uso de metformina en el embarazo

7/26/2019 Uso de Metformina en El Embarazo

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Uso de metformina en el embarazo.

REVISTAPERUANA DEGINECOLOGA YOBSTETRICIA

USO DE METFORMINA EN EL EMBARAZO

RESUMEN

La utilizacin de metformina en pacientes con diabetes gestacional (DG) ha mostrado efec-tos benficos al disminuir la resistencia a la insulina y no relacionarse con teratognesis,pero no ha sido evaluado su efecto sobre la morbilidad perinatal al utilizarlo desde las pri-meras semanas del embarazo. Objetivo:Demostrar que la administracin de metforminadesde el inicio del segundo trimestre del embarazo en pacientes obesas con diabetesgestacional (DG) disminuye la macrosoma y morbilidad neonatal. Diseo: Estudiocuasiexperimental. Lugar:Departamento de Medicina Materno-Fetal, Universidad Mdicade Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social. Participantes:Pacientes condiagnstico de DG. Intervenciones:Se obtuvo del archivo del Hospital los datos de pacien-tes con diagnstico de DG, cursando embarazos de 17 o menos semanas de gestacin alinicio del tratamiento e ndice de masa corporal de 30 o mayor. Se form 2 grupos: el decasos, con 34 pacientes, a quienes se administr nicamente metformina durante todo elembarazo, debido a que no aceptaron el tratamiento con insulina, y el grupo control, forma-do por 40 pacientes, quienes utilizaron diversos esquemas de insulina. Principales medi-

das de resultados:Reultados perinatales, va de nacimiento, asociacin con estadoshipertensivos y progresin a diabetes tipo 2 en el puerperio. Resultados:Encontramos dis-minucin de la macrosoma en el grupo tratado con metformina, una (2%), en relacin al deinsulina, 6 (15%), pero no fue estadsticamente significativo (p>0,05). Se obtuvo resulta-dos similares con la morbilidad neonatal, la asociacin con estados hipertensivos y la pro-gresin a diabetes tipo 2. Conclusiones:Aunque clnica, pero no estadsticamente signifi-cativos, se obtuvo mejores resultados con el uso de metformina; ste representa una alter-nativa segura y confiable en el manejo de pacientes obesas con DG que no aceptan el tra-tamiento con insulina.

Palabras clave:Metformina, obesidad, diabetes gestacional, macrosoma.

ABSTRACTMetformin therapy in gestational diabetes (GD)has beneficial effects on insulin resistance anddoes not appear to be teratogenic; but the ef-fect of its use early in pregnancy on perinatalmorbidity has not been studied. Objective:Toassess that metformin therapy initiated earlyin pregnancy in obese women with GD reducesmacrosomia and neonatal morbidity. Design:Quasi-experimetal study.Setting:Departamentof Maternal Fetal Medicine, high specialtymedical university, Social Security MexicanInstitute.Participants:Patients with diagnosis

1. Residente de cuarto ao de Ginecologa y Obstetricia,Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) No. 23

2. Endocrinloga adscrita al Departamento de MedicinaMaterno Fetal.

3. Perinatlogo, Director del Departamento de Investigacin en Salud.

Departamento de Medicina Materno-Fetal, UMAE No. 23,

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Monterrey,Nuevo Len; Mxico.Autor correspondiente:Dr. Flavio Hernndez Castro.C. Cuatrocinegas #2055, Col. Mitras Centro, Monterrey,Nuevo Len. C.P. 64460Telfonos: 01 (81) 83 48 73 24, (81) 12 77 64 59.Email: [email protected]

TEMA ORIGINAL

Flavio Hernndez-Castro1, JuliaVsquez-Castro2, Ral Corts-Flores3

Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(1):29-33

of GD. Intervenciones:We examined the recordsof women with GD, 17 or less weeks of preg-nancy and a body mass index equal or more than30 when they started therapy. They weredividedin two groups: metformin group (women treatedonly with metformin throughout pregnancybecause they did not accept to use insulin,n=34) and insulin group (women who receivedonly insulin treatment, n=40). Perinatal out-comes, mode of delivery, development of ges-tational hypertension and type 2 diabetes wereassessed. Main outcome measures:Perinatalresults, birth type, association with hyperten-sive states and progression to type 2 diabetes

in the post partum. Results:There was a de-crease in macrosomia in the metformin group,1 (2%) vs. 6 (15%) in the insulin group, butthis difference was not significant (p>0,05).Results in neonatal morbidity and gestationalhypertension and type 2 diabetes developmentwere similar. Conclusions:Eventhough resultswith metformin therapy were not statisticallybetter, it represents a safe management alter-native in patients with GD and obesity who donot accept to use insulin.

