uso profiláctico de antibióticos en cirugia. revisión ... · procedimiento quirúrgico, porque...
TRANSCRIPT
FARMACOS _
Uso profiláctico de antibióticos en cirugia.
Revisión bibliográfica.
Dr. José Agustín Arguedas Quesada'
• Opto Farmacología y Toxicología Clínica, Escuela de Medicína, Uníversidadde Costa Rica
78
________________ FARMACOS
Resumen.
Las complicaciones infecciosas son una de los principales responsablesde la morbilidad postoperatoria; la magnitud de este problema puededisminuirse sustancialmente con el uso profiláctico de antibióticos. Estapráctica tiene algunos potenciales inconvenientes, por lo que no debe seruna rutina sino que debe estar guiada por la lógica y por las evidencias clínicasque muestren su beneficio en cada situación en particular. Está indicada enlos casos de cirugia limpia con implantes de material protésico, en las cirugíaslimpias-contaminadas y en algunos otros tipos de cirugías limpias sin prótesis.Para realizarla en forma adecuada debe escogerse un régimen que brindecobertura específica sólo sobre los gérmenes que con mayor frecuencia serelacionan con dichas complicaciones, debe administrarse poco tiempo antesde la cirugía y debe mantenerse por un breve tiempo, una dosis única para lamayoria de los casos. No debe confundirse nunca la profilaxis con eltratamiento de infecciones ya establecidas. Se analizan los aspectos globalessobre este tema y las recomendaciones específicas para distintos tipos decirugías. La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugíadependen de su uso racional.
• Palabras clave: Antibióticos, Profilaxis y Cirugia
79
FARMACOS _
INTRODUCCiÓN.
Desde hace varios años se reconoce que la administración profilácticade antibióticos en el período perioperatorio ha sido un importante avance enla práctica quirúrgica 1.2 debido a que las complicaciones infecciosas son unode los principales responsables de la morbilidad postoperatoria '. Con unaincidencia reportada entre 2.8% y 7.6%, la infección postquirúrgica es lasegunda causa más frecuente de infección nosocomial 4.5, y es responsablede un aumento considerable en el costo y en la duración de la estanciahospitalaria 6. Además, se ha demostrado que el uso profiláctico de antibióticoses efectivo para disminuir la magnitud de este problema '; este conceptoestá tan difundido a nivel mundial, que en la actualidad la profilaxis conantibióticos en cirugia representa un elevado porcentaje de las prescripcionesde antimicrobianos en el ambiente hospitalario 8.9.
A pesar de lo anterior, todavía se cometen errores en varios aspectosdentro de esta área, tales como omisión en el uso de antibióticos, escogenciainadecuada del fármaco, momento de iniciar su administración y duración dela misma, etc., que influyen negativamente sobre su eficacia y que puedentraer consecuencias indeseables para el paciente y para la flora bacterianadel hospital.
Por tales razones, se ha considerado importante revisar el tema, conel objetivo de colaborar en la política de usar racional y eficazmente estosimportantes recursos terapéuticos.
80
________________ FARMACOS
GENERALIDADES.
Al igual que en otros campos de la medicina, en el área de la cirugiala profilaxis consiste en la administración de terapia antimicrobiana en ausenciade infección conocida, con el objetivo de disminuir la posibilidad de infecciónsubsecuente en la herida yen los tejidos profundos manipulados durante lacirugia. La idea básica es prevenir la infección por gérmenes exógenos yprevenir la proliferación de microorganismos endógenos que, a través delacto quirúrgico, ganan acceso a tejidos normalmente estériles.
A partir de lo anterior se desprende un concepto básico, que consisteen no confundir el uso profiláctico de antibióticos con su administracióntemprana cuando ya exista o se sospeche infección c1íníca; en estas últimascircunstancias, el uso de antibióticos se considera terapéutico, no profiláctico.
El uso de antibióticos profilácticos no está indicado para todoprocedimiento quirúrgico, porque algunos tipos de cirugía tíenen un riesgoinherente de infección tan bajo que no se justifica su utilización. En esesentido conviene recordar que los distintos tipos de cirugía pueden agruparsede la siguiente manera práctica, según el riesgo de infección '0:
1- procedimientos limpios: representan la mayoría de las cirugías. Sonprocedimientos electivos en los que no existe penetración a través de lasmucosas del tracto respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario. En estegrupo las complicaciones infecciosas ocurren en menos del 5% de loscasos.
2- procedimientos limpios-contaminados: son aquellos en los cuales sepenetra a los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, sincontaminación significativa del campo quirúrgico. El riesgo decomplicaciones infecciosas es de aproximadamente un 10%.
3- procedimientos contaminados: ocurren a través de heridas traumáticas,cuando se rompe la técnica quirúrgica mayor o existe una fugaconsiderable de material desde el tracto digestivo. En esos casos la tasade infección es de un 20%.
4- procedimientos sucios: la infección ya está presente al momento de lacirugía. Para este tipo de cirugía las complicaciones sépticas ocurrenen un 30-40% de los casos.
81
FARMACOS _
Por otra parte, debe recordarse que la administración de antibióticosno está exenta de problemas, tales como el riesgo de efectos secundarios yreacciones alérgicas al fármaco, el costo, la emergencia de bacteriasresistentes y la superinfección, entre otros. Entonces, las evidencias sugierenque la profilaxis es útil y se recomienda utilizarla cuando:
a- se trate de un procedimiento con un riesgo sustancial de infección. Sindiscusión, esto se aplica a las cirugias limpias-contaminadas" 12;
b- cuando no haya factores asociados con alto riesgo de infección, peroque en caso de ocurrir podria tener consecuencias graves. Estocomprende sitios en los que las infecciosas pueden ser desastrosas, ocuando se implanta material protésico que, en caso de infectarse, casisiempre conduce a una nueva cirugia.
Algunas evidencias sugieren que ciertos procedimientos quirúrgicoslimpios, en los que no se implante material protésico, pueden tambiénbeneficiarse de la profilaxis con antibióticos; tal es el caso de la reparaciónde hernias inguinales y de la cirugia de mama 13". Sin embargo, estasindicaciones no están aún aceptadas universalmente por las autoridadesrespectivas; una recomendación al respecto es utilizar profilaxis antibióticapara procedimientos quirúrgicos limpios cuando el paciente tenga 2 ó masfactores de riesgo para desarrollar infección postoperatoria, tales como edadavanzada, desnutrición proteica, obesidad, diabetes mellitus, terapia conglucocorticoides y condiciones de inmunosupresión, operación reciente,estancia hospitalaria prolongada antes de la cirugia, antibioticoterapia previareciente, infección en otro sitio, cambios vasculares locales, cirugíaprolongada, reintervención quirúrgica, etc."
