“Uso de metadona en el tratamiento del dolor de difícil control en la edad pediátrica. Experiencia de tres Unidades de

Cuidados Paliativos Pediátricos”

Ortiz L1, Navarro Á2, Rigal M3, Puertas V3, Martino R3, Lloret G1

1 Unidad de Hospitalización a Domicilio Pediátrica. Hospital General Universitario de Alicante 2 Unidad de Hospitalización Domiciliaria y Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario Vírgen de la Arrixaca 3 Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Niño Jesús

INTRODUCCIÓN

¿Qué niños atendemos en Cuidados Paliativos Pediátricos?

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4

Categoría 5

INTRODUCCIÓN

Fisiología del dolor

Asce

nden

te

Descendente

• ATP • R Capsaicina • S. P • H+

• Glutamato

Amigdala (vivencia emocional del dolor)

Corteza somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)

Ns del rafe Ss gris periacueductal

Dolor Agudo

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

Dolor Crónico

• Glutamato

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Modulación Genética

Estímulo Persistente

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA (fibra

aferente 1ª)SENSIBILIZACIÓN CENTRAL (NªS

medulares y supramedulares)

• Glutamato

•NMDA-R • Microglía (perpeturadoras)

INTRODUCCIÓN

¿Qué es la sensibilización por dolor?

Dolor Crónico

INTRODUCCIÓN

¿Qué ofrece la metadona?

analgesia potente “des-senbilización” central

X+ +Inhibición de la

recaudación de 5OH-T y Noradrenalina

INTRODUCCIÓN

¿Qué ofrece la metadona?

•Farmacocinética1:

•V1/2 19,2 h (lipofílico)

•Pico pl VO: 1-7,5 horas

Dosis equianalgésica2

Dosis total diaria de Morfina oral

Metadona oral Morfina oral

< 100 mg 1 3-4100-300 mg 1 5-8301 - 600 mg 1 10601 -800 mg 1 12801 -1000 mg 1 15

> 1000 mg 1 20

1.- Fife, A., Postier, A., Flood, A., & Friedrichsdorf, S. J. (2016). Methadone conversion in infants and children: Retrospective cohort study of 199 pediatric inpatients. Journal of Opioid Management, 12(May), 123–30. doi:10.5055/jom.2016.0324 2.- Farber, D., Children, B., Hauer, J., Duncan, J., Scullion, B. F., & Pharm, D. (2014). Pediatric Pain and Symptom Management Guidelines.

MÉTODO• Tipo de estudio:

Descriptivo observacional retrospectivo y multicéntrico

• Criterios de inclusión: Edad < 18 años, atendidos por Unidades de Cuidados Paliativos Pediátricos Enfermedad incurable en fase avanzada Dolor difícil en tratamiento con metadona

• Criterios de exclusión: no cumplimiento de los criterios de inclusión

• Revisión de historias clínicas • Manejo de dosis: paso a morfina iv - morfina vo - metadona vo2

OBJETIVO

Describir el uso de metadona en el tratamiento del dolor difícil de niños con enfermedades incurables

MÉTODOS

TIPO DE VARIABLE

Constitucionales Edad, sexo, peso, diagnóstico

ClínicasTipo de dolor Efectos farmacológicos (efectividad y efectos secundarios)

Farmacológicas

Uso de fármacos no opioides (analgésicos menores y adyuvantes) Opioide/s inicial/es Motivo de cambio de opioide Duración del cambio de opioide Dosis equianalgésica utilizada Dosis inicial de metadona, Dosis efectiva de metadona Vía/s de administración de metadona

RESULTADOS

1.- LA MUESTRA • N = 10 pacientes, 11 pautas de tratamiento con metadona • Mediana de edad: 12 años, rango (2-16) • Sexo femenino: 67% • Diagnóstico:

Sarcoma de Ewing: 2 Parálisis Cerebral Infantil GMFCS 5: 3

Glioblastoma Cerebeloso: 1 Enfermedad mitocondrial (déficit de los complejos I y II de la cadena respiratoria): 1

Leucemia Linfoblástica Aguda T: 1 Síndrome de Rett: 1

Síndrome de Otahara: 1

E. oncológicas 44% E. neurológicas 56%

RESULTADOS

2.- DOLOR: • 11 Episodios de dolor • Tipos:

Según la fisiopatología

Mixto 70 %

Neuropático 30 %

0% nociceptivo

Según la cronología

agudo 10 %

crónico 90 %

RESULTADOS

3.- MANEJO FARMACOLÓGICO:

• 100% tenía analgésicos menores • 80% recibía analgésicos adyuvantes • 100% recibe opioides • 90% precisa cambiar de opioide

10 %10 %10 %

70 %

MorfinaFentaniloTramadol u opioide menorMetadona

0

2,5

5

7,5

10

Cambio 1 Cambio 2

1010

4

1 01 11 02

55

Ineficacia Toxicidad AmbosOtros No se cambió Total

RESULTADOS

3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE

• OPIOIDE 1 - no metadona:

Mediana de dosis máxima diaria en equivalente de morfina oral:

A. Dosis absoluta: 48 mg/día

B. Dosis por kg: 1,6 mg/kg/día (0,4 mg/kg/6h)

• OPIOIDE 2 - no metadona:

Mediana de dosis máxima diaria en equivalente de morfina oral:

A. Dosis absoluta: 30 mg/día

B. Dosis por kg: 1,3 mg/kg/día (0,3 mg/kg/6h)

RESULTADOS

3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE

• METADONA

0

1,75

3,5

5,25

7

Opioide 1 Opioide 2 Opioide 3

6

3

1

4

10 001 0

4

1 02

7

Morfina Fentanilo Tramadol u opioide menorNo precisó Op 2 Metadona

• Equivalencia morfina: metadona 4:1 100% • Vía de administración: 45% enteral, 18% sc, 9% iv • Mediana de duración del tratamiento: 25 días

RESULTADOS

3.- MANEJO FARMACOLÓGICO: CAMBIO DE OPIOIDE

• METADONA

• Eficacia analgésica

0

2,25

4,5

6,75

9

SuficienteParcialNula

• Toxicidad

82 %

9 %9 % Mioclonías

PruritoSin toxicidad

• Mediana de dosis de inicio por kg y día: 0,9 mg/kg/día (0,45 mg/kg/12h) • Mediana de dosis efectiva por kg y día: 0,6 mg/kg/día (0,3 mg/kg/12h)

CONCLUSIONES

• El dolor crónico con componente neuropático puede no mejorar con el

uso de analgésicos habituales, adyuvantes y opioides de primera línea • La morfina, por ser el opioide de elección en > 1 mes fue el más

elegido como primera opción • El uso correcto de la metadona proporciona mejor analgesia en dolores

crónicos y neuropáticos que la morfina y el fentanilo • El uso correcto de la metadona es seguro, siendo la depresión

respiratoria un efecto que no aparece en ninguno de los pacientes

atendidos en el estudio • Es necesario realizar más estudios con mayor tamaño muestral que

comparen la eficacia y seguridad del uso de metadona en Pediatría

COMENTARIOS Y PREGUNTAS

www.pedpal.es @PED_PAL