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Utilidad clínica de la cuantificación del flujo coronario mediante PET
Dr. Dr. ErickErick AlexAlexáándersonnderson RosasRosas
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Caso clínico
• Paciente femenino de 62 años de edad con DM2 e HAS de larga evolución.
• Un año con disnea progresiva, recientemente de medianos esfuerzos, asociada con diaforesis y sensación de opresión precordial.
• En esta ocasión con dolor precordial típico, por lo que acudió al INCICH.
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EKG en urgencias
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Caso clínico
� Con estos hallazgos fue enviado pararealización de Angiografía Invasiva
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Caso clínico
• Se decidió realizar ACTP con colocación de Stent a la DA (vaso responsable).
• El resultado fue exitoso con flujo final TIMI III, TMP III.
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Caso clínico
• Posteriormente le solicitaron un estudio de perfusión miocárdica con medicina nuclear para valorar si existía isquemia en el resto de los territorios (CD y Cx).
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Territorio vascular FCB FCE RFCDA 0.78 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 2.48CD 1.08 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 1.78Cx 1.14 ml/min/gr 2.16 ml/min/gr 1.98
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SPECT
• Heterogeneidad de flujo para ver defecto
• Disminución homogénea: • Enfermedad trivascular, Tronco.
• Enfermedad microvascular
Beanlands et al. J Am Coll Cardiol 2009 54: 157-159
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SPECT
Autor, año (referencia)Número de pacientes Radiotrazador Tipo de estrés Sensibilidad % Especificidad %
Iskandrian, 1989 (4) 193 Talio 201 Físico 86 62Maddahi, 1989 (5) 110 Talio 201 Físico 95 56Mahmarian, 1990 (6) 296 Talio 201 Físico 87 87Cramer, 1994 (11) 38 Talio 201 Dipiridamol 90 71Kapur, 2002 (14) 2560 MIBI Adenosina 91 87
SENSIBILIDAD: 90 %ESPECIFICIDAD: 73%
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46.64%54.05%
34.11%46%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SENSIBI
LIDAD
DA + CD + Cx DA + CD DA + Cx CD + Cx
RECONOCIMIENTO SIMULTANEO DE ENFERMEDAD CORONARIA EN 2 O MAS TERRITORIOS
Alexánderson Arch Inst Cardiol Mex 2000. 70:234-40
n = 1600
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PET
• Sensibilidad 95%• Especificidad 89%• VPP (94%)• VPN (84%)
Modificado de Di Carli et al. J Nucl Med 2007
Referencia
No. de pacientes
Mujeres Antecedente de
EACRadiotra
zadorSensibili
dad Especifi
cidadVPP VPN Exactitud
Sampson et al
102 0.42 0 82Rb 0.93 0.83 0.80 0.94 0.87
Go et al 202 NR 0.47 82Rb 0.93 .78 0.93 0.80 0.90
Tamaki et al
51 NR 0.75 13NH 0.98 1 1 0.75 0.98
Gould et al
31 NR NR 82Rb/ 13NH
0.95 1 1 0.90 0.97
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SPECT V.S. PET
SPECT
PET
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Circulación Coronaria
Capilar
Célula de músculo liso
Arteriola
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Ley de Ohm: F = ΔΔΔΔPR
Ley de Poiseuille: F = ΔΔΔΔP r4
8nL
ΔΔΔΔP + DiámetroR
=
Circulación Coronaria
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Radiotrazadores• Métodos: PET
Amonia Oxígeno Rubidio Acetato
CortesiaTurku PET Centre
CortesiaB&WH HarvardUnidad PET/CT
Ciclotrón UNAMUnidad PET/CTCiclotrón UNAM
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11C-Acetato/13N-Amonia
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Flujo Miocardico (ml/min/g)
Capta
ción M
iocard
ica de
l traz
ador
Radiofarmácos usados en la evaluación del flujo miocárdico
0 1 2 3 4 5
O-15-water
N-13-ammonia
Rb-82
1
2
3
4
5
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Estudio Dinámico
• 11 C - Acetato
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Cuantificación del flujo coronario con PET
35 sec
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Curvas de Tiempo- Actividad
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Protocolo de Perfusión Miocárdica con13N-Ammonia• Protocolo PET + Gating + Medición de Flujo• Estudio Dinámico
TxPerfusionReposo Adenosina
13N-ammonia20 mCi
0 5 15 30 42
minutos
13N-ammonia20 mCi
36 60
PerfusionEstres
Tiempo total: <1 hr32
AngioCT
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Modelo de dos compartimentos para el 13NModelo de dos compartimentos para el 13N--AmmoniaAmmonia
Espacio deEspacio de13N13N--Ammonia Ammonia Libremente difundidoLibremente difundidoV(ml/g)V(ml/g)
NN--13 Ammonia13 AmmoniaMetabolicamente Metabolicamente atrapadoatrapado
FCFC(ml/min/g)(ml/min/g)
FCFC(ml/min/g)(ml/min/g)
K2K2(1/min)(1/min)
K1K1(ml/min/g)(ml/min/g)
Smith et al, J Nucl Med 1988;29:288Smith et al, J Nucl Med 1988;29:288--9494
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Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004--1717
Validación de la medición del flujo coronario con PET
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Schelbert Cardiol Clin 2009; 27:277
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Flujo Coronario[13N]-amonio PET
RCF CPT CF SFR
RFCREPOSO CPT ESTRÉS
IVEDCFR ≥≥≥≥ 3.0IVED ≥≥≥≥ 1.5
Alexánderson E. Arch Cardiol Mex. 2005
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CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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Cuantificación del flujo coronario
Unidad PET-Ciclotrón, UNAM, México
Incrementa el diagnóstico de isquemia miocárdica.