Para las cirugias contaminadas y sucias, el uso de antibióticos seconsidera terapéutico, no profiláctico. No obstante, en el caso especifico deperforación de viscera del tracto gastrointestinal, sea de origen traumático opatológico, a pesar de tener un riesgo de infección alto por ser un procesocontaminado, la profilaxis con antibióticos preoperatorios parece ser eficazsi se administra en las primeras horas después de ocurrir la perforación;cuando ya han transcurrido varias horas desde que ocurrió la perforación, eluso de antibióticos debe considerarse terapeútico16.
82
________________ FARMACOS
ESCOGENCIA DEL ANTIBIÓTICO.
El antibiótico que se use como profilaxis en cirugía debe, lógicamente,tener un espectro de acción que cubra los gérmenes responsables delproblema; no es necesario erradicar todas las bacterias potencialmentepresentes en el sitio, sino disminuir el número de aquellas que con mayorfrecuencia son las agentes etiológicos involucrados en tales situaciones.
Debe también considerarse el costo y la seguridad del antibiótico.Asimismo, se recomienda evitar el uso de antibióticos de amplio espectropor el riesgo de selección de cepas resistentes.
No existe un antimicrobiano único que cumpla con los requisitosprevios para todas las cirugías. Por su cobertura contra cocos gram-positivosy bacilos gram-negativos, así como por su seguridad, las cefalosporinas deprimera generación han sido los fármacos más extensamente estudiados yrecomendados para este fin. Dentro de ese grupo de antibióticos, la cefazolinaha sido la preferida por su vida media larga, 1.8 horas, pero no está disponibleen nuestro país; por esa razón generalmente se utiliza cefalotina, que tieneun espectro de acción similar pero una vida media más corta, 0.6 horas.Cuando exista riesgo elevado de contaminación por flora anaerobia debeconsiderarse otro tipo de fármaco.
Las cefalosporinas de tercera generación son menos activas que lasde primera generación contra cocos gram-positivos, gérmenesfrecuentemente involucrados en infecciones de las heridas quirúrgicas; nose ha demostrado superioridad al usar profilácticamente esas cefalosporinasnuevas en comparación con las de primera generación, además de que soncaras, su espectro de acción cubre gérmenes que rara vez están involucradosen cirugias electivas, y su extenso uso puede favorecer la emergencia deresistencia a esos fármacos 15. 17. 18. Por todas esas razones, no se recomiendael uso de cefalosporinas nuevas como profilaxis, excepto en algunascircunstancias especificas, como cuando se utiliza cefoxitina paraapendicectomía, cirugía colorectal o histerectomia, debido a su coberturacontra bacterias anaerobias, incluyendo a Bacferoides fragilis '6 ".
La vancomicina se usa profilácticamente en algunos sitios dondeexiste mucho problema con Staph. aureus o estafilococos coagulasanegativos resistentes a meticilina ; no obstante, el uso rutinario devancomicina no debe recomendarse por el problema creciente a nivel mundialde resistencia del enterococo19.
83
FARMACOS _
La gran mayoria de esquemas profilácticos de antibióticos en cirugíase administran por la vía endovenosa. En la actualidad, la vía oral se utilizaen este contexto solamente en la preparación de pacientes para cirugíaelectiva del colon. Algunos agentes orales nuevos, quinolonas, macrólidos ybeta lactámicos, han sido utilizados con este propósito con resultadosadecuados, pero no tan superiores a los esquemas convencionales comopara justificar el cambio'. Es probable que en los próximos años se aceptenalgunos de esos esquemas de profilaxis administrados por la via oral.
MOMENTO DE LA ADMINISTRACiÓN.
Desde hace varias décadas quedó claramente establecido que laeficacia de la profilaxis antibiótica depende de su inicio desde antes de lacirugía20 21.22 También se sabe que si el período transcurrido desde laadministración del antibiótico hasta el inicio de la cirugía es mayor de 1 hora,la incidencia de infección aumenta significativamente, y puede llegar a serigual a la esperada sin el uso de profilaxis23 , 24, 2'. Por todo lo anterior,actualmente existe consenso en recomendar que el antibiótico parenteralprofiláctico se administre a una dosis adecuada dentro de los 30 minutosprevios a la incisión quirúrgica"" 15,17,26.2'. El sustento lógico de ese conceptoradica en conseguir concentraciones tisulares adecuadas del antibióticodurante el momento de la posible contaminación, lo cual es un requisitoindispensable para prevenir la proliferación bacteriana y, por lo tanto, paraque la profilaxis sea efectiva".
Cuando la cirugia es prolongada, 3 horas o más, y se ha usado unantibiótico de vida media corta, o cuando existe sangrado transoperatorioabundante, es recomendable administrar otra dosis durante el procedimiento,a un intervalo de tiempo igual a 2 veces la vida media plasmática del fármacoescogido 15. 29
No está bien definido el número de dosis del fármaco que es precisoadministrar; si bien la FDA ha aprobado 1 ó 2 dosis postoperatorias paramuchos procedimientos30 , los consultantes de Medical Leller consideran quelas dosis postoperatorias son generalmente innecesarias".
Para las cirugias electivas del colon, la preparación con antibióticosorales debe realizarse durante las 24 horas previas a la cirugia para conseguirniveles tisulares adecuados; períodos más prolongados se asocian con la
84
________________ FARMACOS
proliferación de cepas resistentes '6.
Para la cirugia cesárea, el antibiótico se debe administrar despuésde ligar el cordón umbilical para evitar problemas en el producto",3".
TIPOS ESPEcIFICaS DE CIRUGIA.
Cirugía cardíaca.
