de Octubre 1980
Edad: 34 años
Estado civil: Casada
Teléfono Móvil: 0984514934
___________________________________________________________
EDUCACION
2010 2012 INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO Quito, Ecuador (UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR)
Postgrado en Dermatología y Venereología.
2006 INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO Quito, Ecuador (UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR)
Diplomado Superior en Salud Familiar y Comunitaria.
1998 – 2005 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Quito, Ecuador
89
Título de Doctora en Medicina y Cirugía.
2004 – 2005 HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Quito, Ecuador
Diploma de Interna Rotativa.
1991 – 1997 COLEGIO FRANCISCA DE LAS LLAGAS Quito, Ecuador
Bachiller de la República Especialización Químico Biólogo.
Medalla de Plata por buen rendimiento académico en la especialización
En cuarto, quinto y sexto curso.
EXPERIENCIA PROFESIONAL
2013-2015 HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ (M.S.P.)
. Médica devengante de beca en Dermatología
2008-2009 DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD DE PICHINCHA
. (HOSPITAL DERMATOLOGICO GONZALO GONZALEZ)
Médico Residente ganadora por concurso de oposición y merecimiento
(1er puesto), en el área de Dermatología y Medicina Interna.
2006 - 2007 DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD PICHINCHA (AREA N°8)
Directora del SCS Colinas del Norte. (Atención Primaria en Salud)
2005 – 2006 DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD TUNGURAHUA
(MEDICATURA RURAL) Ambato, Ecuador
Año Rural cumplido en el SCS San Fernando
2005 – 2006 CLÍNICA DURAN Ambato, Ecuador
Residencia de 1 año en el Área Clínica – Quirúrgica y Emergencia
2004 – 2006 CLINICAS (PICHINCHA, INTERNACIONAL, SINAI, ETC)
Quito, Ecuador
90
Ayudante De Cirugía del Dr. Max Torres en Cirugía General y
Bariátrica.
CURSOS REALIZADOS
CONGRESO AMERICANO DE DERMATOLOGIA
San Diego California USA (16-20 de Marzo 2012) Asistente.
SECRETARIA SALUD DE JALISCO INSTITUTO DERMATOLOGICO DE JALISCO Guadalajara . Estados Unidos Mexicanos (2 enero- 31 de marzo 2012)
Pasantía en servicio de Cirugía Dermatológica
CURSO TEORICO PRACTICO DE PATOLOGIA UNGUEAL. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzales. México DF . Estados Unidos
Mexicanos (26-27 de enero 2012) Asistente.
CONGRESO SOCIEDAD NACIONAL DE DERMATOSCOPIA MEXICO. COLEGIO MEDICO DERMATOLOGO Guadalajara . Estados Unidos Mexicanos (1-3 de marzo 2012) XVI curso Internacional de
Dermatoscopìa. Asistente.
CONGRESO REUNION ANUAL DE DERMATOLOGOS LATINOAMERICANOS. RADLA Guayaquil . Ecuador(1-4 de mayo 2011)
Asistente y Expositora Casos clínicos: Síndrome de Brusting
perrys, Síndrome de Ekbom, Sd. Antifosfo folipídico “Necrosis
Digital”
CONGRESO IBEROAMERICANO DE DERMATOLOGIA CILAD- México – Cancún (10 -14 Noviembre 2010 ) Expositora Caso clínico Oxalosis y asistente
CONGRESO SOCIEDAD ECUATORIANA DE DERMATOLOGÍA
JORNADAS DERMATOLOGICAS MODULO 1
Expositora Caso clínico: Linfoma NK
(Quito, 1 - 2 de octubre 2010)
CONGRESO SOCIEDAD ECUATORIANA DE DERMATOLOGÍA
JORNADAS DERMATOLOGICAS MODULO 2
Expositora Caso clínico: Hidroa vaciniforme light
91
(Guayaquil, 29, 30, 31 de julio 2010)
CONGRESO IBEROAMERICANO DE DERMATOLOGIA
CILAD- Universidad Internacional del Ecuador
Autora del cartel Epidermólisis Ampollar
(8-11De Octubre 2008)
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION EN GINECOLOGIA OBSTETRICIA Y PEDIATRIA.
MSP- UCE – COLEGIO MEDICO DE PICHINCHA- SOCIEDAD
ECUATORIANA DE MEDICNA EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES
(7-11-De abril / 9 – 13 junio 2008)
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION DE EMERGENCIAS PRE- HOSPITALARIAS Y HOSPITALARIAS.
MSP- Universidad San Francisco de Quito – Colegio Médico De
Pichincha (27-31-De Octubre /17-21 Noviembre 2008)
CURSO DE ACTUALIZACIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
UCE – Instituto de Enfermedades del Corazón Cardiology. (18-
27/05/06)
CURSO INTERNACIONAL “ULTIMOS AVANCES EN CIRUGIA MINIMA INVASIVA” Hospital Metropolitano (15 – 16/11/05)
CONGRESO DE EMERGENCIA EN LA COMUNIDAD, INTERPRETACIÓN TOMOGRAFICA, PARTO EMERGENTE. Hospital Docente Vozandes Quito, (PUCE), Sociedad Ecuatoriana
de Medicina de Emergencia y Desastres. (13 – 17/02/06)
CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. PUCE, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar, Federación
Médica Ecuatoriana, MSP, ANAMER. (9 -12/ 11/05)
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CONGRESO NACIONAL DE PEDIATRIA – GINECOLOGIA – CLINICA – CIRUGIA. ANAMER, Dr. Jorge Sonnenholzner Villegas. (11 – 13/01/06)
CURSO DE CAPACITACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DOTS. Ministerio de Salud Pública (Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis)
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CONOCIMIENTO ADICIONALES
COMPUTACIÓN: MS WORD, MS EXCEL, POWER POINT, EPI INFO 6. (Universidad Central del Ecuador)
INGLES: ADVANCE 1. (Universidad Politécnica Nacional)