0.54 0.5
1.74
1.1
00.20.40.60.81
1.21.41.61.8
ml/m
in/g
FCB FCE
Sanos Isquémicos
3.55
2.38
0
1
2
3
4
RF
Sanos Isquémicos
RFC
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Diagnóstico de Enfermedad Coronaria Multivascular
� Imagen de distribución relativa del flujo miocárdico
� Enfermedad Coronaria Trivascular� Enfermedad del Tronco o Equivalente� Isquemia Balanceada
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Stress
Rest
Stress
Rest
Stress
Rest
Caso Clínico
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1.04
0.86
1.07
0.62
0.58
0.64
Stress Rest
1.46
1.67
1.67
CFR
Stress
Rest
Caso Clínico
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Porcentaje medio de sectores anormales en pacientes con enfermedad trivascular
Parkash R, et al. J Nucl Cardiol 2004;11:440
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CuantificaciCuantificacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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Diagnóstico de Enfermedad Microvascular
� Transplante de Corazón
� Miocardiopatía Dilatada
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RFC en Pacientes con Transplante Cardiaco
Sobr
evid
a lib
re
de e
vent
os C
ardi
acos
Meses
Rodrigues et al. Int J Cardiol 2005;201:103
CFR> 2.3
CFR< 2.3
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Diagnóstico de Enfermedad Microvascular
� Transplante de Corazón
� Miocardiopatía Dilatada
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Reserva de Flujo Coronario en Miocardiopatía Dilatada Idiopática
Van den Heuvel et al. JACC 2000;19:35
Control MDINYHA II
RFC
p < 0.05 p < 0.05
MDINYHA III
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
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CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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Valor agregado de la RFC como predictor de eventos adversos en pacientes con estudio de perfusión normal
Herzog et al. JACC 2009;2:150-6
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Flujo Coronario en la Evaluación del Riesgo Cardiovascular
Herzog et al. JACC 2009;2:150-6
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RFC como marcador de riesgo para futura EAC
Dorbala et al. J Nucl Cardiol 2006:13
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CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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DISFUNCIÓN CORONARIA MEDIDA POR PETAlteraciones en el metabolismo de la glucosa
RFCRFC
00
11
22
33
44
55
3.203.20±±±±±±±±0.660.66
Prior J. Circulation 2005; 111: 2291-98.
p< 0.05 p< 0.05 vsvs controlcontrol
SANOSSANOS R INSULR INSUL INTOL GLUINTOL GLU DM2DM2 DM2+HASDM2+HAS
2.752.75±±±±±±±±0.500.502.772.77±±±±±±±±0.630.632.572.57±±±±±±±±0.360.36
1.651.65±±±±±±±±0.410.41
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Disfunción Endotelial en DM
n = 17
1.55
SANOS DIABETES
1.2
3.27
2.8
SANOS DIABETES
RFCSANOS DIABETES
55%
20%
%ΔΔΔΔMBFIVEDn = 22
PP = N. S.= N. S. PP = 0.002= 0.002 PP = 0.004= 0.004
Alexánderson E et al. Mol Imag Biol 2009;11:1-5
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DISLIPIDEMIA: RFM e IVED pre Tratamiento
n = 20
IVED preTx,1.28
MFR preTx,2.79
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
IVED preTxMFR preTx
Alexánderson E et al. Arch Cardiol Mex 2008
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DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN PACIENTES CONHIPERTENSION ARTERIAL SISTÉMICA
n= 17n= 5
Protocolo en estudio, Erick Alexánderson y cols
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00.51
1.52
2.53
3.54
4.5
No fumadores TabaquismoBasal
RFC
Czernin et al. Circulation 1995;91:2891
Disfunción Endotelial asociado a Tabaquismo
p = nsp < 0.001
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CuantificaciCuantificacióón Absoluta del Flujo Miocn Absoluta del Flujo Miocáárdico:rdico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas
� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular
� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente
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1
1.2
1.4
1.6
1.8
PRETRATAMIENTO
POSTTRATAMIENTO
IVED
IVED tras 10 semanas de tratamiento con Glimepirida y Metformina
P < 0.001
Alexanderson et al. Arch Cardiol Mex. En Prensa
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DISLIPIDEMIA: RFM e IVED post Tratamiento con Estatinas
n = 20
IVED preTx,1.28
IVED posTx,1.65
MFR preTx,2.79
MFR posTx,3.14
0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50
IVED preTxIVED posTxMFR preTxMFR posTx
Alexánderson E. Enviado a J Nucl Cardiol 2009
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Cuantificación del Flujo Coronario:� Imagen de la distribución relativa del flujo miocárdico
tiene valor diagnóstico limitado.
� Enfermedad cardiovascular no coronaria con disfunción microvascular.
� Evaluación del riesgo coronario.
� Monitorizar la eficacia de estrategias de reducción de riesgo.
� Nuevo agente de perfusión unido a F-18
CONCLUSIONES