A pesar de ser cirugia limpia se recomienda la profilaxis por las seriasconsecuencias en caso de ocurrir infección"", El riesgo de infección aumentacuando se prolonga la permanencia de drenajes transtorácicos o de ventilaciónmecánica, cuando el gasto cardiaco es bajo o cuando se combinan "bypass"coronario y recambio valvular',
Los cocos gram positivos son los responsables de las infecciones deherida superficiales, los bacilos gram negativos de las infecciones enestructuras mediastinales profundas, y en las endocarditis de válvulasprotésicas el germen más frecuente es Staphylococcus epidermidis. Losfármacos más recomendados son cefazolina, cefuroxime y cefamandol"" 35,
Como se mencionó antes, vancomicina debe ser la escogencia sólo eninstituciones con alta prevalencia de estafilococos resistentes a meticilina36
Aunque existe la tendencia a continuar el antibiótico por 24 horas ómás, debido principalmente a la presencia de drenajes transtorácicos, unadosis única preoperatoria parece ser suficiente". La administraciónprolongada del fármaco se asocia al desarrollo de colitis por Clostridiumdifficile, y a alto grado de colonización con Staphylococcus epidermidisresistente a meticilina 16,36,
Para cateterismo cardiaco o colocación de marcapaso no es necesariala profilaxis antibiótica.
Cirugía torácica no cardiaca.
El uso de cefazolina preoperatoria ha disminuido la infección de la heridaen pacientes con resección pulmonar, pero no el riesgo de neumonia ni deempiema". Para ese mismo tipo de cirugia, cefuroxime administrado por 48horas fue más efectivo en prevenir infección, especialmente empiema"".
85
FARMACOS _
Dos estudios recientes han mostrado utilidad en cuanto al usoprofilactico de cefalosporinas de primera generación en los pacientes contrauma torácico que necesiten un sello de tórax; en ambos casos el antibióticose mantuvo por 24 horas o más, y se logró reducir el riesgo de neumonía y deempiema 4ü. 41 ,
Cirugia vascular periférica.
Se recomienda el uso de profilaxis cuando se coloque algún tipo deprótesis vascular, incluyendo el acceso para hemodiálisis ; S. aureus y S.epidermidis son los gérmenes responsables, por lo que generalmente serecomienda unacefalosporina de primera generación. Estos fármacostambién disminuyen la incidencia de infección después de cirugíareconstructiva de la aorta abdominal", de cirugias vasculares con incisióninguinal y en las amputaciones de las extremidades inferiores porisquemia'" 43.
Otros factores identificados como de riesgo alto para infecciones de laherida quirúrgica en cirugía vascular son la cirugía retardada, la presencia dediabetes mellitus y la historia de cirugía vascular previa".
Círugia ortopédica.
Para procedimientos ortopédicos no traumáticos, la tasa de infecciónes muy baja y no se justifica, por lo tanto, el uso de profilaxis.
El riesgo de complicaciones infecciosas aumenta cuando se colocamaterial metálico para la fijación de fracturas y en las amputaciones demiembros inferiores por isquemia; en esas circunstancias se recomiendauna dosis única de antibiótico profiláctico' ".
En los reemplazos totales de articulaciones, ha quedado establecidoclaramente desde hace años que la profilaxis con antibióticos es un factoresencial para el éxito de la cirugía". Los factores de riesgo paracomplicaciones infecciosas postoperatorias son la edad avanzada, diabetesmellitus, desnutrición, obesidad, uso de glucocorticoides, duración prolongadade la cirugia, tipo de cirugia, cirugia para revisión de prótesis infectadas oaflojadas y cirugías con injertos óseos12
.
Las infecciones en prótesis articulares pueden ocurrir en diversosmomentos, temprano, retardado o tardíamente después de la cirugía. La
86
_________________ FARMACOS
infección temprana ocurre en el primer mes y generalmente se asocia ainfección de la herida o de un hematoma; la infección retardada se presentasemanas o meses después, y la infección tardía ocurre 2 años o más despuésde la cirugia por diseminación hematógena no relacionada con el actoquirúrgico. La profilaxis es útil para disminuir las infecciones tempranas oretardadas de las prótesis, reduciendo el riesgo de infección a menos del1% ; lógicamente no es efectiva para las infecciones tardias'2.
La gran mayoria de las complicaciones infecciosas en reemplazo decadera y de rodilla son causadas por Staph. epidermidis y Staph. aureus. Laprofilaxis en este campo se ha hecho tradicionalmente con cefalosporinas deprimera generación con excelentes resultados; sin embargo, esto podríacambiar debido a la creciente detección de estafilococos coagulasa negativosen las prótesis articulares infectadas '. '6. ,'.
Para cirugia por reemplazo total de la articulación no hay consensosobre la duración de la profilaxis, aunque la mayoría sugiere que debe limitarsea la dosis preoperatoria y eventualmente a otra dosis transoperatoria paralos procedimientos prolongados"; en todo caso, nunca debe prolongarse pormás de 48 horas.
Neurocirugía.
Para cirugia neuroquirúrgica limpia, sin implante de material protésico,la tasa de infección es, en promedio, menor del 5% '6, Y la profilaxis conantibióticos ha mostrado ser beneficiosa. Al disminuir la tasa de infección enla herida se disminuye también la de meningitis, por lo que no es un requisitoindispensable la penetración del fármaco en el liquido cefalorraquídeo. Staph.aureus, otros cocos gram positivos y bacilos gram negativos son los gérmenesmás frecuentes; es raro hallar cepas multirresistentes de estas bacterias eneste tipo de cinugia, por lo que una dosis endoveno.sa de una cefalosporinade primera o de segunda generación inmediatamente antes de iniciar elprocedimiento, es adecuada'". Como ejemplo, cefazolina u otra droga conactividad antíestafilocóccica disminuye en forma significativa la incidenciade infección después de craneotomiaso.
Aunque la infección es una complicación frecuente y seria de la cirugíacon colocación de derivaciones ventrículo-peritoneales para drenaje del líquidocefalorraquídeo, no hay consenso en cuanto a la recomendación de antibióticosprofilácticos, debido principalmente a problemas en el diseño de los estudios
87
FARMACOS _
respectivos, en los que los resultados no son concluyentes" Sin embargo,algunas revisiones de la literatura sugieren el beneficio de la profilaxis endisminuir la infección en la derivación ventriculo-peritoneal, especialmenteen los centros con tasas de infección mayores al 15% 51.5'. La mayoria deestas infecciones son secundarias a colonización de la luz de la derivaciónpor gérmenes comensales de la piel, predominantemente estafilococoscoagulasa negativos resistentes a meticilina, aunque también son frecuentesStaph. aureus y bacilos gram negativos; ante ese espectro, vancomicina ygentamicina darian la mejor cobertura, pero deben ser administradosdirectamente en los ventriculos durante la cirugia debido a que ninguno delos dos alcanza concentraciones adecuadas en el liquido cefalorraquideocuando se administran por via endovenosa con meninges normales".
