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Uso racional y coste-efectivo de las TDR
El diagnóstico de la gripe como paradigma
¿Se deben establecer algoritmos de trabajo para un uso
adecuado de estas técnicas en las infecciones por virus?
José Mª Navarro Marí
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves GRANADA
Málaga 11/05/2017
Grupo de Estudio de Infección en la Atención PrimariaSEIMC 2017
1.Disminuir el uso de antibióticos
2. Minimizar uso de otras pruebas diagnósticas
3. Utilizar terapia antivírica adecuada
4. Disminuir tiempo de estancia
5. Permitir implementación de cohortes que limiten
transmisión nosocomial
6. ……
UTILIDAD DE TÉCNICAS “Point-of-care”(POCT) PARA VIRUS RESPIRATORIOSSEIMC 2017
Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9
SEIMC 2017
Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9
-Sospecha clínica de infección bacteriana: 54% detección de bacterias
-Sospecha clínica infección vírica: 42% detección de virus
-Detección de bacterias sin sospecha clínica: 60%
-Detección de virus sin sospecha clínica: 40%
SEIMC 2017
Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9
SEIMC 2017
Hannah V Thornton et al. Family Practice, 2017, 1–9
SEIMC 2017
Uso de antibióticos en pacientes adultos
hospitalizados con IRA
Clark TW, et al.. J Infect 2014;69(5):507-15
76,5%
83% 88,5%
70 %
N:758
77%
Excluye NA y EPOC
SEIMC 2017
Diagnóstico Molecular
Cultivo
CONFIANZA
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO DIRECTO
DIFICULTAD
Detección Antígenos
SEIMC 2017
VirusCultivo
tradicional
Cultivo
SV
Detección
antígeno
Biología
molecular
VRS ++ +++ + ++
Gripe A y B ++ +++ + +++
Parainfluenza 1-4 ++ ++ +/- ++
Adenovirus ++ ++ +/- ++
Rinovirus ++ - - +++
Coronavirus - - - +++
Metapneumovirus + +/- +/- +++
Bocavirus - - - +++
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
JM Navarro y M Pérez EIMC, 2007 Supl 3:60-65
SEIMC 2017
TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO (TDA)
INMUNOCROMATOGRAFÍA
SEIMC 2017
Sofia (Quidel)
BD Veritor
Técnicas automáticas para detecciónde antígenos virales
mariPOC (ArchDia®)
SEIMC 2017
Factores que influyen en la S y E de TDA
para virus respiratoriosDiagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection Tests for Respiratory
Syncytial Virus Infection: Systematic Review and Meta-analysis
C Chartrand et al, J Clin Microbiol, 2015,53(12)SEIMC 2017
Factores que influyen en la S y E de TDA
para virus respiratorios
Otros:
-Tiempo de evolución del cuadro clínico (<4 días)
-Tiempo que tarda en procesarse la muestra (primeras 2 horas)
-Condiciones de conservación hasta procesamiento
- Probabilidad pre-test (aumenta en periodo de alta actividad viral en la
comunidad o pacientes con clínica sugerente)…
Diagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection Tests for Respiratory
Syncytial Virus Infection: Systematic Review and Meta-analysis
C Chartrand et al, J Clin Microbiol, 2015,53(12)SEIMC 2017
5
Sensibilidad analítica de TDA para gripeRapid bedside tests for diagnosis, management, and prevention of nosocomial influenza
M. Bouscambert et al. / Journal of Hospital Infection 89 (2015)
https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htmSensibilidad (10-80%)
Bajo VPN (40-63%)
Dosis infectiva en muestra de IRA reciente entre 10 y 10 TCID4 5
SEIMC 2017
Journal of Hospital Infection 85 (2013)SEIMC 2017
Journal of Public Health Management. 2016
SEIMC 2017
CONCLUSIONES
- No diferencias significativas en utilización de antibióticos entre el grupo en que se hicieron técnicas
de diagnóstico rápido (TDR) y control
- Disminución de técnicas de imagen en el grupo en que se utilizaron TDR.
- No disminución de otras pruebas analíticas de sangre y/u orina entre grupo TDR y Control
- No disminución de tiempo de estancia en Área de Urgencias entre grupo TDR y control.
- Disminución de uso de antibióticos en AP en enfermos con TDR cuando volvían a
su médico de cabecera
The Cochrane Library 2014, Issue 9
SEIMC 2017
Sylvie Lacroix et al Journal of Clinical Virology 72 (2015) 141–145
SEIMC 2017
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO: BIOLOGÍA MOLECULAR
SEIMC 2017
Diferentes plataformas moleculares comerciales, para
diagnóstico rápido de virus respiratorios
Plataforma
Comercial
Técnica Tiempo
resultado
Flujo de trabajo Observaciones
Cefeid (X-pert) PCR tiempo
real
30min 1 sólo dispositivo por
muestra. Todos los pasos
en un mismo equipo
Permite 4 dispositivos en
cada módulo de trabajo
2 presentaciones:
1. Sólo para gripe:
diferencia A, B y
A(H1N1)pdm
2. Para Gripe y VRS. No
diferencia tipos de gripe
Alerei (influenza
A&B)
Amplificación
isotérmica
15min 1 sólo dispositivo por
muestra. Todos los pasos
en un mismo equipo
Detecta gripe A y/o B
Focus (Simplexa
Flu A/B & RSV)
PCR tiempo
real
60min Hasta 8 muestras en un
mismo dispositivo. Todos
los pasos en un mismo
equipo.
