uso crítico de las guías clínico-terapéuticas
DESCRIPTION
Uso crítico de las guías clínico-terapéuticas. enrique gavilán médico de familia responsable investigación polimedlabs 9 marzo 2012. 10 argumentos para desconfiar de protocolos y guías. Argumentos para la lectura crítica. 1.- La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Uso crítico de las guías Uso crítico de las guías clínico-terapéuticasclínico-terapéuticas
enrique gavilánmédico de familia
responsable investigación polimedlabs9 marzo 2012
10 argumentos para desconfiar 10 argumentos para desconfiar de protocolos y guíasde protocolos y guías
Argumentos para la lectura crítica
1.- La evidencia no es una, ni 1.- La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible)grande, ni libre (ni infalible)
La evidencia no es La evidencia no es unauna
• Evidencias directas o indirectas• Resultados diferentes según nos
orientemos al paciente, al gerente, al político o al médico
• Variables duras o blandas• Hay interpretaciones• Hay incertidumbre• Hay muchas “medias verdades”
La evidencia no es La evidencia no es grandegrande
• No hay evidencias de todo• Se estudia de lo que se puede comerciar • No todo lo que se estudia se publica
La evidencia no es La evidencia no es grandegrande
N Engl J Med. 2008;358:252-60
Registro de ECA: ¿El antídoto Registro de ECA: ¿El antídoto más eficaz?más eficaz?
Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contribute substantially to improving clinical trial transparency and reducing publication bias and selective reporting. These potential benefits are currently undermined by deficiencies in the provision of information in key areas of registered records.
Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701
La evidencia no es La evidencia no es librelibreHouston, tenemos un problema:
los conflictos de interés
Conflicto de interésConflicto de interésCircunstancias en que el juicio profesional sobre un
interés primario (seguridad de los pacientes, validez de la investigación) puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario (beneficio financiero, prestigio, promoción personal o profesional)
El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico
Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
Conflicto de interesesConflicto de intereses
Intereses primario y
secundario coinciden en los objetivos
El interés 2º atrae para sí las decisiones en su beneficio (y en perjuicio del interés 1º)
Interacciones financierasInteracciones financieras• Recibir apoyo para acudir a reuniones y
congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)• Cobrar honorarios como ponente en una reunión
organizada por la industria• Recibir financiación de programas educativos o
actividades de formación• Recibir financiación para una investigación• Estar empleado como consultor para una
compañía farmacéutica• Ser accionista o tener intereses económicos en
una compañía farmacéutica
Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
Full Disclosure, pleaseFull Disclosure, please
projects.propublica.org/docdollars/
Conflictos interés en GPCConflictos interés en GPC56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV
Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85
Conflictos interés en GPCConflictos interés en GPC
Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621
Panellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150)
Conflictos interés en GPCConflictos interés en GPC
Out of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90% had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industry
None of the financial associations of the authors were disclosed
Condrogate: los protagonistasCondrogate: los protagonistas
¿Afecta haber tenido financiación?¿Afecta haber tenido financiación?
Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344
Los autores que se manifestaron más favorables a rosiglitazona tuvieron 3 veces más de probabilidades de tener COI que los que se manifestaron en contra del fármaco (4 veces más en el caso de COI con los fabricantes de ese fármaco)
Consecuencias legales COIConsecuencias legales COI
When sunlight fails to disinfectWhen sunlight fails to disinfectThe dirt on coming cleanThe dirt on coming clean
• Reacciones paradójicas en pacientessi está untado por los laboratorios es porque este
tío es muy bueno, así que le haré casosi no le hago caso pensará que es porque pienso
que es un corrupto, lo cual rompe la relación médico-paciente y eso me puede perjudicar, porque al fin y al cabo es mi médico
• Reacciones paradójicas en profesionalesyo ya he declarado, así que me siento libre de
decir y hacer lo que me apetezcaCain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57
Ideas para el debateIdeas para el debate• ¿La existencia de un conflicto de interés
supone la devaluación de una GPC?• ¿Hasta qué punto es posible evaluar
correctamente si una guía clínica está fundamentada?