Para cirugia neuroquirúrgica limpia-contaminada también se justificael uso de profilaxis, pues el riesgo de infección es mayor en comparación conel de la cirugia limpia; aqui se incluyen los procedimientos que se realizanpor la nasofaringe o por la mucosa oral a través de los senos paranasales,sin infección previa. El espectro a cubrir incluye entonces a la flora normalde dichas mucosas, que abarca bacterias aerobias y anaerobias; se hasugerido que un esquema apropiado seria amoxicilina con ácido c1avulánico,o la combinación de una cefalosporina de primera generación másmetronidazol".
Aunque es una práctica frecuente administrar profilaxis en otros tiposde cirugia neuroquirúrgica, no hay evidencia definitiva que apoye esapráctica'"
Cirugia oftalmológica.
La tasa de infección para este tipo de cirugia es baja, pero cuandoocurre suele ser un problema muy serio. Por otra parte, los antibióticosadministrados por via sistémica penetran muy mal a las estructuras oculares.Por las razones previas, se utilizan antisépticos y antibióticos tópicos '. "
Cirugia de cabeza y cuello,
La profilaxis con antibióticos disminuye el riesgo de infección para losprocedimientos en que ocurre incisión a través de la mucosa orofaringea,para el cierre de heridas con colgajos o para la reconstrucción mandibular'.
88
________________ FARMACOS
Cuando la cirugia se realiza penetrando la mucosa orofaríngea, debedarse cobertura contra S. aureus, estreptococos y anaerobios de la boca; noestá claro la participación aquí de los bacilos gram negativos" Lasrecomendaciones son cefazolina o la combinación de clindamicina másgentamicina' 17.29
Cefazolina es efectiva para la reconstrucción en fracturas faciales".
Cirugía gástrica.
Existe riesgo alto ( mayor del 5%) de infección postquirúrgica en aquellassituaciones en fas que se disminuyen la acidez o la motilidad del estómago,pues en tales circunstancias aumenta la colonización del estómago pormicroorganismos; las causas clásicas comprenden obstrucción, hemorragia,úlcera o cáncer gástricos6. Debe agregarse también el uso de fármacos quedisminuyen la producción de ácido en el estómago, específicamente losbloqueadores H
2y los inhibidores de la bomba de protones 17 En estos casos,
una cefalosporina de primera o de segunda generación está indicada comoprofilaxis". Este esquema también es efectivo para la cirugia de "bypass"gástrico por obesidad y en la gastrostomia endoscópica percutánea55.
En la cirugía por úlcera duodenal perforada la profilaxis no está indicada,excepto cuando ha transcurrido un tiempo prolongado, mayor de 12 horas,antes de la cirugia , pues en tal caso puede haber contaminación bacterianasobre lo que fue inicialmente una peritonitis quimica".
Cirugía del tracto biliar.
En condiciones normales suele haber poca flora bacteriana en el árbolbiliar, por lo que la profilaxis está indicada sólo para cirugías electivas deltracto biliar que tengan riesgo elevado de contaminación.
Se han identificado algunos factores que favorecen la presencia debacterias en la bilis, entre los cuales se encuentran edad mayor de 70 años,ictericia obstructiva presente o pasada, cirugía previa del tracto bíliar, colédocolitiasis, un episodio de colecistitis durante el mes previo a la cirugia , y diabetesmellitus59 • La existencia de uno ó más de esos factores se constituye en unalto riesgo para sufrir infecciones postoperatorias y justifica el uso deprofilaxis" 16. 17 2'. Estos criterios se aplican también para cirugíalaparoscópica.
89
FARMACOS _
Las bacterias que con más frecuencia se aíslan son bacilos entéricosgram negativos, principalmente Escherichia coli, enterococo y algunosanaerobios. A pesar de no ser activas contra el enterococo, las cefalosporinasde primera generación son útiles como profilaxis en este tipo de cirugia.
En 105 casos de cirugía por colecistitis aguda, colangitis ascendente oabsceso hepático, 105 antibióticos se consideran terapéuticos, noprofilácticos".
Cirugía de colon y recIo,
Los antibióticos preoperatorios claramente disminuyen la incidencia deinfección después de cirugía colo-rectal. La efectividad de la profilaxis es tanevidente en estos casos, que no se considera ético incluir en 105 estudiosgrupos de control con placeb060 Además de 105 antibióticos, la preparaciónmecánica del colon es un requisito indispensable para disminuir todas lascomplicaciones sépticas de este tipo de procedimientos quirúrgicos; lapreparación mecánica del colon se ha hecho tradicionalmente con un régimende varios días de dieta líquida, catárticos y enemas, que en años recientes hasido sustituida en gran parte por el uso de la solución de lavado isotónica".
Los factores de nesgo más importantes para complicaciones infecciosaspostoperatorias son la resección del recto y las cirugías de más de 3 Y:z horasde duración". Debido al tipo de flora mixta encontrada en el colon, se sabeque un sólo antibiótico de espectro reducido no es apropiado para este tipode profilaxis. Se han estudiado esquemas de profilaxis con diversas clasesde fármacos, administrados por vía oral, parenteral o por ambas vías.
Por la via oral, el esquema más estudiado y usado desde hace muchosaños ha sido la combinación de neomicina con eritromicina, para dar coberturacontra bacilos gram negativos y anaerobios respectivamente, administrando1 gramo de cada uno de ellos a las 13, 14 Y 21 horas del día previo a lacirugía; con este aborde se consigue disminuir la incidencia de infección acifras que varian entre un 3% y un 9% de 105 casos, en comparación contasas de infección entre el 30 y e160% en 105 casos que no reciben profilaxis'"64.65 66 Además de ser altamente efectivo, este esquema no se asocia conefectos secundarios importantes.
En algunos estudios se ha utilizado profilaxis por la vía oral con otrosfármacos distintos, tales como kanamicina y metronidazol, con resultadossimilares a 105 de neomicina y eritromicina67 ".