Detecta gripe A y/o B y/o VRS
Roche (Cobas Liat) PCR tiempo
real
20min 1 sólo dispositivo por
muestra. Todos los pasos
en un mismo equipo
Detecta gripe A y/o B y/o VRS
BioMérieux (Film
Array, respiratory
panel)
Nested PCR 60min 1 sólo dispositivo por
muestra. Todos los pasos
en un mismo equipo
Multiplex 20 patógenos (17
virus y 3 bacterias)
Adaptado de: “Rapid Diagnosis of Influenza: State of the Art.” David R. Peaper, Clin Lab Med 34 (2014)
SEIMC 2017
PROCESO PRODUCTIVO
Dirección
IMPUTS
(Demandas y apoyo)
PACIENTE
Órdenes
Médicas
HOSPITAL
Centro Salud
Organización
Estructura
PRODUCTO FINAL
PRODUCTOS
INTERMEDIOS
EFICIENCIA EFECTIVIDAD
(Asistencia Sanitaria
Personalizada)
LA ATENCIÓN SANITARIA COMO EMPRESA
DE SERVICIOS
Virología
¿€?
OUTPUTS
(Decisiones y acciones)
1. Eficaz (que detecte lo que queremos, muy sensible y
muy específico)
2. Que se pueda implementar de modo Eficiente (ser
eficaz al menor costo)
3. Que permita un diagnóstico Efectivo (que realmente
sirva para el fin que nos proponemos) (ser eficaz y
tiempo de respuesta adecuado)
4. Criterios Técnicos: fácil realizar, reactivos estables,
rango muestras clínicas…
Método idealSEIMC 2017
Williams JV, J Infect Dis, 2006
CRONOLOGÍA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
SEIMC 2017
Impacto sociosanitario de VRs
VRS y gripe
VRS
Flu
Epidemias anuales
↑ hospitalizacionesConsultas en AP
y Urgencias
SEIMC 2017
Impacto sociosanitario de VRs
VRS y gripe
¡¡ALTA FRECUENTACIÓN!!
VRS
Flu
Epidemias anuales
↑ hospitalizacionesConsultas en AP
y Urgencias
SEIMC 2017
Impacto sociosanitario de VRs
VRS y gripe
VRS
Flu
Epidemias anuales
↑ hospitalizaciones
¡¡ALTA FRECUENTACIÓN!!
SEIMC 2017
SEIMC 2017
Curr opin Infect Dis 2015, 28(2)
SEIMC 2017
UTILIZACIÓN DE TDR PARA EL MANEJO DE
PACIENTES CON SOSPECHA GRIPE
Marimón JM, Navarro-Marí JM. [Rapid diagnostic test for respiratory infections].
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 Jan 3. pii:S0213-005X(16)30387-1.
¿ ?
SEIMC 2017
SEIMC 2017
SEIMC 2017
Algoritmo coste-eficaz para investigación de VRs por TAAN
Navarro-Marí JM, Pérez-Ruiz M, Galán-Montemayor JC, Marcos-Maeso MA, de Oña-Navarro M,Cilla-Eguiluz CG.
Circulation of other respitratory viuses and viral co-infection during the 2009 pandemic influenza. EIMC 2012;30(Supl 4): 25.
Excepto en pacientes institucionalizados o de alto riesgo
SEIMC 2017
ANTÍGENO VRS
Ag VRS realizados: 2093Ag VRS no
realizado: 749Total positivos:
481
Total negativos:
1612
PCR VRS
PCR VRS realizadas:
1203
Total positivos:
932 28 63
Total negativos:
11100 424 686
PCR VRS no realizadas:
1639479 1160
ANTÍGENO GRIPE
Ag GRIPE realizados: 2709Ag GRIPE no
realizado: 528 Total positivos:
208
Total negativos:
2501
PCR
GRIPE
PCR GRIPE realizadas:
1203
Total positivos:
1865 79 102
Total negativos:
10173 588 426
PCR GRIPE no
realizadas: 2034200 1834
Muestras procesadas para VRS: 2.842Hospitalización y Urgencias
Pediátricas: 93%
Muestras procesadas para gripe: 3.237Hospitalización y Urgencias
Pediátricas: 78%
UTILIZACIÓN DE TDR PARA VRS Y GRIPE
H.U. VIRGEN DE LAS NIEVES Granada,1/10/2016 a 25/04/2017
SEIMC 2017
Ag GRIPE
positivos negativos
PCR
GRIPE
positivos 203 79
negativos 5 588
S: 72%; E: 99.1%
N:875
UTILIZACIÓN DE TDR PARA VRS Y GRIPE
H.U. VIRGEN DE LAS NIEVES Granada,1/10/2016 a 25/04/2017
SEIMC 2017
Conclusiones
1. Es fundamental establecer algoritmos para utilización de las Técnicas de Diagnóstico
Rápido (TDR) en virus respiratorios, en los que se tenga en cuenta la gravedad del
proceso y el nivel asistencial
2. Antes de utilizar una TDR para virus respiratorios, es necesario preguntarse, si con el
resultado obtenido se va a modificar nuestra actitud en el manejo del paciente
3. Las TDR basadas en detección de antígeno (TDA) tienen baja sensibilidad y bajo
VPN, sobre todo en adultos
4. Se obtienen mejores resultados con TDA de lectura objetiva ¡Lectores!
5. Con el avance en técnicas Point-of-care (POCT) moleculares para virus de la
gripe, la utilización de TDA en diagnóstico de gripe está en entredicho ¡Plataforma!
6. Salvo situaciones puntuales, las “POCT” moleculares para gripe sólo deben usarse
en pacientes con cuadros graves que requieren ingreso hospitalario
SEIMC 2017
GRACIAS
SEIMC 2017