• ¿Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de interés a los autores de dichas guías?
2.- Son poco flexibles2.- Son poco flexibles¿La misma talla para todos?
¿Antihipertensivos a todos los ¿Antihipertensivos a todos los abuelos?abuelos?
An evidence-based general recommendation can now be given to prescribe antihypertensive treatment to octogenarians with SBP above 160mmHg with the target to lower it below 150mmHg
¿Todos los ancianos son iguales?¿Todos los ancianos son iguales?
¿Todos los ancianos son iguales?¿Todos los ancianos son iguales?
Cada persona, un mundoCada persona, un mundo
Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506
Cada relación clínica es diferenteCada relación clínica es diferente
Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. Semergen. 2011
3.- Producen sobrecargas3.- Producen sobrecargas
En el pacienteEn el paciente
Paciente sobrecargado, paciente Paciente sobrecargado, paciente que pasa (de nosotros)que pasa (de nosotros)
Estimaciones del tiempo requerido, para un paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con ADO, automedida diaria de la glucemia y buen control, para llevar a cabo las recomendaciones de la ADA
Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6
Y además de todo esto, es personaY además de todo esto, es persona
Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43
En el médicoEn el médico
Yarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:635–41
En el médicoEn el médico
Østbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14
4.- Convierten la asistencia 4.- Convierten la asistencia sanitaria en algo como éstosanitaria en algo como ésto
5.- Aumentan costes y 5.- Aumentan costes y medicalizanmedicalizan
6.- Llevan a una práctica 6.- Llevan a una práctica defensiva dañinadefensiva dañina
• Si no las usas, culpable• Si las usas, también culpable• El cumplimiento servil de la MBE podría ser
considerado como un subestándar de calidad asistencial que conlleva daños
Hurwitz B. BMJ. 2004;329:1024–8
La MBE como argumento legalLa MBE como argumento legal
During closing arguments the plaintiff’s lawyer put evidencebased medicine on trial. He threw EBM around like a dirty word and named the residency and me as believers in EBM, and our experts as the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving method and stated his belief that the few lives saved were not worth the money. He urged the jury to return a verdict to teach residencies not to send any more residents on the street believing in EBM
On June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated.My residency was found liable for $1 million
Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16
7.- 7.- Dan idea de eficacia pero no Dan idea de eficacia pero no de efectividadde efectividad
Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506
8.- Se olvidan del paciente8.- Se olvidan del paciente
9.- Su implementación nunca es 9.- Su implementación nunca es algo directo y linealalgo directo y lineal
RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE
ALTA CALIDAD
INFORMES DE INVESTIGACIÓN
DE ALTA CALIDAD
SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE
MÉDICO PACIENTE
INVESTIGACIÓN CENTRADA EN
LAS NECESIDADES DE LOS
PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
Desde la investigación hasta los Desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidadresultados en salud: la realidad
RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE
CALIDAD VARIABLE
INFORMES DE INVESTIGACIÓN
DE CALIDAD VARIABLE
SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE
Mitos, opiniones
MÉDICO PACIENTE
INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE
CENTRADA EN LAS NECESIDADES
DE LOS PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
10.- Su implementación no ha 10.- Su implementación no ha demostrado mejorar muchodemostrado mejorar mucho
Evidence-based clinical guidelines can be effective in improving the process and structure of care
(…)Only 5 of the 13 trials (38%) produced
statistically significant resultsThere is very little evidence that the use of
CPGs improves patient outcomes in primary medical care
Lugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12
¿Qué alternativas tenemos?¿Qué alternativas tenemos?
(y qué implican dichas alternativas)
1.- Beber de las fuentes2.- Actitud crítica3.- Compartir
conocimientos4.- Compartir ignorancia
e incertidumbre5.- Sentido común6.- Transparencia y
honestidad