90
________________ FARMACOS
En los esquemas administrados por via parenteral se han utilizadoespecialmente cefalosporinas con actividad contra Bacteroides fragilis".' 70,
". Cefoxitina, administrada cada 6 horas por 4 dosis, ha mostrado ser mejorque cefotetan72 ", e igualmente efectiva que la combinación de gentamicinamás metronidazol", Sin embargo, estos esquemas parenterales son máscaros y tienen un riesgo de infección superior al9% y, por lo tanto, son menosefectivos que los esquemas por via oral previamente mencionados, enespecial cuando se trata de procedimientos quirúrgicos de más de 4 horasde duración; por consiguiente, en cirugia de colon y recto la profilaxis por viaendovenosa debe reservarse para las operaciones de emergencia,
Finalmente, se han usado también esquemas en los que se combinala vía oral con la vía parenteral. El agregar cefalotina a la combinación deerítromicína y neomicina orales no ofreció ventajas adicionales y no estájustificada5• Para cirugías prolongadas (duración mayor de 3 horas y media)y con resección del recto, agregar cefoxitína preoperatoria al régimen oral sidisminuyó la tasa de infección" ",
Apendicectomia.
Los pacientes con apendicitis perforada o gangrenosa tienen el mayorriesgo de complicaciones infecciosas, que varia entre un 20% y un 50% sinprofilaxis, pero que puede dismínuirse a menos del 5% con antibióticosprofilácticos". En apendicitis no perforada, los antibióticos profilácticostambién disminuyen el riesgo de infección postoperatoria76
,79, Aún lospacientes con un apéndice normal por estudio anatomo-patológico de la piezaquirúrgica se benefician del uso de antibióticos profilácticos" 60
Por otro lado, suele ser dificil detectar con precisión la condiciónanatomo-patológica real del apéndice antes y aún durante la cirugía, Portodas las razones anteriores, se recomienda administrar profilaxis conantibióticos en todas las operaciones por apendicitis aguda'" 72, n
la bacteriología de estos casos es compleja, pero los gérmenes másfrecuentemente involucrados son B. fragilis, entre los anaerobios, y E. eoli,entre los aerobios". Cefoxitina y cefotetan son los fármacos recomendados17
;
una dosis única puede ser apropiada para los casos no perforados75.
En los casos de apendicitis perforada, con evidencia local o general deperitonitis, el uso de antibióticos debe de considerarse terapéutico, noprofiláctico.
91
FARMACOS _
Cirugía por trauma abdominal penetrante.
En laparotomía por trauma abdominal penetrante, el principal factor deriesgo para complicaciones infecciosas postoperatorias es la perforación devíscera hueca; otros factores de riesgo importantes son la edad avanzadadel paciente, la necesidad de colostomia, la necesidad de transfusionesmúltiples y la identificación durante la cirugía de varios órganos dañados'2
Lamentablemente, la mayoría de esos factores de ríesgo sólo puedenser identíficados durante el procedimiento quirúrgico. Entonces, serecomienda la administración de una dosis profiláctica de un régimen deantimicrobianos, con cobertura contra gérmenes aerobios y anaerobios,inmediatamente antes de la exploración abdominal'6. Si durante la cirugia seencuentra fuga de material gastrointestinal, el uso de antibióticos se consideraterapéutico.
Cirugía urológica.
Las complicaciones infecciosas de la cirugía urológica incluyenproblemas inmediatos, como bacteremia o infección de la herida quirúrgica,o complicaciones retardadas como la bacteriuria postoperatoria; un régimenantimicrobiano profiláctico debe controlar ambos tipos de complicacionespara considerarse efectivo 12
Los pacientes con bacteriuria tienen una incidencia elevada decomplicaciones infecciosas postoperatorias, por lo que es aconsejable intentaresterilizar la orina antes de cualquier procedimiento quirúrgico urológicoelectivo'. Cuando no es posible obtener un urocultivo antes de la cirugía,debe admínistrarse profilaxis con antibiótico 17
Algunas otras situaciones que aumentan el riesgo de infecciones deltracto urinario después de procedimientos urológicos son: historia deinfecciones urinarias recurrentes, prostatitis, pacientes seniles, pacientesconfinados a estar en cama, la presencia de urolitiasis, las cirugías urológicasde emergencia y quizás la presencia de una sonda vesícal antes de la cirugía"12,83.64
En las infecciones de las vias urinarias posteriores a manipulaciónquirúrgica se aísla con mayor frecuencia cepas de bacterias resistentes aantibióticos, por lo que el esquema tradicional de profilaxis con cefazolina o
92
________________ FARMACOS
ampiéilina puede no ser adecuado; pero, a pesar de múltiples publicaciones,no existe consenso sobre el fármaco más recomendado, Inclusive, debido aque la profilaxis disminuye sustancialmente la bacteriuria postoperatoria, perono hay evidencia firme de que también disminuya la bacteremia, muchosexpertos en la materia no recomiendan el uso de profilaxis para cirugiaurológica en los pacientes que tienen orina estéril"
Cirugia ginecológica.
Desde la década de 1980 ha quedado claramente establecida la granimportancia de la profilaxis con antibióticos para la histerectomia vaginal8S,
Estas infecciones suelen ser polimicrobianas, incluyendo enterobacterias,estreptococos y ocasionalmente anaerobios" La administración de 3 dosisde cefazolina, o dosis única de cefoxitina o cefotetan son los regimenes másrecomendados",29,
Aunque ha existido controversia en el pasado sobre la utilidad de laprofilaxis para histerectomia abdominal, en la actualidad se cuenta conevidencia que apoya dicha práctica" ", Los esquemas recomendados sonsimilares a los anotados para la histerectomía vaginal, con datos que sugierenmayor efectividad para los fármacos con cobertura anti-anaerobios",
Los factores de riesgo más importantes que aumentan el riesgo deinfección en cirugía cesárea son la labor de parto activa, la ruptura prematurade membranas, los exámenes vaginales múltiples y la cesárea deemergencia" 17,6.,90, El fármaco recomendado es cefazolina, administradoinmediatamente después de ligar el cordón umbilical. Sin embargo, laprofilaxis con antibióticos puede ser beneficiosa aún en pacientes sin ningunode los factores previamente citados·',
La profilaxis también es efectiva en abortos del segundo trimestre delembarazo y en abortos del primer trimestre con factores de riesgo asociados,tales como pacientes jóvenes, con historia de enfermedad inflamatoria pélvicao gonorrea, y nuliparidad con múltiples compañeros sexuales, No existeconsenso sobre un régimen antimicrobiano que sea efectivo y bien toleradoen esos casos92
Conclusión.