Key words:Metformin, obesity, gestational dia-betes, macrosomy


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INTRODUCCIN

Si consideramos que en el emba-razo incrementan los requerimien-tos de secrecin de insulina a lavez que aumenta la resistencia ala misma, que la poblacin latinoa-mericana tiene una mayor inciden-cia de diabetes y que muchas denuestras pacientes son obesas,entonces buscaremos una alterna-tiva teraputica que disminuya laresistencia a la insulina y noincremente los riesgos neonatalesasociados a la DG(1). Un frmacoque parece cumplir todas estasexpectativas es la metformina, unadimetilbiguanida diseada, en1957, como opcin teraputicapara la hiperglicemia en la diabe-tes no dependiente de insulina. Hasido clasificada como droga claseB por la Food and DrugAdministration; pero, a pesar deello, su uso durante el embarazoha sido discutido, dado el poten-cial riesgo terico de acidosislctica (3/100 000 casos)(2,3).

A diferencia de loshipoglicemiantesorales, la metformina no estimulala liberacin pancretica deinsulina ni incrementa sus nivelescirculantes, pues su principalmecanismo de accin consiste endisminuir la resistencia perifricaa la misma. De tal manera que nodisminuye los niveles de glucosa

srica debajo del rango normal, esdecir, no es un hipoglicemiante; esen sentido estricto unnormoglicemiante. Los anterioresson motivos por los que represen-ta una lgica y atractiva alternati-va en el manejo de la DG en pa-cientes obesas(4-6).

Otro motivo para el uso de estefrmaco es lo conveniente quepuede resultar su administracin

oral en aquellas pacientes que re-chazan la aplicacin de la insulina,ya sea por temor, por no contar conpersonal o la capacitacin para su

aplicacin, lo que en un momentodado podra condicionar un malcontrol metablico en el embara-zo, con el consiguiente mal prons-tico materno y fetal.

Adems, el uso de metformina enmujeres embarazadas con sndro-me de ovario poliqustico parecedisminuir el riesgo de desarrollarpreeclampsia-eclampsia, asociadacon resistencia a la insulina e

hiperinsulinemia, habindose de-mostrado que el estudio deHellmuth, en el que haba un su-puesto aumento en la incidenciade preeclampsia, tena un diseoinadecuado(7,8).

Al menos en teora, la metforminapuede contribuir a disminuir laprogresin de la DG a la tipo 2, locual se presenta en 14 a 60% delas pacientes, y a la vez evitar quese presente en un embarazo si-guiente, como se observa en has-ta 70% de las pacientes con DG(9-11). Otro efecto benfico al usarloen el embarazo es que limita losgrandes incrementos ponderales(12)y dado que una de las princi-pales complicaciones de los hijosde madres diabticas con obesi-dad es la macrosoma (en nuestropas una de las principales indica-ciones de cesrea en este grupo depacientes), a su vez se asociada en30% de los casos con distocia dehombros y alteracionesmetablicas, que incrementan lamorbilidad neonatal, decidimosdeterminar el efecto que tiene laadministracin de metforminadesde inicio del segundo trimes-tre del embarazo sobre estas com-plicaciones neonatales y mater-

nas, en pacientes obesas con DGque no aceptaron el tratamientocon insulina.

MATERIALES Y MTODOSSe seleccion del archivo de laUnidad Mdica de Alta Especiali-dad No. 23 del IMSS, enMonterrey, Nuevo Len, los expe-dientes de las pacientes que en-tre agosto de 2005 y enero de2006 tenan las siguientes carac-tersticas: diagnstico de DG, ha-ber recibido tratamientofarmacolgico con metformina o

Insulina -inicindolo a las 17 omenos semanas de gestacin- ytener un ndice de masa corporalde 30 o mayor.