La profilaxis con antibióticos en cirugía es un recurso terapéuticoimportante, que ayuda a disminuir sustancialmente las complicaciones
93
FARMACOS _
infecciosas en el período postoperatorio.
Para realizarla en forma adecuada debe considerarse:
1. el tipo especifico de cirugia y su riesgo inherente de sufrircomplicaciones infecciosas;
2. caracteristicas propias de la cirugia y del paciente, querepresenten factores <:fe riesgo aumentado para sufrir dichasinfecciones;
3. es recomendable conocer los patrones de resistencia de losgérmenes en el lugar donde se realice el procedimiento quirúrgico;
4. selección de un antibiótico de espectro restringido, que cubra losprincipales gérmenes involucrados en ese tipo particular decirugía;
5. comenzar la administración del antibiótico durante la hora previaal inicio del acto quirúrgico;
6. administrar otra dosis del antibiótico transoperatoriamente cuandola cirugia sea prolongada;
7 la duración de la profilaxis debe ser tan breve como sea posible.Para la mayoria de los casos, es suficiente con la dosis inmediataantes de la cirugia;
8. el uso de antibióticos profilácticos no exime de mantenerestrictamente la técnica aséptica quirúrgica;
9 no debe confundirse nunca la profilaxis con el tratamiento deinfecciones ya establecidas.
Aunque no hay discusión en cuanto a la importancia de la profilaxispreoperatoria con antibióticos, tal y como se ha mencjonado antes, existenaspectos sobre este tema en los cuales no hay consenso. Algunas de lasáreas en las que aún existe controversia se refieren a la eficacia de la profilaxispara algunos tipos de cirugía, a la selección del antibiótico especifico o a laduración del período de administración del fármaco.
94
_________________ FARMACOS
Much<l.s.de las divergencias en los resultados de los estudios podriandeberse al hecho de considerar exclusivamente el tipo de cirugia comoparámetro, sin tomar en consideración los otros múltiples factores,relacionados con el paciente y con la cirugia misma, que influyen directamentesobre el riesgo de infecciones postoperatorias. En ese sentido, seriaconveniente estratificar a los pacientes utilizando los in'dices de riesgomultifactoriales que han sido elaborados con dicho propósito.'· 94.
La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugiadependen de su uso racional.
95
FARMACOS _
Bibliografía.
1. Ronald Ar. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgery 1983; 93: 172-3.2. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Eng J Med 1986;
315:1129-38.3. ülson MM, Lee JT. Continous 10 yearwound infection surveillance. Arch
Surg 1990; 125:794-8034. Paluzzi R. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Clin North Am 1993;
77:427-41.5. HuntTK. Surgical wound infection: an overview. Am J Med 1981; 70:712
8.6. HaleyRW, Schaberg OR, Crossley KB, Von Allmen SO, McGowan JE.
Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomialinfections; a prospective interhospital comparison. Am J Med 1981; 70:518
7. McEniry OW, Gorbach SL. Cephalosporins in surgery. Prophylaxis andtherapy. Orugs 1987; 34 (suppI2):216-39.
8. Berquist EJ, Murphey SAo Prophylactic antibiotics for surgery. Med ClinNorth Am 1987; 71:357-68.
9. Guglielmo BJ, Hohn OC, Koo PJ, HuntTK, Sweet RL, Conte JE. Antibioticprophylaxis in surgical procedures : a critical analysis of the literature.Arch Surg 1983; 118:943-55.
10. Flynn Nm, Lawrence RM. Antimicrobial prophylaxis. Med Clin North Am1979; 63: 1225-44.
11. Nichols RL. Current approaches to antibiotic prophylaxis in surgery. InfectOis Clin Pract 1993; 2:149.
12. Gorbach SL, Condon RE, Conte JE, et al. Evaluation ofnew anti-infectivedrugs for surgical prophylaxis. Clin Infect Ois 1992; 15 (suppI1): s31338.
13. Platt R, Zalenik OF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxisfor herniorrhaphy and breast surgery. N Eng J Med 1990; 322:153-60.
14. Platt R, Zucker JR , Zalenik OF, et al. Perioperative antibiotic prophylaxisand wound infection following breast surgery. J Antimicrob Chemother1993; 31 (suppIB):43.
15. Page CP, Bohnen JMA, Fletcher JR et al. Antimicrobial prophylaxis forsurgical wound. Arch Surg 1993; 128:79-88.
16. Nichols RL. Surgical antibiotic prophylaxis. Med Clin North Am 1995;79:509-22.
17. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Orug Ther 1995; 37:79-82.18. Sanders CC, Sanders WE. Type I beta-lactamases of gram negative
bacteria: interactions with beta-Iactam antibiotics. J Infect Ois 1986;
96
________________ FARMACOS
154:792-800.19. Hospital Infection Control Practices Advisory Commiltee. Infect Control
Hosp Epidemiol 1995; 16:105.20. Burke JF. The effective period of preventive antibiotíc action in
experimental incisions and dermallesions. Surgery 1961; 50 :161-8.21. Kunin CM, Efron HY. Prophylaxis in surgery. J Am Med Ass 1977; 237:100.22 PolkHC, López-Mayor JF. Postoperatíve wound infection: a propective
study of determinant factors and prevention. Surgery 1969; 66:97-103.23. Elwood PM. Outcomes management. A technology of patient experience.
N Eng J Med 1988; 318:1549-56.24. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP.
The tíming of prophylactic adminístration of antibiotics and the rísk ofsurgical-wound infection. N Eng J Med 1991; 326:281-6.
25. Muñoz E, Jiménez JA, Brea S, Bravo P. Efecto de la profilaxis antibióticay su tiempo de administración sobre el riesgo de infección de la heridaquirúrgica. Rev Clin Esp 1995; 195:669-73.
26 Nichols RI. Surgical wound infeclion. Am J Med 1991; 91 (suppl 3B):5464.
27. Galandíuk S, Poik HC,Jagelman DG, Fazio VW. Re-emphasis of prioritiesin surgical antibiotic prophylaxis. Surg Gynecol Obstet 1989; 169:21922
28. Bergamíni TM, Polk HC Jr. Pharmacodynamics of antibiotic penetrationof tissue and surgical prophylaxis. Surg Gynecol Obstet 1989; 168:2839
29. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowanJE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgicalprocedures. Clin Infect Dís 1994; 18:422-7.
30. Sanford JP, Gilbert DN, Sande MA. En: Guide to antimicrobial therapy.1996; p.106-107.
31. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Eng J Med 1986;315: 1129-38.
32. Hemsell DL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetríc surgery.Rev Infect Dis 1991; 13 (suppI10):S821-41.
33. Mounsey JP, Griffith MJ, Tynam M, Gould FK, MacDermott AFN, GoldRG et al. Antibiotic prophylaxis in permanent pacemaker implantation inprospective randomized trial. Br Heart J 1994; 72:339-43.
34. Doebbeling BN, Pfuller MA, Kuhns KR, et al. Cardiovascular surgeryprophylaxis : a randomized controlled comparison of cefuroxime andcefazolin. J Thoracic Cardiovasc Surg 1990; 99:981-989.
35. Gentry LO, Zeluff BJ, Cooley DA. Antíbiotíc prophylaxis in open heartsurgery : a comparison of cefamandole, cefuroxime and cefazolín. Ann
97
FARMACOS _
Thorac Surg 1988; 46:167-71.36. Farber SF, Karchmer AW, Suckley MJ, el al. Vancomycin prophylaxis in
cardiac operalions : delerminalion of an oplimal dosing regimen. JThoracic Cardiovasc Surgery 1983; 85:933-5
37 Hall JC, Chrisliansen K, Carter MJ, el al. Anlibiolic prophylaxis in cardiacoperalions Ann Thorac Surg 1993; 56:916-22.
38 Archer GL, Armslrong SC. Alleralion of slaphylococcal flora in cardiacsurgery palienls receiving anlibiolic prophylaxis. J Infecl Ois 1983;147:642-9.
39. Sernard A, Pillel M, Goudel P, Viard H. Anlibiolic prophylaxis in pulmonarysurgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:896-900.
40. CanI PJ, Smilh S, Smart 00, el al. Anlibiolic prophylaxis is indicaled forchesl stab wounds requiring closed tube thoracoslomy. Br J Surg 1993;80:464-6.
41. Nichols RL, Smith JW Muzik AC, et al Preventive anlibiolic usage intraumatic thoracic injuries requiring c10sed tube thoracostomy. Chest1994; 1061493-8.
42 Ourham JR, Malone JM, Bernhard VM. The impact of multiple operalionson lhe importance 01 arterial wall cultures. J Vasc Surg 1987; 5:160-9.
43. Lalka SG, Malone JM, Fisher OF, et al. Efficacy 01 prophylaclic anlibiolicsin vascular surgery. An arterial wall microbiologic and pharmacokinelicperspeclive. J Vasc Surg 1989; 10:501-9.
44. Richel HM, Chidiac C, Prat A, el al. Analysis 01 risk laclors for surgicalwound inleclions following vascular surgery. Am J Med 1991; 91 (suppl3B):170S-2S.
45. Hill C, Mazas F, Flamanl R, Evrard J. Prophylaclic cefazotin versusplacebo in lolal hip replacement. Lancel 1981; 31:105.
46. Gorbach SL. Anlimicrobial prophylaxis lor lolal hip replacement. HospitalPhysician 1991; 27:38-42.
47. Johnson OP Anlibiotic prophylaxis wilh celuroxime in arthroplasly of lheknee. J Sone Joinl Surg 1987; 69:787-9.
48. Brown EM. Anlimicrobial prophylaxis in neurosurgery. J AnlimicrobChemother 1993; 31 (suppl S): 49-63.
49 Srown EM, de Louvois J, Bayslon R, Hedges AJ, Johnslon RA, Lees P.Anlimicrobial prophylaxis in neurosurgery and after head injury. Lancel1994; 344:1547-51.
50. Sarker FG. Efficacy 01 prophylaclic anlibiolic for craniolomy : a melaanalysis. Neurosurgery 1994; 35:484-92.
51. Haines SJ, Wallers BC. Anlibiolic prophylaxis for cerebrospinal fluidshunls: a mela-analysis. Neurosurgery 1994; 34:87-92.
52. Langley JM, Le Blanc JC, Orake J, Milner R. Efficacy 01 anlimicrobial
98
________________ FARMACOS
prophylaxis in placemenl of cerebrospinal fluid shunls : melanalisis. ClínInfecl Dis 1993; 17:98-103.
53. Weber RS, Callender DL. Anlibiolic prophylaxis in clean-conlaminaledhead and neck oncologic surgery. Ann 010/ Rhinol Laryngol 1992;55(suppl): 16-20.
54. Johnson JI, Yu VL. Role of aerobic gram-negalive rods, anaerobes andfungi in wound infeclion afler head and neck surgery: implícalions foranlibiolic prophylaxis. Head Neck 1989; 11:27-9.
55. Chole RA, Yee J. Anlibiolic prophylaxis forfacial fraclures : a prospectiverandomized c1inical trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1055-7.
56. Nichols RL, Smilh JW. Inlragaslric microbial colonization in commondisease slales of lhe slomach and duodedum Ann Surg 1975;182:55761
57. Nichols RL, Webb WR, Jones JW, el al. Efficacy of antibiolic prophylaxisin high risk gaslroduodenal operalions. Am J Surg 1982:143:94-8.
58. Jain Nk, Larson DE, Schroeder KW, el al. Anlibiotic prophylaxis forpercutaneous endoscopic gaslroslomy. Ann Inlern Med 1987; 107:8247
59. Nichols RL. Current approaches lo anlibiotie prophylaxis in surgery. lnfeelDis Clín Pracl 1993; 2:149.
60. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smilh H, Fagerslrom RM.A survey of clinical Irials of antibiolic prophylaxis in colon surgery :evidence againsl further use of no-lrealmenl conlrols. N Eng J Med1981; 305:795-9.