Se form 2 grupos: el grupo decasos, con 34 pacientes, a quie-nes se administr nicamente850 mg de metformina, tres vecesal da, durante todo el embarazo,debido a que no aceptaron el tra-

tamiento con insulina, y el grupocontrol, con 40 pacientes, en quie-nes se utiliz diversos esquemasde insulina, segn sus requeri-mientos metablicos. Las pacien-tes de los dos grupos recibierondietas similares y tenan segui-miento cada 7 das. Se excluy laspacientes con antecedentes defetos macrosmicos o con malfor-maciones congnitas, las que te-

nan hipertensin de cualquier tipoy aquellas con creatinina srica de1,5 mg/dL o mayor. Se elimin lasque desarrollaron intolerancia di-gestiva a la metformina, requirie-ron de insulina para el control dela glicemia y terminaron aceptn-dola o que utilizaron frmacos quela modificaran.

Los niveles de glicemia de ambosgrupos en ayuno y posprandiales


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al momento del diagnstico osci-laban entre 106 y 287 mg/dL, res-pectivamente. No hubo diferen-cias significativas en la edad, pa-

ridad y antecedentes personalespatolgicos de las pacientes deambos grupos.

Se registr hallazgos perinatales,va de nacimiento, asociacin conestados hipertensivos y progresina diabetes tipo 2 en el puerperio.Consideramos como morbilidadneonatal toda alteracinmetablica (hipoglicemia,hipocalcemia, ictericia) o la que,

a consecuencia de distocias decualquier tipo, ocasionaran que elneonato no tuviera alojamientoconjunto con su madre posterior-mente al parto o bien permanecie-ra internado despus del egresohospitalario de sta. Todas las pa-cientes haban recibido informesobre su tratamiento y haban fir-mado consentimiento informado.

En el anlisis estadstico, se utili-z medidas de tendencia central,

ji al cuadrado (X2) y U-MannWhitney.

RESULTADOS

Se analiz 300 expedientes, de loscuales solamente 74 reunieron loscriterios solicitados para este es-tudio. En los hallazgos neonatales,se encontr disminucin en la

macrosoma y la morbilidadneonatal en el grupo metformina,en relacin al de insulina, pero stano fue estadsticamente significa-tiva (Tabla).

Por otra parte, no encontramosdiferencia significativa entre lamedia de los pesos de los recinnacidos del grupo de casos (3 284g) y la obtenida en el de Insulina(3 526 g) (p > 0,05), siendo la

desviacin estndar de 256 g y263 g, respectivamente. Lo mis-mo ocurri con la media de lasedades gestacionales al momento

del nacimiento (37,2 vs. 36,4) (p> 0,05).

An cuando en el grupometformina se registr un mayornmero de partos vaginales y porconsiguiente una menor tasa decesreas, no hubo diferencia es-tadstica, al ser comparado con elgrupo control (Tabla).

La misma Tabla muestra la rela-cin con estados hipertensivos delembarazo y el desarrollo de diabe-tes tipo 2 despus del puerperio,los cuales no fueron diferentesentre ambos grupos.

No se report malformaciones con-gnitas, muertes neonatales nimaternas en cualquiera de los 2grupos. Adems, no se presentalgn caso de intolerancia diges-tiva a la metformina ni de asocia-

cin con acidosis lctica.Debido a las caractersticas de losdatos, se utiliz para el anlisisestadstico, en los hallazgosneonatales y morbilidad materna,la prueba U Mann- Whitney yji alcuadrado (X2), en la va de naci-miento.

DISCUSIN

Estos resultados muestran unatendencia a la disminucin en lamacrosoma y consecuentementeen la tasa de cesreas de pacien-tes obesas con DG, quienes noaceptaron el tratamiento coninsulina e iniciaron la terapia conmetformina antes de la semana 17del embarazo. Lo que si bien noes estadsticamente significativo ypodra atribuirse al pequeo n-mero de casos reportado, tambinrefleja lo importante de realizar eldiagnstico de DG en etapas tem-pranas de la gestacin, ya que esen stas donde se tiene un mayorefecto sobre el peso y la morbilidadneonatal.