61. Fleiles RA, Marshall JB, Eckhauser ML, Mansour EG, Imbembo AL,McCullough AJ. The efficacy of polyelhylene glycol-eleclroly1e lavageversus lraditional mechanical bowel preparalion for eleclive colonicsurgery : a randomized, prospeclive, blínded c1inicallrial. Surgery 1985;98708-17.
62. Tartler PI. Delerminanls of postoperative slay in palienls with coloreclalcancer ; implicalions for diagnoslic-relaled groups. Ois Colon Rectum1988; 31 :694-8
63. Barlel! JG, Condon RE, Gorbaeh SL, et al. Velerans AdminislralionCooperalive Sludy on bowel preparalion for eleclive coloreclal operations:impacl of oral anlibiolic regimen on colonic flora, wound irrigalion culluresand bacleriology of seplic complícalions Ann Surg 1978; 188:249-54.
64. Clarke JS, Condon RE, Bartlel! JE, Gorbach SL, Nichols RL, Ochi S.Preoperalive oral anlibiolics reduce seplic eomplieations of colonoperalions: resul1s of prospeclive, randomized, double-blínd clínical sludyAnn Surg 1977; 86:251-9
99
FARMACOS _
65 Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Eng J Med 1986;315:1129-38.
66. Condon RE, Bartlett JG, Greenlee H, et al. Efficacy of oral and systemicantibiotic prophylaxis in colorectal operations. Arch Surg 1983; 118:496501.
67. Goldring J, McNaught W, Scott A, Gillespie G. Prophylactic oralantimicrobial agentsin elective colon surgery. Lancet 1975; 2:997~9.
68. Wapnick S, Guinto R, Reizis 1, LeVeen HH. Reduction of postoperativeinfection in elective colon surgery with preoperative administration ofkanamycin and erythromicin. Surg 1979; 85:317-21.
69. Hoffman CEJ, McDonald PJ, Watts JM. Use of preoperative cefoxitin toprevent infection after colonic and rectal surgery. Ann Surg 1981; 193:3536.
70. Kaiser AB. Overview of cephalosporins prophylaxis. Am J Surg 1988;155:52-5.
71. Gorbach SL. The role of cephalosporins in surgical prophylaxis. JAntimicrob Chemother 1989; 23(suppl D):61-70.
72. Jagelman I)G, Fabian TC, Nichols RL, Stone HH, Wilson SE, Zellner SR.Single dose cefotetan versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis incolorectal surgery. Am J Surg 1988; 155:71-6.
73. Periri P, Mazzei T, Tonell F. Single dose cefotetan vs. multiple dosecefoxitin-antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: results of aprospective, multicenter, randomized study. Dis Colon Rectum 1989;32:121-7.
74. McDonald PJ, Karran SJ. A comparison of intravenous cefoxitin and acombination of gentamicin and metronidazol as prophylaxis in colorectalsurgery. Dis Colon Rectum 1983; 26:661-4.
75. Coppa GF, Eng K. Factors involved in antibiotic selection in elective colonand rectal surgery. Surgery 1988; 104:853-8.
76. Browder W, Smith JW, Vivoda LM, Nichols RL. Nonperforativeappendicitis : a continuing surgical dilemma. J Infect Dis 1989; 159:108894.
77. Krukowski ZH. Preventing wound infection after appendicectomy : areview. Br JSurg1988;75:1023-33.
78. Busittil RW, Davidson RK, Fine M, Tompkins RK. Effect of prophylacticantibiotics in acute non-perforated appendicitis: a prospective, randomized,double-blind clinicallrial. Ann Surg 1981; 194:502-9.
79. Bauer T, Vennits BO, Holm B, et al. Antibiotic prophylaxis in acutenonperforated appendicitis. AA Surg 1989; 209:307-11.
80. Donovan lA, Ellis D, Gatehouse D, et al. One dose antibiotic prophylaxisagainst wound infection after appendicectomy: a randomized triar of
100
________________ FARMACOS
c1indamycin, cephazolin sodium and a placebo. Br J Surg 1979; 66:1936
81. Bennion RS, Thompson JE, Baron EJ, Finegold SM. Gangrenous andperforated appendicitis with peritonitis: Treatment and bacteriology. ClinTher 1990; 12(suppl C):1-14.
82. Nichols RL, Smith JW, Klein OB, et al.. Risk of infection after penetratingabdominal trauma. N Eng J Med 1984; 311:1065-70.
83. Love TA. Antibiotic prophylaxis in urologic surgery. Urology 1985; 26(suppl5):12-5.
84. Larsen EH, GasserTC, Madsen PO. Antimicrobial prophylaxis in urologicsurgery. Urology 1985; 26(suppI1):38-42.
85. Hirsch H. Prophylactic antibiotics in obstetrics and gynecology Am JMed 1985; 78(6B):170-6.
86. Gordon SF. Results of single-center study of cefotetan prophylaxis inabdominal or vaginal histerectomy. Am J Obstet Gynecol1988; 158:7104.
87. Hemsell OL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetrics surgeryRev Infect Ois 1991; 13(suppl1 0):S821-41.
88. Hemsell OL, Johnson ER, Hemsell PG, Nobles B, Little BB, Heard MC.Cefazolin is inferior to cefotetan as single-dose prophylaxis for womenundergoing elective total abdominal hysterectomy. Clin Infect Ois 1995;20677-84.
89. Gerlask RP Changing concepts in obstetric antibiotic prophylaxis. Am JObstet Gynecol1987; 157:491-7.
90. Jakobi P, Weisman A, Zimmer EZ, et al. Single-dose cefazolin prophylaxisfor cesarean section. Am J Obstet Gynecol1988; 158:1049-52.
91. Ehrenkranz NJ, Blachwelder WC, Pfaff SJ, et al. Infections complicatinglow-nsk cesarean sections in community hospitals: Efficacy of antimicrobialprophylaxis. Am J Obstet Gynecol1990; 162:337-43.
92. Houang ET. Antibiotic prophylaxis in hysterectomy and induced abortion.A review ofthe evidence. Orugs 1991; 41:19-37.
93. Haley RW, Culver OH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hoolon TM.Idenlifying palienls al risk of surgical wound infeclion. Am J Epidemiol1985; 121:206-15
94. Culver OH, HoranTC, Gaynes Rp, et al. Surgical wound infection ratesby wound class, operative procedure and palient risk indexo Am J Med1990; 91 (supp3B): 152-7.
101