Por otro lado, al igual que en otrosestudios, este frmaco ha mostra-do seguridad para ser utilizado du-rante todo el embarazo, al no rela-cionarse con teratognesis, causarun decremento en prdidas

gestacionales tempranas y no oca-sionar efectos secundarios adver-sos en la talla, desarrollo motor ysocial de los hijos de las madresque lo utilizaron en el embarazo,al ser evaluados despus del pri-mer ao de vida(12-16). Ya ha sidomencionada la posibilidad de que

Tabla. Hallazgos neonatales

Metformina (n=34) Insulina (n=40) Valor p

Hallazgos

Macrosoma 1 (2%) 6 (15%) >0,05 Morbilidad 3 (8%) 14 (35%) >0,05Va de nacimiento Parto 11 (32%) 8 (20%) >0,05 Cesrea 23 (68%) 32 (80%) >0,05Morbilidad Materna

Enfermedad hipertensiva gestacional 1 (2%) 2 (5%) >0,05 Diabetes tipo 2 2 (4%) 4 (10%) >0,05


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se evite la progresin a diabetes tipo 2 y que disminu-ya la incidencia de estados hipertensivos del embara-zo, lo que, aunque en nuestro estudio no fue significa-tivo, permite tericamente ofrecer a las pacientes con

factores de riesgo un mejor pronstico(7, 9-11)

.La evidencia actual sugiere que el uso de metforminadesde etapas tempranas del embarazo es una alterna-tiva segura y confiable para el manejo de pacientesobesas con DG quienes no aceptan el tratamiento coninsulina, y que si bien en nuestro estudio no reportmejores resultados que el tratamiento con este ltimofrmaco, tampoco mostr mayores efectos adversos ys beneficios semejantes, adems de una buena acep-tacin por las pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Glueck CJ, Goldenberg N, Streicher P, Wang P. La metformina y la diabe-

tes gestacional. Current Diabetes Reports-Latin America. 2004;3:30-9.2. Klepser TB, Kelly MW. Metformin hydrochloride: An antihyperglycemic

agent. Am J Health-Syst Pharm. 1997;54:893-903.3. Arias MC, Reid I, Acua M, Muster H. Terapia con metformina y embarazo

en pacientes con sndrome de ovario poliqustico. Rev Chil ObstetGinecol. 2004;69(4):290-3.

4. Elliot BD, Langer O, Schuessling BA. Human placental glucose uptakeand transport are not altered by the oral antihyperglicemic agentmetformin. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:527-30.

5. Hague WM, Davoren PM, Oliver J, Rowan J. Contraindications to use ofmetformin: Metformin may be useful in gestational diabetes. BMJ.

2003;326:762-3.6. Tran ND, Hunter SK, Yankowitz J. Oral hypoglycemic agents in

pregnancy. Obstet Ginecol Surv. 2004;59(6):456-63.7. Glueck CJ, Bornovali S, Pranikoff J, Goldenberg N, Dharashivkar

S, Wang P. Metformin, pre-eclampsia and pregnancy outcomesin women with polycystic ovary syndrome. Diab Med.

2004;21(8):829-36.8. Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycaemicagents in 118 diabetic pregnancies. Diab Med. 2000;17:507-11.

9. Damm P. Gestational diabetes mellitus and subsequent develop-ment of overt diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1998;45:495-509.

10.Glueck CJ, Wang P, Kobayashi S, Phillips H, Sieve-Smith L.Metformin therapy throughout pregnancy reduces the develop-ment of gestational diabetes in women with polycystic ovary syn-drome. Fertil Steril. 2002;77:520-5.

11. Hernndez M. Aspectos bsicos en el control de la diabetesgestacional. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2005;43(5):419-23.

12.Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P, Loftspring M, Sherman A.Metformin during pregnancy reduces insulin, insulin resistance,insulin secretion, weight, testosterone and development of gesta-tional diabetes: prospective longitudinal assessment of womenwith polycystic ovary syndrome from preconception throughout

pregnancy. Human Reprod. 2004;19(3):510-21.13.Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J, Loftspring M, Sieve L, WangP. Height, weight and motor-social development during the first18 months of life in 126 infants born to 109 mothers with polycisticovary syndrome who conceived on and continued metforminthrough pregnancy. Hum Reprod. 2004;19(6):1326-30.

14.Simmons D, Walters BN, Rowan JA, Mcintyre HD. Metformintherapy and diabetes in pregnancy. MJA. 2004;180(9):462-4.

15.Glueck CJ, Phillips H, Cameron D, Sieve-Smith L and Wang P.Continuing metformin throughout pregnancy in women with poly-cystic ovary syndrome appears to safely reduce first-trimester spon-taneous abortion: a pilot study. Fertil Steril. 2001;75:4652.

16.Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA, Nestler JA.Effects of Metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovarysyndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):524-9.

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